肠易激综合征与心理因素的研究进展

2005 年　第 25 卷　第 2 期 为临床治疗内脏高敏的药物。 递质受点拮抗剂又称竞争性 NMDA2R 拮抗剂 是研究常用的工具药 ,因不易通过血脑屏障而无临 床实用价值 ,有 CPP、ASP、AMP、CGS 等。近年合 成的 CGP37849、CGP39511、CGP39653 口服易吸收 入脑 ,具有较强的中枢抑制和抗惊厥作用[ 16 ] 。镁离 子能选择性阻断 NMDA 受体的作用 ,为电位依赖 性 ,膜处于更负电位。镁离子上述作用是其抗惊厥 的生理基础。锌离子选择性阻断作用出现快 ,是可 逆的 ,非电位依赖。因其生理、病理功能尚未完全阐 明 ,目前临床上尚无应用。 5 　展望 功能性胃肠疾病内脏高敏机制中 ,脊髓后角 NMDA 受体激活起了关键作用。如果阐明 NMDA 受体激活前和激活后的具体细胞分子事件 ,才能从根 本上理解其在内脏高敏性中的作用 ,并有可能采用选 择性强 ,不良反应少 ,易透过血脑屏障的 NMDA 受体 拮抗剂治疗功能性胃肠疾病患者 ,有助于改善患者生 活质量 ,且极大节约了医疗资源。 参 　考 　文 　献 1 　Sarkar S , Aziz Q , Woolf CJ , et al . Lancet , 2000 ; 356 :1154～ 1159 2 　Robert PW , Clifford J W , Ant hony R H , et al . Gast roenterolo2 gy , 2004 ,126 :683～692 3 　Woolf CJ , Thompson SW. Pain , 1991 ;44 :293～299 4 　Gebhart GF. Pain , 1990 ; 41 :167～243 5 　Mayer EA , Gebhart GF. Gast roenterology , 1994 ; 107 :271～ 293 6 　Mickael B , Vivtor P , Michel B , et al . Gast roenterology , 2002 ; 122 :1771～1777 7 　Mayer ML , Westbrook GL , Gut hrie PB. Nature , 1994 ; 309 : 261～263 8 　Sout h SM , Kohno T. J Neurosci , 2003 ; 23 :5031～5040 9 　Ickenson A H , Sullivan AF. Neuropharmacology , 1987 ; 26 : 1235～1238 10 　Genevieve A G , Victor P. Behav Brain Res , 2004 ; 150 : 185～ 189 11 　Traub RJ , Zhai Q , Ji Y , et al . Neuroscience , 2002 ;113 : 205～ 211 12 　Woolf CJ . Pulm Pharmacol , 1995 ;8 :161～167 13 　Hayley J E , Sullivan AF , Dickenson A H. Brain Res , 1990 ; 518 :218～226 14 　Woolf CJ , Salter MW. Science , 2000 ;288 : 1765～1769 15 　Ilkjaer S , Petersen KL , Brennum J , et al . Br J Anaest h , 1996 ; 76 : 829～834 16 　Andersen O K , Felby S , Nicolaisen L , et al . Pain , 1996 ; 66 : 829～834 (收稿日期 :2004206228) (本文编辑 :王立明) 肠易激综合征与心理因素的研究进展 四川省人民医院消化科 (610072) 　李贞茂综述 　韩盛玺审校 摘要 　肠易激综合征 ( IBS) 伴发的心理障碍临床多见 ,且常规治疗的效果不尽如人意。脑2肠互动在 IBS 发病机制中倍受重视。目前强调心理因素的识别和相应的治疗在 IBS 中的地位。心理治疗中的认知行 为疗法和催眠疗法显示了良好的前景 ,尤其对顽固性 IBS 患者更为有效。使用三环类抗抑郁剂时应采用极 小剂量 ,并注意个体化。 关键词 　肠易激综合征 　脑2肠轴 　心理因素 　　肠易激综合征 ( IBS) 患病率高达 15 %～22 % , 与精神心理因素关系密切 ,尤其是中重度患者。心 理因素可诱发和/ 或加重本病 ,影响患者的预后、疾 病行为和生活质量 ,造成误工和医疗费用的大量增 加[ 1 ] ,其发病机制和药物及心理治疗已成为当前一 大热点。 1 　心理因素与 IBS 1 . 1 　脑2肠轴 脑2肠相互作用假说认为 IBS 源于脑2肠神经系 统的调节功能障碍。中枢神经系统对胃肠运动的调节得到如下证据支持 : IBS 的运动障碍在睡眠中消失 ;移行性运动复合波 (MMC)的频率在清醒和起床时降低 ;正电子发射扫描成像技术 ( PET) 显示 IBS患者中枢神经系统 (CNS)对直肠扩张的反应与对照不同[ 1 ] ;激动与对抗常诱发痉挛、便秘、绞痛 ;忧郁、消沉常使收缩减弱 ;在催眠状态下观察到激动和愤怒时结肠的运动增加 ,而快乐时则有相反的作用。中枢神经系统对内脏敏感性的调节作用逐渐引 ·27· © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 　　国外医学·消化系疾病分册 起人们重视。IBS 伴有心理障碍者 94 %有直肠敏感 性异常 ;精神应激所致的焦虑可加重腹痛和腹胀感 , 而放松时则明显减轻。Houghton 等[ 2 ] 对 20 例 IBS 患者进行研究 ,结果显示 ,催眠放松时引起直肠不适 所需的气体体积明显升高 ,而愤怒时则显著降低。 有人观察到 IBS 患者直肠气囊扩张诱发的初始感 觉、排便感、排便紧迫感、最大耐受值均低于健康对 照 ,转移注意力可使两组的内脏敏感性得到改善 ,恶 性刺激则正好相反 ,充分说明情绪和选择性关注可 影响患者内脏敏感性。近来 Drossman 等[ 3 ] 以功能 性核磁共振成像技术 (f MRI) 研究大脑的功能时发 现 , IBS 患者的大脑皮质的活动性与内脏感觉、IBS 症状呈现同步改变的现象。 1 . 2 　生活应激 研究明 ,生活应激在触发和加重胃肠道症状、 促使患者就医中有重要作用。Bennet t 等[ 4 ] 对 117 例门诊的 IBS 患者进行前瞻性观察 ,发现慢性生活 应激参与本病的发生发展。 1 . 3 　精神疾病 对 IBS 而言 ,最常见的伴发病为焦虑障碍 (惊恐 和广泛性焦虑障碍) 、抑郁障碍 (重症抑郁和心境恶 劣障碍) 、躯体形式障碍 (疑病障碍和躯体化障碍) 。 这类精神疾病出现于 42 %～61 %的胃肠门诊中[ 1 ] 。 Trikas 等[ 5 ]发现 IBS 伴有更多的抑郁障碍 ,多变量 分析显示广泛性焦虑、疑病障碍、疼痛的病程是 IBS 重要的预示因子。 1 . 4 　性格 IBS 患者与正常人或有类似症状但未就医的患 者相比 ,常有更高的特质焦虑和神经质积分 ,但并无 其他特别的性格特征[ 1 ] 。 1 . 5 　失眠 Elsenbruch 等发现 IBS 患者的睡眠质量、睡眠 倾向、睡眠效率等均有明显异常 ,而多导脑电图未见 任何异常 ,显示患者对睡眠的报怨缺少客观依据 ,说 明 IBS 对内外刺激存在夸大反应。 1 . 6 　健康信念和疾病行为 具有较重 IBS 症状的患者 ,通常选择性地关注 来自胃肠道的感觉 ,对其症状极为敏感 ,认为其症状 意味着严重的疾病甚至癌症 ,且不理会与其观念不 同的其他信息 ,不相信医生的解释和安慰 ; IBS 患者 自诉很多的非胃肠道症状 ,频繁就医 ,其频率为普通 患者的 2～3 倍 ,误工平均为 13 . 4 d。Hu 等[ 6 ] 的调 查显示 ,焦虑是决定 IBS 患者是否寻求保健的独立 影响因子。躯体化障碍和过多的寻求保健可能是儿 童期获得的疾病行为。 1 . 7 　健康相关的生活质量 总体健康相关的生活质量量表检测显示 , IBS 患者生活质量受损的程度明显高于一些器质性疾病 如消化性溃疡和肝病。 2 　治疗 对所有的患者而言 ,从生理心理两方面进行评 估都是必要的。下列问有助于识别心理因素的作 用 : (1)是急性还是慢性 ; (2)本次为何来看病 ; (3)什 么心理促使患者寻求帮助 ; (4)有无未解决的重大事 件 ; (5)是否有异常的疾病行为 ; (6)疾病的影响是什 么 ; (7)有无精神病学的诊断 ; (8)家庭与患者的交互 作用[ 1 ] 。从而筛选出适合心理治疗的 IBS 患者和制 定个体化的心理治疗方案[ 7 ] 。 2 . 1 　建立良好的医患关系 建立相互信赖的医患关系是一切治疗的基础。 推荐使用以患者为中心、低控制的方式采集病史[ 1 ] 。 帮助患者澄清误解 ,增强信心 ,和患者一起制定出切 实可行的治疗 ,为以后长期的药物或心理治疗 奠定基础。Colwell 等[ 8 ] 的观察结果提示系统的教 育培训班能明显改善 IBS 患者的症状和部分疾病行 为。目前已有专门为 IBS 患者用于评估其误解 和不良观念的量表[ 9 ] 。 2 . 2 　关注肠道症状和心理因素的联系 提倡坚持每日记录肠道症状以及饮食、生活方 式的改变、社会应激等 ,这有助于发现其间的相互关 系[ 1 ] 。 2 . 3 　心理治疗 可选用的心理治疗方法很多 ,如认知行为疗法、 动力性心理治疗、催眠疗法、松弛疗法等。Talley 等分析了 12 篇随机、对照的心理治疗临床实验文 献 ,结果其中 8 篇报道心理治疗有效 ,2 篇研究结果 表明其显著的症状改善可持续 1 年 ,因而认为心理 治疗对腹痛、腹泻的效果较好。 2 . 3 . 1 　认知行为疗法 　最近 Drossman 等[ 10 ] 在一 项随机、对照、多中心、大样本的临床研究中 ,对 431 例患有中重度功能性肠病的成年女性患者进行认知 行为治疗和患者教育之间的疗效及安全性的比较 , 疗程为 12 周 ,结果 IT T 分析显示 ,认知行为治疗具 有比患者教育更好的疗效 ( P = 0 . 0001 ,应答率为 70 %比 30 %) ,但对有抑郁的患者疗效欠佳。 2 . 3 . 2 　催眠疗法 　有人对 27 例 IBS 患者进行催眠 治疗 ,结果显示 ,患者的疼痛和腹胀减轻或消失 ,大 便习惯恢复正常。Palsson 等[ 11 ] 对重度 IBS 患者进 ·37· © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 2005 年　第 25 卷　第 2 期 行催眠疗法 ,其中 18 例在治疗前后进行直肠痛阈和 平滑肌张力测定 ,24 例接受心率、血压、指温、皮肤 传导等检测 ,结果两组所有的 IBS 症状都明显改善 , 但直肠痛阈、平滑肌张力及植物神经功能无明显改 变 ,提示催眠疗法可能通过减少心理应激和躯体化 障碍来改善症状 ,但症状改善与检测的生理指标无 关。新近 Gonsalkorale 等[ 12 ] 对 250 例未经选择的 IBS 患者进行催眠治疗 ,患者均有 2 年以上的病史 , 经充分的专科治疗无效 ,治疗前随访 3 个月如症状 稳定才进入观察 ,研究显示 ,该治疗能明显缓解患者 的消化道症状、焦虑、抑郁 ,提高生活质量 ,且治疗后 的消化道外症状也显著改善 ,因而认为催眠疗法具 有比药物治疗更好的效价比和更持久稳定的疗效。 2 . 3 . 3 　松弛训练 　Keefer 等[ 13 ]对 IBS 患者进行松 弛训练 ,发现治疗 3 月后腹胀、腹泻、嗳气显著好转 , 便秘接近显著好转 ,认为该方法是治疗 IBS 的有效 手段。 目前 ,大多数文献都显示心理治疗与传统治疗 相比有明显优势 ,但心理治疗费力费时 ,目前多用于 中重度和顽固性患者。此外 ,具体选用取决于医生 的经验和患者的配合情况[ 1 ] 。 2 . 4 　药物治疗 IBS 患者常伴发抑郁和/ 或焦虑 ,选择恰当的药 物治疗有效。 目前尚无足够证据推荐某一特定的抗抑郁药 , 临床用药应注意个体化。通常 ,三环类抗抑郁剂 ( TCA)对以慢性疼痛、失眠为主要表现的患者疗效 较好 ,此外 ,对腹泻、恶心者也较适合 ,这种疗效似与 情绪的改善无关[ 1 ] 。使用 10～25 mg/ d 极小剂量 TCA 即有效 ,睡前服用 ,以后逐渐加量至 25～100 mg[ 1 ,14 ] 。当患者以功能性腹胀、便秘、烧心为主诉 时 ,或伴有活动性抑郁、焦虑时选用 52羟色胺摄取 抑制剂 (SSRI)较适宜。 当患者伴有明显焦虑时 ,用有较强抗组胺作用 的抗抑郁药比单纯镇静剂更有效 ,后者有较强的成 瘾性[ 1 ] 。 2 . 5 　综合性治疗 有人对比标准药物治疗结合多种形式的心理治 疗与单用标准药物治疗 IBS 的效果 ,结果显示综合 性治疗除症状显著改善优于对照外 ,生活质量和健 康状况也明显改善 ,而标准药物治疗组的生活质量 并无改变 , 提示综合性治疗优于单纯的药物治 疗[ 15 ] 。 3 　问题与展望 目前的研究多来自于门诊病例 ,对 IBS 中的心 理因素及心身作用的认识存在片面性 ;对躯体症状 和心理社会因素缺乏标准化量表 ;有对照、随机、设 计良好、大样本、多中心的临床试验还很少。将来的 研究应结合大脑显像、胃肠生理、标准化的心理检测 等多项指标 ,来评价治疗效果是否通过脑/ 肠的生理 改变介导 ;应确定患者的特征并预测对特殊心理治 疗的反应 ;要了解心理治疗的长期作用 ;制定恰当的 心理治疗和药物治疗的疗程。 参 　考 　文 　献 1 　Drossman DA , Creed F H , Olden KW , et al . Gut ,1999 ;45 : Ⅱ 25～Ⅱ30 2 　Houghton L A , Calvert EL , Jackson NA , et al . Gut ,2002 ;51 : 701～704 3 　Drossman DA , Ringel Y , Vogt BA , et al . Gast roenterology , 2003 ;124 :745～761 4 　Bennett EJ , Tennant CC , Piesse C , et al . Gut ,1998 , 43 :256～ 261 5 　Trikas P , Vlachinikolis I , Fragkiadakis N , et al . Psychosom Med , 1999 ;61 :781～787 6 　Hu WH , Wong WM , Lam CL , et al . Aliment Pharmacol T2 her ,2002 ;16 :2081～2088 7 　Glodberg J , Davidson P. Can J Psychiat ry ,1997 ;42 :835～840 8 　Colwell LJ , Prat her CM , Phillips SF , et al . Am J Gast roen2 terol ,1998 ;93 :901～905 9 　Dancey CP , Fow R , Devins GM. J Psychosom Res ,1999 ; 47 : 269～276 10 　DrossmanDA , Toner BB , Whitehead WE , et al . Gast roenterol2 ogy ,2003 ;125 :19～31 11 　Palsson OS , Turner MJ ,Johnson DA , et al . Dig Dis Sci ,2002 ; 47 :2605～2614 12 　Gonsalkorale WM , Houghton L A , Whorwell PJ , et al . Am J Gast rienterol ,2002 ;97 :954～961 13 　Keefer L , Blanchard EB. Behav Res Ther ,2001 ;39 :801～811 14 　Mertz HR. N Engl J Med ,2003 ; 349 :2136～2146 15 　Heymann2Monnikes I , Arnold R , Florin I , et al . Am J Gast ro2 enterol ,2000 ;95 :981～994 (收稿日期 :2003212209) (本文编辑 :郑晓英) ·47· © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.