小切口治疗小儿鞘膜积液的一点体会

小切口治疗小儿鞘膜积液的一点体会 小儿鞘膜积液和腹股沟疝的发病率较高，尤其是在新生儿中，不过新生儿鞘膜积液大部分可 自行吸收，因此大部分情况是在 1岁以后方行外科处理 。传统手术方式 作腹股沟斜切口长 约 3-4cm，创伤相对较大；现在比较热门的腹腔镜手术并不“微创”，且需造气腹干扰腹腔带 来新的手术风险。小切口手术可以很好解决上述问题。 手术取髂前上棘与耻骨结节连线中点上方偏内侧,皮肤皱纹处横切口（长1~1.5cm）,逐层切 开皮肤、皮下组织、打开腹外斜肌腱膜，进入腹股沟管找到精索，解剖出精索与腹股沟韧带 之间的间隙，用血管钳于精索前外侧钝性分开提睾肌，准确钳夹其内的鞘状突，钝性完全自 精索游离后横断，高位结扎，复位睾丸，常规缝合切口结束手术。 曾有人试行腹股沟管内药物注射治疗，但已证实该影响睾丸发育 ；很长时间内，小儿腹股沟手 术切口一直沿用和成人腹股沟手术相同的腹股沟管斜切口。这种切口一般长度在3-4cm以上，部分小 儿专科医生切口长度在2-3cm,相对于幼儿或儿童，这种切口创伤较大，由此带来术中失血量、术后恢 复速度等指标不尽如人意。随着小儿外科的发展和人们对小儿手术更多的关注，临床医生逐渐意识到， 对仅仅需要高位结扎的小儿鞘膜积液而言，应该能够在保证手术术野暴露的前提下，通过改进手术技 巧，来减小手术创伤，降低手术本身对精索、输精管及睾丸干扰。小切口手术在这种环境下诞生，近 年来逐渐有医生尝试使用这种手术方式，有条件医院也在开展小儿腹腔镜下手术 。我们发现小切口 方式手术时间短、术中几乎无出血、对腹股沟管内结构影响极小、术后恢复快，而且并不需要以提高 麻醉要求及降低术野显露、增加手术风险为代价,手术切口愈合后几乎不显瘢痕，与传统的腹股沟斜 切口手术方式比较，外观明显改善，符合病人及家长心理，是一种值得大力推广的手术方式。 一、适应症及术前准备 该小切口能充分显露切口下方腹股沟管结构，通过拉钩牵拉尚可以显露附近各方向1~3cm范围，且 切口方向与腹股沟管走行方向并不平行，这与传统斜切口完全切开腹外斜肌腱膜并打开外环口是有差 别的。一般而言，这种小切口可以满足显露腹股沟管内任何部位，因此可以适用于所有小儿鞘膜积液 和腹股沟疝。另一方面，由于前述原因，对于可能需要探查阴囊的手术、或腹股沟管内存在粘连等情 况，该手术切口并不一定能完全满足需要。因此，术前准备除常规手术前准备外，应特别注意明确腹 股沟管内情况，如尽管几乎所有小儿鞘膜积液均是交通性，但仍有极个别为不与腹腔相同的精索囊肿， 术中处理会有所差别。对术中可能的情况充分估计，决定是否毫无区别的选用小切口手术。 二、 术中注意事项 1、 精确的切口定位是手术顺利的前提 我们体会长1~1.5cm的切口是完成腹股沟管手术的切口长度极限，皮下脂肪少的患者可以只需要1cm 长切口。这就要求切口定位非常准确，即需要切口正下方就能达到手术区域。需要既能经切口钳取鞘 状突（或疝囊）,又能经切口游离至内环完成高位结扎。我院选切口方法为：标记髂前上棘和耻骨结 节，取二者连线中点（A点），经该点作平行身体长轴线(B线)，在该线近心方向距离该点1cm处（大 多正好位于腹股沟皮纹处）内侧作1~1.5cm横切口。我们体会，从该切口垂直进入腹股沟管，正好 位于精索上距离内环1~1.5cm处，是最便于钳取并自精索游离鞘状突（或疝囊）的位置。 2、 务必保持术野清晰 如此小的切口要顺利手术必须保持术野清晰，保持术野清晰的关键是减少出血。该切口的皮下组织内 常有腹壁浅血管通过，一旦不慎损伤，常造成术野显示不清，模糊解剖层次界限，造成手术困难。我 们的经验是在切开皮下脂肪组织时操作务必细致轻柔，可先用小血管钳钝性分离疏松的脂肪组织，可 很好的暴露较坚韧的血管，予以离断结扎可很好的防止出血。作好这一步，几乎可以达到整个手术“零 失血量”。 3、 务必找准切开腹股沟管位置 对于经验不够丰富的医生，常在切开皮肤或切开皮下脂肪组织时由于不正确拉钩等原因偏离原定垂直 切口方向。曾有报道切口偏上而误入腹腔的，也有报道切口偏下而伤及腹股沟韧带以外组织的，甚至 有伤及股动脉和膀胱的（术前应常规排空膀胱）。 打开腹股沟管前找准解剖标志是一次重要的手术路 径确认和修正机会。在确认手术到达腹股沟管时，应务必用拉钩向下向内牵拉，显露腹股沟韧带，在 其内侧0.5~0.8cm 切开，方可准确无误进入腹股沟管，其下方正好是精索所在。未见到该解剖标志而 盲目切开，常是误入腹腔的原因。 4、 精确钳取鞘状突（疝囊）是手术成功关键 进入腹股沟管后，先紧贴腹股沟韧带钝性分离精索与腹股沟韧带粘连，使精索充分游离，可尝试轻拉 同侧睾丸以进一步确认精索。用小血管钳于精索前外侧钝性分开提睾肌，向内钳取鞘状突（或疝囊）， 应注意刚好钳取鞘状突（或疝囊）而不能伤及精索血管或输精管。将其轻拉出切口，进一步分开提睾 肌，可清晰显露鞘状突、精索血管、输精管结构。这个时候先不进行鞘状突离断，而应钝性将其自精 索剥离，注意切勿伤及精索血管和输精管，并需要保护鞘状突不被撕裂。将鞘状突（疝囊）游离至高 位后，方横断，检查其近端完整无破损、与腹腔关系、有无内容物等，然后高位结扎。之后常规检查 术区有无出血、残余鞘膜囊（疝囊）可不予处理 、复位睾丸、关闭切口结束手术。 三、 小切口手术治疗小儿鞘膜积液和腹股沟疝的优点 小切口手术治疗小儿鞘膜积液手术时间短、损伤小、术中出血少、术后恢复时间短，手术效果确切， 并发症少，与传统手术方式相比有明显优点，因此，特别适合于小儿患者。是一种值得推广的手术方 式。另一方面，该手术对手术操作精度要求较高，要求术者要有熟练的手术技巧，对腹股沟局部解剖 非常熟悉。