风湿病总论

null 风湿性疾病概论  浙江大学附属第二医院 ▲重点内容  ▲重点内容  △风湿性疾病的相关概念 △风湿性疾病的分类及主要病种 △风湿性疾病的临床特点及诊断要点 △风湿性疾病的治疗原则及主要方法 风湿（Rheumatism）：Rheuma一词最早在西方意同Catarrhos（卡他尔，即炎症）含疼痛意，在医学上通常指关节及其周围软组织不明原因的慢性疼痛。 风湿性疾病（Rheumatic diseases，RD）：简称风湿病，是泛指影响骨、关节及其周围软组织，包括肌肉、韧带、滑囊、筋膜等结构的一大组疾病。 风湿性疾病的相关概念 结缔组织病(Connective tissue disease, CTD)：一般是指病变主要发生于结缔组织，具有组织的粘液样水肿、纤维蛋白样变性及坏死性血管炎等基本病理变化的一组疾病。是风湿性疾病的一大类，与风湿性疾病不是同等的概念。胶原性疾病是CTD的旧称，现已废止不用。 自身免疫性疾病（Autoimmune disease，AID ）：一般是指由于机体的免疫调控机制失常，引起自身免疫病理损伤而产生的一组疾病。分器官特异性和器官非特异性两大类。不少风湿性疾病是自身免疫性疾病，但有些风湿性疾病与自身免疫无明显关系。 风湿性疾病发病机制风湿性疾病发病机制多数不明，现已知可能与下列因素有关 ⒈遗传性 ⒉免疫性 ⒊感染 ⒋内分泌性与代谢性 ⒌退化性 ⒍地理环境性 ⒎肿瘤性风湿性疾病的分类 风湿性疾病的分类 目前尚无世界统一的分类标准，较为普遍接受的是1993年美国风湿病学会（ACR）提出的命名和分类法共十大类：null 风湿性疾病的分类： 1．弥漫性结缔组织病 2．与脊柱相关的关节炎 3．骨关节炎 4．感染所致风湿性综合征 5．伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病 6．肿瘤 7．神经血管疾病 8．骨与软骨疾病 9．关节外疾病 10 ．其他有关节表现的疾病 （一）弥漫性结缔组织病（一）弥漫性结缔组织病代表病种有：RA、JRA、SLE、硬皮病、多肌炎、坏死性血管炎、SS、MCTD、及风湿性多肌痛、复发性多软骨炎、复发性脂膜炎等。（二）血清阴性脊柱关节病（二）血清阴性脊柱关节病主要病种有 强直性脊柱炎（AS） 反应性关节炎:Reiter’s 综合征 银屑病性关节炎 炎症肠病性关节炎 未分化脊柱关节病（三）骨关节炎（三）骨关节炎继发性 原发性（四）感染所致风湿性综合征（四）感染所致风湿性综合征直接性 如：细菌、病毒、真菌、寄生虫 螺旋体等病原生物直接侵袭关节引起的关节炎 间接性 如：风湿热、结核性关节炎等（五）伴有风湿性疾病的代谢和内分泌病（五）伴有风湿性疾病的代谢和内分泌病代表病种有： 痛风 糖尿病性关节病 肢端肥大症 null（六） 肿瘤性风湿病 原发于骨关节，如滑膜瘤、滑膜肉瘤、多发性骨髓瘤等 骨转移性恶性肿瘤 （七） 神经血管病性风湿病 神经性关节病 压迫性神经病变 雷诺氏病等（八）骨与软骨病变（八）骨与软骨病变骨质疏松症 骨软化病 增生性骨关节病 特发性弥漫性骨肥厚 畸形性骨炎 缺血性骨坏死 肋软骨炎等。 （九）关节外疾病（九）关节外疾病滑囊炎、肌腱炎 椎间盘病变 特发性腰痛 纤维织炎等（十）其他有关节症状的疾病（十）其他有关节症状的疾病复发性风湿病 间歇性关节积液 药物致风湿综合征等。 null临床中最为常见的风湿性疾病 弥漫性结缔组织病： RA/SLE/SS/SSc/PM/MCTD 血清阴性脊柱关节病:AS/ReA/PsA 骨关节炎:OA 晶体性关节炎:Gout 风湿病的流行病学风湿病的流行病学16岁以上人群 RA的患病率为0.32%~0.36% AS约为0.25% SLE约为0.07% pSS（原发性干燥综合征）约为0.3% 50岁以上者OA达50%以上风湿病的临床特点风湿病的临床特点不少慢性风湿性疾病有明显的遗传倾向 病程多呈慢性，常反复发作与缓解交替： 发作—缓解—发作 同一疾病临床表现谱很广且差异大 ：异质性 常以发热、疼痛起病，关节、皮肤、粘膜等表现往往较为突出 null不少风湿性疾病可累及多器官、多系统 常有体液免疫功能紊乱和细胞免疫功能的异常，自身抗体存在 对糖皮质激素及免疫抑制剂类药物治疗有一定 反应 早期诊断、合理治疗、病情及预后均可明显改 善。 疗效及副反应个体差异较大 同一疾病患者的预后不同 nullrheumatic diseases风湿性疾病转归=5D 风湿性疾病转归=5D 病程呈慢性、反复发作，进行性，最终可导致残疾或死 亡。国外描述结缔组织病转归时称之为5“D” 痛苦（Discomfort） 残废（Disability） 死亡（Death） 药物中毒（Drug toxicity） 经济损失（Dollar lost） null风湿病日益受到重视 风湿病患者大量存在。 该类疾病病因不明，缺乏特异性治疗，可引起相当高的致残率和病死率。 随着基础免疫学研究的快速发展，对该类疾病发病机制及新的诊断治疗方法不断出现。 与其它学科、专业关系密切null风湿性疾病的主要病理特点 ——炎症性反应 不同的疾病其主要病变出现在不同的靶组织 除痛风性关节炎是尿酸盐结晶所致外，其余大部分系免疫病理损伤 少数为非炎症性病变。    OA——关节软骨变性（非炎症性） SSc—皮下纤维组织增生（非炎症性） RA——滑膜炎 AS——附着点炎  pSS——唾液、泪腺等外分泌腺炎 PM/DM——肌炎 SLE——小血管炎 痛风——关节腔炎症 系统性血管炎——大、中、小动脉和静脉炎风湿性疾病的诊断要点风湿性疾病的诊断要点应注意详细询问既往史、家族史，病初情况，病情演变，治疗情况。 获得初步诊断印象后，体格检查时应注意与诊断有关的体征。 要针对性地进行有关化验和辅助检查。 需排除也可引起关节症状、多系统损害的，病因较为隐蔽的疾病 正确认识和使用某些分类标准：应了解有关标准的敏感性及特异性 诊断确定后应根据临床症状、体征及有关化验、辅助检查判断病情的活动度，以便制订适宜的治疗与护理方案。  null主要症状—疼痛炎性疼痛——休息后及晚间加重。 机械性损伤疼痛——与特殊动作相关。 臀部及下肢疼痛在走下坡路时加重——多与脊柱炎相关。 夜间发作第一跖趾关节的剧烈疼痛——痛风。 全身性疼痛—风湿性多肌痛，纤维肌痛综合征等。 null风湿病常见症状---僵硬和肿胀 晨僵与肿胀：一个较客观，可靠及诊断价值较大的症状，与疾病的活动程度相关。 骨关节炎→起始运动时出现的、为时短暂的僵硬； 类风湿关节炎→持续较久的僵硬； 风湿性多肌痛→可为严重的晨僵其他常见风湿病症状其他常见风湿病症状发热 疲乏、乏力和运动困难 其它系统症状null风湿性疾病的系统表现举例null常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现null消化系统眼抗磷脂抗 体综合征血液系统神经系统肺脏心血管肌肉骨骼皮肤粘膜浆膜炎肾脏全身症状干燥 综合征nullSLE 蝶形红斑nullnullnullnull IV型狼疮性肾炎，肾小球内皮细胞和系膜细胞弥漫增生（HE×400）nullnullnullnullnullnullnullnullnull向阳疹nullGottron征null“技工手”nullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnull一般检查自身抗体病理影像学检查血常规 尿常规 血沉 免疫球蛋白 补体 抗核抗体谱 抗磷脂抗体 类风湿因子 抗中性粒细胞胞浆抗体、诊断 治疗 预后X线 MRI CT实验室和其他辅助检查抗核抗体谱抗核抗体抗dsDNA抗体抗ENA抗体风湿性疾病的实验室检查风湿性疾病的实验室检查一般检查：血、尿常规，肝肾功能等检测 特异性检查：关节液、血清自身抗体和补体水平等检测自身抗体检测的临床意义 自身抗体检测的临床意义 是自身免疫病的标记 有助于弥漫性结缔组织病（CTD）的诊断和鉴别诊断 判断疾病的活动性 预测疾病的预后 抗核抗体（ANA）抗核抗体（ANA）定义：是自身免疫病的标记，有助于弥漫性结缔组织病（CTD）的诊断和鉴别诊断，判断疾病的活动性及预测疾病的预后。 分类：抗DNA（dsDNA,ssDNA)，抗组蛋白（Histone)，抗非组蛋白 （Non-histone,Extractable Nuclear Antigen,ENA），抗核仁（Nucleolus）抗体nullnull自身抗体与脏器受累的相关性自身抗体与脏器受累的相关性抗Jo-1抗体综合征 皮肌炎、肺间质病、多关节 炎、雷诺现象、技工手 抗RNP抗体 雷诺现象、腊肠指、肌炎、 指硬化 抗rRNP 中枢神经系统狼疮、活动性 SLE 抗双链DNA抗体 狼疮肾炎、活动性狼疮 抗着丝点抗体 系统性硬化－CREST 类风湿因子 （Rheumatoid Factor）类风湿因子 （Rheumatoid Factor）抗人或动物的IgG的FC片段抗体。其本身是免疫球蛋白，且与疾病活动性有关 是诊断RA的标准之一，不是唯一标准，并非RA特有 正常人2%阳性，老年人可达5%阳性 RF与其他蛋白、半抗原有交叉反应 多种结缔组织病（SLE，SD，SS，PM/DM）感染疾病（SBE，TB，hepatitis）,肝硬化，弥漫性肺纤维化，结节病等均可阳性 病后半年才产生，有关节外表现者，滴度高。持续高滴度RF预示疾病严重，预后差 新型RA特异性抗体新型RA特异性抗体抗CCP 抗MCV 抗Sa 抗RA33 AKA APF抗心脂（Cardiolipin）抗体抗心脂（Cardiolipin）抗体以牛心肌的乙醇浸出液提取酸性磷脂，用放射免疫或ELISA测定。 原发性及继发性抗磷脂抗体综合征 高滴度IgG抗心脂抗体的SLE 40%发生动、静脉栓塞 null抗中性粒细胞胞浆抗体 （Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody,ANCA）抗中性粒细胞胞浆抗体 （Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody,ANCA）cANCA(PR3蛋白酶)中性粒细胞胞浆内荧光染色，其抗原是中性粒细胞颗粒内的和单核细胞溶酶体的丝氨酸蛋白酶 此种抗体主要与Wegener’s肉芽肿相关，结节性多动脉炎也可阳性。 抗中性粒细胞核周抗体 （Anti-Neutrophil perinucleic Antibody,pANCA）抗中性粒细胞核周抗体 （Anti-Neutrophil perinucleic Antibody,pANCA）pANCA的主要靶抗原为髓过氧化物酶（MPO） pANCA见于多种系统性血管炎和肾炎。40-80%的微多动脉炎与pANCA相关。大部分资料提示，ANCA阳性的微多动脉炎，通常与肾小球肾炎及/或肺毛细血管炎相关。 pANCA还见于多种自身免疫性疾病。null 风湿性疾病的影像学检查 风湿性疾病的影像学检查根据临床需要可采用下列手段 X线平片 CT MRI 血管造影风湿性疾病的病理学检查风湿性疾病的病理学检查有助于疾病诊断与鉴别诊断 有助于疾病分型及分期 有助于治疗方案制定 有助于预后判断 如狼疮性肾炎分型，皮肤病理检查，关节滑膜病理，肝组织活检，肺活检等 风湿病诊断关键风湿病诊断关键完整病史 系统查体 必要的实验室检查 关键的鉴别诊断 治疗原则与目的治疗原则与目的消除可疑病因，祛除诱因，避免病情进一步恶化。 调节免疫功能，消除变应性炎症，阻止病情进一步发展，保护关节及重要脏器功能。 解除症状、减轻痛苦，提高生活质量。 早诊断、早治疗，注意用药个体化，合理联合药。 注意防治药物的副作用。治疗药物治疗药物非甾体抗炎药（NSAIDs）：抑制致炎性PG合成，产生抗炎止痛作用。根据最新COX理论，可根据具体情况选用对COX-2具有选择性抑制作用的品种如塞来昔布，依托考昔等。null改变病情药物（Disease modifying anti-rheumatic drug, DMARD） 慢作用抗风湿药物（Slow-acting anti-rheumatic drugs，SAARD）、二线药、免疫抑制药、细胞毒药物，常用的品种有： 金制剂、青霉胺、SASP、抗疟药物、MTX、CTX、AZA、环胞素、来氟米特、雷公藤制剂等。 特点：起效慢，作用消失慢、可抑制免疫反应的不同环节，毒性大。改善预后． null DMARDs的抗风湿机制 肾上腺糖皮质激素： 有强大的抗炎、抗过敏作用 明显改善CTD患者的预后 不能根治上述疾病 常用品种为Prednison、MP等。 诱导缓解的有效药物； 急重症抢救的必须药物； 维持治疗的主要药物；l 严格掌握合适适应症及剂量； 监测副作用并适当预防。生物制剂生物制剂新型抗风湿药物 作用于风湿性疾病发生过程中各种靶点： TNFα，IL-1，IL-6，CTLA-4 作用确切，价格昂贵 仍在不断完善发展中中医、中药中医、中药中成药：雷公藤、青藤碱等 中医辨证施治 针炙 推拿null外科疗法 矫形 人工关节置换 滑膜切除 其他治疗 血浆置换 血浆免疫吸附 淋巴结照射 造血干细胞移植 心理疗法 心理疗法 根据患者的性格、心理特点及异常心理反应情况，进行心理护理和治疗。物理及康复疗法物理及康复疗法红外线理疗 矿泉浴 磁疗 泥疗展望展望1.自身免疫性风湿病的病因及发病机制方面 2.风湿病新的诊断方法方面 3.新的安全有效的治疗方法方面 生物靶向治疗 自体和异体干细胞移植 新药或新方法