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中国社区卫生服务：理论探讨与案例研究 摘 要：从国外的发达国家的成功社区卫生服务经验进行了分析，从国家经营模式的社区卫生服务以英国为代表，国家管理、私人提供服务的经营模式以德国、澳大利亚、日本、加拿大为代表，私营为主体的经营模式以美国为代表，并结合中国现阶段的发展情况进行了比较，从而得出了我国社区卫生存在的问题。以天津市塘沽区和杭州市西湖区为研究对象，对存在问题进行了经济学分析，并给出相关的建议。 关键词：社区卫生服务中心 双向转诊 全科医生 一、引言 社会保障作为一个国家发展的基石和人民生活的保障，受到了很多国家的重视，其中的医疗保险更是社会保障的核心之一，我国一直对医疗保险制度在不断探索和研究中。我国社区卫生服务从1996年的酝酿及试点阶段，发展到2000~2005年的框架建设阶段，各地以社区卫生服务作为城镇医疗卫生体制改革的突破口，社区卫生服务得到快速发展并在不断深化。但是有一些理论上的研究还没有能够满足现阶段的需要，还在积极的探索过程中，这个阶段也是曲折前进的，直到现在为止我们还是在不断的探求一条符合中国基本国情的道路。我国还处在社会主义初级阶段，还处在发展中国家的行列，一些发达国家的成功经验我们不能够照搬过来，还是应该结合自己本国的实际情况有选择的借鉴和学习。现在党中央国务院高度重视群众“看病难，看病贵”的问题，把发展城市社区医疗服务作为推动城市社区医疗改革解决“看病难，看病贵”的问题的基础工作。现在世界各个国家都十分注重自己的社区卫生体制的改革和完善，现在总的来说有三种模式是当今国际范围内被大家认可的，分别是：以以英国为代表的国家经营模式；以德国、日本、澳大利亚、加拿大等国为代表的国家计划管理私人提供服务的经营模式和以美国为代表的私营为主体的经营模式。在这种情况下中国应该根据自己的情况有选择的借鉴，不能盲从。 二、中国社区卫生服务的模式选择：比较与借鉴 当今国际上最通用有三种社区卫生服务模式，每一种模式都有自己产生的背景和存在的条件，分别适用于不同的国家体制和社会制度，下面就对三种世界上通用的三种社区卫生服务模式进行比较和研究。 （一）、国际上通用的三种社区卫生服务模式比较 1、国家经营管理模式 英国是现代社区卫生服务的发源地，英国的国家卫生服务(NationalHealth Service, NHS)制度，属典型的全民医疗制度，是在1942年著名的贝弗里奇的基础上，依据英国“国家卫生服务法”于1948年建立起来的。由于社区卫生经费主要来源于国家，因此，国家对社区卫生服务有很强的计划调节作用。英国的全民医疗保健服务制度形成于二战时期，成熟于二战之后，领先于欧洲各个发达国家。全体公民都可以得到免费的医疗保健服务。英国的全民医疗保健服务制度是以政府财政拨款的计划指令为基础，英国政府非常重视社会基层医疗保健工作，每年把600亿英镑的75%投人于社区医疗服务，15%划拨给医院，同时扣留10%作为机动资金。筹资来源于税收，卫生行政部门把财政资金分配给医院和全科医生等医疗服务的提供者。医院由国家办，政府指挥运作，全科医生与政府的卫生行政部门签订，在社区为居民提供初级医疗服务。国家对全科医生的条件要求很严，其学历必须是本科以上。医学本科生或医学硕士、博士毕业后，须到医院实习轮转2年，若想当全科医生，再到社区医疗点实习一年，个人申请注册全科医生行医执照。社区卫生服务的费用仅为急重症医院费用的三分之一，却可以为慢性病病人提供比急重症医院更好的服务，这也降低了急重症医院中急诊病床的高额开支。 2、国家管理私人经营模式 以德国、日本、澳大利亚、加拿大等国为代表的国家计划管理、私人提供服务的经营模式。特点是社会健康保障的人群覆盖率很高，私人开业的家庭医生与社会(国家)、健康保险部门签订服务合同，提供社区卫生服务。政府对卫生保健的投入主要是为居民购买健康保险或作为社会健康保险的主要筹资者，而且健康保险的人群覆盖率高，社区居民自由择医。因此，需方投入使病人掌握了购买服务的主动权，全科医生只有努力改善服务质量，才能争取到较多的就诊病人。私人开业的全科医生与社会(国家)健康保险部门签订服务合同，提供社区卫生服务。由于全科医生热衷于利润较高的医疗服务，国家和地方卫生部门不得不开设一些专门的社区卫生服务机构，以弥补社区预防保健工作的不足。 3、私营为主体的经营模式 以美国为代表的私营为主体的经营模式。美国社区卫生服务的传统起源于19世纪末，其主体是社区具有多学科专业知识的护士。政府参与社区卫生建设作为需方投入，每年支持Medicare和Medicaid的预算大部分都流向社区，美国虽然各种形式的健康保险制度对社区卫生服务有很大的影响，但社区卫生服务的运作主要遵循市场调节的原则。美国正在推行“管理化保健”(Managed care)，以加强卫生服务的管理和社会化程度，改善由于“自由化”程度过高造成的费用上涨、公平性差等问题，提高卫生资源的使用效率和社区卫生服务的计划性和系统性。美国的卫生服务体系分为两个分系：个人卫生服务体系与公共卫生服务体系。个人卫生服务又可视为公共卫生服务成果的一部分。公共环境健康体系由联邦、州及地方政府3个等级的组成。在美国，医疗保健服务是以松散的结构，由地方组织提供的。全美大约有6 700所医院，包括5480个社区、急诊保健医院，880个专科医院(例如，精神病、康复、长期保健)，以及340个只为军人、退伍军人或者美国本土人服务的联邦医院。在5480个社区医院中，非盈利性医院占了59%，地方政府医院占了27%盈利医院占14%。（见图1） 图1：美国三种医院比例结构 数据来源：唐景霞，王小万：《美国健康管理计划对我国社区卫生服务的启示》，《国际医药卫生导报》，2003年第1期，第30~34页 表1　国外主要的3种社区卫生服务模式 模式 经费主要来源 服务提供者 服务内容 社区卫生调控者 医生收入来源 代表国家 国家经营管理模式 国家拨款 国家开办的社区医院的全科医生 医疗、预防保健和公共卫生服务 国家 注册病人数量 英国 国家管理、私人经营模式 国家拨款、社会健康保险 私人开业医师 医疗、保健 国家、保险机构 服务质量 德国、日本、澳大利亚 私营为主体的经营模式 国家拨款、商业保险 私人开业医师 长期护理和家庭保健 保险机构 服务质量 美国 数据来源：陈渊青：《国内外社区卫生服务的进展》，《中国全科医学》，2004年第15期，第1098~1102页 （二）、对三种模式的评价与借鉴 1、对三种模式的评价 以英国为代表的国家经营管理模式，社区卫生的经费主要来自于国家，医院的医疗机构全部由国家统一指挥和管理，重视对人员的管理和培训以及服务质量，使得英国的社区卫生服务曾一度被公认为世界上最好的医疗制度。但是政府的投入经费都纳入财政预算，使有些社区医院在财政年度底的时候经费紧张不得不关闭医院，而社区医生的效率低下和医疗资源的希缺性是英国为代表的国家经营管理模式急需解决的问题。 国家计划管理、私人提供服务的经营模式，通过国家的计划管理向私人诊所和医院购买医疗服务来保证全民的基本医疗的广覆盖率，居民所需的医疗保健费都由政府承担。澳大利亚虽然通过全民保险可获得GP的卫生服务，但由于病人有权选择医生，卫生服务的协调性较差,家庭卫生服务跟不上，有的病人已住院了，社区不知还上门服务；各类卫生提供者缺少交流;医生自由权太多，医生各管各，缺少完整的服务，连续性差,使患多种疾病的病人易发生药物副反应的问题。贫穷人群医院医疗要等待，利用受限；牙医医疗全自费(购买私人医疗保险除外)，导致不同服务间的不平等；越富的人接受的卫生服务越多；穷人则接受的卫生服务相对不足；缺乏护理等等，对此国家面临的选择：平等与可及性；成本及质量。 以美国为代表的私营为主体的经营模式，社区医疗在全国覆盖率大约90%社区卫生服务的调控者主要是以保险机构为主，给人们提供了便捷、人性化、连续性、综合性强的医疗服务，但是也存在着资费过高，市场失灵所带来的负效应需要政府的解决，尤其是公平性的问题和广覆盖率的问题是以美国为代表的私营为主体的经营模式必须要做好的关键问题。 2、对我国的借鉴意义 中国现在正处在发展中国家的行列，要想把任何一种模式硬套在自己身上都是行不同的。英国的社区卫生服务模式由很强的特殊性，在国际上产生了很大的影响，但是就算是一些发达国家也没有效仿，因为英国的社区卫生和医院服务全部由政府支出，这个是很难做到的，一些已经效仿英国的国家也在进行体制的调整和改革，所以中国在幅员辽阔、人口众多的前提下，要想完全模仿英国的体制还是有很大的难度的，但是我国的社区卫生服务宗旨是提供基本的健康保险和很高的全民覆盖率，要想达到高覆盖率就一定要向英国学习借鉴成功的管理经验和办法，加大政府财政的投入力度，并且采取一些强制手段来达到人人皆保险的目标。 私营为主体的经营模式，经过近些年的试验发现存在很多的问题，中国市场还没有美国市场这么完善，国家管理也缺乏经验。私营为主体的经营模式要求私人经营者有很高的素质和国家强有力的监督机制，中国的医疗市场远远没有达到美国的发展水平，如果硬是学习肯定会造成管理的混乱和公平性的失调。这个模式最大的弊病就是：容易造成富人看病容易，穷人看病难的问题。在这一点上和中国的国情以及中国倡导的解决群众“看病难，看病贵”的政策向左，但是美国医疗市场的高度竞争和高的效率还是值得我们学习的。 国家计划管理、私人提供服务的经营模式，是中国可以大量借鉴的一种模式，由中国目前的情况来看，中国社区卫生的发展方向是“六位一体”的全科医疗，1999年澳大利亚平均期望寿命男性76.8岁、女性82.8岁；健康期望寿命男性70.8岁，女性75.5岁，占世界第二。国家为居民购买医疗服务，全科医生充当社区卫生的“守门人”，鼓励私人资本的进入，在政策上和税收上给予充分的支持，这样才能提高全民医疗的覆盖率。而病人可以自由选择社区医生，这样就大大提高了社区医生的工作效率。所以我们要借鉴澳大利亚的成功经验，以社区需求为导向，完善服务形式，服务政策灵活多样，确保社区卫生服务的规范化、制度化、科学化，逐步形成由中国特色的社区服务模式。综合以上三种模式的优点，尤其是英国模式的优势我们国家的社区卫生服务一定要借鉴和学习。我们国家社区卫生服务相对发达国家来讲开展算是比较晚的了，但是我们政府的高度重视使得社区卫生服务能够又好又快的发展。 三、中国社区卫生服务的实践：沿革与发展 通过对世界上三种通用的社区卫生服务模式的比较和研究，得到了一些对我国社区卫生服务模式的启迪，下面将对我国的社区卫生服务的沿革和发展做一下简单的阐述。 （一）、中国社区卫生服务的产生与发展 中国社区卫生服务的雏形可以追溯到1981年中美两国专家在上海市上海县进行的卫生服务调查，但直到1988年，Dr. Raiakurcar建议中国开展全科医学教育后，我国的社区卫生服务工作才有了实质性的进展。1997年，全国卫生工作会议作出《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，《决定》指出，要改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。1997年底，国家在济南召开了社区卫生服务工作会议，全面拉开了社区卫生服务的序幕。1999年，在全国卫生厅局长会议上，讨论和制定了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，该文件制定了社区卫生服务的总体目标和基本原则，对有关社区卫生服务的准则、内容、政策等进行了界定。2000年，中共中央国务院有关部委分别在上海和南京召开社区工作会议，特别强调社区卫生服务；国务院体改办、国家计委、卫生部等八部委联合发布《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》的文件，14条指导意见中有8条涉及社区卫生服务问题。2001年，卫生部基妇司在成都召开会议，就目前社区卫生服务进展情况进行总结。“青岛会议”也就卫生三项改革明确方向。同年8月卫生部基妇司在北京召开会议，对社区卫生服务工作制定了三项基本政策，提出了今后的发展方向。2002年，国家召开农村卫生工作会议，要求启动农村社区卫生服务工作;同年国家十一部委联合发文，要求进一步发展社区卫生服务工作，为社区卫生服务的可持续发展创造了良好的政策环境氛围。2003年，卫生部基妇司在北京召开会议，提出在对中国社区卫生服务总结的基础上，在全国范围内进行社区卫生服务示范区的创建工程，并制定了创建标准和和创建日程，为进一步发展社区卫生服务提出了具体的要求 。 （二）、中国社区卫生服务的规模 目前，全国95%的地级以上城市、86%的市辖区和一批县级市开展了城市社区卫生服务，全国已设置社区卫生服务中心3400多个，社区卫生服务站近12000个，创建了108个全国社区卫生服务示范区 。以社区卫生服务中心为主，社区卫生服务站为辅，医疗诊所、医务室为补充的社区卫生服务体系框架，正在大、中型城市逐步形成。 图2：社区卫生服务中心诊疗人次及住院人数 资料来源：中国卫生部网站 图2资料说明了在今些年社区卫生服务的快速发展下，去社区医院诊疗和住院的人数追年增加，诊疗人数平均同比增加了18.18%，住院人数平均同比增加了26.31%。这说明了社区医疗的改革上向着好的方面发展的，人们看病不再盲目的去大型医院，而是选择去离家近的社区医院去诊疗；住院方面的增加更是显著，人们已经开始有意识的选择社区医院进行手术后的康复和常见病的住院治疗了。由图三看出从2004年到2005年在大型医院看病和住院的人数还是有小幅度的增加的，说明两个方面的问题：第一，随着人们的生活水平的日益提高，所以诊疗水平高的大型医院成为人们看病的首选。第二，社区卫生体制的发展还远远不够，还要进一步加强，来吸引居民到社区医院看病住院。 图3：卫生部门综合医院医生人均每天担负诊疗人次和住院日图 图3资料来源：卫生部网站 （三）、各地区社区的人员配备 我过社区卫生服务人员大都是由原来一级医院改制后留下来的，他们的学历普遍不高（见图4），中专学历占到了50%以上，这是远远不够我们建设有中国特色的社区卫生体系的人员要求的，在大型医院以本科学历为主的今天要完成双向转诊和者社区首诊制的开展都是和社区医院医生的服务水平相关联的，在国外社区医院的全科医生一般都是大专以上学历，所以要想把社区卫生服务搞好，社区卫生机构的人员素质是关键，所以政府要特别重视社区医疗机构人才的培养和选拔，这样才能获得居民的更大信任，把社区卫生服务确实搞好。 图4：2002年社区卫生服务中心人员学历图 资料来源：中国卫生部网站 （四）、社区卫生服务体制和机制创新 1、扶贫医院与扶贫病房 黑龙江省在地市各综合医院设立“扶贫门诊”、“扶贫病房”的基础上，再至少增设一所扶贫医院。贫困群众凭贫困人员证件来扶贫医院享受减免挂号费，减少各种诊疗费和药品价格低于医院进价价格的优惠。各地平价扶贫医院直归当地政府直接管理，政府部门根据医院每个医生工作量核发补充经费。 2、地方性医疗服务规范 为解决群众看病贵、看病难问题，日前，青海省卫生厅推出了10项严控医药费用增长的，以规范医疗服务行为，减轻患者经济负担。这10条措施分别是：严格控制医药费用增长幅度；规范医疗机构经营行为；实行医疗服务信息公示制；提高疗效，缩短平均住院日；严格执行合理检查、合理用药、合理治疗；实行检查、检验报告互认制；加强药品使用管理，控制药品费用；对城镇低保人群和特困农牧民实行“一免七减”优惠服务；实行高值医用耗材使用审批和告知制；建设方便简易门诊，开展便民医疗服务。 3、强化服务功能 太原市在全市开展城市医疗机构支援社区卫生站(所)服务活动。由5所省、市级医院支援全市6个区和1个市，进行“大医院”与“卫生站”手拉手活动。据了解，支援单位将定期安排医务人员到社区卫生服务机构坐诊、巡诊、会诊、预约出诊、讲座、技术指导；免费定期接受社区医生、护士进修；定期深入社区开展义诊和健康教育、举办专业培训班，推广适宜技术，以提高受援单位的管理和技术水平，提高医务人员的综合素质。同时，建立医院与社区卫生服务机构双向转诊制度，开通双向转诊绿色通道。支援周期为每1至2年，支援单位每年将帮助受援单位开展2至3项新业务。此外，还有6所市级医疗机构将根据各自职能，组织医疗队深入社区卫生服务机构帮助开展适宜技术，进行业务指导。 我国社区卫生取得了一些可喜的成绩，这些成绩都是应该继续保持和发扬的，但是仍然存在一些问题，能否解决好这些问题将关系着社区卫生服务继续发展的成败。这些问题是：1、社区卫生的双向转诊制度能否有效的建立起来；2、社区卫生服务人员的水平能否满足社区发展的需求；3、社区卫生机构的药品管理能否有效；4、社区卫生服务公益性的强弱；5、社区卫生服务的监督是否高效等等。下面将对这些问题进行经济学分析和一些思路的调整。 四、中国社区卫生服务的完善：理论分析与思路调整 经过上面对中国社区卫生服务的沿革与发展的介绍，发现了一些阻碍发展的问题。下面就对比较典型的几个的问题进行经济学分析，以便找到对它们的解决办法，为早日解决这些问题提供一些建议。 （一）、对双向转诊制度的经济学分析 双向转诊制度，即社区卫生服务机构与区域内二级医院、三级医院、专科医院签订，让一般常见病、多发的小病在社区卫生服务机构治疗，大病则专项二级以上的大型医院，而在大医院确诊后的慢性治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构。这样，就可以实现“小病不出社区，大病及时转诊”了 。 双向转诊制度其实是从最大限度上促使现有医疗资源的合理化利用，根据国家去年的统计报告三级医院的65％的门诊病人和77％的住院病人可以分流到社区，门诊平均节约45元，住院平均节约990元，全国上下可以节省2000亿元 。目前，双向转诊实际上变成了“单向转诊”，即社区医院把病人转向大型医院，但是大型医院没有把病人转回社区医院。产生这个问题的主要原因有二点：第一，信任度问题。由于社区医院的硬件环境以及医疗人员的素质等原因，导致大型医院和病人对社区医院的不信任，所以没有把应该转回社区医院的病人转诊回去。第二，没有监督机制和统一标准。没有一个健全的机制和标准说明什么情况应该转诊，所以疾病的转诊难以控制和把握，就导致了大型医院和社区医院挣抢病人的现象。大家都追求各自利益的最大化，所以挣抢病人的现象还会升级。所以要建立转诊说明书规定“向上”和“向下”转诊的要求；提高社区医院的服务水平提高信任度；把社区医疗机构和大医院的利益协调一致，加强政府财政补偿和监督力度。 （二）、对社区卫生服务的基石——人才的经济学分析 社区卫生服务要想获得成功就不能离开全科医生（GP）。全科医生是实现社区“六位一体”（预防、治疗、健康教育、康复、保健，还有计划生育）的关键，所谓“全科医生”是指经过全科医学专业培训，临床技能全面的高素质基层医疗保健人才，他们具有独立工作能力，能够对个人，家庭及社区提供便捷的全方位服务。GP并不是要求他们什么病都能看关键是要做到小病能处理大病能鉴别提出往大医院的转诊意见。蒋保季认为切实实做好“健康守门人”是GP的意义所在。GP做为社区医疗机构的“守门人”具备对常见病、多发病等一些疾病的治疗和康复能力。如果GP的医疗水平很高，那么社区医院就会凭借服务好而且价格合理从而吸引大批的患者，社区内的居民看病也会首选社区医院，GP的水平越高吸引来的患者人数就越多，反过来看病人数的增加也会促进社GP水平的提高，这主要从两个方面提高了GP的医疗水平：第一，看的病人多了，经验就多了，医疗水平也就提高了；第二，病人的增加必然导致收入的增加，从而也就吸引了高水平的医生加入GP的行列，从而提高了GP的总体医疗水平。这样就会形成一个良性循环，从而达到了国家对社区卫生建设的目标。图5就说明了以上的理论，纵轴代表GP的能力，横轴代表去社区医院看病的人数。图中的曲线代表随着看病人数的增加GP的能力会不断提高，但是不会一直增长下去，会接近一个理论高度；反过来随着GP能力的提高，看病的人数也会增加。由于GP能力和看病人数是正相关的关系，所以国家应该加大社区人才特别是GP的培养力度，像太原市一样开展大医院对社区医院的支援，主要集中在技术和人员培训方面的支援。 图5：GP能力和看病人数相关图 （三）、对社区药品管理的经济学分析 药品的管理是关系到社区卫生服务更好更快的反展的重点之一，也是解决“看病难，看病贵”的重点之一。社区医院的优势就是方便群众可以就近、平价的买药。社区卫生服务组织的药品配置要达到两个标准，一是要能够满足社区治疗常见病、多发病和诊断明确的慢性病的需求，二是要把不适当的用药控制到最低限度，并限制没有正当理由的花费 。每一个省市都按照自己的实际情况制定了相应的《药品目录》，但是在执行之后社区居民经常反映一些治疗慢性病的常用药在不在社区卫生服务基本用药目录之中，并不能满足社区居民的需要。从图6中可以看出药品管理是断么关键的环节，所以要切实抓好社区药品的管理。抓好药品管理一个是要对老百姓对哪些药的需求大哪些药品价格过高，这都需要下去调查多听群众的意见；可以和药厂协商专门做一些供社区医院的简化包装的药品达到降低价格的目的；最主要的是完善相关的监督机制和加强对药品的监管力度，确保相关规定的顺利实施。 图6：康复流程图 （四）、社区医疗公益型的经济学分析 医疗服务具有准公共物品的性质，所以必须坚持公益性。卫生部长高强今年1月强调，公共卫生服务必须坚持以政府为主导的公益性。“要实现社区卫生服务公益性，除了零差价药物，还必须解决以药养医的问题。”金生国表示，2004年始于东城区的“收支两条线”的财务管理模式，就为解决这个问题做出了很好的探索。“收支两条线”是指社区卫生服务管理中心对下属各站统一财务管理，各站经费由中心统一拨付，收入上缴中心，从而切断医疗服务人员和服务收入之间的联系，杜绝了“以药养医”的现象，实现了社区卫生服务的公益性。据悉，到今年年底前，北京各社区卫生服务机构将全部实现“收支两条线”的模式。 因为医疗服务的准公共物品属性，所以只有政府对其进行投资，如果政府一下子拿不出这么多钱，可以允许一些私有资本的进入，对其采取寻租的形式，私有资本进入赚得一定要是政府的钱，不能赚老百姓的钱，然后在适当时机由政府出钱对私有资本进行购买，通过这种方式间接的分步骤的来实施政府对社区医疗得投资，这样就能矜持社区卫生服务的公益性了。 （五）、对社区卫生监督的经济学分析 社区卫生服务是准公共物品，也有一定的企业属性，所以也是要追求利润的，再加上今年来“看病难，看病贵”的问题尤其显著，这样对社区卫生的监督就显得更加重要了。监督就需要有监督成本，那监督成本应该多少，才能符合即没有因为投入过少导致监督力度不够，又没有因为过渡的监督而浪费了资源呢。这里就必然有一个均衡点。如图7所示，在没有监督体制的时候，所有医院为了追求利益的最大化，就会采取一些非常手段来实现这一目标，曲线m就是医院运用非常手段来获得的经济收益。直线n就是卫生监督的成本线，和曲线m交于E点使得OA=OB，这个E点就是监督的最大成本。为了保证收益大于监督花费，监督线n应该和收益曲线m的交点在E点的左侧而且交点在曲线m上，就会保证监督成本小于收益。但是最佳的交点位置应该考虑当时的实际情况而决定。对社区卫生的监督一方面是靠政府的相关政策的完善，还有一方面是必须增加社区居民对社区卫生机构的监督环节，这样才能更为民主和全面的对社区卫生机构进行监督。 图7：监督成本图 五、中国社区卫生服务的探索与解析：天津与杭州的案例研究 2006年统计数据显示塘沽区面积近860平方公里，常住人口接近80万 ，是一个滨海重镇 。在2002年塘沽区成为继镇江后全国的第二个试点，塘沽区的医疗保险模式独立于天津市18个区县自成一体，国家和天津市的领导多次来塘沽区进行视察，对塘沽区医疗改革所取得的成绩给予肯定和表扬。下面是对塘沽区4所社区卫生服务中心的调研情况所得。 （一）、天津市塘沽区社区卫生服务案例研究 1、社区卫生服务中心人员情况 经过对塘沽区市区的全部4所社区卫生中心的调研得到人员的组成结构如表2和图8。从表2和图8可以看出，在如今各个大型医院人才扎堆，本科生、硕士生比比皆是的情况下，社区卫生服务中心人员的学历普遍偏低，要想把社区医疗机构的服务水平提高到令患者满意的程度显然是困难的。所以要尽快提高社区医疗机构的人员的素质水平，可以对现有人员培训使他们达到要求水平也可以加大人才引进力度，这样才能跟得上社区卫生服务发展的速度。 表2：天津市塘沽区社区卫生服务中心人员学历表 社区卫生服务中心人员学历表 本科学历人数 大专学历人数 中专及以下学历人数 总人数 杭州道街社区卫生服务中心 3 8 113 124 向阳街社区卫生服务中心 7 2 78 87 解放路社区卫生服务中心 4 4 59 67 新港街社区卫生服务中心 1 3 40 44 总计 15 17 290 322 图8：天津市塘沽区社区卫生服务中心人员学历比例图 2、塘沽区政府对社区医疗机构的投入方式 目前塘沽区的社区卫生服务站都是选在路边的底商店面，在堂鼓区要购买一个达到标准的200平米以上的底商一般都在300万元以上，这里还不包括购买医疗器械和医务人员的工资。塘沽区还要建立20个左右的卫生服务站，可见投资是巨大的，政府一下子是拿不出这么多钱的。但是私有资本的进入就可以很好的解决这个问题了，政府回按照每万人口每年35万元的财政拨款，这样就可以完成塘沽区平均每万人建立一个社区卫生服务站的构想了。塘沽区按照每万人35万元的拨款，这样就保证了私有资本建立的社区卫生服务站不需要挣患者的钱，他们是挣政府的钱，为政府办事。这样从源头商保障了服务的质量和公益性。这样经过几年的过渡，政府再把所有的社区卫生服务站全部买回来。这个办法是塘沽区社区医疗的发展办法，也是可以拿到全国推广的办法之一。 3、塘沽区社区卫生服务中心硬件总体情况 塘沽区的这5所社区卫生服务中心都是由以前的一级医院改制而来的，它们基本上保留着以前一级医院的设备，地址也是原来的地址。从表3可以看出塘沽区城区的社区卫生服务中心的总体概况。 表3：天津市塘沽区4所社区卫生服务中心的硬件情况 4所社区卫生服务中心的硬件情况 杭州道街社区卫生服务中心 向阳街社区卫生服务中心 解放路社区卫生服务中心 新港街社区卫生服务中心 面积（平方米） 2500 3800 3000 2100 管辖人口（万人） 9.8 3.6 4.2 4.3 管理社区站个数（个） 8 5 3 2 政府06年投入（万元） 387.6 201 213 179.4 从图表3不难看出杭州道街社区卫生服务中心的承载量是其他中心的2倍，而塘沽区政府也正在筹备在它的旁边新建一所社区卫生服务中心，来分担它的压力——工农村社区卫生服务中心，计划在2008年建成并投入使用。 在这4所社区卫生服务中心里，向阳街社区卫生服务中心的情况最好，被天津市评为“模范社区卫生服务中心”。解放路社区卫生服务中心也是塘沽区的糖尿病专科医院，当然从胡院长的谈话中得知，他们一直是以社区医院为主，以后慢慢的转变为专门的社区医院。新港街社区卫生服务中心是由原来的平方新迁到4层小楼的，环境优雅，得到群众的普遍认可。 4、小结 塘沽区的社区卫生总体搞得还是不错的。优势：第一，塘沽区作为全国得第一批医保试点地区取得了丰富的经验；第二，塘沽区社区卫生服务中心的硬件水平高于全国乃至天津市的平均水平；第三，塘沽区政府拥有雄厚的资金，并且十分注重社区卫生医疗的建设；第四，作为滨海新区的龙头，国家和天津市对塘沽区的经济民生十分重视。不足：第一，社区卫生服务中心的人员学历普遍偏低严重影响社区卫生服务的成长；第二，双向转诊制度等方面的体制还不够完善没有真正形成双向转诊。 （二）、杭州市西湖区社区卫生服务中心案例研究 下面是对西湖区具有代表性的四家社区卫生服务中心2006年的基本状况的调查情况，如图9所示。通过调研发现西湖区这四所社区卫生服务中心的门诊人数都有比较大的增长平均增长率为11.7%，业务收入有较大的提高，可发现在国家医改政策指导下，社区卫生服务有以下特点：1、社区卫生服务中心较前承担了更多公益医疗卫生工作和政府交办任务2、卫生行政部门对社区卫生服务中心资金支持力度增强。3、“六位一体”社区卫生服务的内涵正在扎实落实。4、医疗服务质量意识和职业道德明显提高。5、专业医师特别是中医师短缺，制约了工作开展。6、在医院收入构成中，药品收入有所减少，医疗收入有所增加。7、社区疗机构开展自觉控制医药费用，加强医保管理。8、医院补偿机制尚未调整到位，多数社区卫生服务机构存在生存问题，制约了社区卫生服务的延伸和服务水平的提高。 图9：2006年杭州市西湖区4所社区卫生服务中心门诊和业务收入图 从全国发展社区卫生服务来讲，要求社区卫生服务站要配备3名有执照的医生和3名有执照的护士。塘沽区是每3000人配备一名全科医生和护士，每1万人配备一个公共卫生医生。杭州市西湖区做得更好，他们是以团队的方式出现，一个团队配有2名全科医生，2名护士，1名公共卫生医生，一名妇幼人员，一名中医师，一共7人组成，这样一个分工明确的综合医疗队肯定比单一的由全科医生、护士和公共卫生医生的组合要更好更细。但是这种人员配置只适合东部发达地区的省和直辖市，不适合中西部欠发达地区。塘沽区比西湖区好的地方是，卫生服务中心下面的站点较多，覆盖面广，已经基本满足居民的需要，塘沽区已经规定新建立的居民区一定要预留出建立社区卫生服务站的地方。它们共同之处在于都需要政府加大社区卫生投入以便更好的实施社区卫生服务。 六、政策建议 （一）、坚持社区卫生服务的公益性 国务院城市社区卫生工作领导小组办公室主任、卫生部副部长蒋作君说，社区医疗机构要保持公益性质，需要明确三点。第一，政府补助要到位，因为社区卫生服务很多内容是公共卫生服务，公共卫生不是盈利的。如果政府不投入，社区卫生还要存在，必须要从提供的医疗服务方面挣钱，这样就趋利了。离开政府到位的补助，很难维持社区医疗机构的公益性质。第二，社区医疗机构内部运行机制要正确，比如要建立优胜劣汰、能进能出的用人制度等，不能变成养懒人的机构，否则很难把政府投入的钱发挥出应有效益。第三，对社区医疗机构监管要到位，卫生行政要加强监管，还要加强社区居民监督，将社区居民满不满意、欢不欢迎作为最重要的标准 。这三点建议确实分析了如何保持社区卫生机构公益性的问题，但是这三点问题又是不容易做到的，尤其是最后一点还是需要相关部门的配合以及法律的健全，才能达到。 （二）、提高人员素质 在社区医院中全科医生是整个社区医院的核心，那怎样才能培养出一名合格的社区医生呢。在澳大利亚，GP是社区卫生服务的技术骨干，成为GP基本程序为：高中毕业→6年本科医学教育→在医院做1年实习医师→在医院和社区接受3~4年在职培训→经考试合格并注册。在英国无论是医院的医师还是社区的GP，首先要于高中毕业后在医学院校学习5年，然后实习1年，取得医学学士学位，经注册取得注册医师资格，但不能单独执业。注册医师要在医院接受两年的临床各科轮转,然后向专科分化，其中愿意做GP的，要到社区卫生中心接受为期一年的师带徒式的在职培训，同时学习有关课程,然后可以向皇家全科医师学会申请GP资格，如果通过了皇家全科医师学会的考试，即可以取得GP资格。在德国，社区的护士和护理员要求有5年以上的相关工作经验 。以上经验都是我国社区人才培养可以借鉴的，在我国医科大学里读5年出来的都是全科医生，然后按照成绩的好坏会分配到三级医院、二级医院和专科医院，然后在医院里实习一年，就可以给病人看病了。但是没有哪个医科大学毕业的学生希望来社区医院工作，让他们自愿到社区医院来工作基本是不可能的，说到底还是待遇的问题。这就需要政府积极的干预，让高校开设全科医生班，这些人毕业以后先到各个大型医院轮转学习5年，（例如塘沽区有4所二级以上医院，他们就应该在5年内区这所有的4所医院实习），然后让他们进入社区工作担任全科医生，当然在待遇方面至少要达到二级医院的水平。这样社区全科医生就有了稳定的后备力量，再也不用为社区全科医生的缺乏而担忧了。 （三）、完善双向转诊制度 双向转诊制度是解决“看病难，看病贵”的关键所在，是社区医院发展的必由之路。 1、建立以病人为中心的连续管理理念 双向转诊可以保证社区病人“无缝式”连续管理，取得病人、社区卫生服务站、医院的 “三赢” 。病人可以在社区看病，有社区医生的诊断和转诊，避免了直接到大医院看病的盲从性，而且节约了时间和金钱。社区卫生服务站有了大医院做坚强后盾，可以用较少的投入使用大医院的仪器；也可以请大医院的医生来会诊和做交流，增加了社区卫生服务站的综合能力。大医院也可以通过社区卫生服务站宣传自己，使自己能占领市场，增加自己的竞争力。 2、完善网络，增加沟通，增强信任 完善社区卫生服务站和大医院的网络连接，使病人的病历档案能够通过网络在两者之间传递，病人因为什么疾病转诊，在大医院得到那些治疗，转诊回社区应该注意什么要详细列出。这样经常保持沟通社区医院就会得到病人和大医院的信任了，使病人愿意转诊回社区医院进行慢性病和手术后的康复治疗了。 3、制定统一标准和监督机制 要保证双向转诊的顺利进行，就必须建立统一的标准和完善的监督机制。什么病该由社区转诊到医院，什么情况该由医院转诊回社区，都应该有明确的规定和统一的标准。卫生部门等监督机构也应该对双向转诊进行监督，对该转诊而没有转诊的医院和社区进行处罚，对能够及时转诊的医院和个人给予适当的奖励。这样就会更加有效的刺激双向转诊制度的早日形成。 4、组建区域性两级医疗集团 在一定区域内，以一到两个大型三级医院为依托，若干个二级以上医院为主体，建立一个医疗集团。优点有：第一，有利于资源的合理配置和使用，可以进行图书、仪器的共享，避免了仪器的重复购买和利用率不高的缺点。第二，大医院和社区卫生服务站是领导和被领导的关系，工作人员由大医院进行指派，由于从利益上的一致性，减少了利益上的冲突。第三，有利于人才的培养和成长。由于人员是在集团内部流动，增加了培养新人的力度，也方便专家下社区进行指导和监督。 七、致谢 首先感谢天津市塘沽区医疗保险管理局的王局长、贾副局长为我提供的资料，以及刘科长为我联系塘沽区的四所社区卫生服务中心，还要感谢这四所社区卫生服务中心提供我数据的工作人员，尤其是塘沽区杭州道社区卫生服务中心的郑院长和解放路社区卫生服务中心的胡院长和我的谈话，让我对塘沽区的社区卫生服务工作有了更深的了解。 再有感谢西湖医院的朱院长和杭州市卫生局的李静处长让我得到了杭州市社区卫生服务的相关资料。还要感谢我的父母对我写论文期间的照顾和肖沌、王玲儿、李飞等同学对我的帮助。 最后感谢张宗和老师对我论文期间的指导和鼓励。在这里我要特别感谢我的导师郭竞成老师对我细心的指导和耐心的帮助，因为有郭老师的不厌其烦的对我的论文的批改，才有这篇文章的最后成型。特此感谢所有帮助过我的人，谢谢你们！ 【参考文献】 [1] 张莹等：《中澳社区卫生服务比较与启迪》，《现代预防医学》，2003年第4期。 [2] 陈渊清等：《国内外社区卫生服务的进展》，《中国全科医学》，2004年第15期。 [3] 谢鑫友，王劲：《美国全科社区卫生服务》，《全科医学临床与教育》，2004年第3期。 [4] 刘湘斌：《促进社区医疗服务建设发挥大型医院集团优势》，《医院院长论坛》，2006年第5期。 [5] 杨希山：《关于完善社区医疗服务的几点思考》，《现代医院》，2006年第2期。 [6] 茅竞伟：《人才：社区医疗的血脉》，《当代医学》，2006年第4期。 [7] 严伟平：《发挥政府职责全面激活社区卫生服务功能》，《青岛医药卫生》，2005年第1期。 [8] 吕勇：《政府主导发展社区卫生服务的经济学思考》，《卫生经济研究 社区卫生》，2007年第1期。 [9] 金明，朱胜：《医疗监管的博弈分析》，《企业天地》，2007年第1期。 [10] 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