原发性胆囊癌的早期诊断
鲁伟军
作者单位 :311800 浙江省诸暨市人民医院
原发性胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤 ,早期
无特异性临床表现 ,一经发现多为中晚期。而原发性胆囊
癌的预后与分期密切相关。国外报告[1 ]Nevin Ⅰ、Ⅱ期原发
性胆囊癌行根治性手术后 5 年生存率达 85 %~95 % ,而
Nevin Ⅲ期以上则 < 40 %。国内报告[2 ]原发性胆囊癌根治性
手术切除率仅 20 %~30 % ,5 年生存率 3 %~5 %。因此早期
诊断 ,及时手术是改善原发性胆囊癌预后的最重要因素。
作者回顾性分析本院 1995 年 1 月至 2004 年 12 月收治的 146
例原发性胆囊癌病例 ,探讨如何早期诊断原发性胆囊癌。
1 临床资料
111 一般资料 146 例经病理确诊的原发性胆囊癌患者。
其中男 47 例 ,女 99 例。年龄 32~91 岁 ,平均 62. 4 岁 ,60 岁
以上 81 例。胆囊结石史 108 例 ,病史 3 个月~35 年。其中
以急性胆囊炎就诊 32 例。146 例中 38 例因胆囊结石、胆囊
炎或胆囊息肉行胆囊切除术 ,术中发现或术后病理确诊 (称
意外胆囊癌) 。108 例根据症状 ,腹部触及肿块或 B 超、CT
影象学检查诊断疑似胆囊癌 28 例 ,胆囊癌 80 例。
112 分期 按 Nevin 分期 Ⅰ期 6 例 , Ⅱ期 15 例 , Ⅲ期 44 例 ,
Ⅳ~ Ⅴ期 81 例。各期术前诊断情况见表 1。
表 1 胆囊癌病理分期与术前诊断情况的关系
Nevin 分期 例数 意外胆囊癌 疑似病例 确诊病例
Ⅰ期 6 5 1
Ⅱ期 15 12 3
Ⅲ期 44 13 12 19
Ⅳ~Ⅴ期 81 8 12 61
合计 146 38 28 80
2 讨论
一般认为 Nevin Ⅰ或 Ⅱ期的病例属于早期胆囊癌。进展
期病例手术切除率低 ,即使行根治性切除术效果仍不理
想[3 ] 。因此早期发现胆囊癌十分重要。与文献报道一致 ,
本组胆囊癌早期诊断率较低 ,仅 14. 4 %。作者认为早期诊
断并处理胆囊癌应强调以下几点。
211 及时处理胆囊癌高危人群的胆囊结石和胆囊炎 胆囊
癌多合并有胆囊结石和慢性胆囊炎。胆囊癌早期无特异性
的临床表现 ,常与胆囊结石、胆囊炎的症状相似 ,表现为右
上腹隐痛不适 ,食欲不振 ,恶心等 ,常被误诊为胆囊炎 ,当出
现右上腹肿块 ,黄疸时胆囊癌多进入晚期。本组早期病例
多在腹腔镜或开腹胆囊切除时发现。因此及时处理胆囊结
石、胆囊炎 ,尤其是胆囊癌高危人群病例 ,是发现胆囊癌并
改善胆囊癌预后的最有效手段。胆囊结石发生胆囊癌的高
危人群有 : (1)老年人 ; (2) 女性 ; (3) 病程长 ; (4) 结石直径 >
2cm; (5)多发结石或充满型结石 ; (6)胆囊壁钙化 ; (7)胆囊壁
明显增厚或萎缩 ; (8) 合并胆囊息肉样改变 ; (9) Mirizz 综合
征。另外 ,作者发现 ,部分胆囊癌病人首先表现为急性胆囊
炎 ,长期无临床表现的胆囊结石病人 ,出现胆囊炎症状 ,应
警惕胆囊癌可能。需要指出 ,无论是腹腔镜胆囊切除术还
是开腹胆囊切除术 ,术中均应对胆囊标本进行认真检查。
对胆囊局限性增厚、硬结和肿块 ,应及时送冰冻切片病理检
查。防止遗漏早期胆囊癌。腹腔镜胆囊切除术镜外胆囊癌
的发生率达 0. 15 %~2. 85 %[4 ] 。
212 胆囊息肉样病变的观察和处理 胆囊息肉样病变包括
胆固醇性息肉、炎性息肉、腺瘤样增生、胆囊腺瘤和腺肌瘤
增生症。前三者极少恶变 ,后两者被认为是癌前病变。胆
囊腺瘤无论单发还是多发 ,均具有明显的癌变可能。一般
认为 ,多发、无蒂、直径 > 1cm的腺瘤癌变率高 ,宜及时手术。
胆囊腺肌瘤以胆囊腺体和平滑肌增生为特征 ,具有癌变倾
向 ,也应行胆囊切除术。但是在现有条件下 ,凭影像学检查
区别胆囊息肉样病变的类型非常困难。因此对 < 1cm 的胆
囊息肉样病变应密切观察 , > 1cm者宜及时手术。
213 影像学检查 普通 B 超对微小病灶识别能力差 ,易受
肥胖和胃肠道气体干扰 ,对早期胆囊癌诊断帮助不大 ,可用
于普查和随访。超声内镜检查通过内镜将超声探头直接送
入胃十二指肠检查胆囊 ,不受肥胖及胃肠道气体等因素干
扰 ,对病灶的观察更细微 ,其分辨率高 ,成象更清晰 ,能准确
诊断早期胆囊并分期[5 ] 。超声血管造影通过导管常规注入
二氧化碳微泡 ,在胆囊癌和其他良性病变中有不同的增强
表现 ,可以区分增厚型的胆囊癌与胆囊炎 ,亦可鉴别假性息
肉、良性息肉与息肉样癌。但以上两种检查为侵入性检查 ,
在国内并不普及。目前彩色多普勒是诊断胆囊癌的主要方
法 ,可显示肿瘤内血供 ,根据病变中血流状况区别胆囊良性
和恶性病变 ,敏感度和特异性较高 ,但诊断水平与超声医师
的经验和胆囊癌的诊断意识密切相关。
CT和 MRI 对早期胆囊癌的诊断不如 B 超敏感。胆囊
癌引起的胆囊壁增厚难与慢性胆囊炎鉴别。螺旋 CT快速
增强扫描可发现早期胆囊癌胆囊壁局限性增厚图像 ,有助
于胆囊癌的早期诊断。
参考文献
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·984·浙江临床医学 2005 年 5 月第 7 卷第 5 期
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