肺血栓栓塞症

中国实用内科杂志2006年lO月第26卷第19期 ·1457· 肺血栓栓塞症 孽甓≯Ii÷蠢⋯1． 鼍=：毫善毫；：|警；毫善耋ij{|鼍囊=譬臻毫l嚣亳誉嚣鼍I--i■蠢-{谤每l誊毽器l毒薯露。ji|¨|i誊。|耋毫l|| j≮麓溪警穰酶弘专鹞冁毒舔赣l懑簧躐巷舔鬻篝獭l懿笺甏鬻豢懿氅镱馘警《暾l酶i薯j鼍弋豪酶穗谆鹂V簿一|≥|j譬妻誊j薯董薯j鬻鬻甍j 主持人 康健教授中国医科大学附属第一医院 应邀专家 王辰教授首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 陆慰萱教授北京协和医院 张中和教授大连医科大学附属第一医院 梁瑛教授首都医科大学附属北京安贞医院 翟振国博士首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 讨论内容 1基本概念和流行病学 2危险因素 3病理和病理生理 4诊断(临床表现、实验室检查、器械检查) 5治疗(溶栓治疗、抗凝治疗、其他治疗) 康健教授 康健各位专家 好!欢迎各位专家能够在 百忙之中参加本次本刊编 辑部及编委会召开的关于 “肺血栓栓塞症(PTE)” 的专家座谈会。各位教授 在多年的临床工作中对肺 血栓栓塞症的诊治都有着 丰富的临床经验和深刻的 理论认识，并曾主持和参 加了关于本病的国家 “十五”科技攻关课， 均是国内本领域研究的知 名专家。希望在本次座谈会中，大家就广大医师关注的问 题充分发表自己的见解，以期对进一步提高广大医师对肺 血栓栓塞症的认识和规范临床的诊治发挥一定的作用。 1基本概念和流行病学 康健 目前，国内对PrE的诊断名称很不规范， 多以“肺栓塞”或“肺梗死”代替，说明对本病的基本 概念还不十分清晰。下面请各位教授谈一谈本病的一些基 本概念。 王辰首先应该明 确以下几个基本概念。肺 栓塞(pulmonaryemb01． ism，PE)是以各种栓子 阻塞肺动脉或其分支为其 发病原因的一组疾病或临 床综合征的总称，包括 PTE、脂肪栓塞综合征、 羊水栓塞、空气栓塞等。 盯E为来自静脉系统或右 心的血栓阻塞肺动脉或其 王辰教授 ：喜篆骛毳鍪磊凳萎至薹 临床和病理生理特征。P11E为PE的最常见类型，占PE 中的绝大多数，通常所称PE即指盯E。肺动脉发生栓塞 后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死， 称为肺梗死(pulmonaryjn觚tion，PI)。引起胛E的血栓 主要来源于深静脉血栓形成(de印venousthrombosis， DvT)。DVT与PTE实质上为一种疾病过程中在不同部 位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症(ve． nousthromboembolism，VTE)。现在尤其强调大家应树立 “VTE”观。认识这一点对于正确理解DVT—PTE的病理 生理、临床表现以及制定相应的治疗和预防策略具有重要 价值。 康健那么，急性肺栓塞的“急性”在时间上如 何界定呢? 王辰栓塞后出现相应的临床表现以及所致病情的 严重程度取决于栓子的大小和数量、多个栓子的递次栓塞 间隔时间、是否同时存在其他心肺疾病、个体反应的差异 及血栓溶解的快慢等，以上各个环节对发病过程有重要影 响。因此，急性与慢性PTE的时限和概念在临床上不好 界定，一般将症状发生在1个月以内的frrE称为急性 FrI’E。 陆慰董如王辰教授所说，急性肺栓塞的时限目前临 床上尚无定论。由于急性肺栓塞实际上不是一种“静止” 的疾病状态，而是一个动态、复杂的病理生理过程。对某 些急性肺栓塞来说，可能不是单一时间点上的一次栓子脱 落栓塞肺血管，而可能是反复栓子脱落栓塞肺血管的过 程，这种反复栓子脱落的时间无法预计。国外对63例急 万方数据 ·1458 陆慰萱教授 性肺栓塞患者的研究中发 现，大约30％患者在确 诊急性肺栓塞后，重复通 气／血流比值(V／Q)检 查发现原正常灌注部位有 新的灌注缺损区出现。值 得注意的是，该研究还发 现即使在抗凝治疗情况 下，也会有新的灌注缺损 区出现，即抗凝治疗也不 能完全防止栓子反复脱落 和发生。其次，栓子栓塞 肺动脉后可发生溶解、机 化再通或继发原位血栓形成，这些病理生理变化的时程不 同个体间差异也很大。因此，基于急性肺栓塞复杂的病理 生理过程，临床上对“急性”还没有一个明确的时间限 定。但从溶栓角度来看，可考虑14d左右可以作为急性 时限。 康健在我国，可能是因为认识不足，曾认为胛E 是少见病，在西方国家本类疾病较为常见。近年来随着我 国广大医师对本病认识的提高，“该病在我国并非少见 病”已成为共识。请问陆教授是否同意这一观点? 陆慰萱是的。我们先看一下国外的情况。静脉血栓 栓塞是继冠心病和高血压后第3位最常见的心血管疾病， 在美国DVT年新发病例数约200万，其中l／3发生胛E， 而发展中国家每年有3ooO万～6000万例眦一DVT发 生。VTE男性发病高于女性(但在生育期妇女略高)， 25～35岁年龄组发生率30／10万，40岁以后发生率逐渐 增加，70～79岁年龄组发生率高达500／10万。VTE半年 内的复发率是7％，其中胛E复发比率要高于DVT。DVT 和PrE发病30d内病死率分别为6％、12％，伴低血压 胛E的病死率高达30％。在美国每年因胛E而死亡人数 为5万一20万，P11E也是西方国家围手术期和产褥期患 者的首位死因。 康健那么，国内的流行病学资料如何呢? 陆慰萱我国目前有关胛E—DVT的流行病学资料相 当匮乏，据粗略估测m患者大约有310万。正如康健教 授刚才所言，全国40家医院完成的肺血栓栓塞症规范诊 断治疗等研究表明我国与西方国家一样，PTE绝非少见 病。门E尸解检出率北京协和医院的病理资料为3％，解 放军总医院的病理资料为2．1％(3l／450)，而阜外心血 管病医院连续900例尸检材料表明段以上肺动脉的胛E 占心血管疾病的11．0％。近年来国内许多医院诊断的明E 病例均有逐年增多趋势，很多医院所诊断的PTE数量3～ 10倍以上的增长，如北京协和医院，北京朝阳医院在20 世纪90年代前，每年诊断病例数约10例，而近几年每年 诊断达100～200余例。PTE上升原因是：(1)人们 饮食习惯和生活方式等环境因素变化及遗传因素的影响。 (2)诊断意识和诊断水平提高，使漏、误诊病例明娃减 少，越来越多胛E能被正确诊断。我国DⅥ1的发病率也 很高，一组住院脑卒巾患者DVT总体发生率为21．7％ (195／488)，其中缺血性脑卒中重度偏瘫患者DVT发生率 为40％，而对骨科(创伤、关节置换和脊髓损伤)住院 患者的调查表明，DVT总体发生率为40％(197／493)。 康健应该高兴地看到，国内医师对胛E的认识 较以前已有很大的提高。但这还远远不够，特别是在一些 基层医院，厥待提高对本病的警惕性，以降低误诊率。涛 梁瑛教授谈一下国内外对本病误诊的概况。 粱瑛教授 梁瑛国外尸检发 现，肺栓塞的临床漏诊率 为67％，假阳性率63％， 诊断正确率29％。有学 者回顾性对13344例尸 检材料进行临床病理相关 性研究提示1940—1963 年内科临床对PE正确诊 断率10．8％。1966一1974 年内科临床对PE正确诊 断率19．6％。我国流行 病学资料相对匮乏，但是 从近期国内部分医院肺栓 塞收治情况来看，我国肺栓塞漏误诊情况曾经更为严重。 临床上常常有因胸痛、心悸症状被误诊为冠心病的病人； 因呼吸困难、咯血症状被误诊为呼吸系统疾病的病人；因 焦虑、头昏症状被误诊为神经衰弱及因晕厥症状被误诊为 脑血管病的病人；还有些患者常周旋于多家医院、多个科 室，未能及时确诊。国内一组82例肺栓塞的诊断分析结 果表明：误诊63例，占76．8％；北京阜外医院一份院前 诊断分析发现院外误诊率达79．1％。究其原因除了与该 病的临床特点有关外，尚与临床医师对肺栓塞警惕性不 高，认识不够深入，客观诊断技术设施受限可能有关。 2危险因素 康健提高对本病的警惕性，降低误诊率，首先应 该对肼E的危险因素有清醒的认识。FrrE的主要危险凶 素有哪些? 王辰胛E的危险因素包括任何可以导致静脉血液 淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。易发生 VTE的危险因素包括原发性和继发性两类。继发性危险因 素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常。包 括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。存在下 列危险因素者应列为高危人群：大的普通外科手术、髋关 节、膝关节的矫形手术、泌尿外科手术、妇科手术、神经 外科手术、严重创伤、脊髓损伤等，ICu病房的危重患 者，急性心肌梗死、心肺功能衰竭、缺血性脑卒中以及严 重的肺部疾病患者，恶性肿瘤等。刚才陆慰萱教授已经提 万方数据 中国实用内科杂志2006年lO月第26卷第19期 到，国内对脑卒中患者DVT发病情况调查发现DVT总体 发生率为21．7％，其中缺血性脑卒中重度偏瘫患者DVT 发生率为40％。在骨科住院患者调查中，DVT总体发生 率为25．5％～50．o％。上述危险因素可以单独存在，也 可同时存在，协同作用。年龄可作为独立的危险因素，随 着年龄的增长，VTE的发病率逐渐增高。 对于存在危险因素，特别是同时存在多种危险因素的 病例，应增强预防并及时识别DVT和PTE的意识。对 VTE患者，即使积极地应用较完备的技术手段寻找危险因 素，临床上仍有相当比例的病例不能明确危险因素，称为 特发性VTE，应注意其中部分VTE患者存在隐匿性危险 因素，如恶性肿瘤等。 康健王辰教授所述及的危险因素都是我们警惕 胛E发生的重要线索。进一步来说，按危险程度我们应该 对诸多的危险因素如何排序呢? 陆慰董诱发血栓形成的基础包括血管壁损伤，血流 停滞和血液高凝状态。能够影响上述情况的疾病状态均为 朋E发生的危险因素。对于内科住院患者，VTE高危因素 包括中风(55％)、充血性心力衰竭(44％)、休克、 VrI'E病史和易栓症；中危因素包括无并发症急性心肌梗 死、因急性疾病制动、进展期肿瘤及须入住Icu；低危因 素指卧床但无并发症。第七届美国胸科医师学会根据年 龄、手术类型和有无危险因素对外科患者进行VTE的危 险分层：<40岁患者的较小手术，无其他危险因素为低 度PrE危险。有危险因素的较小手术；或40—60岁，无 危险因素的手术；或年龄<40岁无危险因素的大手术为 中度危险。>60岁或有危险因素的非大手术；或40～60 岁，有危险因素的大手术为PI’E高度危险。>40岁，既 往有静脉血栓病史的大手术；髋、膝关节置换术，重度创 伤，脊髓损伤为frrE极高度危险。 康健谢谢王辰教授和陆慰萱教授。刚才两位都谈 到了恶性肿瘤，这是临床上常见的疾病。下面请哪位专家 就此问题再深入谈一谈。 梁瑛我来谈一下这个问题。肿瘤学专家认为大约 有20％的静脉血栓栓塞都是由活动期癌症造成的。活动 期癌症患者患静脉血栓栓塞的风险要比其他人高4～7倍。 在有关特发性静脉血栓栓塞疾病(VTE)和恶性肿瘤关系 的12项研究中1209例特发性VTE患者中恶性肿瘤患者 占11％，而2213例无VTE的患者恶性肿瘤仅占2．5％。 在1965一1983年瑞典和英国报道的61988例VTE住院患 者和26610例(1987一1992年)病人的追踪研究显示： 恶性肿瘤远期发生率分别是4．O％和6．5％。说明DVT— P11E患者患肿瘤的危险明显高于一般人群。 主要原因可能与肿瘤患者分泌促凝血物质增多以及患 者患病后接受的医疗干预有关。如：手术创伤，中央静脉 留置管对血管内皮的损伤，长期卧床导致的静脉血流淤 滞，抗肿瘤药物、激素类药物、促凝血药物治疗都直接或 间接影响了机体凝血一纤溶系统的动态平衡，导致血栓形 ·1459· 成。因此，美国国家综合癌症网(Nationnalcomprehensive cancerNetwork，NccN)发布指南建议预防性抗凝治疗， 如：诊断为癌症或临床怀疑为癌症的成年住院者应接受低 分子肝素治疗，癌症患者导管介入期间要抗凝治疗，导管 移除后仍应再继续抗凝治疗1—3个月。 在与DVT—P1nE相关的恶性肿瘤中以产生黏液的胰腺 癌最多，其次为胃肠道肿瘤、肺癌、泌尿道癌、乳腺癌、 卵巢癌、淋巴瘤、白血病等。 康健再请教梁瑛教授一个问题。某些药物的使用 也是引起PrrE的高危因素，这一点常被临床医师所忽视， 请您介绍一下这方面的知识。 梁瑛是的。这个问题不能忽视，尤其是以下药物 更应引起重视。(1)抗肿瘤药物：环磷酰胺、丝裂霉素 c、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、左旋天冬酰胺酶等抗肿瘤药物 可通过药物引发的蛋白c、蛋白s、抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ) 减少而致血栓形成。(2)口服避孕药：据报道35岁以上 妇女服用避孕药后，血栓、脑血栓发生率升高9倍，外科 手术后血栓发生率升高6倍，心肌梗死发生率增加4—5 倍。避孕药致血栓形成机制：激活凝血途径、血液高凝状 态；增加血小板、红细胞变形能力下降，血黏度增加，血 流减慢。(3)糖皮质激素类药物：通过刺激血小板生成， 增加凝血因子浓度、增加0【一2纤溶酶抑制物浓度产生血 栓。(4)抗纤溶药物：6一氨基乙酸(EACA)、止血环酸 (AMcA)、对羟基一苄胺(PAMBA)等氨基酸类化合物。 致血栓形成机制为抑制纤溶酶原的活性及抑制纤溶酶对纤 维蛋白、因子V、Ⅶ、Ⅻ的水解作用。特别是当患者处于 高凝状态(恶性肿瘤、心脏手术体外循环、产妇分娩 等)、休克状态、肾功能不全时使用，更易促使血栓形 成。(5)凝血酶原复合物：含有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 X。在治疗中，血栓形成发生率高达30％。特别是肝脏 疾病、外科手术病人。这可能是凝血酶原复合物延长了活 化因子X和凝血酶在血浆中的存在时间，过度激活凝血机 制所致。(6)抗凝血药物：肝素作为抗凝血药物偶尔会 诱导血小板减少性血栓形成，其发生率为0．4％～O．5％， 可能原因与肝素依赖抗体对血管壁抗凝表面的破坏和血小 板与血管壁的相互作用有关。 3病理和病理生理 康健通过以上的讨论，我们对本病的一些基本概 念和流行病学的情况，以及主要的危险因素都有了进一步 的认识。作为临床医师可能更关注本病的诊断和治疗。我 认为，如果对一个疾病的主要病理和病理生理的变化没有 一个基本的认识就很难对复杂的临床现象作出准确的判 断，换言之，影响诊断和治疗的质量。肺栓塞是一个复杂 的疾病，从王辰教授主编的《肺栓塞》一书达百万字之 巨可见一斑。因此，下面有必要讨论一下与临床密切相关 的病理和病理生理问题。首先请问翟振国教授，哪些肺叶 和肺段更易发生frrE? 万方数据 翟振国博士 CHINESEJOURNAL0FPRACnCALINTERNALMEDICINEOct2006VoL26No．19 翟振国一般认为栓 塞更易发生于右侧和双下 肺叶；肺段动脉以上的中 央血栓多于亚段血栓或更 远端血栓，约70％的栓 子栓塞肺动脉主干、肺叶 和肺段动脉，30％发生在 亚段或更小血管。国外研 究显示，左肺动脉加右肺 动脉栓塞占26％，双侧 多发性约占20％，右肺 动脉叶支约占15％，肺 动脉干约13％，右侧肺 段动脉多发性约占6％，右下叶支约5％，右上叶支及左 下叶支均为2％～3％。国内近500余例门E患者通过核 素和(或)cT检查分析结果发现：核素肺灌注扫描发现 灌注异常分布情况是右肺多于左肺，下叶多于上叶，多发 多于单发；各叶灌注缺损的比例分别为：右上叶37．2％， 右中叶40．O％，右下叶46．7％，左上叶29．3％，左舌叶 34．4％，左下叶36．0％。电子束cT肺动脉造影(cTPA) 发现血栓栓子分布特点是双肺多于单肺，多发远多于单 发，右肺多于左肺。其中右肺38．2％，左肺33．6％；下 肺多于上肺：双下叶前、外、后基底段是盯E最常累及 的部位。各叶段血栓栓塞发生的比例：主肺动脉1．9％， 右肺动脉35．3％；左肺动脉25．8％；右上叶肺动脉 35．3％；左上叶肺动脉25．2％；右中叶肺动脉33．5％； 左舌叶肺动脉24．9％；右下叶肺动脉54．4％；左下叶肺 动脉54．2％。与国外报道略有差异，但总体分布情况与 血管解剖走行及血栓的病理生理学演变有一定的相关性。 康健张中和教授曾对引起肺栓塞血栓的转归开展 了较深入的动物实验研究。请您结合实验结果谈一谈无药 物干预的情况下血栓转归的情况。 张中和教授 张中和临床上早就 发现栓塞于肺动脉血栓的 栓子会很快溶解。超过 90％的PTE患者发病30d 内其血栓栓子全部溶解或 仅残留少量血栓，肺血流 动力学基本恢复正常。动 物实验也表明新鲜血栓栓 塞肺动脉后的最初儿小时 内血栓发生退缩，允许部 分血流通过，少量的小块 血栓栓子2—3周可自溶 消失。动物实验发现：血 栓栓子开始栓塞于较大的肺动脉，随时间推移逐渐表现为 远端小动脉的栓塞。新形成的血栓由散在分布的血小板、 纤维和红细胞组成。实际上栓子栓塞后，即启动血栓形成 与纤溶两种过程。栓子远端由于血流中断或减缓、淤滞及 血小板活化因子、血栓索A：、前列环素、前列腺素E：等 物质释放，使栓子远端血液凝固而形成血栓。Ifli栓子近心 端，由于纤维蛋白溶解酶活性增高，使栓子和己形成的血 栓溶解。因此，表现为肺动脉的血栓栓子逐渐远移。 栓塞后的栓子如果不能白溶，则在1h后即有纤维噩 白覆盖血栓表面，24h后内皮细胞开始覆盖，局部肺动脉 中膜水肿，血栓附着的肺动脉内膜面有中性粒细胞浸润， 内弹力板破坏。l周后血栓中肌纤维母细胞、纤维母细 胞、内皮细胞、新生毛细血管增生，吞噬细胞、单核细胞 浸润。2—3周后血栓机化、再通。血栓内形成的血管与 血管腔相通，所以，血栓再通类似血管增生，并影响血栓 的溶解。血栓内新通道内皮细胞可能来源于局部血管内皮 细胞增生、循环内皮生长因子前体细胞以及单核细胞和其 他细胞通过改变形态而成为内皮细胞。 康健您提到了血栓的机化，那么它刘疾病会有什 么影响呢? 张中和传统观点认为机化血栓由于和血管壁融为一 体，故不能引起栓塞，大部分血栓的溶解类似于冰块的溶 化，即血栓纤维蛋白表面的持续血流使纤溶酶原及其激活 因子与纤维蛋白结合并形成一个50斗m深的激活区，纤 溶酶原及其激活因子的浓度成倍增加，从而产生纤溶酶， 使血栓从外层纤维蛋白开始顺次向内溶解，同时激活区也 向内移动。但部分内源性纤溶酶可在血凝块内～定区域消 化和裂解纤维蛋白，引起血凝块折散，这种折散可以是正 机化的血栓。当机化的血栓引起肺动脉血栓栓塞时，即使 机体有健全和完整的纤溶物质和功能，血栓栓子也不能完 全溶解，即正常的纤溶物质和功能不足以移走和消化上述 已经机化的栓子。 翟振国张中和教授所讲病理上的血栓转归对于我们 理解胛E的溶栓和抗凝治疗的适应证非常重要，提示我 们PrE并非都要溶栓治疗。血栓从原部位脱落附着在肺 动脉内膜，血管及周围营养血管扩张，血流部分通过．血 流的冲击加上机体自溶作用，血栓会退缩变小，并在2— 3周内会自行溶解、消失。纤溶活性在个体问存在差异， 另外血栓大小、m栓新旧程度，患者年龄及基础病变不尽 相同，血栓溶解的过程和速度差异明显，但一般在l周至 半年内完全或大部分溶解。较小栓子溶解较快可不出现临 床症状；新鲜血栓溶解迅速，而陈旧血栓溶解速度较慢， 且通常只是部分溶解；年龄在70岁以上、原有心肺疾患 的病人血栓溶解较慢。另一方面，阻塞肺动脉的栓子可以 在未发生溶解前即因机械作用而碎裂，随血流进入远端肺 动脉细小分支，使完全阻塞的血管腔变为不完全阻塞，缩 小眦范围，从而在数分钟或数小时内恢复肺循环血流 动力学稳定性，肺动脉压力及肺血管阻力迅速下降，临床 症状改善。 康健以E谈到的是血栓的自然转归，如果有抗凝 或溶栓药物的干预，情况如何呢? 万方数据 中国实用内科杂志2006年10月第26卷第19期 翟振国 抗凝和(或)溶栓治疗能加速血栓溶解， 改善预后。肝素抗凝治疗在防止新的血栓形成的同时能加 速内源性纤维蛋白溶解，阻止纤维蛋白及凝血因子的沉 积，使急性栓塞2周内肺动脉血栓迅速发生溶解，肺血流 恢复。部分残余栓子在6周内溶解，而存在心肺疾患的患 者溶解速度延迟。溶栓药物能快速分解纤维蛋白，与单独 抗凝比较能快速溶解血栓，使阻塞肺动脉及其分支开通， 肺血流动力学迅速改善，肺动脉压和右室后负荷降低，临 床症状改善；另一方面，可溶解深静脉血栓，降低PTE 复发率及病死率。文献报道急性PTE尿激酶溶栓后2h可 使48％的病人血栓溶解，tPA溶栓后2h可使82％的病入 血栓溶解，2—6h可使血栓几乎完全溶解；但溶栓24h后 两种溶栓药效果差异无显著性意义。与单独肝素抗凝治疗 者对比，早期溶栓治疗者30d病死率及阳E复发率分别 是4．7％和7．7％。高危病人如合并心源性休克、严重低 氧血症及巨大块血栓，早期溶栓治疗可明显改善预后。远 期随诊结果证实，单独肝素抗凝治疗病人肺弥散功能及毛 细血管容量明显改善，而溶栓病人则可以完全恢复正常。 康健m发生时，患者常可出现低氧血症。血栓 阻塞肺动脉及机械因素固然是低氧血症的重要机制，但不 是惟一。是否是这样? 王辰是这样的。PrE发生后，栓子阻塞肺动脉及 其分支达一定程度，一方面通过机械阻塞作用直接影响呼 吸系统及心血管的功能；另一方面，通过心脏和肺的反射 效应以及神经体液因素(包括栓塞后的炎症反应)等导 致多种功能和代谢变化。眦所致病情的严重程度取决于 以上机制的综合和相互作用。栓塞部位肺血流减少或阻 断，肺泡死腔量增大；肺内血流重新分布，通气／血流 (v／Q)比例失调；支气管痉挛及栓塞区域肺泡表面活性 物质丢失；过度通气等因素综合存在均可导致气体交换障 碍，进一步导致低氧血症。由于肺动脉压力(PAP)急剧 升高，大量未经氧合的混合静脉血进入肺静脉，形成鹪剖 性右向左分流，可加重低氧血症；原有基础右向左分流心 脏疾病的患者可因为PAP的升高而导致右向左分流加重， 而基础性心内左向右分流的患者，随着PAP不断升高， 而出现右向左分流。当出现右心功能不全，导致心排量下 降时，单位时间内的氧供减少，而机体的需氧并不减少， 甚至有所增加，造成动静脉氧分压差(A—VD02)增加。 丽混合静脉血氧含量的下降，使其在通过肺组织时更不容 易达到饱和，导致相对性右向左分流增加，低氧血症会进 一步恶化；由于过度通气，frrE通常出现低碳酸血症，但 对于大面积门E而言，由于有效气体交换面积的缩小， 可导致高碳酸血症，在相同通气条件下，肺泡内氧分压下 降，加重低氧血症。 康健 部分眦患者可能出现胸腔积液，请问梁 瑛教授，其发生机制是什么呢? 梁瑛胸腔积液多发生在患侧，根据发生机制不同 胸腔积液可呈血性、非血性或血清浆液性。胸腔积液中一 ·146l· 般无菌，白细胞少于15×109／I。，急性期以中性粒细胞为 主，之后以淋巴细胞为主。胸腔积液形成机制：(1)肺 血管阻塞(大面积栓塞)后右心衰竭，壁层胸膜毛细血 管压增加，胸膜腔液体形成增加，胸腔积液漏出。(2) 肺血管栓塞后局部脏层胸膜毛细血管通透性增加，蛋白渗 出胸腔，形成渗出性胸腔积液。(3)肺、胸膜下的血管 内皮损伤，通透性增加，超过肺淋巴清除能力，形成胸腔 积液。对于胸腔积液的治疗以治疗肺栓塞为主，胸腔积液 大多可自行吸收，一般胸腔积液吸收以及发热症状恢复正 常平均为30～35d，x线胸片可显示正常，或遗留部分结 节疤痕及纤维索条影，部分胸膜粘连。 张中和 无心肺疾患的PTE发生胸腔积液，几乎都 发生在非大面积肺栓塞或大面积肺栓塞的“栓塞后期”， 由于栓子靠近肺的周边，易于发生“肺梗死”。肺梗死时 的胸腔积液是渗出液。PTE时由于血管通透性增加和出血 性肺不张的因素，使得PI’E胸腔积液为血性。在有心肺 疾患的患者发生唧时，原有的心肺功能障碍会加重， 如心衰的胸腔积液量会增加。 康健一般P11E伴发的胸腔积液量较少，不需特 殊处理。什么情况下应考虑治疗呢? 梁瑛若胸腔积液为血性或量较大时，为阻止胸膜 肥厚或影响呼吸功能，可进行治疗性胸腔抽液。当胸腔积 液中红细胞压积大于50％时，应视为抗凝禁忌证，必要 时采用导管引流法或手术治疗胸腔积液。 4诊断 康健PTE的临床表现是多种多样的，但最重要的 一点是“不明原因”的呼吸困难，尤其是突发性的呼吸 困难。在临床中，有的医师苛求所谓呼吸困难、胸痛和咯 血的“肺梗死三联症”而延误了最佳诊断时机。事实上， 由于栓塞面积和部位的不同，以及机体基础状态的不同， 其临床表现差异也很大。请问张中和教授，如何把握胛E 的临床表现呢? 张中和 急性大面积阳E时，由于低氧血症和低心 输出量，患者可表现为极度痛苦，严重呼吸短促，可出现 晕厥、低血压、低氧血症和心脏做功增加。可引起真正心 绞痛。体征有明确的窦性心动过速，低血压和周围循环湿 冷；有时伴有意识模糊。明显呼吸困难，但不是端坐呼 吸。中心型和周围型紫绀，并且有急性右心衰竭和静脉压 升高的体征。由于既往右室健康，所以大面积PTE时肺 动脉压仅中等程度升高，通常肺动脉第二心音不响亮。 非大面积”E临床表现为，呼吸困难、胸膜炎样的 胸痛、咯血、发热和胸部影像的渗出性病变。临床上所谓 呼吸困难、胸痛及咯血的“肺梗死三联症”不足30％。 大面积PrE的“栓塞后期”的临床表现同上述的非大面 积PTE临床表现，并且常常相继出现，即大面积PTE的 临床表现在先，非大面积胛E临床表现在后。 大面积PTE度过“栓塞期”，则血流动力学逐渐平 万方数据 ·1462· CHINESEjOURNALOFPRACTICALlNTERNALMEDICINEOct2006V01．26No．】9 稳，病情趋于稳定，呼吸功能改善，可能伴有“栓塞后 期”表现。最常见的是呼吸困难。有时候，患者首发症 状是“胸膜炎样疼痛”，尖锐的胸膜炎样疼痛发生并可能 伴随咯血。对比大面积PTE，小的周围肺动脉栓子的胛E 引起胸膜炎样胸痛更常见，这是由于“肺梗死”的结果。 由于肺组织的多重氧供给，既往健康者发生肺胛E、肺梗 死者仅lO％。但如果栓塞区存在氧供不协调，即存在气 道异常，或者因既往左心疾病所致肺静脉流出异常，那么 肺梗死的发生率可达30％。“栓塞后期”的体征通常为肺 梗死所致：由于胸膜炎样胸痛，患者表现为浅快呼吸。由 于气体交换障碍轻微，所以紫绀少见，可以伴有胸膜摩擦 音。发热常见。发热和疼痛经常引起窦性心动过速。影像 学检查可在栓塞后期发现实变和渗出改变。由于非大面积 P，I'E栓塞的范围<50％，肺动脉平均压力很少超过25mm Hg(1mmHg=O．133kPa)，所以非大面积”E心输出量 可很好地维持，不引起右室功能不全，低血压也不会发 生，静脉压力和心音是正常的。 康健心电图(EcG)是临床上最常用的检查方 法，对门E的诊断很有帮助。出现哪些ECG表现提示 PI’E呢? 张中和 PTE时的EcG变化是有规律的。常见的 EcG改变有：对比不同时间额面电轴发生左偏或右偏， 其特征性的改变是I导联的s波或Ⅲ导联的q波加深；一 过性的右束支传导阻滞；胸前导联的T波倒置等。仔细抓 住上述EcG的动态演变，对于发现PTE极有帮助。而所 谓“典型的”SIQⅢTⅢ的EcG改变阳性率不足lo％。 康健如何理解EcG是诊断PTE的“双刃剑”? 张中和 EcG是肺栓塞诊断的双刃剑，恰当应用可 以辅助肺栓塞的诊断，相反则造成误诊。EcG最容易将 PIE误诊为冠心病和心肌梗死，如胸前导联心电图出现T 波倒置就是肺栓塞的“诊断陷阱”。对这种心电图变化， 临床医生应该结合临床加强认识，胸痛和呼吸困难的鉴别 诊断时必须考虑肺栓塞，而不能一概根据EcG的改变而 诊断为“冠心病”或“心内膜下心肌梗死”。 康健对于1例“原因不明”的呼吸困难患者应 该进行动脉血气分析检查。如果出现低氧血症则是重要的 客观证据。当然，引起低氧血症的原因是多方面的，假设 暂时“病因不明”，则应“穷追不舍”地追因，是否由于 m引起。这就涉及到进一步进行其他器械检查，特别是 影像学检查。请教王辰教授，PIE相关影像学检查主要有 哪些，有何意义? 王辰PrE相关影像学检查主要包括以下几项。 (1)x线胸片：多有异常表现，但缺乏特异性。可表现 为区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增 加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺 不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉 段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少至中量胸腔 积液征等。仅凭x线胸片不能确诊或排除PrE，但在提供 疑似胛E线索和除外其他疾病方面，x线胸片具有重要 作用。(2)超声心动图(ucG)：在提示诊断和除外其他 心血管疾患方面有重要价值。对于严重的阳E病例，超 声心动图检查可以发现右心室功能障碍(ri曲tve毗ricuJar dysfunction，RVD)，即右室壁局部运动幅度降低；右心室 和(或)右心房扩大；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉 扩张，吸气时不萎陷等。另还可见室间隔左移和运动异 常；近端肺动脉扩张；估测的肺动脉压力增高等。这些征 象说明肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病，提示或 高度怀疑胛E，但尚不能作为PTE的确定诊断。超声 心动图为划分次大面积明E的依据。检查时应同时注意 右心室壁的厚度，如果增厚，提示慢性肺源性心脏病，对 于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义。若在右房或 右室发现血栓，同时患者临床表现符合肌E，仅有6％的 患者通过超声检查确定诊断。(3)螺旋cT和电子束cT 肺动脉造影(scTPA／EBcTPA)：胛E的直接征象为肺动 脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流 之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影 (敏感性为83％一89％，特异性为78％一100％)；间接征 象包括肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺 不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。单 层螺旋cT对亚段动脉及以下水平的胛E诊断价值有限， 多层螺旋cT(MDcT)的空间分辨率和时间分辨率均明 显提高，而且扫描层厚明显变薄，大大提高了亚段及以下 水平胛E诊断的准确性。电子柬cT扫描速度更快，几乎 可以完全避免呼吸与心脏跳动对图像造成的影响。CT扫 描还可以同时显示肺实质、纵隔及胸膜等异常，排除肺及 肺外的其他疾患。 康健除上述检查外，检查肺通气／灌注显像在临 床上也较常应用，且很有价值。王辰教授对此有何评价? 王辰对于胛E患者，此项检查典型征象是呈肺 段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。但是由于许 多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况，致使通气 ／灌注显像在结果判定上较为复杂，需密切结合临床进行 判读。一般可将结果分为3类：(1)高度可能：其征象 为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好 或x线胸片无异常。(2)正常或接近正常。(3)非诊断 性异常：其征象介于高度可能与正常之间。此外，核磁共 振成像(MRI)和核磁共振肺动脉造影(MRPA)对诊断 肺段以上的PrE价值很大，多普勒血管超声检查对诊断 DVT的价值也很大。最后需要指出的是，目前诊断m 的金标准仍是肺动脉造影(PA)。 康健 以上我们讨论的内容主要围绕着器械检查。 下面再看一看几个实验室检查项目对肼E诊断的价值。 请陆慰萱教授谈一谈D一二聚体的价值。 陆慰萱血浆D一二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统 作用下产生的可溶性降解产物，是特异性的纤溶过程标志 物。在血栓栓塞时，血栓纤维蛋白溶解使D一二聚体质量 万方数据 中国实用内科杂志2006年10月第26卷第19期 浓度增高。急性PrrE或DVT时可异常增高，>500n∥ mL，D一二聚体对I)rrE诊断敏感性达92％一100％。但因 为特异性低，仅为40％～43％，血浆DD在手术、创伤、 急性心肌梗死，心力衰竭、妊娠、恶性肿瘤、肺炎等时也 可增加，因此诊断急性PTE的价值有限(尤其在老年人、 住院患者或手术创伤者)，但对临床急性DVT一町E低中 度可能者，当测定血浆DD<500ng／mT．时，可排除急性 ”E。D一二聚体测定方法包括酶联免疫吸附法 (EuSA)、乳胶光度免疫法和全血凝集测定法，其中 EusA是较为可靠的检测方法。 康健其他一些酶学检查是否也有一些参考价值? 梁瑛血清酶学检查缺乏敏感性和特异性，对诊断 帮助不大，急性肺栓塞发生梗死时，乳酸脱氢酶(LDH) 血清胆红素(TB—K)增加达85％，但缺乏特异性；天 冬氨酸转氨酶(AST)、a一羟丁酸(HBDH)、谷氨酰转 移酶(r—GT)、丙氨酸转氨酶(ALT)、磷酸肌酸激酶 (cK)也会有不同程度的增高。北京安贞医院46例肺栓 塞血清酶学枪查ASrr、LDH、HBDH、r—Gr敏感性较高； ALT、AST、LDH与柃塞面积大小、严重程度呈正相关。 仅供参考。 康健通过各位专家的发言，我们对PrrE的临床 表现和主要器械检查、实验室检查有了进一步的认识，这 是诊断PTE的必备知识。对于”E的诊断应该分为3个 层次，或诊断的3个步骤，即疑诊一确诊一求因。请王辰 教授针对这一策略作一评价。 王辰所谓疑诊，即根据临床情况疑诊VTE。对存 在危险因素，特别是并存多个危险因素的病例，需有非常 强的诊断意识，应迅速进入诊断程序。出现不明原因的呼 吸困难、胸痛、晕厥和休克，特别是伴有单侧或双侧下肢 不对称性肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义。尽快 常规行D一二聚体检测，据此作出可能的排除诊断。结合 心电图、x线胸片、动脉血气分析等基本检查，可以初步 疑诊m或排除其他疾病。DVus和uCG检查作为疑诊 VTE时的首选检查项目，可以迅速得到结果并可在床旁进 行。DVus发现近端新鲜DVT结合阿E的临床可能性评 估结果对PrE诊断价值很大；ucG对于提示诊断和排除 其他疾病、进行危险分层具有重要价值。 所谓确诊，即对疑诊病例合理安排进一步检杳以明确 V‘rE诊断，其中强调规范的影像学技术程序和阅片医师的 专业技能与经验对其结果判读有重要影响。多数患者 DVus检查即可明确DVT诊断，同时为Pl’E诊断提供证 据。结合其他无创手段仍不能明确DVT者，可考虑行静 脉造影检查。cTPA和(或)cTV有助于发现血栓的直接 证据，可作为腧床应用的一线检查手段。当P1E被排除 时，可能做出另一正确诊断。根据病情需要，应尽早完成 CTPA检查。高质量cTPA检查阴性不需要进一步检查或 治疗。核素肺通气／灌注显像或在不能进行通气显像时进 行单纯灌注显像，此种情况需要结合X线片或CT平片， ·1463· 其结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义。若结果置高 度可能，对PTE诊断的特异性为96％，除非临床可能性 极低，基本具有确定诊断价值；结果正常或接近正常时可 基本除外PTE；如结果为非诊断性异常，则需要做进一步 榆查。MRI对设备要求较高，段以卜肺动脉内柃子诊断具 有较高的敏感性和特异性。适用于碘造影剂过敏的患者。 肺动脉造影是PrrF诊断的经典参比方法。随着无创检查 技术的日臻成熟，多数情况下已可明确诊断。 求因层面电至关重要，即寻找VTE的成因和危险因 素：无论患者单独或同时存在阿E与DVT．均应针对该 例情况进行临床评估并安排柏关检查以尽可能地发现其危 险凶素，包括临床高危因素和遗传性危险因素的寻找，前 者包括l临床相关危险冈素、生活习惯、T作性质等；后者 主要是指易栓症指标的检测。求因的目的在于为可能的预 防或治疗措施提供依据。 在上述诊断原则的基础上，各医疗单位可根据其自身 设备、技术与工作情况，对检查与诊断作适度调整。 但须注意，无论是P11E还是DVT，没有客观证据，不能 确立诊断。 5治疗 康健对PTE保持高度的警惕性，及fI=j诊断并施 以恰当的治疗可以大大改善患者的预后。下面请各位专家 就胛E的治疗发表自己的见解。 陆慰董P雎是一种潜在致死性疾病，未经治疗的肺 栓塞30d内的病死率高达30％，其中l／5可在栓塞的1h 内突然死亡，l／4发生在7d内。胛E及时治疗，病死率 可降至5，8％。提示VTE预后差的因素包括高龄、充血性 心力衰竭、慢性肺部疾病、恶性肿瘤、低体重指数。超声 心动图检查发现右室功能障碍是判定PrE预后的独立可 靠指标。ucG无右室障碍，住院病死率小于4％；ucG检 奄右室功能障碍，右房压升高的PI’E患者住院病死率 5％一10％；ucG发现右室功能障碍，临床有心源性休克 的frrE，住院病死率高达30％。心电图胸前导联T波倒 置或出现“Qr”提示右室功能障碍或扩张者，预后差。 此外血清标志物如肌钙蛋白、脑钠肽的水平对判定PTE 预后也有一定帮助。在治疗方面，目前最重要也是最常用 的治疗方法有两种，一是溶栓，二是抗凝。 5．1溶栓治疗 康健溶栓治疗适用于什么样的PTE患者呢? 翟振国 溶栓治疗主要适用于大面积卵E病例，即 出现因栓塞所致休克和(或)低血压的病例；对于次大 面积P佤，即血压正常但超声心动图显示右心功能不全或 临床上出现右心功能不全表现的病例是否需要溶栓目前仍 然存在争议，但近期研究资料显示，与抗凝治疗比较，对 这类患者选择溶栓治疗可以显著改善患者的右心功能，因 病情恶化而需要再次溶栓的几率明显降低，因此对此类患 者，如果临床无明显禁忌证可以进行溶栓；对于血压和右 万方数据 ·1464· CHINESEJOURNAL0FPRACTICALINTERNALMEDICINE0ct2006V01．26No．19 室功能均正常的病例目前不推荐进行溶栓治疗。 溶栓治疗前必须确定诊断为门E。对于临床疑诊盯E 患者可考虑选择上面讲到的检查方法，以明确诊断。但在 临床上，如果患者病情严重，不允许搬动去做进一步检 查，或者是医院无确诊的必要设备，应尽量争取完善检 查，并依靠临床做出评估；在家属知情同意的前提下，可 考虑溶栓治疗。 康健溶栓治疗可能存在着一定的风险。请翟振国 教授再介绍一下禁忌证，并对其进行一下评价。 翟振国溶栓药物最常见的并发症是出血．其发生率 平均为5％一7％，致死性出血的发生率约为1％，颅内出 血发生率为1．2％，约半数死亡；腹膜后出血隐匿，多表 现为原因不明的休克；肺动脉造影股静脉穿刺部位，多形 成血肿。另外较少见的并发症包括发热、过敏反应、栓塞 复发、DVT脱落等，在临床上应引起重视。 溶栓治疗的绝对禁忌证主要是指有活动性内出血；近 期自发性颅内出血。相对禁忌证有：2周内的大手术、分 娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月 内的缺血性中风；10d内的胃肠道出血；15d内的严重创 伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高 血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mm№)；近期 曾行心肺复苏；血小板计数低于loo×109／L；妊娠；细 菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜 病变；出血性疾病等。对于有血流动力学紊乱的大面积 PI'E，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视 为相对禁忌证，临床上应该进行个体化评估。 康健在临床上如何把握阳E的溶栓治疗的时间 窗? 翟振国影响急性PTE溶栓疗效的因素主要包括发 病到溶栓治疗开始的时间，时间越短，效果越好；栓子的 新老成分与性质，新鲜血栓效果好，炎症性栓子效果较 差；因高凝状态或制动引起的血栓形成效果较好；肺动脉 堵塞程度、范围和部位等均能影响溶栓疗效。过去一般将 溶栓时间窗定在1周以内，随着人们对m—DVT病理生 理学演变的认识，目前溶栓的时间逐渐延长。因此ll缶床上 溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为14d以 内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间 窗不作严格规定。国家“十五”课题在具体操作过程中， 对发病时间在1个月以内的大面积和次大面积FrrE患者 进行溶栓治疗后同样取得了确切的临床效果。溶栓应尽可 能在P11E确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例 宜尽早开始溶栓。 在进行溶栓治疗疗效评价时，应注意患者的呼吸困难 等症状是否好转，心率、血压、脉压等血流动力学指标及 动脉血气分析指标是否改善，急性右心室扩张表现是否减 轻，尤其是具有确诊性质的技术与方法的参数变化，如超 声心动图、核素肺灌注显像、cTPA、肺动脉造影等栓塞 直接征象是否有显著改善，如果各种指标变化不明显甚至 有恶化可能，应考虑再次溶栓可能，再次溶栓的指征与时 间窗目前尚无定论。 康健 目前临床上应用最广泛的溶栓药物主要有尿 激酶(uK)、链激酶(sK)和重组组织型纤溶酶原激活 剂(rt—PA)。这些药物都有什么特点? 梁瑛uK是从人尿液分离或从人胚肾细胞培养液 制取的类胰蛋白酶，UK无抗原性，可直接激活纤溶酶原 使其成为纤溶酶而溶解纤维蛋白，它对纤维蛋白无选择 性，对血循环中的其他纤维蛋白如凝血因子V、Ⅷ等也有 溶解作用，其半衰期约为15min，一般不引起过敏反应， 常见不良反应为出血。 SK是从B一溶血性链球菌制取的不具有酶活性、具 有抗原性的单链蛋白。它可以催化循环血液中纤溶酶原转 变为纤溶酶，从而溶解血栓中的纤维蛋白，并能溶解凝血 因子V、Ⅷ；其半衰期为4—30min，SK因有抗原性故可 以产生抗体，4～6个月内不建议再度应用，常见不良反 应为出血、发热、血压下降和过敏反应。重组链激酶 (recombinantstreptokinaser—sK)抗原性降低。 rt—PA是应用生物学基因工程技术基因重组获得的抗 血栓物质(类同于血管内皮细胞合成和分泌的丝氨酸蛋白 酶)。它的特点是具有高度血栓蛋白亲和力和选择性，对血 循环中的其他纤溶系统几无影响。其血浆半衰期5—10 111in。无抗原性，常见不良反应为出血、可重复使用。 康健 目前推荐的溶栓方案有哪些? 陆慰董目前大面积雕E主要的溶栓方案包括以下3 种：(1)UK2×104U／kg，2h静脉滴注，或者4400U／ k910min静注，随后2200u／(kg·h)，12h持续静滴。 (2)SK15×105u2h内静脉输入，或sK负荷量25万u 30min内静点，继以104u／h持续静点24h；(3)n—PA 50—100mg，2h静脉滴注。不论选用n—PA、uK或者是 SK，都能取得良好的血流动力学效果，疗效差异无显著 性意义，平均出血发生率5％一7％，致死性出血发生率 1％。uK2h与uK12h方案疗效相仿，前者使用更方便。 uK与rt—PA的临床疗效相仿，而前者更经济。国内研究 认为rt—PA50mg疗效与100mg疗效相当，从出血风险 效益比考虑，推荐rt—PA50mg为国人的标准治疗方案。 张中和 “十五”期间，我国多家医院进行了急性 大面积和次大面积肺栓塞溶栓治疗随机对照试验。uK 12h溶栓、SK2h溶栓、rt—PA50mg溶栓和n—PA 100mg溶栓方案均可取得较好的疗效。上述4种溶栓方案 的临床有效率均在94％以上，按照发病时间分层分析， 各治疗方案的临床疗效未显示有明显差异。rt—PA治疗 组患者临床症状改善较uK组快。相比国外n—PA100 mg，国人rt—PA50mg的临床有效率为98．36％，将n— PA增加到100mg，并未能提高溶栓的有效率。 溶栓治疗最主要的并发症为出血，大出血的总发生率 为8．86％。rt—PA更易导致出血，其出血的发生率与使 用剂量相关。穿刺部位的皮肤出血在n—PA100mg组明 万方数据 中国实用内科杂志2006年10月第26卷第19期 显高。从临床疗效和安全性方面考虑，中国的肺栓塞患者 使用n—PA50mg治疗更为适宜。 康健在m溶栓治疗中有两种情况常使医生们 困惑。其一是有明确的DVT，担心溶栓治疗使DVT脱落， 发生新的PTE；其二是胛E伴有咯血，溶栓会加重咯血。 对上述两种情况应如何处理? 翟振国 具有基础DVT病变的患者并发急性胛E时， 并不一定是新鲜血栓，cTPA或超声检查可以提示血栓的 新旧程度，此时栓塞往往与血栓形成并存；在治疗胛E 的同时需顾及DVT问题。研究资料显示门E的栓子 70％一90％来源于下腔静脉系统(下肢和盆腔静脉)的 血栓脱落，wE的溶栓治疗多已能兼顾到DVT的治疗。 在2004年第7次美国胸科医师协会(ACCP)溶栓与抗栓 治疗共识会上，专家建议DVT溶栓方案与PrrE用法相同， 给药时间可适当延长。继以肝素和华法林抗凝治疗，通常 3—6个月。因溶栓治疗可能使深静脉血栓脱落，发生或 复发PTE，为预防可置入临时的下腔静脉滤器，10—14d 取出。目前并不常规推荐应用永久性下腔静脉滤器。 没有基础心肺疾病的PTE患者，栓塞发生后数天内 可出现血栓栓子的部分溶解和肺动脉血流的部分恢复，没 有发生肺组织的坏死，只是肺泡内出血，同时局部血管在 缺血和缺氧条件下可以出现通透性增高，最终导致出血性 肺不张。此时肺泡及间质组织并未出现坏死，当血流恢复 后可恢复局部正常的组织形态及功能。肺出血在m发 生的2—4d内出现。临床上可有咯血表现。眦并发咯 血可能是由于肺组织坏死出血，也可能由于肺组织坏死后 支气管动脉出血。咯血多发生在外周较小肺动脉栓塞，病 情通常较轻，血流动力学稳定，不一定都需要溶栓治疗， 一般抗凝治疗即可满足。另一种出现咯血的可能原因是在 慢性肺栓塞的基础上发生严重的肺动脉高压、右心功能不 全，并发生严重的支气管侧枝循环。在这种情况下应考虑 降肺动脉压甚至手术治疗。因此，对m并发咯血的临 床情况进行充分评估。如果大面积PrE并发咯血，或溶 栓抗凝后门E复发伴咯血，出现以下几种情况可以考虑 进行溶栓：大面积PTE伴血流动力学改变；原有心肺疾 病的次大面积盯E伴有循环衰竭者；无溶栓禁忌证或潜 在性出血疾病者；在征得家属知情同意的情况下，并在 《知情同意书》上签字的可实施溶栓治疗。此时应常规配 血，准备新鲜冷冻血浆和对抗纤溶酶原活性的药物。 康健溶栓治疗最主要的并发症是出血，对此应如 何处理? 梁瑛 出血发生率各家报道不一。临床上按其对机 体的危害分为轻度、中度、严重出血。 (1)轻度出血： 表现为皮肤、黏膜淤斑；鼻衄、牙龈出血；肉眼或显微镜 下血尿；少量咯血或血痰。处理：局部皮肤出血者可用纱 布加压包扎或沙袋压迫。鼻衄者用油纱填塞鼻孔。 (2) 中度出血：介于轻度或严重出血程度之间。处理：密切观 察；必要时停止溶栓。(3)严重出血：指有可能危及生 ·1465· 命的出血，如大咯血；颅内、眼底或内脏出血。处理：立 即停止溶栓，给予6一氨基乙酸或止血芳酸或止血环酸 (AMcA)；紧急情况下输注新鲜全血或新鲜冻干血浆；也 可输注血小板、红细胞、浓缩的凝血酶原复合物；必要时 手术止血。若为颅内出血：给予20％甘露醇、地塞米松、 速尿等降颅压治疗，同时急请神经科会