青春期多囊卵巢综合征的诊治

RNS在临床上的治疗仍比较棘手 ,更为合理有效的治疗方法 仍需在临床治疗和研究中不断摸索。 参考文献 : [1] 　AlexopoulosE,StanqouM,PapaqianniA, et al .Factorsinfluencingthe courseandtheresponsetotreatmentinprimaryfocalsegmentalglomer 2 ulosclerosis[J].NephrolDialTransplant,2000,15 (9) :134821356. [2] 　杨藻宸. 医用药理学[M]. 第 4 版. 北京 :人民卫生出版社 ,2005. 3552695. [3] 　吴丹琦. 甲基强的松龙冲击治疗难治性肾病综合征[J]. 中国基 层医药 ,2004,11 (5) :6242625. [4] 　Hari P,BaggaA,JindalN, et al .Treatmentfofocalglomerulosclerosis withpulsesteroidsandoralcyclophosphamide[J].PediatrNephrol, 2001,16 (11) :9012905. [5] 　Gulati S,KherV.Intravenouspulsecyclophosphamide2anewregimefor steroidresistantfocalsegmentalglomerulosclerosis[J].IndianPediatr, 2000,37 (2) :1412148. [6] 　汤伟光. 环磷酰胺两种冲击疗法治疗难治性肾病综合征[J]. 现 代中西医结合杂志 ,2001,10 (5) :3872389. [7] 　BuyukcelikM,CengizN,DursunH.Intravenouspulsecyclophospha 2 midetherapyinfocalsegmentalglomerulosclerosis[J].ClinNephrol, 2006,65 (1) :7212. [8] 　吴红赤 ,解汝娟 ,包语实. 低分子肝素治疗难治性肾病综合征疗 效观察[J]. 中国综合临床 ,2004,20 (6) :5062507. 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( Departmentof Obstetricsand Gynecology, FirstAffiliated Hospital, Guangxi Traditional ChineseMedical College, Nanning 530023 , China) Abstract:Polycysticovariansyndrome(PCOS) hashighincidence,unclearetiologyandcomplexclin 2 icalmanifestationandbiochemicalfeatures,whichisuneasytobedistinguishedfromnormaladolescentap 2 pearance,soitsdiagnosisandtherapyareoftenneglected.Buttheearlydiagnosisandtreatmentofadoles 2 centpatientswithPCOSisnotonlyhelpfultopromoteclinicalmanifestationofpatientsandreducethegen 2 esisofmentalandpsychologicaldiseases,butalsomaybeinhibitthecomplicationofmetabolismandcardio 2 vascular.system.SothediagnosisandtreatmentofPCOSinadolescentisveryimportant. Keywords :Polycysticovariansyndrome;Adolescence;Hyperandrogenism 　　多囊卵巢综合征 (polycysticovariansyndrome,PCOS)是妇科 常见的内分泌疾病。虽然 PCOS通常是在青春期发病 ,但此 期临床诊治率不高 ,对青春期 PCOS患者进行早期诊断和治 疗 ,在提高患者生活质量和保证成人健康等方面很重要。本 文就此对青春期 PCOS的诊治作一综述。 1 　诊 　断 从病史、症状、体征、辅助检查等方 面对青春期 PCOS的诊断进行阐述。 1.1 　家族史 　PCOS是一个多因素发 病机制的疾病 ,在家族中进行的研究表 明 ,遗传在 PCOS的发病机制中起到一 定的作用 ,但至今仍没有明确的证据表 明有跟 PCOS遗传密切相关的基因。 由于青春期前诊断这种疾病很困难 ,但 若有以下家族史的女孩应疑是否有 PCOS:有 PCOS或糖尿病患者、有脱发 的男性亲属、有不孕症或月经问题的女 性亲属等。 1.2 　临床表现 1.2 .1 　月经稀发 　由于部分青春期女孩下丘脑2垂体2卵巢轴 激素间的反馈调节尚未成熟 ,大脑中枢对雌激素的正反馈作 用存在缺陷 ,卵泡刺激素呈持续低水平导致卵巢不能排卵 ,造 成月经稀发。故长期以来 ,人们普遍认为月经稀发是青春期 的一种自然现象 ,随着年龄的增长 ,下丘脑2垂体2卵巢轴的发 育成熟 ,排卵规律化 ,月经就会逐渐正常。然而 ,随着对月经 ·7041·医学综述 2007年 9 月第 13 卷第 18 期　MedicalRecapitulate,September2007,Vol.13,No.18 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 稀发的青少年进行研究发现 ,这些人群中有相当一部人有 PCOS的典型生化指标。有报道 [1] 52 例年龄 14～16 岁的 月经稀发女孩中 ,57% 的女孩血中黄体生成素和雄激素水平 比正常月经周期的女孩高出 95 个百分点 ,其中无任何一人表 现为低促性腺性内分泌方式。另外 ,月经稀发的女孩多毛和 痤疮的发病率较高。所以月经稀发并不单纯是一个下丘脑2 垂体2卵巢轴的生理成熟过程 ,随着年龄的增长 ,月经稀发若 确实能恢复正常 ,一般多在月经初潮后 2～3 年内出现 ,超过 了这段时间 ,则很可能是 PCOS的早期临床表现。 1.2 .2 　痤疮 　是皮脂腺受雄激素刺激后分泌旺盛所致。因 青春期雄激素活性突然增强 ,所以痤疮通常出现在青春期 ,若 痤疮持续存在或特别严重 ,或出现较晚 ,那么它通常与 PCOS 有关。 1.2 .3 　多毛、脱发 　高雄激素主要刺激面部、乳周、下腹部等 处的毛发生长 ,但却抑制头顶部头发的生长 ,造成秃头。 PCOS最早出现的体征是提早出现的阴毛初现 ,如果女孩子在 儿童中期就出现耻骨处的阴毛 ,伴脱氢表雄酮升高和高胰岛 素血症 ,那么她就很可能发展为 PCOS[2] 。 1.2 .4 　肥胖 　肥胖的青春期 PCOS患者外周组织的胰岛素敏 感性只有非肥胖者的一半 ,且易出现 B 细胞功能受损和异常 的肝脏葡萄糖产生。而胰岛素活性和功能缺陷、B 细胞功能 受损和肝脏葡萄糖产生增加等全部是 2 型糖尿病的前兆。研 究还表明 ,肥胖的青春期 PCOS患者不仅将来发生 2 型糖尿 病、心血管疾病等疾病的危险增加 ,而且将来发生妊娠期糖尿 病、子痫前期、早产、巨大儿、死产等危险亦明显增加 [3] 。因 此 ,积极治疗青春期 PCOS以阻止肥胖 ,可明显减少未来发生 的这些并发症。 1.3 　生化特征 　PCOS典型的生化特征是雄激素和胰岛素的 增加。 1.3 .1 　高雄激素 　女性体内的雄激素合成主要在两种内分 泌腺体 —卵巢和肾上腺。PCOS雄激素过多主要来源于卵巢 , 部分患者亦有肾上腺源性雄激素分泌过多。目前大多数研究 提示高胰岛素血症可引起雄激素过多 [4] 。 1.3 .2 　高胰岛素血症 　是外周组织对胰岛素作用有抵抗而 引起胰岛 B 细胞代偿性分泌亢进所致。空腹血糖Π空腹血胰 岛素 <7 是青春期胰岛素抵抗的一个重要指标 [5] 。口服糖耐 量试验对诊断 PCOS及糖耐量受损很有帮助。青春期 PCOS 患者比非 PCOS者患 2 型糖尿病的可能性大 5～10 倍 [6] 。在 40 岁以后 ,40%的 PCOS妇女会出现 2 型糖尿病或糖耐量受 损 [7] 。 1.3 .3 　血脂异常 　PCOS患者血高密度脂蛋白水平下降。低 水平的高密度脂蛋白是冠状动脉粥样硬化性心脏病的高危因 素。PCOS妇女患缺血性心脏病和心肌梗死是普通妇女的 7.4 倍 [8] 。 1.3 .4 　黄体生成素、卵泡刺激素水平比例失常 　黄体生成素 升高 ,卵泡刺激素相对下降 ,使得黄体生成素Π卵泡刺激素 >2 ～3 倍 ,GnRH脉冲分泌频率及振幅增大是黄体生成素分泌量 增加的原因。 1.3 .5 　其他 　高泌乳素血症或高肾素血症等。 值得注意的是 ,上述生化特征也是正常青春期女孩的生 化特征 ,而且 PCOS的生化标志经常是不一致的 ,故青春期 PCOS的诊断仍以临床表现为基础。 1.4 　组织学特征 　正常青春期可见卵巢多囊性改变 ,但小卵 泡数目不如 PCOS多 ,且无间质回声增强及体积增大 ,随着日 后排卵的发生 ,小卵泡数目会逐渐减少。如果卵泡数目增多、 间质增加、体积增大 ,可发展为 PCOS。如卵巢体积 >10cm 2 , 对 PCOS的诊断有较高的敏感性和特异性 ,而卵巢间质和卵 巢总面积的比例 >0.34 与 PCOS密切相关 [9,10] 。 总之 ,PCOS是一种高度异质性的疾病 ,一个正确的诊断 需综合考虑多种因素。在 2003年鹿特丹 PCOS专题学术研讨 会上 ,将 PCOS的诊断定为 [11] : ①稀发排卵或无排卵 ; ②高雄 激素血症的临床和生化特征 (排除其他引起雄激素升高的疾 病 ,比如肾上腺皮质增生、分泌雄激素肿瘤或库欣综合征等) ; ③B 超表现为卵巢内多卵泡发育 ,每切面 10 以上。上述 3 个 中符合 2 个可诊断为 PCOS。虽然 ,胰岛素抵抗不是该诊 断标准的一部分 ,但它是 PCOS的标志性特征。 2 　治 　疗 青春期 PCOS的治疗主要放在改善症状上 ,同时要考虑 胰岛素抵抗和无排卵引起的长期并发症。 2.1 　抗雄激素治疗 2.1 .1 　抗雄激素制剂 　醋酸环丙孕酮能与睾酮和双氢睾酮 竞争受体 ,并诱导肝酶加速血浆雄激素的代谢廓清 ,从而降低 雄激素的生物效应。目前常用达英235 (diane235) ,每片含 CPA 2mg,炔雌醇 ( EE) 35μg。达英235 作周期治疗已被证明在治疗 痤疮和多毛方面非常有效 ,且副作用很少。使用这种低剂量 药物治疗痤疮成功率几乎是 100%, 但这种治疗并不是马上 见效 ,且停药后复发率高。治疗时间越长 ,在一定时间内复发 的概率越少 [12] 。其他抗雄激素药物如糖皮质激素、酮康唑、 螺内酯、氯他胺等在我国较少使用。 2.1 .2 　口服避孕药 　常用口服短效避孕药 ,其中的孕激素成 份通过反馈作用 ,抑制黄体生成素的异常高分泌 ,减少卵巢及 肾上腺雄激素的产生 ,而雌激素成份使性激素结合球蛋白浓 度增加 ,导致游离睾酮减少 ,用药 6～12 个周期可抑制毛发生 长或治疗痤疮。短效避孕药副作用很少 ,既不增加体质量 ,也 不增加身体脂肪。 另外 ,周期性口服避孕药或达英235 尚能调整月经 ,故可 明显缓解患者对闭经的忧虑和恐惧。但停药易复发 ,可间断 重复使用。 2.2 　改善胰岛素抵抗 　以上提到的短效避孕药或达英235 并 不能改善胰岛素抵抗。而胰岛素增敏剂二甲双胍是一种口服 双胍类降糖药 ,它可抑制肝糖原的分解 ,增加胰岛素受体数 , 故可降低血胰岛素、雄激素等水平。Glueck等 [13] 曾给 11 个月 经稀少和闭经的 PCOS患者使用二甲双胍治疗 10 个月 ,其中 有 10 个患者恢复月经规律和排卵周期。理论上 ,二甲双胍有 助于防治 2 型糖尿病的发生、B 细胞的耗竭和 40 岁以后的心 血管病的发生等 ,故逐渐成为治疗 PCOS的一个重要组成部 分。但是 ,关于青春期二甲双胍的使用至今没有一个大样本 的随机的对照研究 ,所以它是否可作为治疗青春期 PCOS方 案的一个部分 ,仍有很大争议 [14] 。另外 ,用二甲双胍治疗 PCOS应是终生性 ,但用药后雄激素过多症等方面的改善 ,在 停药 3 个月后都会消失。 2.3 　生活方式的改变 　最好和最有效的治疗 PCOS的方法 , ·8041· 医学综述 2007年 9 月第 13 卷第 18 期　MedicalRecapitulate,September2007,Vol.13,No.18 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 是生活方式的改变。减轻体质量能明显改善 PCOS的每一项 参数 ,如能降低胰岛素水平和睾酮水平、提高性激素结合球蛋 白水平、恢复月经等 ,更能减少中年以后心血管疾病、高血压 和糖尿病的发生率。通过正确的饮食和锻炼指导而保持一个 正常的体质量 ,则可起到与甲福明治疗高胰岛素血症相似的 效果 ,如减少 5% ～10% 的体质量后可明显改善 40% ～50% 的患者的多毛症 [15] 。在芬兰进行的一个研究表明 ,14 岁少年 的体质量 ,在随后的 17 年中的改变情况可对将来的激素和代 谢具有最强烈的预示作用。所以 ,减肥对 PCOS的治疗有着 巨大的优势 ,对需长期治疗的青少年来说 ,应作为一线治疗方 法而大力提倡 [16] 。 2.4 　手术治疗 　卵巢楔形切除或卵巢打孔等手术 ,可减少局 部雄激素的产生 ,使术后开始几个月血清睾酮水平下降 ,月经 周期及排卵功能恢复 ,但排卵功能持续时间不长 ,血清雄激素 水平仍恢复到原来水平。所以 ,外科方法只作为最后一种诱 发排卵的方法 ,青春期并不期望妊娠 ,故外科手术在青春期并 不是指征。 总之 ,对青春期 PCOS患者进行积极的诊断和治疗很重 要 ,可以改善甚至阻止所有的症状和潜在的将来发生的代谢 方面和心血管方面的并发症。 参考文献 : [1] 　van HooffMH,VoorhoorstFJ,KapteinMB, et al .Endocrinefeaturesof polycysticovarysyndromeinarandompopulationsampleof14 216year2 oldadolescents[J].HumReprod,1999,14 (9) :222322229. [2] 　RosenfieldRL,GhaiK,EhrmannDA, et al .Diagnosisofthepolycystic ovarysyndromeinadolescence:comparisonofadolescentandadulthy 2 perandrogenism[J].JPediatrEndocrinolMetab,2000,13 ( Suppl5 ) : 128521289. 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( Emergency Department, the First Affiliated Hospital, Guangxi Medical University, Nanning 530021 , China) Abstract:Acutecoronarysyndromeisaseriesofcoronaryeventsresultingfromacutemyocardial ischemia,whichincludesunstableanginaandacutemyocardialinfarctionandoftenhavebeendiagnosed byclinicalmanifestation,ECGorchangesofmyocardialenzyme.MyocardialtroponinTorIandmyoglobin arethereliablemarkerfordiagnosisofmyocardialnecrosis.Itstherapeuticmethodsincludemyocardial reperfusiontherapy,antithrombintherapy,anti2myocardialischemiatherapy,lipid2loweringtherapyandso on,whichonetochooseshouldcorrespondtodifferentclinicalconditions. Keywords :Acutecoronarysyndrome;Myocardialtroponin;Myoglobin;Myocardialenzyme 　　急性冠状动脉综合征 (acutecoronary syndrome,ACS) 是指由于急性心肌缺血 所致的一组冠状动脉事件 ,包括不稳定 型心绞痛 (unstableangina,UA ) 和急性心 肌梗死 (acutemyocardialinfarction,AMI ) 。 ACS发病率高 ,预后差 ,如不及时采取有 效的治疗措施 ,则病死率更高。本文通 过对 ACS新分型、发病机制、临床表现、 实验室检查指标、治疗对策等方面进行 综述 ,旨在提高对 ACS的认识 ,根据不 同的临床情况选择合适的治疗方法 ,以 改善 ACS的预后 ,降低其病死率。 1 　概念与新分型 ·9041·医学综述 2007年 9 月第 13 卷第 18 期　MedicalRecapitulate,September2007,Vol.13,No.18 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net