null 抗心绞痛药
抗心绞痛药
null 心绞痛类型:
1 . 稳定性心绞痛
2. 不稳定性心绞痛
3. 变异性心绞痛
药物治疗心绞痛的目的:
1.控制症状,↓心肌损害
2.预防发作
决定心肌供O2与需O2的因素决定心肌供O2与需O2的因素心舒张期长短血管外压力null缺血性心脏病:
供O2↓/需O2↑,O2的供需失去平衡→心绞痛或心肌梗死
供O2↓ 需O2↑
冠A粥样硬化,95% 心力↑
冠A痉挛 心率↑
冠A血栓形成 (运动、情绪改变)
心绞痛 心绞痛
抗心肌缺血药的抗心绞痛机制抗心肌缺血药的抗心绞痛机制1. 增加心肌供O2
舒张冠A
解除冠A痉挛
↓心前后负荷→↓心室舒张末期压力→心内膜下区血流↑
↓心率→↑冠A血流灌注时间
抑制或消除血栓的生成:
2.减少心肌耗氧2.减少心肌耗氧扩张血管,减轻心脏负荷
– 小静脉扩张—心脏前负荷↓—心室壁张力↓
– 小动脉扩张—外周阻力↓—心脏后负荷↓
抑制心肌收缩力,减慢心率 抗心绞痛药物分类: 抗心绞痛药物分类: 1.硝酸酯及亚硝酸酯类:如硝酸甘油等。
2.β受体阻断药:如普萘洛尔等。
3.钙拮抗剂:如硝苯吡啶、硫氮草酮、心可定等。一 硝酸酯和亚硝酸类一 硝酸酯和亚硝酸类硝酸甘油(Nitroglycerin)
药理作用:
基本作用:直接松弛各种平滑肌
松弛血管平滑肌最显著,所松弛的节段
与剂量有关
null低剂量则显著抑制血小板的聚集 nullCGMP↑
松弛血管机制:
Nitroglycerin
↓SH
NO或SNO(亚硝巯基)
↓+
鸟苷酸环化酶
↓+
抑血小板 Ca2+内流↓ Ca2+外流↑ 激活蛋白激酶
血管平滑肌胞内Ca2+ ↓
血管舒张 null舒张V→回心血量↓→心室舒张末期压力↓ 心室
心室容积↓ 壁张
抗心绞痛机制:
1.↓心肌耗O2:
心室射血时间↓ 力↓
舒张阻力血管→外周总阻力↓→BP↓
(较大剂量)
null2.舒张冠A,↑心肌供血供O2:
(1)选择性舒张冠A输送血管,并舒张狭窄血管,利于血液流入狭窄远心端
舒张非缺血区输送血管→利于血径侧枝分流向缺血区
(2)↓心前负荷→↓心室舒张末期压力→利于血从心外膜下区流向心内膜下区
null(3) 剌激侧枝血管的生成,舒张侧枝血管。
(4) 心肌耗O2↓继发非缺血区血管阻力↑,迫使血流从非缺血区流到缺血区。
(5) 预防/逆转冠A收缩和痉挛。
nullnull注意:血管舒张→BP↓→反射性兴奋心脏→心力↑、心率↑→耗O2↑→部份抵消其有益作用
体内过程:
口服生物利用度仅8% ∴不宜口服给药;舌下含服起效快(1-2min),但作用持续短(30min),常作急救用
null应用:
1.各型心绞痛:
速效、高效、方便、经济、能迅速控制发作,↑运动耐量,改善缺血心电图,↓运动时心律失常的发生
一般舌下含0.3~0.6mg或喷雾剂每次0.4mg,必要时5min再给一次
预防:贴膜片剂或其他长效硝酸酯类
与β受体阻断药合用可提高疗效null2.急性心肌梗塞:
↓心肌损伤,缩小梗塞范围
急性心肌梗死者需静脉给药的指征:
1. 长时间或反复胸痛
2. BP高(>150/100mmHg)
3. 左室功能不全
4. 乳头肌功能失调者
3.心功能不全
null 失效原因:
1. 产生耐受性:↑剂量
2. 变质失效:改用它药
3. 病情恶化:积极治疗
4. 用法不当:含化剂不能PO、
PO剂不能含化
5. 少部份患者(10%)无效
6. 口腔粘膜干燥
7. 误诊 null注意:
1.置密闭棕色瓶,存效期6个月
2.失效:(1)无疗效 (2)无头胀感
(3)舌下无麻剌感或烧灼感
3.发作前数min用药效果最好
4.患者取半卧位效果更佳,但可能头晕
5.出现诱因应预防给药
null不良反应:
血管舒张所致不良反应 长期大剂量可致高铁血红蛋白血症
null快速耐药性:
持续给药24~48h即可产生耐药性,仅发生在容量血管与阻力血管,大的输送血管(心外膜冠A及分枝)未出现,短时停药即可恢复
短效制剂一般少出现耐药性,如舌下给药2~3次/天×2周,疗效不↓
null注意:
1.饮酒或合用他舒张血管药可加重不良反应
2.长期应用不应突然停药,应逐步停
禁忌症:
脑颅外伤、脑出血、严重贫血、低BP、低血容量、过敏(禁);眼内压↑(慎)null:耐药机制
1. 血管平滑肌SH消耗过多
2. BP↓→反射性引起交感N、肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋→Na、水潴留
3. 鸟苷酸环化酶活性↓
4. 细胞外水分进入血管腔
5. 受体往下调节:高亲和力受体↓
null 对策:
1. 治疗从小剂量开始
2.采用间竭疗法:间竭期10~12h/天
停药在最少发作的白天(变异性)或晚上(稳定性)
3.补充SH供体:如N-乙酰半胱氨酸或蛋氨酸
null 4. 避免大量、无间竭地使用缓释剂
5. 联合用药:加用其他抗心肌缺血药、卡托普利、利尿药
6.食用肉类、蛋白可提供丰富SH基
7. 注意间竭疗法的间竭期心绞痛可能加重null硝酸异山梨醇酯
(Isosorbide Dinitrate)
特点:
起效较慢,较弱,较持久
5-单硝酸异山梨醇酯
(Isosorbide-5-mononitrate)
疗效与硝酸异山梨醇酯相似
二β受体阻断药 二β受体阻断药普萘洛尔(Propranolol)
药理作用
降低心肌耗氧量:通过阻滞β受体,减慢心率,减弱收缩力,减少心肌耗氧量。
改善缺血区心肌供血:HR减慢,舒张期延长,同时心肌耗氧量降低,使非缺血区阻力增大,迫使血液流向非缺血区。
改善心肌代谢:改善缺血区对葡萄糖的摄取,保护线粒体的结构和功能,维持ATP和能量供应;促进氧和血红蛋白的分离。
临床用途临床用途抗心绞痛(稳定和不稳定性心绞痛)、降血压、抗心律失常、抗甲亢(一药多效。)
硝酸甘油和β受体阻断药合用抗心绞痛更好。硝酸甘油和β受体阻断药
合用抗心绞痛硝酸甘油和β受体阻断药
合用抗心绞痛1.抗心绞痛作用协同
2.互相弥补不足
心率 心室壁张力 冠脉阻力
硝酸甘油 ↑ ↓ ↓
β受体阻断药 ↓ ↑ ↑
3.降低血压作用相加,应予注意!
[不良反应][不良反应] 心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰竭。
对心内传导阻滞和支气管哮喘一般禁用。注意事项注意事项变异型心绞痛不宜应用
宜从小剂量开始:个体差异大
停药有反跳
久用可致血脂升高
心动过缓、低血压、心力衰竭、心传导阻滞、支气管哮喘一般禁用。三 钙拮抗药三 钙拮抗药常用药物:
硝苯地平(Nifedipine 心痛定)
维拉帕米(Kdrapamil 异搏定)
地尔硫卓(Diltiazem)抗心绞痛作用:抗心绞痛作用:阻断L-型电压依赖性Ca2+通道引起下述效应:
1.舒张外周阻力血管→↓心脏后负荷→↓心室壁张力与心室射血时间↓。硝苯吡啶作用最强
2.抑制心脏收缩性、↓心率→心肌耗O2
硝苯地平无此作用
3.舒张冠A→↑心肌供O2,增加侧枝循环
4. 保护心肌作用:缺血时细胞内钙超负荷,线粒体肿胀失去氧化磷酸化的功能应用:应用:1.抗心绞痛:对各型心绞痛有效,对变异型心绞痛疗效尤佳(首选)
2.急性心肌梗塞:用地尔硫卓,可缩小梗塞范围,↓死亡率
注意:硝苯地平可致反射性心脏兴奋,治疗心绞痛时,应与β-受体阻断药合用小结小结四 抗心绞痛药的合并应用四 抗心绞痛药的合并应用原则上用一种药物控制心绞痛,但如效
果欠佳者应合并用药
由于不同类型药物的作用机制不同,合
并用药可↑疗效,互相抵销不良反应。临床应用临床应用1 .钙拮抗药对冠状动脉痉挛及变异型心绞痛最
为有效,对稳定型和心肌梗塞也有效。
2 .β受体阻断药与硝苯地平合用可增加疗效,
对伴有高血压的患者更适用。
3 .维拉帕米扩张冠状动脉作用弱, 但是与β受
体阻断药合用时应注意对心脏的抑制和致血
压下降的作用。null其他抗心绞痛药
吗多明(moisidomine):其作用与硝酸甘油相似,主要能降低心脏前、后负荷,降低心室壁肌张力,因而降低心肌耗氧量。也能舒张冠状动脉,改善心内膜下心肌的供血。临床用于:各型心绞痛,作用时间较硝酸甘油为久,且不易产生耐受性,与硝酸甘油交替应用可克服耐受性的产生。
五 实例五 实例72岁,男性老干部,5年前有过急性心肌梗死。最近因频繁心绞痛发作2周,来院急诊,心电图有明显的缺血
现。为防止进一步恶化,收入病房
入院后经休息、给氧和硝酸甘油静脉点滴,病情渐稳定。但轻度活动(散步、自己洗脸刷牙)仍常发心绞痛null第二天血常规报告,见Hgb仅4.2克%
追问病史,发现病人自心梗后严格遵循医嘱,实行低脂肪低胆固醇饮食,长期以来仅食水煮菜及粮食。考虑是营养不良性贫血
给予高蛋白普食,并嘱家人及秘
每日送猪肝片汤。病人一方面表示满意,说:“医院的伙食真好”,一方面又心怀顾虑,怕对心脏不利
null两周后,血红蛋白升至8.5克%。心绞痛完全消失,可在院子里快走半小时或上三楼无胸闷憋气。不久就高兴地出院了老年人贫血问
:老年人贫血问题:根据国外一些报道,无明显疾病的老年人中,贫血检出率为5%20%,住院老年病人中有贫血者为20% 40%
北京医院统计老年住院患者,发现60 79岁患者中,贫血发生率为35.5%;80岁以上老年人中,贫血高达49.3%
老年人的贫血症状易被理解为自然衰老现象。特别是,慢性贫血往往仅表现为心悸、气短,常被误认为一般衰弱。因而,主动为此就医者并不多
null贫血患者的心排血量并未减少,冠脉血流量也无进一步降低。但因血红蛋白少,实际血氧含量低。在这种情况下,心肌真正得到的氧仍不足。另一方面,心脏又必须增大排血量,才能满足全身对氧的需要,迫使心脏做功量加重,因而心肌的需氧量也增高。这就是本例病人入院前频发心绞痛的原因
纠正贫血血氧含量增高全身需血量相应降低心脏工作量减低,达到能耐受范围内不发心绞痛
null 抗心绞痛药抗心绞痛药三类,
硝酸甘油扩血管,
阻钙内流硝吡啶,
阻断β-R心得安;
增加血供降氧耗,
联合用药效力添。