5肺炎和肺脓肿

null 肺炎和肺脓肿 肺炎和肺脓肿 null第一节 肺炎概述第三节 葡萄球菌肺炎第二节 肺炎球菌肺炎第四节 革兰阴性杆菌肺炎第五节 军团菌肺炎第七节 肺脓肿第六节 肺炎支原体肺炎第一节 肺炎概述第一节 肺炎概述Pneumonianull 肺炎（pneumonia）是指由多种病因所致的肺组织充血、水肿和渗出性炎症，以细菌感染最为常见，临床现主要有发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难。分 类分 类 肺炎可按病因、解剖及感染来源加以分类。 一、按病因分类 1.细菌性肺炎 80%左右 Ｇ（＋）菌——院外感染多见。 Ｇ（－）菌——院内感染多见。 厌氧菌——肺脓肿、支扩时易并发。 2.病毒性肺炎 不易诊断。 3.非典型病原体所致肺炎 4.其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄生虫等） 5.真菌性肺炎 6.理化因素所致的肺炎二、按解剖分类二、按解剖分类1. 大叶性（肺泡性）肺炎 常指整个肺叶或肺段的浸润实变 2.小叶性（支气管性）肺炎 细支气管、终末细支气管及远端肺泡炎症实变,常呈两侧下叶小片状分布 3.间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，肺部体征少。分 类三、患病环境分类三、患病环境分类1.社区获得性肺炎（CAP） 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 2.医院获得性肺炎（HAP） 亦称医院内肺炎， 是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院后48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。 分 类返回目录null第二节 肺炎球菌肺炎Pneumococcal Pneumonia概 述概 述肺炎链球菌引起的急性肺部实质性炎症 占院外获得性肺炎的半数 呈肺段或肺叶分布急性炎症实变 高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛 预后好病 因 肺炎球菌的特点 革兰阳性球菌 不产生毒素，荚膜的多糖具有致病性 86个血清型 肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌 免疫功能低下时致病病 因null肺炎球菌→气管、支气管→肺泡(大量繁殖) →肺泡间小孔→肺段肺叶实变 全身抵抗力下降 呼吸道防御功能低下发病机制null充血期（1～2天）：以浆液性渗出为主，少量RBC、WBC、大量细菌 红色肝变期（3 ～ 4天）：纤维素渗出, RBC 灰色肝变期（5 ～ 6天）：大量纤维素渗出，肺泡间彼此相连，WBC 消散期(1周左右): 细菌清除，纤维素溶解病 理null大叶性肺炎： 肺叶充血，实变病 理大叶性肺炎：肺泡腔扩张，腔内充以粉染的纤维素，并可见大量中性粒细胞浸润，肺泡间隔毛细血管扩张充血临床表现一、症状 1.起病急，前驱症状 2.寒战、高热 3.胸痛 4.咳嗽、咳痰, 痰呈铁锈色 5.气促，发绀 6.其他 胃肠道症状，重症：肠胀气临床表现临床表现二、体征 1.急性病容，口唇单纯疱疹 2.肺部体征 扣诊：浊音 听诊：肺泡呼吸音减弱或消失，捻发音、水泡音,胸膜摩擦音 3.皮肤黏膜出血点 4.发绀 5.颈强 6.严重感染：休克、DIC、ARDS、神经精神症状临床表现并发症 当出现下列情况之一者往往提示有并发症： 病程延长 用抗生素后体温降到正常又出现发冷发热者 白细胞计数持续增高者。 并发症感染性休克 渗出性胸膜炎 中毒性心肌炎 中毒性脑病辅助检查辅助检查一、血常规 WBC↑，中性粒细胞>80%，核左移， 中毒颗粒 二、痰培养、痰涂片 革兰染色、荚膜染色 三、血培养 四、血气分析及血生化检查 五、X线检查 早期肺充血征象→肺纹理增深 轻度炎症局限于肺段的淡薄、均匀阴影 实变→大片均匀致密阴影，按叶或段分布辅助检查辅助检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 症状+体征+X线 1.其他病原体肺炎 2.急性肺脓肿 3.干酪性肺炎 4.肺癌并阻塞性肺炎 5.其他治 疗治 疗（一）抗生素 首选：青霉素 次选：头孢菌素、氟喹诺酮类、万古霉素 疗程：14天，或热退后3天 （二）支持疗法 （三）对症治疗 （四）并发症处理治 疗治 疗 感染性休克的治疗： 1.补充血容量 2.血管活性药物 3.控制感染 联合、大量、静脉给药 4.糖皮质激素 大剂量、早期、短疗程 5.纠正水、电解质、酸碱失衡 6.防止心、肾功能不全返回目录第三节 葡萄球菌肺炎第三节 葡萄球菌肺炎Staphylococcal Pneumonia特 点是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染 病情较重、常发生于机体免疫功能低下或缺陷者 血源性肺脓肿 脓肿可破溃而引起气胸、脓胸、脓气胸特 点病 因 葡萄球菌 革兰染色阳性球菌 致病物质有酶和毒素：溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等。 葡萄球菌的致病力用血浆凝固酶来测定 病 因 化脓、坏死的倾向大 易波及胸膜，引起各种并发症 易形成肺气囊肿病 理临床表现临床表现起病急、高热、寒战等全身毒血症表现。 咳嗽、咳脓血痰、胸痛等。 院内感染者起病较隐袭、体温逐渐上升、脓痰。 严重者可出现周围循环衰竭。胸部X线检查胸部X线检查炎症浸润影或实变阴影 呈肺叶或肺段分布 阴影易变性，一处炎症浸润消失而另处出现新病灶，或由小变大 片状阴影可伴有空洞及液平 2～4周病变消失、偶留少许条索阴影或纹理多胸部X线及CT检查胸部X线及CT检查治 疗治 疗青霉素：大剂量1000-2000万U/d 对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌素+氨基糖苷类 MRSA感染用万古霉素1～2g/d 重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺酮类 利福平、磷霉素、红霉素返回目录第四节 革兰阴性杆菌肺炎第四节 革兰阴性杆菌肺炎特 点特 点是由肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌等引起的急性肺部炎症 多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、慢性支气管肺疾病及全身衰竭的患者 院内获得性肺炎的主要致病菌 产生超广谱酶病 因 最常见的为肺炎克雷白杆菌 又称肺炎杆菌 革兰染色阴性杆菌、兼性厌氧、有荚膜 是人体呼吸道及肠道的定植菌 为条件致病菌 吸入口咽部带菌分泌物感染病 因病 理病 理病灶中渗出液粘稠而重、常使叶间裂下坠。 肺泡壁破坏和纤维组织增生 肺组织坏死、空洞、脓肿形成 胸膜或心包腔内有渗出或脓性积液临床表现起病急、高热、全身衰竭甚至休克 咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难 克雷白杆菌：痰由血液和粘液混合成砖红色、铁锈色痰、痰带血、咯血 绿脓杆菌：黄脓痰或典型的翠绿色痰 急性病容、发绀、休克、黄疸 肺部啰音 肺实变体征临床表现辅助检查血白细胞和中性粒细胞增多、核左移 痰培养 胸部X线：肺大叶实变、小叶浸润、脓肿形成，可累及多个肺叶，大叶实变位于右上叶时，叶间裂呈弧形下坠辅助检查诊 断临床表现缺乏特异性 砖红色痰或翠绿色痰等典型体征少见 细菌学检查是唯一的依据诊 断治 疗治 疗氨基糖苷类:阿米卡星或妥布霉素、庆大霉素 头孢菌素：头孢唑啉、头孢呋辛、头孢孟多、头孢西丁 哌拉西林、替卡西林 头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢曲松 氟喹诺酮类、泰能、氨曲南返回目录第五节 军团菌肺炎第五节 军团菌肺炎Legionaires Pneumnia特 点特 点是由革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病。 起病急、病情凶险、机会感染的病死率高。 肺部病变可表现为化脓性支气管炎、大叶性肺炎伴有小脓肿形成。null军团菌属于需氧革兰阴性杆菌。 嗜肺军团菌是引起军团菌肺炎最重要的一种 军团菌存在于水和土壤中，可经供水系统、空调或雾化吸入呼吸道感染。 终年可发病，夏秋季多见，可散发或暴发流行。 各年龄均可发生，但年老体弱、有慢性病者及免疫功能低下者易患本病。病 因症状症状起病急、疲乏无力、肌痛、头痛、畏寒、发热 咳嗽、咳痰偶见咯血，1/3有胸痛、进行性呼吸困难，病情进展可发展成呼吸衰竭。 腹痛、腹泻、呕吐等消化系统症状 焦虑、淡漠、神志迟钝、谵妄等神经系统症状临床表现体征急性热病容、相对缓脉、肺部啰音、肺实变体征血液检查血液检查血WBC、S%  、Tc 、ESR  蛋白尿、血尿、颗粒管型 肾功能异常 肝功能异常 电解质异常，特别是低钠实验室检查实验室检查痰液、支气管抽吸物、胸水等作Giemsa染色可查见细胞内的军团杆菌 军团菌生长条件严格培养阳性率低 间接免疫荧光抗体法检测前后两次抗体滴（IgG）度呈4倍增高，分别达1:128、1:160或更高可诊断 尿液军团菌可溶性抗原检测有较强特异性胸部X线检查胸部X线检查单侧或双侧肺泡浸润阴影,继而肺实变 肺下叶多见 肺部阴影吸收较一般肺炎慢，2周开始吸收，1～2个月消散 免疫功能低下者可在阴影内出现空洞或肺脓肿治 疗治 疗首选大环内酯类药物 红霉素1～2g/d,分4次口服或静脉 疗程为2～3周 也可选氟喹诺酮类 其他有效抗生素包括： 利福平、SMZ-TMP、四环素返回目录第六节 肺炎支原体肺炎第六节 肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常同时有咽炎、支气管炎 占非细菌性肺炎的1/3，各种原因肺炎的10%。Mycoplasmal Pneumonia特 点特 点近年来发病有增高趋势。常见于5岁以上儿童和青少年，好发年龄亦提前。全年均可发病，冬春寒冷季节多为飞沫传播，传染源为患者及恢复期带菌者。 肺炎支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播。 发病前2～3天直至病愈数周皆可在呼吸道分泌物中发现肺炎支原体。症状症状大多起病缓慢，潜伏期1～3周 临床表现多种多样 ：头痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌痛、发热、热型不规则、热程2～3周，咳嗽、咳少量痰、胸骨下痛、严重者有呼吸困难、发绀临床表现体征 咽充血、鼓膜炎症、扁桃体渗出、颈淋巴结触痛、皮疹 肺部有少量干、湿啰音或局部呼吸音减低，亦可有胸腔积液血液检查血液检查血白细胞正常或略增高、中性粒细胞增高 冷凝集试验阳性，起病2周后、2/3的患者滴度效价>1：32，逐渐升高 血清肺炎支原体（IgM）抗体检测：相隔2～4周采集的两次血标本滴度升高或降低4倍；或滴度持续≥1：160胸 片 胸 片 多种形态的浸润影 呈节段性分布、肺下野多见 间质性肺炎 肺门淋巴结肿大 肺不张 胸腔积液 通常4～6周才完全吸收 急性肺部感染具有感冒样症状， 阵发性呛咳及较轻全身症状，无明显阳性体征 X线改变 血清冷凝集试验效价1：32以上，或进行性升高 痰或咽洗液中分离出肺炎支原体诊 断治 疗治 疗大环内酯类抗生素 红霉素2g/d、希舒美0.5g/d Qd 3d、罗红霉素0.3g/d、克拉霉素等 重症病例可加用激素预 后预 后一般病情虽较迁延但有自愈倾向，预后较好。 重症病例有肺外合并症者，及时确诊、对症处理，仍可获痊愈。返回目录第七节 肺脓肿 Lung Abscess第七节 肺脓肿 Lung Abscess概 述概 述 肺脓肿是化脓菌感染引起的肺组织炎症坏死，临床上以寒战、高热，大量脓臭痰为特征。病因及发病机制病因及发病机制 病原菌侵入和机体防御功能减退是发生肺脓肿的两个基本因素。 根据感染途径可分为 吸入性肺脓肿 血源性肺脓肿 继发性肺脓肿吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿口腔化脓灶+抵抗力降低→脓性分泌物进入下呼吸道→细菌繁殖→肺组织炎症坏死→形成肺脓肿。 病原菌：多为厌氧菌(80%以上） 常为单发，右多于左，好发部位与体位有关发病机制继发性肺脓肿继发性肺脓肿某些基础肺病：支气管扩张、支气管囊肿、肺癌、肺结核空洞、某些细菌性肺炎 支气管异物堵塞：多见于小儿 邻近器官的化脓性病变蔓延至肺：膈下脓肿、肾周脓肿、脊柱旁脓肿、食管破裂等发病机制血源性肺脓肿血源性肺脓肿原发病灶的细菌栓子→侵入V→右心→肺A→肺小A栓塞→多发性肺脓肿（肺周边部） 常为两肺外周部的多发性小脓肿 致病菌多为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌发病机制病 理吸入性：在感染物质吸入后1周左右，坏死物质开始液化，形成脓肿，若脓腔与支气管相通，脓液排出，形成空洞。 慢性肺脓肿：急性肺脓肿治疗不彻底或支气管引流不畅（3个月以上） 脓腔内大量坏死组织残留，腔壁增厚，细支气管变形或扩张，血管瘤。病 理临床表现临床表现病史：口咽部感染灶+疲劳、受凉史 症状： 畏寒、高热 咳嗽、咳痰：发病1~2周后，脓肿溃破到支气管突然咳出大量脓痰，静置分层 胸痛 呼吸困难 咯血 体征：体征：病变初期无阳性体征或湿啰音 病变大而浅表者实变体征 胸膜摩擦音或胸腔积液体征 杵状指（趾）、贫血和消瘦 血源性肺脓肿体征多阴性临床表现辅助检查辅助检查血常规：白细胞总数可达（20～30）×109/L，中性粒细胞在90%以上，核明显左移，常有毒性颗粒。 细菌学（痰、血、胸水） X线 纤维支气管镜检查：通过活检、刷检及细菌学、细胞学检查获取病因学、病原学诊断证据。辅助检查左肺上叶单发肺脓肿辅助检查肺脓肿早期辅助检查空洞形成慢性肺脓肿辅助检查辅助检查辅助检查血源性肺脓肿诊 断诊 断病史对诊断有帮助 畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰、咯血等 血白细胞总数及中性粒细胞增高 结合典型X线表现可诊断为急性肺脓肿 血、痰等培养鉴别诊断鉴别诊断细菌性肺炎 空洞性肺结核继发感染：慢性病、病程长，结核中毒症状，X线空洞周围有条索、斑点及结节等多形性改变的阴影，痰中可查到结核菌 支气管肺癌：肺CT可见纵隔淋巴结肿大、阻塞性肺不张等，纤支镜下可见支气管腔有改变，空洞壁厚、偏心、内壁凸凹不平，痰中可查到瘤细胞 肺囊肿继发感染：无明显的全身中毒症状，呼吸道症状轻，X线见空洞壁薄，当感染控制、炎症吸收后可见光滑整齐的囊肿壁治疗原则治疗原则应用有效的抗生素积极抗菌 确切的痰液引流 手术治疗 治疗—抗生素 治疗—抗生素 一般选用青霉素 对青霉素过敏或不敏感者，可用林可霉素、克林霉素和甲硝唑等药物 抗生素如有效，宜持续8～12周左右，直至胸片上空洞和炎症完全消失，或仅有少量稳定的残留纤维化。 若疗效不佳，要注意根据细菌培养和药物敏感试验结果选用有效抗菌药物。治疗—痰液引流 治疗—痰液引流 可缩短病程，提高治愈率。 身体状况较好者可采取体位引流排痰。 祛痰药或雾化吸入。 有条件可尽早应用纤维支气管镜冲洗及吸引治疗。治疗--手术切除 治疗--手术切除 手术适应证： 肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗病变未见明显吸收，并有反复感染、咯血者。 并发支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、冲洗治疗效果不佳者。 怀疑癌肿阻塞时。返回目录null长治医学院附属和平医院 内科教研室