心外科术后监护

体温】 【体温】 一、体温低下 常见原因是体外循环中复温不满意，因此要求停机前肛温应达 35℃～36℃，鼻咽温达36.5℃～37℃。若回ICU后体温低下（≤35℃）时，可用电热毯复温。新生儿及婴幼儿容易发生硬肿症，更应注意保暖，必要时可应用暖箱保温。 二、发热 发热是体外循环术后早期的常见现象，早期发热是体外循环对机体损伤的反应，多数学者认为与白细胞介素水平反应性升高有关。由于反应性发热可使基础代谢升高，增加呼吸循环负担，有时甚至是致命的，所以应积极处理。 1．肛温高于37.5℃时可暴露身体散热。对于低心排出量综合征或平卧位而上身暴露的病人，往往腋温正常而背部温度甚高，垫高一侧肩部和臀部，暴露后背散热，可使体温下降。 2．上述处理无效，体温继续升高，肛温达38℃时，可用冰袋降温或酒精擦浴。 3．体温继续升高，可重复上述处理。无效时，可给予阿司匹林冰盐水灌肠或地塞米松0.25mg/kg静脉注射，必要时可再给0.1mg/kg静推，每6小时1次。 4．若病人出现持续高热时，除按上述第1～3项处理办法外，应用扩血管药物如硝普钠等，可增加散热，但应注意病人血压变化。同时应注意头部降温，防止中枢神经系统损害。若上述方法仍不能控制高热时，应行腹膜透析。 5．对于儿童的高热，特别是同时伴有烦躁不安时，可静脉给予潘可罗宁0.015～0.1mg/kg。 【水、电解质及酸碱平衡】 一、体液平衡 人工心肺机内含钠预充液的应用常引起体内水钠潴留，细胞外液量增加，因此术后早期必须严格控制液体和钠盐的摄入量，以减轻心脏负担，消除组织间质水肿。 （一）输液成分 术后早期 48小时内，成人和两岁以上儿童输液成分一般仅限于5%葡萄糖溶液，不给含钠液。两岁以下的婴幼儿，由于肾功能发育尚不完全，排水保钠的能力相对较差，有产生低钠血症的倾向，所以输液成分中可含有少量的氯化钠溶液（包括冲洗各种管道的含钠液）。此外，婴幼儿的热量需求相对较多，所以可给10%葡萄糖溶液。48小时后，根据实际情况及化验结果，输液成分可作相应调整。 （二）输液量 原则上应严格控制，总输液量应包括药物输入和冲洗各种管道的液体，但不包括为纠正血容量不足而用的胶体液量。体外循环术后早期输液量见表 5-1。 表 5-1体外循环心内直视术后输液量（ml·m -2 ·24hrs -1 ） 婴幼儿（ <2岁 或 <13kg） 成人及儿童 术后 24小时 术后 24～48小时 术后 72小时 500 500 （ 1～2ml·kg -1 ·h -1 ） （ 20～50ml·m -2 ·h -1 ） 750 750 （ 1.5～3ml·kg -1 ·h -1 ） 750 1100 表内仅为参考输液量，具体输液量应根据具体情况而定。病人进食以后，输液仅仅为了维持药物输入，入量应以口服为主要途径。 二、电解质平衡 （一）钠 1．低钠：体外循环术后的低钠血症大多由于水潴留、血液稀释引起，通过限制水分及利尿即可改善。严重低钠时（<125mmol/L）可能出现中枢神经系统症状，此时应补充钠盐。补钠量（mmol）=[140-实测血清钠（mmol/L）]×体重（kg）×0.2。1mmol钠=58.5mg的氯化钠。一般应用3%氯化钠溶液补给。 2．高钠：高钠血症术后较少见。治疗以限制钠的摄入量并增加补液量为主。 （二）钾 1．低钾：心内直视术后低钾血症很常见，应引起足够重视，体外循环术后24小时内应每4小时测一次血钾。对一般患者而言，术后只要大于3.5mmol/L即可。大量补钾只会使尿钾增多，故不必过多补钾。若病人应用洋地黄制剂，血清钾应保持在4.0mmol/L以上；若病人出现心律失常，则应保持在4.5～5.0 mmol/L。血清钾低于3.5 mmol/L时应及时补充，补钾量可按下列公式计算，补钾量（mmol）=[4.0-实测血清钾（mmol/L）]×体重（kg）×0.3。1 mmol钾=75mg氯化钾。 2．高钾：高钾血症多由于补钾过多或过快引起，处理上应停止补钾，输无钾极化液，静脉应用碳酸氢钠、钙剂及速尿。若为肾功能障碍所致高血钾，则应对因处理。顽固性高血钾经上述处理无效时，可采用腹膜透析。 （三）钙 术后早期输入 ACD血可发生低血钙，因此每输入100毫升ACD血应补钙200毫克。术后早期婴幼儿低血钙发生率较高，应定时测定并及时补充，当低血钙时（总钙<2.25mmol/L或离子钙<1.1mmol/L），应适当补充葡萄糖酸钙或氯化钙，病人出现顽固性低血钙时，应注意同时补镁。 （四）镁 低镁血症较常见，多由于血液稀释、摄入不足（禁食）、丢失过多（胃肠减压等）或大量利尿引起。当血清镁 <0.7 mmol/L时可静脉给予硫酸镁，但输注不宜过快，以防低血压。 体外循环后高镁血症很少见。可见于肾衰、严重脱水及镁应用过多过快时。出现高镁血症时，应积极纠正脱水、酸中毒和改善肾功能等病因性治疗，并同时应用钙制剂以对抗镁毒性。顽固性高镁血症时可应用腹膜透析。 三、酸碱平衡 体外循环中的低流量及术后低心排、呼吸机应用等因素所致的酸碱平衡失调，在心内直视手术后早期很常见。轻微失调时，机体可通过自身调节达到平衡，但酸碱平衡严重失调且持续时间较长时，应及时处理。 （一）代谢性酸中毒 术后早期，常由于组织灌注不良引起代谢性酸中毒，最基本的预防措施是维持正常心排血量，以保证有效组织灌注。如比较严重，可给予碱性药物如碳酸氢钠纠正酸中毒。计算公式：所需 NaHCO 3 量（mmol）=[剩余碱负值]×体重（kg）×0. 3。 1gNaHCO 3 =12mmol HCO 3 - 。一般给予5%NaHCO 3 溶液，因5% NaHCO 3 溶液1ml=0.6mmol NaHCO 3 ,所以可按下列公式计算：5% NaHCO 3 毫升数=[剩余碱负值]×体重（kg）×1/2。补充时应注意，首剂可给予计算量的一半，复查血气后再决定下次用量。婴幼儿(尤其是新生儿)要防止应用大量碳酸氢钠引起的高血钠性颅内出血。如果碳酸氢钠需要量较大时，可应用三羟甲基氨基甲烷（THAM），其特点是既可纠正代酸又可纠正呼酸，3.6%THAM 1ml为0.3mmol的碱，根据血气结果可重复应用。 （二）呼吸性酸中毒 产生原因是术后各种原因的通气不足、术后肺部并发症或肺功能受损以及严重的右心功能衰竭等。应根据不同原因进行处理，如积极治疗肺部病变，改善心功能，正确调节呼吸机等。若因气管插管拔除过早所致，应考虑重新气管插管。 （三）代谢性碱中毒 临床上虽不多见，但处理上较为困难，且应慎重。 1．原因：长期或大量应用排钾性利尿剂、持续性呕吐或胃液引流、碱性药物应用过多、严重脱水、大量输入含有枸椽酸盐的库血及大量使用肾上腺皮质激素等。 2．治疗 ①病因性治疗 ②轻度代碱时，一般只需输入生理盐水，同时注意补钾，即可纠正。 ③严重代碱（ pH>7.6，Cl - <70 mmol/L）时，除上述处理外，应给予氯化铵、稀盐酸或盐酸精氨酸。补氯量（mmol）=(85-实测血清Cl - )×体重（kg）×0.2，2%氯化胺1ml含Cl - 0.375mmol；0.15N盐酸（36～38%浓盐酸12.5ml溶于蒸馏水1000毫升中）1毫升含H + 、Cl - 各0.15mmol；1g盐酸精氨酸含H + 、Cl - 各4.8mmol。上述药物补充时应缓慢静滴，首剂可给计算量的一半，然后根据化验结果决定下次用量。应注意，盐酸精氨酸可抑制体内醛固酮排钾作用，对肾功不全者可造成高钾血症。 （四）呼吸性碱中毒 术后多因呼吸机调节不当，或严重代谢性酸中毒的代偿性改变所致，可通过调节呼吸机参数或纠正代谢性酸中毒后得到自动改善。 【循环系统】 心内直视手术后由于失血、心肌缺血缺氧、心肌损伤以及体外循环对机体内环境的影响，循环系统首先受到抑制，早期常表现为循环功能不稳定，术后早期应严密监测循环功能，并给予有效的支持、调节和维护性治疗。 一、一般状态 循环功能良好时，病人表现安静，肢端干燥而温暖，肤色红润，脉搏充实有力，心率、血压平稳，尿量满意，但须通过各种仪器监测，才能科学而客观地显示病人的血流动力学变化。 二、血容量 由于体外循环血液稀释和血液丢失，术中和术后渗血，术后血管张力改变导致有效血容量相对不足及大量利尿等，心内直视手术后早期常出现血容量不足。为保证有效血容量，满足全身灌注需要，术后早期应补足血容量，一般采用血液或胶体液，补充成分取决于病人的血红蛋白及红细胞压积，一般应保持红细胞压积 35%左右，血红蛋白110克/升左右。术后早期应以全血为主，使血红蛋白及红细胞压积达到适宜水平，若仍不足，可给予新鲜冷冻血浆或白蛋白，使血压、左房压及中心静脉压等达到满意的水平。 三、心电图 满意的心率和心律对循环功能稳定有至关重要的作用。病人在体外循环术后，由于术中低温、心脏不同程度的缺血缺氧及水肿、电解质和酸碱平衡紊乱等，术后早期往往出现心肌自律性增高和折返现象，手术本身也可能造成传导障碍，因此必须连续监测心律及心率变化。心电图监测是术后早期容量不足、心脏压塞、心肌缺血、低氧血症、药物反应等鉴别诊断的重要指标之一。心脏手术后成人心率宜保持 90～100次/分左右，儿童120次/分左右，小儿为130～160次/分。偶有房性早搏或室性早搏，无需处理，如血压下降和出现严重心律失常，则必须及时处理。 四、血压 满意的血压既能保证各组织器官的灌注，又不增加心肌耗氧量。心内直视手术后，应根据每个年龄段的正常血压值（ P）调整病人的血压，满意的血压一般应控制在P～（P+10%P）之间，成人应保证动脉收缩压100mmHg，脉压30mmHg，平均动脉压75mmHg。术后一般每10～30分钟测量1次血压，如果病情需要也可作连续监测，当血压出现变化时，应仔细原因，并及时纠正处理。（见表5-2）。 血压测量有无创及有创两种方法。无创的袖带测量方法简便易行，但由于各种因素的干扰，测量误差有时较大。用袖带测定时应注意每 4小时松开袖带片刻或更换肢体以减少持续充气测压影响肢体血液循环。有创的测压方法，常用桡动脉或股动脉插管测压，可同时反映动脉压及平均动脉压的动态变化，是监测动脉压的最好方法，在低心排出量时更有价值。但应注意无菌操作，防止接管处松脱漏液、堵塞或出血。为防止血液凝固，保持管道通畅，可用2‰肝素盐水定时冲洗，尤其在抽取血标本后应立即冲洗，但要注意避免肝素过量，血压稳定后应及早拔除，拔除后压迫固定，防止血肿等并发症。 五、中心静脉压（ CVP） CVP是通过周围静脉插入测压导管，测量靠近右心房的腔静脉或右心房的压力，主要反映右心功能、血容量和静脉血管壁张力的改变，是心血管外科常用的监测方法。其中经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺法最为常用，也可用经股静脉穿刺法。若穿刺失败，可做颈外静脉或大隐静脉切开置管。CVP正常值为5～12cmH 2 O。右房位置（第4肋间腋中线），即中心静脉压的“0”点，病人体位改变后须重新测定“0”点。一般手术后仍应维持CVP 10～15cmH 2 O，心功能较差的病人应在10cmH 2 O左右，而紫绀型先心病术后应保持15～20 cmH 2 O，各种外通道手术、Switch手术、肺动脉跨环补片术病人，术后应保持较高的CVP，一般可达20～25 cmH 2 O。CVP与动脉血压及尿量的关系如表5-2。 表 5-2 CVP、动脉血压、尿量的关系 原因 CVP BP 尿量 处理 血容量不足 ↓ ↓ ↓ 补充血容量 左心功能不全 正常 ↓ ↓ 循环量过多 ↑ ↑ ↑ 扩血管药 右心衰或血容量多 ↑ 正常 ↓ 利尿强心扩血管药物 左右心功能不全 ↑ ↓ ↓ 强心利尿扩血管药物 心脏压塞 ↑ ↓ ↓ 开胸探查 六、左房压（ LAP） 左房压是反映二尖瓣功能、左室充盈压和左心功能的灵敏指标，术后应每 15～30分钟测1次，正常值为5～12mmHg（平均压）。对于巨大心脏瓣膜置换术和左心功能较差的心脏手术后应监测24～48小时，LAP超过12mmHg时，反映左心功能低下，小于5mmHg时，则说明左心血容量不足。左房测压管留置过程中应严格管理，注意无菌操作，保持管道通畅，拔管后应注意出血和心脏压塞等。 七、肺动脉导管（ Swan-Ganz漂浮导管） Swan-Ganz漂浮导管的应用是心脏手术后重症病人最有价值的监测手段，对重症病人可在术前或术中放置，以期对病人的血流动力学作出客观的估计，正确指导循环系统的监测与处理。 (一)Swan-Ganz漂浮导管及其相关器械准备 1．Swan-Ganz漂浮导管由三个腔和一根金属导线组成，一般有5F、6F、7F、8F四种，临床上最常用的是小儿5F，成人7F，其三腔和一根金属导线分别为：①气囊管腔，远端开口于气囊内，用于充气，充气量为0.75～1.5ml，充气后便于导管随血流漂浮入肺循环；②右心房管腔，开口于距导管顶端30cm处，当导管顶端位于肺动脉时，此孔恰位于右心房，可测定右房压（RAP）或中心静脉压（CVP），测定心排血量（CO）时注射冷液体；③肺动脉管腔，开口于导管顶端，可做肺动脉压（PAP）测定，当气囊充气后可测定肺毛细血管嵌顿压（PCWP）及抽取肺动脉血测定氧分压（PvO 2 ）、氧饱和度（SvO 2 ）及氧含量（CvO 2 ）；④热敏电阻接头，镶嵌在气囊附近侧壁上，距顶端3.5～4.0cm。用以测定导管顶端周围的肺动脉血流温度。 2．相关器械：①穿刺套管针；②导引钢丝；③静脉扩张器；④导管鞘，内有单向活瓣，插入静脉不易漏血，末端可与旁路输液管和漂浮导管保护外套连接；⑤旁路输液管，供液体连续点滴用，可给药或输液，并使导管鞘内不易形成血栓；⑥漂浮导管保护外套，保护插入体内的一段漂浮导管免受污染；⑦其他：三通开关、连接管、充气用注射管、冷液体注射器、肝素生理盐水冲洗装置、压力换能器、心电和压力监测仪等。 （二）安置 Swan-Ganz漂浮导管 经周围静脉置入，以右颈内静脉最常用，其次为股静脉、大隐静脉及肘前静脉等。 1．预先检查气囊是否漏气，插管过程中持续监测ECG。 2．常规消毒铺巾，刺皮针刺穿皮肤，用穿刺套管针成功穿刺后，插入导引钢丝，通过导引钢丝送入静脉扩张器，拔出导引钢丝，扩张器尾端抽到回血，再将8F导管鞘套在静脉扩张器外，并沿其插入静脉内，拔除扩张器装上旁路输液管。 3．将7F漂浮导管装上保护套，通过导管鞘，将其插入静脉内，当导管进入右房时可显示右房压力波形，并可测得RAP。然后气囊充气0.75～1.0ml(5F 0.75ml，7F 1.0ml)，导管便可随血流漂 浮向前推进，按照压力波形显示可见导管依次进入右心室、肺动脉及肺小动脉，充气0.8～1.5ml(5F 0.8ml，7F 1.5ml)可测得PCWP，将导管放气退出1～2cm，可获得PAP。 （三）参数测定 1．热稀释法测定心排血量（CO）：0℃～5℃或室温（9℃～25℃）下的生理盐水（或5%葡萄糖液）作为指示剂，将上述液体5ml或10ml，用专用注射器经漂浮导管在45秒内推注入右房，注入15秒后，测定仪内微型计算机计算出CO并在显示器上显示。45秒后重复一次，测3次求其平均值。 2．测定各项血流动力学参数：将病人身高（H）、体重（W）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）及左房压（LAP）等各项指标输入Swan-Ganz漂浮导管测定仪内，测定仪内计算机将根据相关数据计算出各项血流动力学参数，并在显示器上显示。见表5-3。 表 5-3 血流动力学有关参数 参 数 正常范围 公 式 （ 1）体表面积（BSA） （ 2）右房（平均）压（RAP） （ 3）左房（平均）压（LAP） （ 4）右心室压（RVP） （ 5）中心静脉压（CVP） （ 6）肺动脉压（PAP） （ 7）肺毛嵌压（PCWP） （ 8）心排血量（CO） （ 9）心脏指数（CI） （ 10）心搏量（SV） （ 11）心搏指数（SVI） （ 12）左室心搏作功指数（LVSWI） （ 13）右室心搏作功指数（RVSWI） （ 14）外周血管阻力（SVR） （ 15）肺血管阻力（PVR） 0～8mmHg 5～12mmHg 15～25/0～8mmHg 4～9mmHg 18～30/6～12mmHg 8～12mmHg 4～8L/min 2.5～4.4L·min -1 ·m -2 60～90ml 40±7ml·beat -1 ·m -2 45～60g·m·m -2 5～10g·m·m -2 900～1500达因·秒·厘米 -5 40～120达因·秒·厘米 -5 0.61×H+0.0128×W-0.1529 CI=CO/BSA SV=CO×1000/HR SVI=SV/BSA LVSWI=(MAP-PCWP)×SVI×0.0136 RVSWI=（MPAP-CVP）×80/CO SVR=（MAP-RAP）×80/CO PVR=（MPAP-PCWP）×80/CO 注：（ 2）～（7）由仪器直接测得，（1）、（8）～（15）由测定仪内微型计算机计算所得 3．经Swan-Ganz漂浮导管，抽取混合静脉血，可测得混合静脉氧分压（PvO 2 ）、饱和度（SvO 2 ）及氧含量（CvO 2 ），结合动脉血气结果，即可得出动、静脉压差C （a-v） O 2 =CaO 2 -CvO 2 。而C （a-v） O 2 、SvO 2 及PvO 2 ，对判断循环功能是非常有意义的指标。 （四）各主要参数对循环功能判定的临床意义 正常循环功能的维持，依赖于充足的、能满足全身代谢需要的心排血量。心排血量由心脏前后负荷、心肌收缩力及心率、心律所决定。 1．心排血量：常以CO及CI来估价，但CI较CO更能准确地反映心功能状态，当CI<2.5L·min -1 ·m -2 时示心功能不全，应针对影响心排血量的各种因素，进行综合分析判断，并作相应处理（见第七章‘低心排出量综合征'）；同时CI亦可提示病人预后，当婴儿CI<2.0L·min -1 ·min -2 、成人<1.5L·min -1 ·m -2 时，表明预后不良，病人死亡率较高。 2．心脏前负荷：前负荷以心室舒张末期容量表示，而后者决定于舒张期跨室壁压力、心肌顺应性、室壁厚度及曲度等。其中以舒张期跨室壁压力及心肌顺应性对临床诊断最有意义，舒张期跨室壁压力决定于舒张期心室内和心包内压力差，而心肌顺应性的变化则取决于心肌含水量。在心肌顺应性一致条件下，心室舒张期压力与心室舒张末期容量成正比例；而在房室瓣无病变情况下，心室舒张期压力与心房压则基本相同。所以在临床应用中，RAP、CVP及LAP可以分别客观地衡量右室及左室前负荷。 若二尖瓣无病变，左室舒张末压（ LVEDP）与LAP及PCWP基本相同，PCWP可作为衡量左室前负荷的客观指标。PCWP正常值为为8～12mmHg，左心功能不全或容量过大时PCWP可升高，当PCWP>18mmHg时，提示将出现肺水肿，PCWP>30mmHg时已出现肺水肿。当PCWP<5mmHg时表明血容量不足。 3．心脏后负荷：后负荷为收缩期心室纤维缩短的速度，即收缩期室壁应力，其影响因素有：心室的阻抗、血流速度、血液粘滞度、心室顺应性及血管张力等。其中以血管张力和血液粘滞度对临床诊断最有意义，测定血管阻力可提示心室后负荷情况，SVR及PVR可作为衡量左室及右室后负荷的客观指标。SVR正常值为900～1800达因·秒·厘米 -5 ，SVR过高意味着左室后负荷增加，心排血量下降，在处理上应使用扩血管药物，SVR过低（<800达因·秒·厘米 -5 ），可见于术后体温升高、血管扩张剂过量和感染性休克，此时血压下降，影响脏器灌注，在处理上应根据具体原因做相应处理。 4．心肌收缩力：心肌收缩性是心肌的内在特性，目前没有特异性指标，临床以心搏作功指数（LVSWI、RVSWI）作为客观衡量指标。 5．C （a-v） O 2 、SvO 2 及PvO 2 对循环功能的判定：C （a-v） O 2 正常范围是3～5.5ml/dl,SvO 2 为0.68～0.78,PvO 2 为35～45mmHg。当循环功能稳定，心排血量正常时，组织氧运输和灌注适宜，SvO 2 、PvO 2 及C (a-v) O 2 则在正常范围；心功能低下时，上述各项指标均显著降低。上述指标除了与心排血量相关外，还与血红蛋白、温度及动脉血氧含量有关，故临床分析时应作出综合判断。 （五） Swan-Ganz导管检查中出现的问及防治措施 1．心律失常：发生率为17%。可为房性或室性心律失常，其中室性早搏最为常见，主要是由于导管顶端对心内膜刺激所致。所以导管插入右房后，宜将气囊充气，以减少刺激。导管遇到阻力时，不可强行插入。发生室性早搏时，应暂时退回导管，吸氧并静推利多卡因。 2．监测压力过低：常与没有校正零点或监测器上压力定标不合比例有关。应作及时调整，以获得满意的数据。 3．压力波形不理想：常由于导管顶端有小血块或顶住血管壁所致，也可能与气囊充气量不当有关。宜用含肝素液体冲洗导管或重新调整导管位置，并固定好。若因气囊充气量不当，应放气后重新缓慢充气，以获得满意的PAWP波形。 4．肺动脉内气囊破裂：往往是气囊过分充气、频繁充气放气时，直接用注射器抽吸损伤气囊壁所致。因此充气时应缓慢，充气量不宜过多，放气时可经三通开关缓慢放气。 5．肺出血：常由于气囊快速、过度充气或导管持续长时间嵌顿引起。此时应及时拔除导管。为预防肺出血和肺小动脉破裂，要求充气时应缓慢，不测压时应放气，充气量不能过多，导管应固定好，以免随血流自行前进造成嵌顿。 6．感染：常为局部穿刺或切开处发生感染，也可发生细菌性心内膜炎，因此应严格遵守无菌操作原则，应用抗生素预防。 7．为预防发生各种问题，应严格按照操作规程及无菌原则，同时进行心电监护及压力波形监测，以达到预期的满意结果。 【呼吸系统】 心脏外科手术后呼吸管理占有重要位置。由于病人术前肺组织的病理改变，呼吸功能储备不足；体外循环中血液破坏以及肺在无灌注下肺毛细血管损伤，通透性增加，肺顺应性降低，气道阻力和肺内分流增加，麻醉纤毛上药物亦可抑制皮细胞活动和气管粘膜功能；术后痰液增多和滞留，术后咳嗽困难以及呼吸机的应用等，均可产生呼吸道感染等各种并发症，从而造成通气和换气功能障碍。呼吸管理，也是手术成功的关键因素之一。 一、一般监测与管理 （一）病人进入 ICU后，应严密观察呼吸幅度、频率及节律，有无呼吸困难和紫绀，如有鼻翼煽动、点头或张口抬肩呼吸等表现，应迅速查明原因，及时纠正处理。胸部叩诊、听诊有异常表现时，应及时拍摄X线胸片，以协助诊断和处理。气管内吸痰时应注意痰的颜色和性质。 （二）床旁 X线胸片，可观察各种管道的位置（如气管插管、中心静脉管、肺动脉导管及主动脉球囊反搏管等），心肺以及胸腔的情况（如心脏的形态大小、肺血管纹理、肺野、有无气胸或积液、胸腔引流管的位置）等。左侧膈肌升高时注意有无膈神经麻痹。 （三）应用呼吸机的病人，应严格执行呼吸机的使用常规，监测呼吸机的各项参数，并根据血气分析结果及时调整。 （四）加强呼吸道管理：病人带气管插管期间应定时吸痰，间断雾化及持续湿化，并注意翻身叩背。拔除气管插管后，应鼓励病人深吸气作膨肺锻炼，若咳痰无力，应间断经鼻气管内吸痰，并叩背以协助排痰，防止肺不张和肺部感染等并发症。 二、呼吸功能监测 心脏手术后呼吸功能监测，是确定使用或撤离呼吸机指征和决定机械通气成败的重要手段，亦是确定合理及时的呼吸治疗的重要依据。临床上观察病人的呼吸动度、节律、频率、有无呼吸困难及缺氧表现、两肺听诊等，是监测呼吸功能的简便有效方法。对危重病人，特殊的呼吸功能监测方法，有利于医务人员作出迅速而正确的诊断，并确定合理的治疗方案，但设备要求较高。目前临床上常用的呼吸机均具备自动呼吸功能参数的装置。 （一）呼吸动力学监测 1．呼吸频率（RR） 正常范围为 12～30次/分，女性较男性稍快，婴幼儿较成人快。呼吸频率异常时，应找出原因作出相应处理。 （ 1）呼吸过快：伤口疼痛，呼吸道异常（潴留分泌物及痰痂等阻塞呼吸道、肺部炎症、肺功能不全等），吸痰次数过多时间过长，呼吸机与自主呼吸不同步，输液过多产生肺间质水肿或肺水肿，血胸、气胸压迫肺组织使肺容量减少等。 （ 2）呼吸过慢：常由于吗啡等药物抑制呼吸、严重呼吸性碱中毒及神经系统并发症所致。 2．通气量 每分通气量（ VE）=潮气量（V T ）×呼吸频率（RR）。成人正常范围为6～8L/min。 （ 1）通气良好：成人呼吸频率16～25次/分，胸廓动度适中，双肺呼吸音清晰，患者安静，血压平稳。 （ 2）通气不足：病人常表现为呼吸频率加快，呼吸表浅，呼吸音减低，烦燥不安、大汗淋漓等。常见原因为气道阻塞、肺动脉压升高、胸腔积液、胸腔肺粘连及麻醉、镇静、肌松等药物作用。 3．潮气量（V T ） 是平静时呼出或吸入的气体量，呼吸机监测仪可直接显示。正常值：成人男性为 593.72±182.60ml，女性为439.60±136.28ml。气管插管或切开病人减少约150ml，小儿按Radford表查出。潮气量过低见于药物性中枢抑制、肺实质病变、胸廓损伤、气道梗阻、心脏大手术后的通气不足等；潮气量过高见于严重代谢性或呼吸性酸中毒及颅内压升高等。 4．气道压力 呼吸机可自动显示气道峰压（ P K ）、吸气末正压（P S ）、呼气末正压（PEEP）及平均气道内压（P M ）。 （ 1）P K ：反映肺胸顺应性和气道阻力，一般为15～20cmH 2 O。 （ 2）P S ：送气入肺内摒气无气流时的压力。 （ 3）PEEP：呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣使气道压力>0时的压力。 （ 4）P M ：呼吸周期的平均压，受呼气末期压、气体流速、P K 及RR的影响。机械通气对循环功能的影响，主要取决于平均气道内压的大小，婴幼儿监测更为重要。 5．气道阻力（Raw） 气道阻力分为吸气阻力和呼气阻力，吸气阻力 =（P K -P S ）÷气体流速；呼气阻力=（P K -PEEP）÷气体流速。气道阻力主要用于监测呼吸道功能，吸气阻力代表通气状况，而呼气阻力则提示换气功能。成人吸气阻力的正常值约为1.7cmH 2 O·L -1 ·sec -1 ,呼气阻力约为1.9cmH 2 O·L -1 ·sec -1 。小儿气道狭窄，气道阻力明显大于成人，因各种原因很难给婴幼儿规定“标准”的正常值，但实际监测中，常用吸气与呼气阻力之比，其正常比约等于1：1.2。 （ 1）吸气阻力明显升高：表明存在通气障碍，常见原因为呼吸机活瓣阻塞，呼吸机管道梗阻、扭曲、打折，支气管痉孪，气管内分泌物堵塞，肺水肿等；吸气阻力减低不常见，多由于肺泡过度膨胀所引起，应降低VE和PEEP。 （ 2）呼气阻力明显升高常由于呼吸机活瓣不通畅及肺过度膨胀，肺顺应性降低所致。 （ 3）如在同一机械通气条件下气道阻力有逐渐下降趋势，表明治疗有效。 6．肺胸顺应性（CLT） 是胸腔和肺扩张程度的指标，反映每 1cmH 2 O的压力改变所产生的容量改变。CLT=容量改变（△V）/压力改变（△P）。使用呼吸机的病人可用下列简便判断方法，即CLT=V T /EIP-P B （V T 为潮气量，EIP为吸气平台，P B 呼气时气道内压）。其正常值为0.072～0.110L/cmH 2 O。 限制性肺疾患、肺水肿、肺实质炎症、小气道改变等均可使顺应性下降。呼吸衰竭病人恢复过程中，顺应性增加，提示病情改善。 （二）通气效果监测 1．动脉血二氧化碳分压（PaCO 2 ）：正常值为35～45mmHg。可直接抽取动脉血行血气分析测得，亦可通过置于气管插管口的CO 2 分析仪直接显示吸入二氧化化碳分压（P A CO 2 ），由于CO 2 极易通过肺泡膜，所以P A CO 2 与PaCO 2 几乎相等。PaCO 2 升高反映通气不足、气道梗阻、肺部功能受损或严重的右心功能衰竭；PaCO 2 过低常因呼吸机调节不当或严重代谢性酸中毒时代偿所引起。 2．通气/血流比值（V A /Q C ）：V A /Q C 比值是每分钟通过肺泡的气流与通过肺毛细血管血流的比值。肺内的气体交换有赖于通气和血流的分布相匹配，其正常值约为0.8。计算公式为V A /Q C =8.63×(C V CO 2 -CaCO 2 )/P A CO 2 （C V CO 2 为混合静脉血CO 2 含量，CaCO 2 为动脉血CO 2 含量，P A CO 2 =PaCO 2 ， 8.63为转换值）。 （ 1）V A /Q C <0.8时，肺泡通气量<肺毛细血管血流量，提示部分血液未经氧合即进入左心，可导致PaO 2 下降，而PaCO 2 则无明显变化。常见于肺不张、慢性阻塞性肺病、气胸和神经肌肉病损等。 （ 2）V A /Q C >0.8时，若单纯因通气过度所致，PaO 2 可无明显改变，仅导致PaCO 2 下降，在处理上调节通气即可。当通气过度合并肺血流减少或仅因肺血流减少所致时，则由于肺泡通气量相对不足，可使PaCO 2 升高而PaO 2 下降，这种情况常见于血栓栓塞、休克或使用呼吸机进行正压呼吸时。 3．无效腔量/潮气量比值（V D /V T ）：V D /V T 为每次潮气量呼吸时，无效通气所占的比例，反映了通气功能。可用下列近似计算法：V D /V T =（Vem/Vee）×0.33×(PaCO 2 /40)，其中Vem为实测的每分通气量，Vee为预计的每分通气量（由Radford表查出），40为正常值时PaCO 2 常数，0.33为正常V D /V T 比值常数。其正常值20～30岁为0.25～0.30，60～70岁为0.4。残气增加和肺总量减少均可导致V D /V T 升高，心外术后常见于气道部分阻塞、代偿性肺气肿和呼吸衰竭等。 （三）换气（氧合）效果监测 1．动脉血氧分压（PaO 2 ）、氧饱和度（SaO 2 ）和氧含量（CaO 2 ） 为了解氧合效果， PaO 2 、SaO 2 、及CaO 2 是心外手术后常用的监测指标。氧解离曲线呈“S”形，PaO 2 降至陡值部分时，SaO 2 才急转直下，只要PaO 2 >80mmHg，其变化对SaO 2 影响不大，所以PaO 2 对诊断早期缺氧更有指导意义。 PaO 2 下降常见于吸入氧浓度过低、肺泡通气不足、肺内分流增加、弥散障碍及通气血流比例失调等。PaO 2 升高，则常由于氧浓度过高所致，应减小氧浓度，以免引起氧中毒。 2．肺泡-动脉血氧分压差[（A-a）DO 2 ]：（A-a）DO 2 是判断氧从肺泡进入血流难易的标志。（A-a）DO 2 =P A O 2 -PaO 2 。P A O 2 (肺泡氧分压)=[（P B -P H2O ）×FiO 2 ]-（PaCO 2 /R），式中P B 为大气压（海平面为760mmHg）、P H2O 为水蒸汽分压（37℃时为47mmHg）、FiO 2 为吸入氧浓度、PaCO 2 为动脉血CO 2 分压、R为呼吸商（我国成人常数为0.877），所以上述公式可简化为P A O 2 =（713×FiO 2 ）-（PaCO 2 /0.877），即（A-a）DO 2 =（713×FiO 2 ）-（PaCO 2 /0.8777）-PaO 2 。 （ 1）正常值：吸入不同氧浓度（A-a）DO 2 的正常值如表5-4 表 5-4 （A-a）DO 2 正常值（mmHg） FiO 2 （A-a）DO2 均值 最高值 0.12-0.14 0.21 0.5-1.0 10 9 35～50 25 75 （ 2）临床意义：（A-a）DO 2 是判断氧从肺泡进入血流难易的标志。当FiO为0.21，（A-a）DO 2 >25mmHg或FiO 2 为1.0，（A-a）DO 2 >100mmHg时，肺部肯定存在病变。该值在判别呼吸衰竭的病理机理和治疗上有重要指导性作用。（表5-5） 表 5-5 呼吸衰竭机理及治疗原则 PaO 2 PaCO 2 （ A-a）DO 2 呼吸衰竭机理 治疗原则 45 45 45 80 60 28 5 30 70 肺泡通气量降低 通气 /血流比例失调 肺内分流增加 呼吸机改善通气，不必用氧疗法 必须用氧疗法，酌情用呼吸机 氧疗法及呼吸机均为必须。 （ A-a）DO 2 可判断肺内分流量：当吸入纯氧时，每16mmHg（A-a）DO 2 相当于1%的肺内分流，当（A-a）DO 2 >400mmHg时，肺内分流72%，提示有严重的呼吸衰竭。 3．肺内分流量（Q S /Q T ）：肺内分流量是指心排血量的分流部分与心排血量的百分比。正常值为3.65±1.69%。肺内分流量越大，混合静脉血流经通气不良的肺泡，没有进行充分氧合而直接进入左心的量就越大，低氧血症亦就越明显。 （ 1）计算方法：先吸入纯氧15分钟，然后分别从体循环动脉及肺动脉导管中抽取血标本行血气分析，测出PaO 2 、CaO 2 、PaCO 2 及C V O 2 并计算出P A O 2 ，根据以下公式计算Q S /Q T =[（P A O 2 -PaO 2 ）×0.0031]/[P A O 2 -PaO 2 ×0.0031+(CaO 2 -C V O 2 )]。 （ 2）临床意义：Q S /Q T 正常人不超过5%，该值越大，低氧血症越明显，慢性呼吸系统疾病可达25～30%。重症急性呼吸衰竭时可达40～60%；由肺内分流所引起的低氧血症，难以用高浓度氧纠正，需用PEEP或CPAP治疗。肺内分流增加不包括先心病所致的心脏水平的分流，常见于动静脉瘘、肺不张、支气管炎、支气管扩张及ARDS等。 三、呼吸机的使用及管理 心内直视手术后，往往需要使用呼吸机进行机械通气，适宜的机械辅助呼吸，可使病人呼吸作功大为减少，帮助病人进行气体交换，改善其换气功能，减轻心脏负担，保持血流动力学稳定，促进呼吸循环功能的恢复，并维持酸碱平衡，这对于心肺功能不全病人的恢复极为重要。 （一）呼吸机的类型 临床上根据吸气与呼气切换原理，将呼吸机分为定容型、定压型和定时型三种。现代呼吸机以预定输出容量为主，辅以各种压力、时间等条件，以电子控制、气体驱动的方式组成适应范围广泛的多功能呼吸机，目前在临床上广泛使用的即为该类型呼吸机。 （二）通气方式的选则 应根据病情选择不同的呼吸方式，一般原则是在病人自主呼吸没有恢复之前，采用控制呼吸（ CMV），自主呼吸恢复后可改用辅助呼吸（AMV）或同步间歇指令性通气（SIMV），随着病人自主呼吸的增强，逐渐减少辅助通气，最后完全撤机拔管。 在病人出现特殊病理变化时，应选择适宜的通气方式。 1．AMV：与患者自主呼吸同步，呼吸机随着患者的吸气运动，靠着弱小的吸气压或吸气量起动。但AMV和患者的自主呼吸有0.2秒以上的时差，所以自主呼吸过快（>25次/分）时，施用AMV有困难，辅助呼吸效果亦欠佳。 2．呼气末正压（PEEP）：呼吸机呼气出口处增设一阻力，使呼气结束时压力速降到所需值，使气道保持正压。其作用为增加残气量，预防肺泡蒌陷，改善通气和灌注比例并增加动脉血氧。 PEEP在低氧血症、呼吸窘迫综合征、肺不张及肺水肿时常用。但使用PEEP时应注意，血容量不足时可因静脉回流受限，影响血压和心排血量；对阻塞性肺疾患者，因增加残气量而使二氧化碳潴留增加；对原有低心排出量综合征者因静脉回流受阻，左房压力增加而致症状加重；如原有张力性气胸或肺大泡者，因肺泡内压增加可加重或发生气胸。 PEEP常用压力为5～15cmH 2 O。应用PEEP时，成人从5cmH 2 O、婴儿从2 cmH 2 O开始，逐步加大至动脉血氧水平满意，但不宜超过15 cmH 2 O，否则有上述弊端。待低氧血症改善、病情稳定后，可先将FiO 2 渐降至40%，然后再逐渐降低PEEP。若降低PEEP后，PaO 2 下降在原来的20%以内，90%的病人可以接受。 3．持续气道正压（CPAP）：呼吸机在吸气期和呼气期均向气道 内输送恒定正压气流，压力一般为5～10 cmH 2 O ，主要作用为增加肺活量和吸气力量，预防肺不张和消除肺水肿。常用于婴幼儿心脏外科手术后，也可作为撤离呼吸机过程中的辅助措施。 4．吸气末屏气（EIP）：也称吸气坪台（plateau或platform），是在吸气末呼气前，呼气阀继续关闭瞬时再行呼气，可使潮气量分布均匀，调整气体分布不均和通气不足，减少无效腔量和V D /V T 。当病人气道阻力升高、肺顺应性差或通气不足时，EIP可使吸气分布均匀，改善V A /Q C ，减少V D /V T 。EIP的时间一般在0.2～2秒，但EIP可增加呼吸道平均压和降低血压，所以延长EIP的时间以不影响血压为宜。 5．深吸气（SIGH）：又称叹息，即每隔一定时间呼吸机增大潮气量1.5～2倍。这适用于长期带呼吸机的病人，由于长时间应用恒定的呼吸频率和潮气量，可致扩张不足的肺泡陷闭，顺应性下降，此时虽通气量不变，但换气功能却逐渐减退，而导致动脉血氧下降，此时加用SIGH可使蒌陷的肺泡复张，以恢复并达到满意的换气效果。 （三）主要工作参数的预置 1．潮气量（V T ）：机械通气时，V T 成人可按8～10ml/kg，小儿应稍高，一般12～15ml/kg，开始时一般调节在较高水平，以后按血气分析调整。 2．呼吸频率（RR）：成人一般为12～20次/分，1～3岁为20次/分，1岁内为25次/分，新生儿应为30次/分。然后根据血气情况作相应的调整。 较大的潮气量和较慢的呼吸频率可减少死腔量，有利于气体交换，并可有效地防治肺不张。 3．吸/呼比（I：E）：一般为1：1.5～2。如有阻塞性通气障碍，应适当延长呼气时间（I：E为1：2～3），同时提高通气压力，增大潮气量，减慢呼吸频率。如有限制性通气障碍，应延长吸气时间（I：E为1：1～1.5），适当减少潮气量并加快呼吸频率。 4．吸入氧浓度（FiO 2 ）:病人进入ICU时，一般新生儿设定为80%，婴幼儿为60%，小儿及成人为50%。使用高浓度氧时应注意氧中毒。FiO 2 安全界限一般为：FiO 2 100%时，应用时间不宜越过24小时；60%时，不宜超过48～72小时；40%或小于40%时，不会有氧中毒。 5．呼吸机工作压力应为55～60磅/ 口寸 2 6．报警界限设置：每分钟通气量为±10～20%，吸入氧浓度为±6%。压力报警上限一般为40cmH 2 O。 （四）常见呼吸机报警的原因及处理 良好的呼吸机均有报警装置，当其工作超过预定设置的报警范围时立即发出信号，此时应立即查明原因，及时处理，以恢复呼吸机的正常工作。 1．自主呼吸与呼吸机不同步 常见原因为疼痛，体位不适，通气量不足，低氧血症，烦躁，中枢神经系统病变，代谢性酸中毒，充血性心衰及通气障碍等。出现自主呼吸与呼吸机不同步时，应针对病因进行处理，多数能恢复正常，若无效时应使用止痛镇静剂、人工冬眠或麻醉肌松剂（剂量及具体用法，详见‘对症处理和激素的应用'）。 2．吸入气体压力下降及每分钟通气量减少。 多由于呼吸机管道系统漏气，或呼吸机工作压力不够及气源中断所引起，必须查明原因，并做相应处理。 3．吸气压力升高，而每分通气量减少 多由于气道堵塞所致。常见原因为控制阀失灵，管道受压、曲折，气管位置过深、过浅或管内被痰块、血块堵塞等。 （五）加强护理，防浴并发症。 使用呼吸机时，应加强呼吸道管理，防止发生并发症，一旦发生，应仔细查找原因，及时纠正处理。 1．呼吸道感染：使用呼吸机时，上呼吸道正常防御功能丧失，常带入细菌造成感染或加重原有的肺部感染。为预防感染，应注意呼吸机管道的定期消毒；吸入气体应加温（32～35℃）湿化；及时清除呼吸道分泌物，吸痰时严格执行无菌操作；保持口腔清洁。一旦感染，积极应用有效抗生素，气管内滴入液可加入庆大霉素或多粘菌素B，同时应做分泌物细菌培养和药敏试验，以指导治疗。 2．缺氧、呼吸性酸中毒及呼吸性碱中毒：缺氧和呼吸性酸中毒多由于通气不足引起，可能原因为为氧浓度过低，通气压力过低，肺实质病变，气管插管位置过深、过浅或不够通畅、漏气等。而呼吸性碱中毒则由于通气过度所引起。应查清原因，及时处理。 3．肺气压伤：吸气压过高或吸气流速过快和肺气肿的病人可发生肺泡破裂和张力性气胸，应注意预防。一旦发生应积极处理，有张力性气胸时，应迅速穿刺引流气体。 4．肺不张：长时间固定呼吸容量、分泌物堵塞气道、通气不足或气管插管太深均可造成肺不张。对不张的肺段，应加强体位引流；根据监测增加通气量；每5～10分钟可给1次叹息（SIGH）；吸入氧浓度限制在50%以下，以防止肺泡萎陷；采用PEEP治疗。对气管插管位置不当所造成的肺不张，应根据胸部X线片调整其位置。 5．喉损伤：插管不熟练、病人躁动或保留插管时间过长，可致拔管后喉头声门水肿、杓状软骨脱位而发生发音嘶哑和饮水呛咳，严重者可发生窒息。长期气管插管患者喉损伤发生率为3～11%。其中以喉头声门水肿最常见，所以拔除插管前1小时可静脉推注地塞米松0.1～0.2mg/kg，对于新生儿及婴幼儿拨管后2小时及4小时应再给0.1mg/kg；一旦发生喉头声门水肿，轻者可静推地塞米松、局部喷雾吸入1%麻黄素等，重者以至发生严重呼吸困难者须作气管切开。 6．气管损伤：气管插管的气囊或气管切开的套囊压迫气管内壁可引起气管损伤，常见的有轻度溃疡、出血和局部感染，一般无严重后果，应用低压气囊、气囊定时放气可减少气管损伤。 7．气管插管脱出：常由于插管过浅、固定不牢或病人头部活动所致，一旦脱出，情况严重，应紧急处理，必要时作口对口人工呼吸，并重新插管。 8．循环功能障碍：呼气末正压呼吸、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒时可影响循环功能；心功能不全和血容量不足的患者，特别是老年患者，使用呼吸机时，可使胸内压增加，并使静脉回血量减少、心脏充盈受限、肺循环血流减少，导致血压下降、心输出量减少。这就要求在保证通气量的前提下，尽量采用较低的通气压力；减少呼气阻力，减少无效腔；降低胸内平均压；缩短吸气时间和补足血容量。 9．呼吸窘迫综合征：详见第七章“成人呼吸窘迫综合征”。 （六）脱离呼吸机 脱离呼吸机应根据脱机指征，并按照一定步骤进行。 1．脱机指征 （ 1）意识清楚，呼吸循环稳定，无呼吸困难，呼吸音正常，尿量满意，肌张力正常，有良好的咳嗽反射。 （ 2）呼吸频率，成人<25次/分，儿童<30次/分，婴幼儿<40次/分。 （ 3）自主呼吸肺活量>10ml/kg，潮气量>5ml/kg。 （ 4）吸气压力<-20cmH 2 O。 （ 5）PaO 2 /FiO 2 >200。 （ 6）PaCO 2 <45mmHg （ 7）V D /V T /≤0.55 2．撤机步骤 停机撤机时应逐步过渡，这在危重病人尤为重要。可先逐步减少同步间歇指令性通气（ SIMV）次数，然后减少吸入氧浓度（FiO 2 ）及PEEP，最后降至SIMV 5次/分、FiO 2 ≤40%时，将PEEP减少为零，最后用“T”型管吸氧，此时若病人情况良好，吸痰后拔除气管插管。 【引流管的管理】 心内直视手术后常规放置心包、纵隔引流管，必要时需同时放置胸腔引流管。术后应加强管理，保持引流管道畅，观察分析引流液的数量和性质，以便及时补充保证出入量平衡，并避免大量胸腔积液和心脏压塞的发生。根据引流液的性质、引流速度及引流量判断有无活动性出血或广泛渗血现象，以免贻误病情。引流管的管理应注意以下事项。 1．引流管必须封于水平面下2cm，并贴上标记。 2．每15～30分钟挤压引流管1次，尤其是在应用止血剂后，更应注意挤压以防止血块堵塞。 3．持续低负压吸引，负压一般为16～20cmH 2 O，负压太小不能发挥作用，太大有引起继发性出血或肺泡破裂的危险，亦会使病人感到不适。 4．引流液较多时，应仔细观察液量、颜色、浓度、速度、有无血块等，并应监测ACT值，以做相应处理。处理无效或引流量过大时，应考虑手术止血。 5．定时床旁X线摄片，了解存留在心包、纵隔及胸腔内的液量，以便准确地判断并进行及时恰当的处理。 6．如胸腔无积气或积液，引流液渐转为淡红色或淡黄色液时，成人引流量<50ml/12h，体重小于10kg的患儿<10ml/12h，大于10kg的患儿<20ml/12h时，即可拔除引流管。拔除胸腔引流管时应避免气体进入胸腔，可嘱病人用力憋气或在吸气末时拔管。拔管后应以凡士林纱布封盖引流口。 【尿管的管理】 尿量是反映组织灌注及液体平衡的重要指标之一，并可反映肾功能、心功能及。循环血量的状况 1．注意观察尿量、性质、颜色、比重和酸碱度。每小时尿量1次，术后应保持尿量每小时1～2ml/kg，新生儿及婴幼儿的尿量每小时则不能少于2ml/kg。尿量减少，应及时寻找原因并做相应处理。 2．留置尿管应粗细合适，固定劳靠。 3．尿排出突然中断常由于尿管堵塞、尿管退出接部分扭曲至尿道外或外受压等原因，要及时检查处理。若为血块等堵塞可用1：5000呋喃西林液冲洗，堵塞严重时应更换尿管。 4．保留尿管2天以上者，应适当保持膀胱的充盈，每2小时开放1次。保留3天以上者应用1：5000呋喃西林液定时做膀胱冲洗。 【胃管的管理】 心内直视手术后应常规留置胃管，自然引流或负压吸引，以防止胃肠过度膨胀，导致膈肌上升而影响呼吸循环功能；避免胃液逆流误入肺内，引起窒息或肺部并发症。这在小儿尤为重要。管理上应注意以下问题。 1．准确记录胃液量及颜色。胃液量多时应补充等量生理盐水以防代谢性碱中毒。血性胃液量多时应分析原因，必要时输血，并给予止血处理。 2．胃管堵塞时应检查是否脱出或盘折于鼻咽腔或胃部，应调整位置，或用生理盐水冲洗，必要时更换胃管。 3．对保留气管插管时间长的病人，或重症病人不能进食时，可进行鼻饲以保证病人所需的营养，并可防止应激性溃疡。 【术后抗生素的应用】 心外科手术创伤大，体外循环环节多且波及全身，补片、人工瓣膜及人造血管等异体材料的应用，各种管道的侵袭性操作和留置等均增加了病人感染的机会。为预防感染，抗生素的使用应从术前开始。根据我院大量病例的回顾性研究，若病人无明显感染灶，术前 1天应用即可；若存在感染，应感染控制后再行手术治疗。 术后原则上应选用广谱抗生素，强调大剂量，短疗程。现一般采用头孢唑啉（先锋霉素Ⅴ），成人 2g，每6小时1次静脉推注，小儿为每天100mg/kg，分3～4次静脉推注。若发生感染，应根据细菌培养及药敏结果选择有效的抗生素。长时间应用广谱抗生素和激素时，应同时使用抗霉菌药物，以防止菌群失调或霉菌感染。 【对症处理和激素的应用】 1．止痛、镇静：常用药物为安定、吗啡及杜冷丁等，常用剂量为安定、吗啡每次0.1～0.2mg/kg，杜冷丁1～2mg/kg，肌注或静脉推注。亦可用水合氯醛灌肠，这在小儿应用最多。带气管插管的病人剧烈躁动时，可考虑应用麻醉药物潘可罗宁及芬太尼，这在高危患儿，特别是合并肺动脉高压者尤为重要，常用剂量为潘可罗宁0.015mg/kg静推，芬太尼0.15ug·kg -1 ·min -1 静脉滴注。对于已拔除气管插管的病人，应避免应用肌松剂，对抑制呼吸的药物亦应慎用。 2．肾上腺皮质激素的应用：心脏术后早期适当应用激素可提高机体应激力，减轻免疫反应症状，并可预防或减轻心、脑、肾、肺等重要生命器官的组织水肿，有利于其功能恢复。激素应用适应症为： （ 1）术后早期应用：术后24小时内是大量输血输液的阶段，病人体温亦常不平稳，此期间可酌情应用地塞米松或甲基强的松龙，将药物加入血中或间断给药，剂量不宜过大，地塞米松一般每次给0.1mg/kg，甲基强的松龙，成人通常为10～40mg，婴幼儿剂量为每天0.5mg/kg。 （ 2）防止喉头水肿或支气管痉挛：拔除气管插管前1小时可静脉注射地塞米松0.1～0.2mg/kg，对于新生儿及婴幼儿拔管后2小时及4小时应再各给0.1mg/kg。 （ 3）有风湿活动或心肌炎的病人，待进食后可口服强的松。 （ 4）有心、脑、肺、肾或血液系统并发症时，应大剂量使用激素（详见第七章）。 【营养支持】 手术后病人代谢增加，处于高分解代谢状态，应加强营养支持，目的是补充营养，增强机体防御功能，加速创伤修复，减少或减轻并发症。营养支持应根据术后不同时期及病人状况采取不同的途径。 1．非心内直视手术及简单的心内直视手术病人，待病人清醒、拔除气管插管数小时后，可进水、进食。饮食应富含蛋白质、维生素和矿物质。 2．心内直视手术后，病人如在第一日拔除气管插管后心肺功能平稳、无呛咳、肠鸣音恢复后可开始进水，如无不良反应可