输尿管结石125例急诊诊治体会

人 ,常并发肠绞窄。文献报道在所有老年人低位梗阻 中 ,结、直肠癌引起的梗阻占 73. 8% [ 1 ]。由于结肠内有 大量细菌 ,急诊手术不能进行充分的肠道准备 ,且因急 性梗阻多伴有休克或因长期慢性疾病伴有营养不良、水 电解质紊乱及多种并发症 ,以往只做肠切除并近端造口 或仅行肠造口术 ,待二期行肠吻合术 ,仅对少数一般情 况好、腹腔炎症不明显、肠壁水肿不严重者才考虑行肠 切除一期吻合术。 212　治疗体会 　急诊左半结肠切除术中 ,首先应在保 证残端血运良好的前提下充分游离 ,使吻合口松弛无张 力 ,再行精细吻合。肛管送至吻合口上 ,以引流吻合口 上方的肠内容物 ,减少吻合口受力。术后早期服用的缓 泻剂中含有润滑性泻剂及渗透性泻剂 ,使肠内容物稀释 易于排出 ,减少对吻合口的刺激 ,降低肠瘘发生率。本 组仅 2例发生肠瘘 ,经非手术治疗愈合。一期行肠切除 吻合 ,可免除了患者再次手术的痛苦 ,减少给生活带来 的不便。所以一期吻合在左半结肠切除术安全性已得 到广大同仁的认可 ,并在全国第 5届和第 6届胃肠外科 学术会上基本得到了肯定 [ 1, 2 ]。孙淑明等 [ 3 ]报道在左 半结肠切除一期吻合术时可进行结肠灌洗 ,但我们认为 这样一方面增加了腹腔污染的几率 ,另一方面患者的一 般情况均较差 ,进行长时间的结肠灌洗 ,既延长了手术 时间 ,又增加了手术及麻醉的风险。本组均系急诊手 术 ,未能进行结肠准备 ,且多伴有休克、贫血、营养不良 及糖尿病等多种合并症 ,除手术时严格无菌操作 ,操作 轻柔、精细外 ,术后还应及时给予静脉高营养 ,纠正休克 及水、电解质紊乱 ,联合应用抗生素 ,早期服用缓泻剂等 治疗 ,本组患者经上述治疗 9315%一期愈合 ,肠瘘发生 率低。 参考文献 : [ 1 ]　汪建平.大肠癌并急性梗阻的处理 [ J ]. 中国实用外科杂 志 , 2000, 20 (8) : 4592460. [ 2 ]　李廷坚 ,吴佩雁 ,郭予涛.急诊一期切除吻合治疗结肠癌急 性梗阻 [ J ].中国基层医药 , 2004, 11 (4) : 4222423. [ 3 ]　孙淑明 ,吴利标 ,陈淑贞 ,等. 术中结肠灌洗在治疗左半结 肠癌性梗阻时肠道细菌学的研究 [ J ]. 胃肠外科学杂志 , 2004, 7 (4) : 2922294. (收稿时间 : 2007210212　修回时间 : 2007212201) 输尿管结石 125例急诊诊治体会 曹晓凯 ,张立明 ,安占军 (武警河北总队医院 ,石家庄 050081) 摘要 :目的 :探讨急诊科对于输尿管结石的诊断与治疗方法 ,并提出本病的预防措施。方法 :回顾性分析我科 2001年 6月 ～2006 年 8月接诊的 125例输尿管结石临床资料。结果 :本组均行急诊 B超检查 , 113例 (90% )发现阳性结石 , 5例加摄 X线平片发现 结石。105例 (84% )行体外冲击波碎石 (EW SL)治疗 , 2例行输尿管镜检查治疗均取得良好效果 , 18例 (14% )经保守治疗痊愈。 结论 : B超检查是输尿管结石首选诊断手段 , EW SL治疗最方便、快捷、有效 ,保守治疗、输尿管镜检查治疗、手术治疗可酌情选择。 关键词 :输尿管结石 ;急诊处理 ;输尿管镜 中图分类号 : R693. 4　　　文献标识码 : B　　　　文章编号 : 100223429 (2008) 0320049202 　　输尿管结石是急诊科常见病 ,绝大多数是肾结石排 出过程中停留在输尿管所致 ,输尿管的 3个生理狭窄是 结石的好发部位 ,尤以输尿管下段最多见 ,可引起尿路 直接损伤、梗阻、感染或恶变。我院急诊科 2001年 6月 ～2006年 8月接诊输尿管结石 125例 ,现将诊治体会 如下。 1　临床资料 111　一般资料 　本组 125例 ,男 79例 ,女 46例 ;年龄 12～65岁 ,平均 3516岁。均在发病 30分钟内急诊入 院 ,高温作业、办公室工作人员、司机 78例 (62% ) ,其他 职业 47 例。日饮水量 < 1 000 m l 85 例 ( 68% ) , > 1 000 m l 40例。日间发病 27例 ,夜间发病 98例 ,其 中凌晨睡眠中发病 87例 (70% )。首次发病 95例 , 2次 以上发病 30例 ,其中 1例双肾多发结石患者急诊就诊 共 5次。合并高尿酸血症 1例。 112　临床表现　本组均以突发肾绞痛或中下腹绞痛为 表现就诊 ,就诊时疼痛剧烈 ,坐卧不安 ,均有不同程度的恶心、呕吐 ,其中 14例呕吐剧烈 ,呕吐后症状不缓解。查体 :腹平软 ,无明显腹肌紧张及腹膜刺激征。125例患侧输尿管走行区均有深压痛 ,其中 119例患侧肾区有明显的叩击痛 , 27例有膀胱刺激征 , 25例伴腹股沟及会阴部放射痛 , 12例伴肉眼血尿 ; 6例有便意 ,其中 2例疼痛发作时排稀便 1次。113　医技检查 　125例均行急诊 B 超检查 , 113例(90% )发现阳性结石 ,定位明确 ; 12例因中下腹气体干扰等原因未见阳性结石 ,后加摄泌尿系 X线平片 , 5例发现阳性结石 , 7例未见阳性结石 ; 73例结石直径> 016 cm; 45例 < 016 cm。本组均有不同程度的肾盂积水和输尿管扩张。125例中单纯输尿管结石 89例 ;合并肾结石 36例 ,其中 6例合并双肾多发结石 ,结石最多1例双肾共探及 11块大小不等结石。输尿管上段结石46例 ,下段结石 78例 , 1例在输尿管上段和下段同时存 ·94· 临床误诊误治 2008年 3月第 21卷第 3期 　ClinicalM isdiagnosis & M istherapy,March 2008, Vol. 21, No. 3 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 在 2块结石。结石大小为 (0. 4 cm ×0. 4 cm) ～ (1. 5 cm ×0. 7 cm)。尿常规检查均示隐血阳性 ,镜下见大量红 细胞 , 11例见白细胞。 114　治疗方法　本组 73例结石直径 > 0. 6 cm者立即 行体外冲击波碎石 (EW SL)治疗 ,治疗后鼓励其多饮水、 多运动 ,口服抗菌药物预防感染 ,视病情定期复查。 70例症状好转或消失 , 3例仍有疼痛 ,复查 B超示输尿 管下段仍有结石 ,其中 1例形成石街 ,行输尿管镜下取 石 ; 2例再次行 EW SL治疗 ,效果良好。45例结石直径 < 016 cm及 7例 B超检查及泌尿系 X线平片未见阳性 结石患者急诊观察治疗 ,予曲马朵 100 mg或哌替啶 50 mg肌内注射 ,山莨菪碱 10 mg、静脉滴注抗菌药物预 防感染 ,适当增加液体输入量 ,鼓励患者多饮水、多运 动 ,治疗后 18例症状消失 ,复查 B超未见阳性结石 , 4例应用哌替啶后出现严重头晕、心慌、出冷汗、面色苍 白等不良反应 ; 32例行 EW SL治疗 ,其中 1例输尿管上 段、下段同时存在结石 ,在给予对症治疗的同时先对下 段结石行 EW SL治疗 ,待下段结石排出后再 EW SL治疗 上段结石 ,效果良好。2例结石不能定位者行输尿管镜 检查并气压弹道碎石治疗 ,效果良好。本组共 105例行 EW SL治疗 ,占 8410%。 2　讨论 211　发病机制 　尿路结石形成机制尚不完全清楚 ,与 人群性别、年龄、种族、职业、地理环境、气候、饮食成分 和结构、水分摄入以及遗传、代谢等有关系。临床最常 见的结石是草酸钙结石 ,其他还有磷酸盐、尿酸盐、碳酸 盐结石 ,胱氨酸结石较罕见。本组发病年龄最小 12岁 , 已发病 2次 ,经调查无明显发病原因。6例合并双肾多 发结石经治疗后 , 2例效果仍不理想 ,多次复发。本组 62%患者活动少或出汗多 , 68%患者饮水量较少 , 70% 患者凌晨睡眠中发病 (睡眠中尿液形成少、流动慢、易结 晶沉淀 )。 212　诊断体会　本组大多以突发肾绞痛或中下腹绞痛 就诊 ,多于凌晨发病 ,症状重 ,体征轻 ,急诊医生应掌握 其发病特点 ,做到快速、准确诊断 ,还应特别注意与孕龄 妇女的异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转以及急性阑尾炎、急 性胆囊炎、胆结石、急性胰腺炎、肾盂肾炎、下叶肺炎、脾 栓塞等急腹症进行鉴别。B超检查的优点是其声像图 不受结石成分的影响 ,不透光及透光结石均能检查到 , 为非侵入性操作 ,简单易行、相对便宜 ,常作为急性肾绞 痛的首选检查方法 [ 2 ]。本组均行 B超检查 , 90%的病例 结石准确定位 ,为下一步治疗提供了依据。尿常规检查 方便、快捷 ,亦是输尿管结石最有效的实验室检查方法 , 必要时加摄泌尿系 X线平片或输尿管镜检查可进一步 协助诊断。 213　治疗体会 　本病一经确诊 ,且定位明确结石直径 > 0. 6 cm者应立即行 EW SL治疗 ,目前临床 90%以上 输尿管结石用此方法治疗 [ 3 ]。本组 8410%患者采用 EW SL治疗 ,实践证明 EW SL是一种无痛、安全、有效的 非侵入性治疗方法。对不能准确定位或结石直径 < 0. 6 cm者 ,可暂行保守治疗 ,给予解痉、止痛、预防感 染等治疗 ,鼓励多饮水、多运动 ,部分光滑结石可自行排 出。笔者不提倡用哌替啶作为首选止痛药 ,本组 4例使 用哌替啶后出现严重头晕、心慌、出冷汗、面色苍白等不 良反应 ,且止痛效果欠佳。保守治疗无效者可行 EW SL 治疗 ,对于 EW SL治疗失败及 X线显影阴性结石者应采 用输尿管镜下气压弹道碎石治疗 ,该法具有组织损伤 小、临床效果明显、治疗后恢复快等优点 ,在处理输尿管 下段结石方面具有不可替代的优越性 ,但要求操作者熟 练掌握输尿管镜的技术要点 ,预防并发症 [ 4 ]。本组 2例 经此方法治疗 ,效果良好。开放手术是在微创治疗失败 或急救情况下的必需选择 ,虽然创面大、恢复慢 ,但疗效 确切 ,需严格掌握适应证 [ 5 ]。本组无 1例采取此方 法治疗。 214　预防措施　本组多数病例都有饮水过少或睡眠中 发病的诱因 ,充分说明了多饮水、多运动 ,不仅能增加尿 量 ,稀释尿中易形成结石的物质 ,减少晶体沉淀 ,且还可 对细小结石起到冲刷的作用。成人 24小时尿量保持在 2 000 m l以上 ,对于任何类型结石都是一种预防和治疗 最简单易行的。此外 ,还应指导病人根据结石成 分、代谢状态等调节饮食结构 ,摄入钙较多者应减少含 钙食物的摄入量 ,少食用牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、 坚果等食品 ;草酸盐结石的病人应限制浓茶、菠菜、番 茄、芦笋、花生等摄入 ;高尿酸血症的病人应避免食用海 鲜、动物内脏等高嘌呤食物 [ 1 ]。 参考文献 : [ 1 ]　王国民.尿石症 [M ] / /吴在德 ,吴肇汉.外科学. 6版. 北京 : 人民卫生出版社 , 2003: 7062707. [ 2 ]　江军.影像学在泌尿结石诊断中的应用 [M ] / /叶张群 ,邓 耀良 ,董诚.泌尿系结石.北京 :人民卫生出版社 , 2003: 303. [ 3 ]　陈昭颉.泌尿系结石 [M ] / /闵志廉. 临床泌尿外科学. 北 京 :人民军医出版社 , 2003: 392. [ 4 ]　何俊 ,徐苗 ,成泽民 ,等. 上尿路结石的手术方式选择 :附 2528例临床报告 [ J ]. 现代泌尿外科杂志 , 2006, 11 (1) : 92 11. [ 5 ]　赵新鸿 ,邱建宏 ,张世睿 ,等. 输尿管结石体外冲击波及腔 镜碎石失败行开放手术的原因 [ J ]. 临床误诊误治 , 2007, 20 (7) : 50251. (收稿时间 : 2007211220　修回时间 : 2007212225) ·05· 临床误诊误治 2008年 3月第 21卷第 3期 　ClinicalM isdiagnosis & M istherapy,March 2008, Vol. 21, No. 3 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net