六狼疮性肾炎诊断治疗指南
儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)【六):
狼疮性肾炎诊断治疗指南
中华医学会儿科学分会肾脏病学组
一、前言
系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)有
肾损害表现,即为狼疮性肾炎(Lupusnephritis,LN)。LN是
我国儿童常见的继发性肾小球疾病之一,也是影响SLE生
存的重要因素之一【lJ。儿童LN损害发生率高于成人,SLE
起病早期可有60%一∞%肾脏受累,2年内可有90%出现肾
脏损害uJ。LN临床表现类型多样,肾病综合征最为常见,其
次为急性肾炎综...
儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)【六):
狼疮性肾炎诊断治疗指南
中华医学会儿科学分会肾脏病学组
一、前言
系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)有
肾损害
现,即为狼疮性肾炎(Lupusnephritis,LN)。LN是
我国儿童常见的继发性肾小球疾病之一,也是影响SLE生
存的重要因素之一【lJ。儿童LN损害发生率高于成人,SLE
起病早期可有60%一∞%肾脏受累,2年内可有90%出现肾
脏损害uJ。LN临床表现类型多样,肾病综合征最为常见,其
次为急性肾炎综合征、孤立性蛋白尿和(或)血尿、也可表现
为急进性肾炎、慢性肾炎及终末期肾病。
本指南的制定主要参考1997年美国风湿病学会修订的
SLE分类标准旧1及我国中华医学会儿科学分会肾脏病学组
2000年11月珠海会议制定的《狼疮性肾炎的诊断与治疗
(草案)》Hj。鉴于目前国内外对于儿童LN诊断和治疗的循
证研究不多,本指南的制定更多的是借鉴成人内科LN诊疗
的循证证据,结合儿科临床的实践经验,以期为儿科临床提
供符合我国国情的、可操作性的中国儿童LN规范化诊断和
治疗
。
二、文献检索来源
本指南检索了截至2009年6月在帆guideline.gov,
WW喇ronice.o强uk,mdnLca/cpgsnew/clV,s/index.asp,WWW.
show.scoLnhs.uk,1ff-tqVir.1强g昏or昏m,w眦eguidelines.CO.uk,
CochraneLibrary网站。以及TheCochraneRenalGroupTrials
Register,KidIleyDiseaseOutcomesQualityInitiative,UKRenal
Association,CanadianSocietyofNephrology,EuropeanBest
PracticeGuidelines,InternationalGuideHnes,Medline,Pubmed
和中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库
的相关文献。检索关键词包括:systemiclupuserythematosus,
SLE,lupusnephritis,LN,lupusnephropathy,renalpathology,
guideline,diagnosis,therapy,treatment,randomizedchnical
trials,meta—analysis,childhood。检索到LN治疗相关指南5
篇(来自儿童患者1篇),随机对照临床试验(RCT)33篇(来
自儿童患者1篇),Meta分析1l篇(均为成人资料),综述
(仅检索2000年以后发表的)16篇(来自儿童患者l篇),其
他相关文献报道(仅检索2000年以后发表的)25篇(来自儿
童患者2篇)。
三、证据水平及推荐等级
DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2010.09.013
通信作者:易著文,410011长沙。中南大学湘雅二医院d,JD肾脏
病研究室
·687·
.标准.方案.指南.
本指南中的证据水平及推荐等级根据中华医学会儿科
学分会肾脏病学组统一规定,参照欧洲心血管病学会提出的
证据和推荐建议分级标型“1(表1)。在本指南中以[证据
水平/推荐等级]表示。
袭1指南中的证据水平及推荐等级
证据水平
A 证据来源于多个随机临床试验(RCT)或荟萃分析
叠 证据来源于单个的随机临床试验或大样本非随机临。
床研究
,’ 证据来源于专家共识和(或)小样本研究、回顾性研究
。
以及注册登记的资料
推荐等级
I级 证据和(或)共识对于诊断程序或治疗是有确定疗效
的、可实施的和安全的
IIa级 对治疗的有效性具有分歧,但主要是有效的证据
IIb级 对治疗的有效性具有分歧,但主要是疗效欠佳的证据
Ⅲ级 对治疗是无效的甚至是有害的证据
四、诊断与分型
1.诊断标准:根据中华医学会儿科学分会肾脏病学组
2000年11月珠海会议制定的《狼疮性肾炎的诊断与治疗
(草案)》中的诊断标准H1,结合目前肾损伤早期指标o¨,SLE
患儿有下列任一项肾受累表现者即可诊断为LN[C/I]:
①尿蛋白检查满足以下任一项者:1周内3次尿蛋白定性检
查阳性;或24h尿蛋白定量>150mg;或1周内3次尿微量
白蛋白高于正常值;②离心尿每高倍镜视野(HPF)RBC>5
个;③肾功能异常[包括肾小球和(或)肾小管功能];④肾活
检异常。
2.临床分型:参照文献[4],儿童LN临床表现分为以下
7种类型[c/I]:(1)孤立性血尿和(或)蛋白尿型;(2)急性
肾炎型;(3)肾病综合征型;(4)急进性肾炎型;(5)慢性肾炎
型;(6)肾小管间质损害型;(7)亚临床型:SLE患者无肾损
害临床表现,但存在轻重不一的肾病理损害¨引。
3.病理分型:
(1)根据肾小球损害程度分型:LN的病理分型几经修
订,2003年国际肾脏病学会和肾脏病理学会(ISN/RPS)制订
了新的分型版本¨引。本指南推荐以ISN/RPS版本作为儿童
LN病理分型参照标准[C/I]。LN的病理分型标准着重肾
小球的病理损害,但应注意到其往往合并有肾小管间质及血
管病变,甚至是与肾小球病变程度不对应的严重病变。
万方数据
·688·
①I型:轻微系膜性LN(minimalmesangialLN):光镜下
肾小球正常,但荧光和(或)电镜显示免疫复合物存在。
②Ⅱ型:系膜增生性LN(mesangialproliferativeLN):光
镜下可见单纯系膜细胞不同程度的增生或伴有系膜基质增
宽,及系膜区免疫复合物沉积;荧光和电镜下可有少量上皮
下或内皮下免疫复合物沉积。
③Ⅲ型:局灶性LN(focalLN):分活动性或非活动性病
变,呈局灶性(受累肾小球<50%)节段性或球性的肾小球
毛细血管内增生、膜增生和中重度系膜增生或伴有新月体形
成,典型的局灶性的内皮下免疫复合物沉积,伴或不伴有系
膜病变。
A活动性病变:局灶增生性LN。
A/C活动性和慢性病变:局灶增生和硬化性LN。
C慢性非活动性病变伴有肾小球硬化:局灶硬化性LN。
应注明活动性和硬化性病变的肾小球的比例。
④Ⅳ型:弥漫性LN(diffuseLN):活动性或非活动性病
变,呈弥漫性(受累肾小球≥50%)节段性或球性的肾小球
毛细血管内增生、膜增生和中重度系膜增生,或呈新月体性
肾小球肾炎,典型的弥漫性内皮下免疫复合物沉积,伴或不
伴有系膜病变。又分两种亚型:(Ⅳ一s)LN:即超过50%的肾
小球的节段性病变;(Ⅳ一G)LN:即超过50%肾小球的球性病
变。若出现弥漫性白金耳样病变时,即使轻度或无细胞增生
的LN,也归入Ⅳ型弥漫性LN。
Ⅳ一S(A):活动性病变:弥漫性节段性增生性LN。
Ⅳ-G(A):活动性病变:弥漫性球性增生性LN。
Ⅳ·s(A-c):活动性和慢性病变:弥漫性节段性增生和
硬化的LN。
1V-G(A—C):活动性和慢性病变:弥漫性球性增生和硬
化性LN。
Ⅳ-s(c):慢性非活动性病变伴有硬化:弥漫性节段性
硬化性LN。
Ⅳ一G(c):慢性非活动性病变伴有硬化:弥漫性球性硬
化性LN。
应注明活动性和硬化性病变的肾小球比例。
⑤V型:膜性LN(membranousLN):肾小球基底膜弥漫
增厚,可见弥漫性或节段性上皮下免疫复合物沉积,伴有或
无系膜病变。V型膜性LN可合并Ⅲ型或Ⅳ型病变,这时应
做出复合性诊断。如V+Ⅲ、V+Ⅳ等。并可进展为Ⅵ型硬
化型LN。
⑥Ⅵ型:严重硬化型LN(advancedsclerosingLN):超过
90%的肾小球呈现球性硬化,不再有活动性病变。
(2)肾小管损害:肾小管损害的病理表现包括肾小管上
皮细胞核固缩、肾小管细胞核“活化”、肾小管细胞坏死、肾
小管细胞扁平、肾小管腔内有巨噬细胞或上皮细胞、肾小管
萎缩、肾间质炎症和肾间质纤维化,在进行病理诊断时应注
明肾小管萎缩、肾间质细胞浸润和纤维化的程度和比例u¨。
肾小管间质损害型1以肾小管损伤为主要表现,此型为
孤立的肾小管间质改变、而与SLE相关的肾小球病变轻微,
出现与肾小球病变程度不相应的较严重球外病变。
(3)血管损伤表现:血管损伤表现包括狼疮性血管病
变、血栓性微血管病、血管炎和微动脉纤维化。
①狼疮性血管病变:表现为免疫复合物(玻璃样血栓、透
明血栓)沉积在微动脉腔内或叶问动脉,也称为非炎症坏死
性血管病。
②血栓性微血管病:与狼疮性血管病变在病理及临床表
现上相似,其鉴别要点为存在纤维素样血栓。
③坏死性血管炎:动脉壁有炎症细胞浸润,常伴有纤维
样坏死。
④微动脉纤维化:微动脉内膜纤维样增厚不伴坏死、增
殖或血栓形成。
(4)增生性LN的活动指数(AJ)和慢性指数(CI):对增
生性LN在区分病理类型的同时,还应评价肾组织的LNAI
和CI,以指导临床治疗和判断预后。AI值越高是积极给予
免疫抑制剂治疗的指征。CI值的高低则决定病变的可逆程
度与远期肾功能。目前多推荐参照美国国立卫生研究院
(NIH)的半定量评分方法¨21(表2)[B/I]。
表2 AI和CI量化表
病变
墼坌
1 2 3
活动性病变
肾小球
毛细血管内细胞增生(细胞数/
肾小球)
白细胞浸润(个/肾小球)
核碎裂(%)‘
纤维素样坏死(%)。
内皮下透明沉积物(自金耳,%)
微血栓(%)
细胞性新月体(%)‘
间质炎性细胞浸润(%)
动脉壁坏死或细胞浸润
慢性化病变
肾小球球性硬化(%)
纤维性新月体(%)
肾小管萎缩(%)
间质纤维化(%)
小动脉内膜纤维化(%)
120一150151—230>230
2 2—5 >5
<2525_50>50
<2525~50>50
<2525_50>50
<2525—50>50
<2525—50>50
<2525~50>50
如有记2分
<2525—50>50
<2525—50>50
<2525—50>50
<2525—50>50
如有记2分
注:凡标记‘号者积分×2计算
五、治疗
(一)治疗原则
1.伴有肾损害症状者,应尽早行肾活检,以利于依据不
同肾脏病理特点制定治疗方案m451[B/IIa]。
。
2.积极控制SLE/LN的活动性。
3.坚持长期、正规、合理的药物治疗,并加强随访。
4.尽可能减少药物毒副作用,切记不要以生命的代价
去追求疾病的完全缓解。
(--)狼疮性肾炎的治疗
1.根据病理分型治疗:LN肾脏病理基本病变包括炎症
万方数据
性病变、增生性病变、基膜病变、肾小管间质病变和血管炎病
变。急性炎症性病变,使用糖皮质激素、尤其甲泼尼龙冲击
治疗往往能明显改善症状。对于增生性病变则需要用抗代
谢的药物[环磷酰胺(CTX)、吗替麦考酚酯(MMF)、硫唑嘌
呤、来氟米特]和神经钙蛋白(calcineurin)抑制剂(环孢霉
素、他克莫司)。对于基膜病变神经钙蛋白抑制剂和抗B细
胞抗体(rituximab)可能有效。对于血管炎性病变选用
MMF、他克奠司。
(1)I型、Ⅱ型:目前尚无大宗的RCT结果。一般认为,
伴有肾外症状者,予$LE常规治疗;儿童患者只要存在蛋白
尿,应加用泼尼松治疗,并按临床活动程度调整剂量和疗
程H1[C/IIa]。
(2)m型:轻微局灶增生性肾小球肾炎的治疗,亦无大
宗的RCT结果,可予泼尼松治疗,并按临床活动程度调整剂
量和疗程H1[c/IIa];肾损症状重、明显增生性病变者,参照
Ⅳ型治疗口,l刮[A/I]。
(3)Ⅳ型:该型为LN病理改变中最常见、预后最差的类
型。本指南推荐糖皮质激素加用免疫抑制剂联合治
疗口.1¨"[A/I]。治疗分诱导缓解和维持治疗两个阶段。
诱导缓解阶段:共6个月,首选糖皮质激素+CTX冲击
治疗【3’埔o[A/I]。泼尼松1.5—2.0mg/(kg·d),6~8周,
根据治疗反应缓慢减量。CTX静脉冲击有2种方法可选择:
①500—750mg/(m2·次),每月1次,共6次口]。②8—
12mg/(kg·d),每2周连用2d,总剂量150mg/kgH’。肾脏
增生病变显著时需给予环磷酰胺冲击联合甲泼尼龙冲
击口’161[A/I]。甲泼尼龙冲击15—30tl∥(kg·d),最大
剂量不超过1g/d,3d为1个疗程,根据病情可间隔3—5d
重复1-2个疗程。MMF可作为诱导缓解治疗时CTX的替
代药物口’蝎驯[A/IIa],在不能耐受CTX治疗、病情反复或
CTX治疗无效情况下,可换用MMF,0.5—3.0g/d(成人剂
量)外剂量开始,逐渐加量,持续1—3年。儿童尚无大宗
RCT的证据。本指南推荐儿童MMF剂量20一30mg/(1【g·d)
[C_JIIa]。CTX诱导治疗12周无反应者,可考虑换用MMF
替代CTX。
维持治疗阶段:至少2—3年。在完成6个月的诱导治
疗后呈完全反应者,停用CTX,泼尼松逐渐减量至每日5—
10mg口服,维持至少2年;在最后一次使用CTX后两周加
用硫唑嘌呤(AZA)1.5—2mg/(kg·d)(1次或分次服
用)‘n,砒11[A/I];或MMF‘坞49·221[A/I]。初治6个月非
完全反应者,继续用CTX每3个月冲击1次,至LN缓解达
1年∞1[A/I];近年来,MMF在维持期的治疗受到愈来愈
多的关注Ⅲ】。但在目前,维持期仍推荐首选AZA(成人),
MMF可用于不能耐受AZA的患者,或治疗中肾损害反复
者¨副[A/I]。另外,近来有提出来氟米特有可能成为狼疮
性肾炎维持治疗的选择∞o[c/IIa],但对儿童尚没有来自
多中心RCT的结果。
(4)V型:临床表现为蛋白尿者,加用环孢霉素或CTX
较单独糖皮质激素治疗者效果好汹·矧[B/IIa],也有激素
·689·
加用雷公藤‘271或苯丁酸氮芥‘矧治疗有效的报道[c/IIa]。
合并增生性病变者,按病理Ⅳ型治疗Ⅲ’驯[A/Ⅱa]。近年
有报道针对V+Ⅳ型患者采取泼尼松+MMF+FK506的多
靶点联合治疗有效m1[B/IIa],但尚需进一步的多中心
RCT的验证。
(5)Ⅵ型:具有明显肾功能不全者,予以肾替代治疗(透
析或肾移植)[B/Ⅱa],其生存率与非狼疮性肾炎的终末期
肾病患者无差异¨引。如果同时伴有活动性病变,仍应当给
予泼尼松和免疫抑制剂治疗卜J。
值得指出的是,肾脏病变的分类只是一个相对的概念,
患儿可以几种病变合并存在,治疗中要分清主次,同时兼顾。
除上述治疗方法外,还有雷公藤Ⅲ】、来氟米特【3u等其他免
疫抑制剂用于维持治疗[C/IIa],以及免疫重建、造血干细
胞输注m1等用于重症有活动性病变而其他治疗无效的患者
[C/IIa]。血浆置换、静脉注射免疫球蛋白有助于改善机体
内环境,但对LN无改善作用口6’圳[B/Ⅱb]。阿贝莫司阻]
有助于降低体内抗-dsDNA水平,但其对肾脏远期预后的影
响尚有待进一步的多中心RCT的验证。
LN临床表现与病理类型具有一定的对应关系,但并不
完全平行m训。因此,不推荐以临床表现作为制定治疗方
案的依据。本指南建议没有条件作肾活检不能明确肾病理
类型者,应转诊至具有相应专科的医院诊治。
2.重视肾脏慢性化病变的预防:LN存在着肾组织进行
性纤维化的过程,治疗中如果不考虑防止慢性纤维化的一些
措施,将导致慢性肾衰的进程迅速发展。重型LN患者高血
压发生率在50%以上,高血压的存在必然加速肾硬化的过
程。治疗除注意加强降压,应首选钙离子拈抗剂Ⅲ】。如合
并糖皮质激素治疗,酌情加用B一受体阻滞剂。血管紧张素
转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)的应
用对肾脏的损害有改善作用惮1[B/lIb],它们既能降压、保
护肾功能,还有助于减轻蛋白尿。不少重型病例其远期存活
率常常受并存的心脑血管合并症的影响,加强降压、降脂及
拮抗RAS系统的措施,对于保护心脑肾功能有十分重要的
意义‘251。
六、随访与预后
不定期随诊、不遵循医嘱、不规范治疗和严重感染是儿
童LN致死的重要原因。LN患儿在治疗的诱导缓解阶段,
应每月1次到专科门诊复查,维持治疗阶段,2—3个月复查
1次。复查血常规、尿常规、肝功能、肾功能、红细胞沉降率、
C反应蛋白(CRP)、狼疮相关抗体、补体等。
近年来,由于加强了对患者的教育,以及诊疗水平的提
高,LN的预后与过去相比已有显著改善。诊断后经正规治
疗,肾脏的5年存活率44%一93%口“。死亡原因主要是伴
有其他多脏器严重损害、感染、急进性LN、慢性肾功能不全、
药物(尤其是长期使用大剂量激素)的不良反应等。
(易著文王峥冯仕品执笔)
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参加本指南审定的专家(以姓氏拼音为序):陈述枚丁洁
管娜黄松明蒋小云 魏珉 夏正坤 徐虹杨霁云
姚勇易著文赵孟准周建华
方法学指导专家:詹思延
参加本指南审定的人员(以姓氏拼音为序):包瑛冯仕品
高岩郭艳芳姜红金玉李秋李晓忠林瑜鹿玲
王峥张碧丽
(收稿日期:2010-03-10)
(本文编辑:关卫屏)
万方数据
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