42例直肠超声引导经皮氩氦冷冻治疗中晚期前列腺癌

。氩氦冷冻(argon- heliumcryoablation，AHC)治疗PCa已成为欧美国家 常规方法之一【2圳，迄今，国内尚缺乏有关中晚期 PCa治疗的可评价资料报道”J。现将天津医科大学 附属肿瘤医院介入治疗科自2004年3月至2006年 12月间，采用AHC治疗的42例中晚期／'Ca患者的 临床资料，进行回顾性总结分析，以期对中晚期PCa 的临床治疗提供新选择方法。 资料与方法 一、临床资料 本组42例中晚期(c、D期)PCa患者，年龄 58—91岁，平均68岁；根据Whitmore-jewett分 期哺J，Cl期5例、c2期9例、D1期12例、D2期 16例；外科去势手术治疗后复发5例，内分泌治疗 失败(激素非依赖型)37例；合并骨转移19例、肺转 移3例、侵犯膀胱并伴有血尿2例，尿路梗阻15例； 42例KPS评分均在70分以上。本组临床诊断均经 直肠指诊、超声、病理活检或外科治疗后病理证实。 二、主要仪器设备 美国EndocareAHC治疗系统、丹麦B&K Medical1101型超声仪、美国GELightSpeed16层 CT、美国BARD18G穿刺活检装置、加拿大kboria ENCORE5．7型尿流动力仪。 三、主要技术操作 1．术前检查及准备：术前检查血清前列腺特异 抗原(prostatespecificantigen，PSA)；MR直肠内线 圈成像明确肿瘤体积、部位、浸润程度及分期情况； 经直肠超声检查及病理活检明确肿瘤的组织类型。 术前留置导尿管，行硬膜外或全身麻醉术前准备。 2．技术操作步骤和方法：患者取截石位，常规消 毒铺无菌巾，交换三腔导尿管，38～39℃温热生理 盐水常压下循环灌注保护尿道。用双平面直肠超声 探头行轴位、矢状位定位穿刺，根据肿瘤大小，选择 2—6个直径为2mm冷冻器。治疗始于前列腺腹 侧，依次向背侧顺序进行。根据冰球扩展速度及范 围，调整并控制温度在一(45～80℃)之间，持续 18～20rain后氦气复温，完成第2次循环治疗。全 部治疗过程均在超声、心电、呼吸、脉搏、血氧饱和度 仪监护下进行。对出现治疗后复发患者，行第2次 治疗，方法相同。 3．治疗后处理：治疗结束后局部压迫穿刺点 5—6min，保持尿道循环灌注不少于30rain，持续膀 胱冲洗至少24h，留置导尿管14d，用头孢他啶抗感 染治疗3—7d。 4．辅助治疗：对于合并骨转移的患者给予二氯 化锶辅助性治疗。 四、随访 本组患者于治疗后l～12个月，检测PSA 1次／月；并分别于3、6、12个月检测前列腺体积、病 理变化、最大尿流率(MFR)、生化无进展生存率 (biochemicalprogression—freesurvival，bPFS)、PSA 缓解率L_7|、肿瘤复发情况等，据此进行疗效评价。 bPFS和PSA缓解率的评价参照文献[7]，分为完全 缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)。 前列腺体积测定，采用直肠超声方法，根据近球体体 积公式计算体积(V=o．52×前列腺上下径×前列腺左右 径×前列腺前后径)。每次超声检查后采用标准穿刺 活检取材病理检查。 五、统计方法 采用SPSS13．0软件包处理所有数据，结果以 牙±s表示，采用重复测量方差分析，P<0．05为差异 有统计学意义。 结 果 本组42例患者，治疗后1—12个月PSA随访率 和3、6个月前列腺体积、肿瘤病理变化、MFR、 bPFS、肿瘤复发情况的随访率均为100％；12个月随 访时，1例患者在完成PSA检测后，拒绝行直肠超 声、病理活检、MFR检查，按照失访计算。随访率 97．6％(41／42)，结果如下。 1．血清PSA水平检测结果：与术前比较，治疗 后1个月PSA水平开始下降；3个月较为明显；6个 月后仍持续稳定下降趋势；12个月后趋于稳定 (表1，图1)。 2．bPFS：治疗后3、6、12个月bPFS分别为 95．2％(40／42)、95．2％(40／42)、90．5％(38／42)。 3．PSA缓解率：治疗后12个月总有效率 73．8％(31／42)，其中CR38．1％(16例)、PR 35．7％(15例)，SD16．7％(7例)，PD9．5％ (4例)。 4．前列腺体积、肿瘤病理变化：治疗后3,6、12个 月前列腺体积检测结果见表1。治疗后病理检查显 示肿瘤组织呈凝固性坏死、纤维化改变(图2—4)。 万方数据 表1前列腺癌患者治疗前后血清PSA、前列腺体积、 最大尿流率的检测结果(孟±s) 注：·为采用数量变换，取自然对数进行统计分析；‘为治疗后各 组与治疗前两两比较差异具有统计学意义(尸值均<0．01)；PSA：前 列腺特异抗原 5．MFR变化：与治疗前比较，治疗后3、6、12个 月MFR明显增加(表1)。 6．肿瘤转移和复发情况：1例肺转移患者，治疗 后3个月，肺转移病灶明显减少、缩小，12个月后随 访，病情持续稳定(图5—8)。42例患者中2例分 别在治疗后4个月、6个月PSA显示生化进展，病理 图1治疗前后的前列腺特异抗原(rSA)变化趋势图 活检证实复发，复发率4．8％(2／42)，经再次AHC 治疗后6个月达到CR。 7．并发症及不良反应：本组患者治疗后出现一 过性尿失禁、阴茎感觉异常、阴囊水肿各1例，会阴 部疼痛2例，无重症感染、出血、尿道直肠瘘等严重 并发症发生。 讨 论 一、冷冻治疗现状 圈2。4冷冻治疗前后前列腺癌组织病理检查结果，图2治疗前癌组织病理检查结果(胍x100)，图3氩氦冷冻后3个月，显示癌组织凝固性坏 死，无绷包缔I勾(眦x100)；m4氩氦冷冻后6个月，疯哩检查显示冷冻区组织纤维化(脏x]oo)flUS-8肺转移癌检查结果，图5(x线片)， 7(cr图片)为治疗前影像图，有较多的转移灶，图6(x线片)，8(cr图片)为冷冻治疗后3个月复查结果，移灶较治疗前明显减少、缩小 万方数据 PCa外科术中冷冻治疗始于20世纪50年代， 20世纪90年代随着医学科学技术快速发展，使介 入治疗成为可能，在北美、欧洲得到广泛临床应用， 属于门诊治疗范畴。最新研究结果表明[842|，早期 PCa(A、B期)AHC治疗5年和10年效果与外科根 治性手术及外照射相似；中晚期(C、D期)以及早期 高危PCa，5年bPFS优于根治性手术、外照射、粒子 近距离照射。因此，在欧美AHC治疗成为早期患者 首选或可供选择的治疗方法，也是内分泌、放射治疗 失败后的补救性治疗措施(salvagecryoablation)[2]。 我国2000年开始引进该治疗设备，目前，在胸腹部 实体性肿瘤应用较为广泛¨3|，而在PCa方面应用尚 少，与国外还存在较大差距。 二、治疗效果分析 PSA是当今PCa重要诊断方法之一L_7|，本组直 肠超声、病理活检与PSA结果基本一致，显示了对 AHC疗效评价的可靠性。本组患者均为中晚期 PCa，多数为内分泌治疗失败及外科治疗后复发的 患者，经AHC治疗后，PsA明显下降(图1)，前列腺 体积明显缩小(表1)，病理结果证实冷冻消融区域 肿瘤组织较大范围凝固性坏死(图3)、纤维化改变 (图4)，充分显示AHC治疗的有效性。治疗后3、6、 12个月PSA无进展生存率分别为95．2％、95．2％、 90．5％，总有效率73．8％，文献报道[3]也支持本研 究结果，说明AHC对中晚期PCa近期疗效满意，可 作为内分泌治疗失败、外科治疗后复发者的补救性 治疗措施，但远期疗效还有待于进一步研究。 尿路梗阻是中晚期PCa常见并发症之一，严重 地影响患者的生活质量，本组35．7％(15／42)患者 治疗前有不同程度的尿道梗阻症状，MFR降低，经 治疗后排尿功能均得到明显改善或恢复，MFR逐渐 提高，由治疗前的(10．44-0．8)ml／s上升到治疗后 3、6、12个月的(14．3±1．2)、(18．3±1．3)和 (18．94-1．3)ml／s，且自主排尿控制持续良好，生活 质量明显提高，与传统膀胱造瘘方法比较，AHC治 疗更易为患者所接受。 本组l例合并双肺广泛转移患者，治疗后3个 月CT显示肺转移灶明显减少、缩小(图6，8)，且 12个月后仍持续稳定，提示冷冻治疗后可能存在免 疫生物学效应¨引，但这有待于进一步研究。 本组2例C期患者经病理证实治疗后复发，但 复发率远低于国外报道¨5J。这可能与本组病例数 尚少，也可能与肿瘤分期和组织类型有关。复发病 例经再次治疗后6个月随访达到CR，说明AHC治 疗具有可重复性。 三、适应证与禁忌证 随着AHC技术日趋成熟，适应证亦不断拓宽， 尽管目前尚未统一标准，但大多数学者认同的适应 证为：(1)因高龄合并心脑血管疾病等不适合或拒 绝外科手术的早期PEa(A、B期)；(2)根治性外科 手术、电切(’I'URP)治疗后肿瘤残余或复发，内分泌 治疗失败者；(3)肿瘤发生转移或尿路梗阻者。禁 忌证：(1)全身恶病质或心、肺、肾功能严重不全者； (2)肿瘤已侵犯直肠难以进行技术操作者；(3)有出 血倾向者；(4)直肠狭窄病变。 四、治疗的技术要点 直肠超声引导设备是AHC治疗基础，因此，要 求术者一定具有超声影像基础以利于冷冻器靶点的 选择及合理排列，并准确定位及穿刺。笔者体会到， 调整氩气输出功率使温度控制在一(45—80℃)，便 于监测并控制冷冻范围，是治疗安全、成功的关键。 五、并发症和不良反应 前列腺段尿道坏死、尿失禁、直肠瘘等是AHC 治疗较为常见的并发症。本组1例治疗后15d拔 出导尿管后，出现一过性尿失禁，再行导尿并延迟拔 管10d后症状消失。本组术后出现阴茎感觉异常、 阴囊水肿、会阴部疼痛的患者，因症状较轻，未予特 殊处理，均在3—5d内自行消失。这说明直肠超声 引导下AHC治疗方法是安全的。而严格掌握技术 操作，密切观察保证尿道温热生理盐水循环通畅、动 态监测冷冻范围与前列腺尖部及直肠的关系则有助 于避免严重并发症发生。 参考文献 [1]孙颖浩．我国前列腺癌的研究现状．中华泌尿外科杂志， 2004，25：77-80． [2]ChinJL，LimD，Abdelhady地Reviewof—maryandsalvage cryoablalionforprostatecancer(Review)．CancerControl，2007， 14：231-237． [3]HanKR，CohenⅨ，MillerI'd，etaL Tmatmentoforgan confinedprostateCgl'IO口"withthirdgenerationcryosurgery： prdiminmmuhie*nterexperienc^J Ut01，2003，170： 1126-1130． [4]EllisDS，MannyTBJr，RewcasfleJC．Cryoablationas面mary treatmentforlocalizedprostatecancerfollowedbypenile rehabilitation．Urology，2007，69：306-310． [5】武清，王雪松，钱建新，等．经直肠超声引导氩氦靶向冷冻 治疗前列腺癌23例疗效观察．中华男科学杂志，2005，11： 670-673． [6]HanM，WalshPC，PartinAW，ata1．Abilityofthe1992and 1997AmericanJointCommittee彻cancerstagingsystemsfor prostatecanⅢtopredictprogression-freesurvivalafterradical prostatectomyforstageT2disease．JUrol，2000．164：89-92． [7]BubleyGJ，CarducciM，DahutW，eta1．Eli画bilityandresponse 万方数据 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机化、钙化、骨化，而中央血肿则吸收不完全，逐渐液化。临床上应与 骨性肿瘤、胆脂瘤及畸胎瘤鉴别。 (收稿日期．．2007-11-01) (本文编辑：张琳琳) 万方数据