第五节 结膜病

null第五章 结膜病 第五章 结膜病 主要内容概述 沙眼 细菌性结膜炎 一 、急性或亚急性细菌性结膜炎 二、 慢性结膜炎 三 、淋菌性结膜炎病毒性结膜炎 一 、流行性角结膜炎 二 、流行性出血性结膜炎 过敏性结膜炎 变性性结膜病 一 、 翼状胬肉 二 、结膜结石主要内容概 述概 述null 结膜（conjunctiva） 是一层半透明的黏膜组织，富含神经和血管。角膜疾病、泪道和泪腺疾病容易相互影响。概 述null结膜的大部分表面暴露于外界，当眼表的御防能力减弱或外界致病因素增强时，就会引起结膜组织的炎症发生，这种炎症统称为结膜炎（conjunctivitis）。 结膜炎是眼科最常见的疾病，其次为结膜变性性疾病。 概 述null微生物感染是最常见的原因，可为：细菌、病毒、衣原体。 理化因素刺激。 也可由免疫性病变（过敏性）、全身疾病、临近组织炎症蔓延引起。病因概 述null症状 常有异物感、烧灼感、发痒、分泌物增多。 体征 主要有结膜充血、分泌物、乳头增生、结膜水肿和滤泡等。临床表现概 述null 结膜充血：指结膜血管扩张、不伴有渗出和 细胞浸润，是急性结膜炎最常见的体征。 特点 表层血管充血，以穹隆部明显， 向角膜缘方向充血减轻； 表层血管随结膜机械性移动而移动； 局部点用0.1%肾上腺素后充血消失。临床表现概 述null分泌物：为各种急性结膜炎共有的体征。 细菌性结膜炎----浆液、黏液或脓性； 过敏性结膜炎----黏稠丝状； 病毒性结膜炎----水样或浆液性； 淋球菌性结膜炎----大量脓性分泌物。临床表现概 述null 球结膜水肿：血管扩张时，渗出液进入到疏松的球结膜下组织。严重时，球结膜可突出于睑裂之外。 乳头增生：多见于睑结膜，是结膜炎症的一种非特异性体征。裂隙灯下见中心有扩张的毛细血管到达顶端，并呈轮辐样散开。临床表现概 述null滤泡形成：外观呈黄白色圆形隆起的结膜改变，常分布于上睑结膜和下穹隆结膜，是由淋巴细胞反应引起。 耳前淋巴结肿大：是病毒性结膜炎的一个重要体征，是与其他类型结膜炎的重要鉴别点。还可见于衣原体性和淋球菌性结膜炎。临床表现概 述 1．临床检查 是最基本、最重要的诊断依据。 临床症状和主要体征出现的部位不同，有助于 结膜炎的鉴别诊断。 分泌物的多少及性质，耳前淋巴结是否肿大， 都有助于诊断。检查及诊断概 述null 2.病原学检查 结膜分泌物涂片和刮片，确定有无细菌感染； 必要时可做细菌和真菌的培养； 血清学检查，有助于病毒性结膜炎的诊断。检查及诊断概 述null 3．细胞学检查 不同类型的结膜炎的细胞反应不相同。 细菌性结膜炎涂片中，多形核白细胞占多数； 病毒性结膜炎则是淋巴细胞占多数； 衣原体结膜炎涂片是中性粒细胞和淋巴细胞各占一半； 过敏性结膜炎标本中，则可见嗜酸和嗜碱性粒细胞。检查及诊断概 述null 治疗针对病因，局部给药为主，必要时全身用药。急性期禁忌包扎患眼。治疗原则概 述沙 眼沙 眼null沙眼（trachoma）是由沙眼衣原体引起的一种慢性传染性结角膜炎。 沙眼衣原体由我国汤飞凡、张小楼等于1955年用鸡胚培养法在世界上首次分离出。沙 眼null 由A、B、C或Ba抗原型沙眼衣原体感染所致。通过直接接触或污染物间接传播。病因沙 眼null 一般起病缓慢，多为双眼发病。潜伏期5～14天。 成人初发时呈急性或亚急性结膜炎表现，早期即出现并发症。 婴幼儿患病后，症状隐匿，可自行缓解，不留后遗症。临床表现沙 眼null急性期：畏光、流泪、异物感及黏液脓性分泌物，伴耳前淋巴结肿大。 眼睑红肿，结膜充血，乳头增生，滤泡。角膜上皮点状浸润。 慢性期病人眼痒、异物感和烧灼感。 睑结膜污秽肥厚，乳头、滤泡增生，以上睑结膜和上穹隆部结膜显著。 临床表现沙 眼null 早期即可出现角膜血管翳、可影响视力、结膜瘢痕、Herbert小凹。 沙眼性角膜血管翳及睑结膜瘢痕为沙眼的特有体征。 临床表现沙 眼null睑内翻及倒睫是沙眼常见的并发症。 睑板肥厚变形+睑结膜瘢痕收缩 形成睑内翻。 睫毛根部附近瘢痕，改变睫毛方向，形成倒睫。 上睑下垂 细胞浸润和组织增生，重量增加，müller肌作用亦减弱，呈下垂状态。后遗症和并发症沙 眼null实质性角结膜干燥症 结膜瘢痕破坏结膜的杯状细胞和副泪腺，泪腺排出口堵塞，泪液减少，角结膜干燥混浊，眼表上皮逐渐角化。 慢性泪囊炎 累及泪道黏膜，使鼻泪管狭窄或阻塞所致。后遗症和并发症沙 眼null睑球粘连 结膜穹隆部因瘢痕收缩而变浅或完全消失，严重者眼球运动受限。 角膜混浊 严重的角膜血管翳、睑内翻、倒睫、沙眼性角膜溃疡及角膜干燥角化，均可导致角膜混浊。后遗症和并发症沙 眼null典型的沙眼根据睑结膜的乳头、滤泡、角膜血管翳和结膜瘢痕可做出诊断。 早期诊断较困难。诊断沙 眼null WHO要求诊断沙眼时至少符合下述中的2条： （1）上睑结膜5个以上滤泡； （2）典型的结膜瘢痕； （3）角膜缘滤泡或Herbert小凹； （4）广泛的角膜血管翳。 诊断沙 眼null 实验室检查： （1）细胞学特点是可检出淋巴细胞和浆细胞。 （2）结膜刮片染色检查可显示沙眼包涵体。 （3）荧光抗体染色、酶联免疫测定、PCR等方法都有高敏感性和高特异性。诊断沙 眼 分期 分期 我国1979年在全国第二届眼科学术会议上制定以下 的分期法： （1）Ⅰ期（进行活动期）：上睑结膜乳头与滤泡并存，上穹隆部结膜模糊不清，有角膜血管翳。 （2）Ⅱ期（退行期）：上睑结膜自瘢痕开始出现至大部分变为瘢痕。仅留少部分活动病变。 （3）Ⅲ期（完全瘢痕期）：上睑结膜活动性病变完全消失，代之以瘢痕，无传染性。诊断沙 眼null慢性滤泡性结膜炎 常见于儿童及青少年，皆为双侧。 下穹隆及下睑结膜见滤泡，无融合倾向。 结膜充血，分泌物，可自愈，无角膜血管翳。 无结膜充血及分泌物等称为结膜滤泡症。一般不需要治疗。鉴别诊断沙 眼null春季结膜炎 多见于青少年，有季节性发病或加重病史。 自觉眼部奇痒，有丝状分泌物，夜间症状加重， 可有家族过敏史。 睑结膜乳头大而扁平，形如卵石，上穹隆部无病 变，也无角膜血管翳。 结膜刮片中可见大量嗜酸性粒细胞。 巨乳头性结膜炎 明确的角膜接触镜配戴史。鉴别诊断沙 眼null 包括全身和眼局部药物治疗及对并发症的治疗。 局部用0.1%利福平、10%～30%磺胺醋酰钠滴眼液等点眼。夜 间使用四环素类、红霉素类眼膏，疗程最少10～12周。 急性期或严重的沙眼 应全身应用抗生素治疗，一般疗程3～4周。可选用红霉素、强力霉素或四环素。 孕妇、哺乳期妇女、7岁以下儿童忌用四环素。治疗沙 眼null 并发症的治疗 主要是针对沙眼的后遗症及并发症进行手术治疗。治疗沙 眼细菌性结膜炎细菌性结膜炎null 又称为急性卡他性结膜炎，俗称“红眼病”。 多见于春秋季节，是一种常见的传染性眼病。一、急性或亚急性细菌性结膜炎 （acute or subacute conjunctivitis）null 常见的致病菌为肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、koch-week’s杆菌、金黄色葡萄球菌等。一、急性或亚急性细菌性结膜炎 （acute or subacute conjunctivitis）病因null发病急，潜伏期1～3天。两眼同时或先后发病，3～4天达高峰期。 自觉流泪、异物感、灼热感或刺痛等。 眼部分泌物多，眼睑肿胀，结膜充血，脓性分泌物。可发生结膜下出血斑点或边缘性角膜浸润或溃疡。一、急性或亚急性细菌性结膜炎 （acute or subacute conjunctivitis）临床表现null保持结膜囊清洁 分泌物较多时，可用生理盐水或3%硼酸溶液冲洗结膜囊。 局部治疗 选用抗生素眼药水点眼，睡前涂抗生素眼膏。最好根据细菌学检查结果选择用药。 并发角膜炎时按角膜炎原则处理。 禁忌热敷及包盖病眼。 本病具有自限性，通常情况下需10～14天。一、急性或亚急性细菌性结膜炎 （acute or subacute conjunctivitis）治疗null严格搞好个人卫生和集体卫生。 急性期病人应隔离，防止传染。一眼患病应注意另一只眼的预防。 医护人员须防交叉感染。一、急性或亚急性细菌性结膜炎 （acute or subacute conjunctivitis）治疗null 慢性结膜炎（chronic conjunctivitis） 为各种原因引起的结膜慢性炎症，无季节性。二、慢性结膜炎（chronic conjunctivitis） 概述null可由急性结膜炎治疗不当演变而来；也可为毒力不强的细菌感染后，一开始就呈慢性过程。 还可由不良环境刺激引起。可继发于其他眼病。 金黄色葡萄球菌和莫阿菌是本病最常见的两种病原体。二、慢性结膜炎（chronic conjunctivitis） 病因null进展缓慢，持续时间长，多为双侧性。 病人自觉眼痒、烧灼感、干涩感和视疲劳 结膜轻度充血，可有睑结膜肥厚、粗糙及乳头增生，分泌物为黏液性或白色泡沫样。 可伴有眦角溃疡或溃疡性睑缘炎。二、慢性结膜炎（chronic conjunctivitis） 临床表现null首先要查找致病原因，而后针对不同的致病因素进行恰当治疗。 细菌感染者给予适当抗生素眼药水及眼膏，或根据细菌培养和药敏试验调整用药。 非细菌感染者，应查找病因并去除之，局部应用0.25%～0.5%硫酸锌滴眼液点眼。二、慢性结膜炎（chronic conjunctivitis） 治疗null淋菌性结膜炎（gonococcal conjunctivitis） 俗称脓漏眼，是一种传染性极强、破坏性很大的急性化脓性结膜炎症。三、淋菌性结膜炎（gonococcal conjunctivitis）概述null病原体为淋病双球菌。 成人主要是通过生殖器-眼接触传播而感染。 新生儿则通过患有淋菌性阴道炎的母体产道分泌物直接传染。三、淋菌性结膜炎（gonococcal conjunctivitis）病因null潜伏期2～3天，双眼或单眼发病。病情急剧发展，有畏光、流泪，眼睑高度水肿，睑球结膜充血，球结膜水肿。 病初分泌物为浆液性或血性，不久变为脓性，自睑缘源源不断的流出，故称脓漏眼。常有耳前淋巴结肿大和压痛。可并发角膜溃疡甚至眼内炎。 新生儿淋菌性结膜炎临床表现与成年人相似，但相对较重。三、淋菌性结膜炎（gonococcal conjunctivitis）临床表现null 局部治疗与全身用药并重。 1.局部治疗 用生理盐水或1︰10000高锰酸钾溶液彻底冲洗结膜囊，冲洗时头偏向患侧。 选用5000U/ml～10000U/ml青霉素眼药水、15%磺胺醋酰钠、0.1%利福平、0.5%氯霉素等滴眼液局部频点。 抗生素眼膏每晚睡前涂眼。 三、淋菌性结膜炎（gonococcal conjunctivitis）治疗null 2．全身治疗 应全身及时使用足量的抗生素。 新生儿用青霉素10万U/(kg·d)，静滴或分四次肌注，连用7天；或用头孢曲松钠（0.125g，肌注）。 成人大剂量应用青霉素或头孢曲松钠，连续5天，对青霉素过敏者可用喹喏酮类药物。 伴有衣原体感染者加用四环素、红霉素、强力霉素等药物。三、淋菌性结膜炎（gonococcal conjunctivitis）治疗null患者须隔离。严格消毒患者和医生用过的器具。 一眼患病应防止感染另一眼。 医生检查病人时，应戴保护眼镜，并在检查后洗手，以预防交叉感染。三、淋菌性结膜炎（gonococcal conjunctivitis）预防病毒性结膜炎病毒性结膜炎null 病毒性结膜炎（viral conjunctivitis）是一种常见的结膜炎，可由多种病毒引起，通常有自限性。 临床常见的有流行性角结膜炎和流行性出血性结膜炎。病毒性结膜炎（viral conjunctivitis）概述null一种强传染性的接触性传染病。 病因 由腺病毒8、19、29和37型引起。 潜伏期5～7天。一、流行性角结膜炎（epidemickeratoconjunctivitis） 概述null起病急，症状重，双眼发病。主要症状有充血、疼痛、畏光和水样分泌物。 在急性期表现出眼睑水肿，结膜充血水肿，滤泡增生，结膜下出血，伴耳前淋巴结肿大和压痛。一、流行性角结膜炎（epidemickeratoconjunctivitis） 临床表现null在发病数天后，角膜可出现弥散的斑点状上皮浸润，2周后发展为上皮下浸润，主要在中央角膜，角膜敏感性正常。 上皮下浸润是由迟发性过敏反应引起。 结膜炎症最长持续3～4周，原发症状消退后，角膜混浊数月后可消失。 儿童发病可伴发热、咽痛和中耳炎等。一、流行性角结膜炎（epidemickeratoconjunctivitis） 临床表现null局部冷敷和使用血管收缩剂，可减轻症状。急性期可使用抗病毒药物，以抑制病毒复制。 若合并有细菌感染时加用抗生素滴眼液。 如果出现严重的膜（真膜或伪膜）、上皮或上皮下角膜炎时，可考虑使用糖皮质激素滴眼液，但应掌握使用时间和频度。一、流行性角结膜炎（epidemickeratoconjunctivitis） 治疗null 一种暴发流行的自限性眼部传染病。 病因 70型肠道病毒。 潜伏期短，多在24小时内发病。二、流行性出血性结膜炎（epidemic hemorrhagic conjunctivitis）概述null常见症状有异物感、疼痛、畏光、流泪，眼睑水肿等，睑球结膜充血，球结膜水肿，滤泡增生，伴上皮性角膜炎和耳前淋巴结肿大。 球结膜下出血呈片状或点状，从上方球结膜开始向下方球结膜蔓延。 部分病人有发热和全身肌肉疼痛。二、流行性出血性结膜炎（epidemic hemorrhagic conjunctivitis）临床表现null有自限性，治疗同流行性角结膜炎。 加强个人卫生和医院管理，防止传播。二、流行性出血性结膜炎（epidemic hemorrhagic conjunctivitis）治疗和预防过敏性结膜炎过敏性结膜炎null由于眼部组织对过敏原产生超敏反应所引起的炎症。有速发型和迟发型两种。过敏性结膜炎（allergic conjunctivitis）概述null速发型：致敏原有花粉、角膜接触镜及其清洗液等。 迟发型：一般由阿托品、新霉素、广谱抗生素及缩瞳剂等药物引起。过敏性结膜炎（allergic conjunctivitis）病因null急性起病，多为局部应用药物过敏引起， 眼部奇痒，有异物感。眼睑红肿或呈湿疹样改变。 结膜充血、水肿，睑结膜乳头、滤泡增生。 部分患者可伴全身过敏表现。过敏性结膜炎（allergic conjunctivitis）临床表现null查找过敏原，避免再次接触。 局部点用糖皮质激素眼药、血管收缩剂、抗组胺药滴眼液及细胞膜稳定剂。 严重者可加用全身抗过敏药。过敏性结膜炎（allergic conjunctivitis）治疗变性性结膜病变性性结膜病null 翼状胬肉（pterygium） 是一种慢性炎症性病变，为睑裂区肥厚的球结膜及结膜下的纤维血管组织，呈三角形向角膜侵入，形态似翼状而得名。一、翼状胬肉概述null 具体病因不明。 可能与环境因素有关，多见于近地球赤道和户外工作的人群。 多在睑裂斑的基础上发展而成。 遗传对本病也有一定影响。一、翼状胬肉病因null多双眼发病。常发生于睑裂部鼻侧球结膜上。 多无自觉症状，或仅有轻度不适。 伸展至角膜时，引起逆规性散光。 遮盖瞳孔区时，可影响视力。一、翼状胬肉临床表现null 胬肉肥厚隆起，呈三角形，尖端伸向角膜。尖端为头部，角膜缘处为颈部，球结膜上为体部。 进行期，表现为充血、肥厚，头部前端角膜灰白色浸润。 静止期，胬肉薄而不充血，颈部和体部血管纤细（如下图）。一、翼状胬肉临床表现null翼状胬肉一、翼状胬肉null 检查见睑裂区呈翼状的纤维血管组织侵入角膜即 可诊断。但应与假性胬肉及睑裂斑相鉴别。 1.假性胬肉 是因炎症或损伤而导致的球结膜与角膜间 的粘连。 2.睑裂斑 多位于鼻侧睑裂部的球结膜上，为三角形、 黄白色、微隆起的斑块，其基底朝向角膜。一、翼状胬肉诊断及鉴别诊断null一般不需治疗。 如胬肉发展至瞳孔区影响视力或影响美观有手术要求者，可手术切除，但有一定的复发率。一、翼状胬肉治疗null常见于慢性结膜炎患者或老年人。 是在睑结膜表面出现的黄白色凝结物。 患者一般无自觉症状，无需治疗。 如结石突出于结膜表面引起异物感，导致角膜擦伤，可在表面麻醉下用异物针或尖刀剔除。二、结膜结石（conjunctival concretion） 概述