内侧小切口治疗儿童肱骨髁上骨折探讨

内侧小切口治疗儿童肱骨髁上骨折探讨 内侧小切口治疗儿童肱骨髁上骨折探讨 作者：李红玲，彭庆辉，马大年 作者单位：(江苏省盱眙县医院骨科，江苏 盱眙 211700) 【摘要】 目的 探讨内侧小切口为主的手术方法，治疗儿童肱骨髁上骨折的效果。方法 本组20 例儿童肱骨髁上骨折病例均采用内侧小切口，对复位确有困难病例共4 例辅加有限外侧切口，直视下复位满意后行克氏针交叉内固定辅加石膏托外固定。结果 本组病例术后经过6～24个月(平均12个月)随访，随访时摄肘关节正、侧位X线片，检查肘关节屈伸、旋转功能及携带角。参照Flum临床功能评定评定：优14 例，良5 例，可1 例，优良率95％。结论 内侧小切口为主的手术方法治疗儿童肱骨髁上骨折具有入路简便、安全，部分复位困难病例追加有限外侧切口，直视下协调操作，复位快捷、效果满意。 【关键词】 儿童；肱骨髁上骨折；微创；克氏针；经皮内固定 肱骨髁上骨折儿童最多见，占儿童肘部损伤的60％［1］。对于稳定的骨折，采用闭合复位石膏固定，能取得良好的效果，但对于不稳定的骨折，石膏固定后可发生再移位，造成畸形愈合而影响关节功能(如关节内翻等)。自2000年4月至2006年10月我们采用内侧切口为主的开放复位，经皮克氏针交叉内固定加石膏外固定，治疗20 例，平均随访12个月，临床效果满意，现总结报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组20 例，男性15 例，女性5 例；年龄3～12 岁，平均年龄8.5 岁。伸直型17 例(桡偏型12 例，尺偏型5 例)，屈曲型3 例，全部为闭合性骨折。根据骨折部位的肿胀情况决定手术治疗时间，伤后至手术时间最短3 h，最长7 d。按照Gartland肱骨髁上骨折分型法分型，Ⅰ型为无移位骨折，Ⅱ型为骨折有移位但后侧骨皮质相连，Ⅲ型为完全移位骨折。本组20 例全部为GartlandⅢ型骨折。 1.2 治疗方法 患儿仰卧位，患肢置于侧方操作台上，年龄小者采用静脉复合全麻，年龄大者采用臂丛麻醉。于肱骨内上髁向上作4～6 cm纵切口，适当向两侧游离皮下组织，于尺神经沟解剖游离出尺神经，并用橡皮条保护，由肱肌和肱三头肌内侧头之间进入。本组有4 例肘部肿胀较重，内侧切口复位感到困难，则另加外侧2～3 cm的纵切口作复位辅助。外侧切口由肱桡肌、桡侧腕伸肌和肱三头肌之间进入，显露并清理骨折端间的积血、碎骨片、肌纤维等，游离上、下骨折断端，屈肘位纵向牵引，从内(或内、外侧)切口直视下使骨折解剖复位，用电钻从肱骨外上髁斜向内上方钻入1枚直径1.2～1.5 mm克氏针，通过骨折线达近端骨折端并穿出内侧骨皮质少许，目视及橡皮条保护免伤及尺神经。将另一枚克氏针在肱骨内上髁部经皮肤斜向上方钻入近折段，进针方向与肱骨纵轴成40°～50°角，同时穿出外侧骨皮质少许与前者交叉固定，C型臂X线机透视下检查骨折复位及内固定情况。彻底止血、清洗后逐层缝合伤口，置引流皮片一根，针尾折弯并剪短留于皮外，无菌敷料包扎。屈肘90°，前臂中立位，石膏托外固定，三角巾悬吊患肢于胸前。术后注射抗生素3～7 d，10～14 d伤口拆线，术后2～4周拆除石膏，开始肘关节功能锻炼，4～6周根据X线片情况拔除克氏针。 2 结 果 本组病例平均愈合时间为1个月，肘关节功能恢复良好，无Volkmam挛缩及肘内翻畸形等并发症。术后均获得随访，随访时间6个月～2年，平均1年。随访时摄肘关节正、侧位X线片，检查肘关节屈伸、旋转功能及携带角恢复情况。参照Flum临床功能评定标准，提携角和伸屈功能丧失在0°～5°为优，5°～10°为良，10°～15°为可，大于15°为差。随访结果，优14 例，良5 例，可1 例，优良率95％。本组加用外侧切口的4 例中，优2 例，良1 例，可1 例。结果略逊于单侧切口。 3 讨 论 肱骨髁上骨折为儿童常见肘部损伤，由于伤后可能出现Volkman挛缩、肘内翻畸形、复位不良导致骨畸形愈合影响肘关节功能等，其治疗一直为临床骨科所关注。手法复位外固定被认为是首选治疗方法，手法复位失败后则采用手术切开复位［2］。手术复位对肘部软组织损伤小，避免了手法复位可能出现的血管神经继发损伤，彻底地清除局部血肿，对局部减压、减少重要组织受压，最大限度地预防了由于复位后骨折远端移位而造成的肘内翻。另外，较手法复位所需要的外固定的时间也大大缩短，易于早期主动锻炼，加快愈合。 手术入路有四个：肘后侧、前侧、外侧及内侧入路。肘后入路，将肱三头肌腱切开，直视下作固定，可保护尺神经。清晰暴露术野，能较好地使骨折断端解剖复位，但损伤较大，术后常使肘关节周围粘连僵硬，留下严重的屈伸功能障碍［3］。肘前方入路显露不充分，需避开肱动脉、静脉及正中神经，很难达解剖复位。目前较为常用的是外、内双侧切口，或仅外侧切口入路。Gosens主张为避免尺神经损伤，行肘内侧纵行小切口，以暴露并保护尺神经［4］。笔者选择从内侧切口入路，只在某些内侧切口仍不能完全复位时，再在外侧加一小切口，以作辅助之用。术中尺神经不予前置处理，注意直视下保护，术后随访无一例出现尺神经损伤症状。 肘内侧切口交叉克氏针内固定手术治疗优点如下：切口小，骨折端可充分暴露，易直视下解剖复位，尺神经已事先游离保护，故克氏针穿针固定时不可能损伤尺神经；交叉克氏针属两条直线确定一个平面，可克服断端上下的剪力及应力作用，对骨折断端的稳定性更为牢固；另外，由于切口在内侧，较为隐蔽，更为美观，符合现代人的审美要求。 在治疗过程应该注意如下事项：若可能最好在软组织未发生水肿之前急诊手术，可避免骨筋膜室综合征发生；进针要缓缓慢速，争取一次性成功；解除外固定后应及早地进行患侧肘关节的功能锻炼，应坚持主动活动为主、被动活动为辅及循序渐进的原则。 晋升网简介 晋升网（http://www.js120.net） 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标； 晋升网(http://www.js120.net)标准 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 【参考文献】 ［1］Green NE.Fractures of the distal humerus：skeletal trauma in children［M］.Vol3.Philadelphia：WB SaundersCo，1994：216220. ［2］王桂生.骨科手术学［M］.北京：人民卫生出版社，1991：220223. ［3］刘忠堂，温宏，张宇，等.儿童移位性伸直型肱骨髁上骨折治疗方法的选择［J］.中国骨伤，2002，15(10)：608609. ［4］Gosens T，Bongers KJ.Neurovascular complications and functional outcome in displaced supracondylar fractures of the humerus in children［J］.Injury，2003，34(4)：267273. 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。