循证医学教案

循证医学 循证医学教案 　　20世纪80年代以前，国际临床领域是以经验医学为主，80年代以后，出现了经验医学模式逐渐被现代医学模式代替的趋势。现代医学模式是在经验医学的基础上更多地强调以科学证据为依据的医学，即循证医学，循证医学是近年来国际临床医学界倡导的学科发展方向之一。循证医学在我国也开始起步，循证医学的思维方法正在我国临床界广泛传播。 一、循证医学思维的特点 　　1996年，世界著名流行病学家David Sackett 教授正式提出循证医学(EBM)的基本概念为“谨慎地(conscientious)、明确地(explicit)、明智地(judicious)应用当前最佳证据就如何对患者进行医疗做出决策[ 1]。”这一定义目前作为循证医学的较公认的定义而被广为引用。这一定义有两层含义：一是强调临床医生需要根据外部临床证据来做出医疗决策，外部临床证据可能会否定以往采用的某些诊断和治疗方法，也可能提供一些更为安全、有效的新的替代方法；二是仅仅依靠外部证据而没有临床专业技能和经验，也会给临床实践带来风险，因为即使是最好的证据也不一定适于每一位患者。因而，这一概念的整体含义是：医生在处理病人时，应当将个人临床实践中得来的专业技能和经验与来自系统研究的科学证据相结合。 　　临床证据的涵盖范围很广，从个别病例报道到大规模、多中心临床随机对照试验（Randomized Controlled Trial,RCT ）。随机对照试验，尤其是多个随机对照试验的系统评价已成为判断一个疗法好坏的“金”，但循证医学的证据不是仅仅限于随机对照试验和荟萃的结果，而是包括所有能够解答临床问题的最好的外部证据。比如，要查找有关诊断检验的准确性的证据，就需找到横断面研究(cross-sectional studies)的证据，而不是随机对照试验；对于病因学的问题，则要对随机对照试验、队列研究、横断面研究、病例对照研究进行评价；对于预后的问题，则要对队列研究、病例对照研究进行评价。甚至有时有些证据是取自基础科学如免疫学的。 　　另外，还有许多组织和学者也提出了循证医学的定义，例如，美国循证医学工作组将循证医学定义为：循证医学是一种医学实践方法，这种方法要求临床医生清楚地了解支持临床实践的证据并能把握证据的强度[ 2]。这一定义则主要强调证据级别不同，有强弱之分，临床医生需要对证据强度有较好的把握。 　　根据所采纳的证据水平，循证证据可以分为五级（表1） 　　表1循证医学证据分级水平及依据①② 推荐分级 证据水平 治疗、预防、病因的证据 A 1a RCTs的系统评价（systematic Reviews） - 1b 单项RCT - 1c 全或无，即必须满足下列要求：①用传统方法治疗，全部患者残废或治疗失败；而用新的疗法后，有部分患者存货或治愈 ②用传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败；而用新疗法无一例死亡或治疗失败。 B 2a 队列研究的系统评价 - 2b 单项队列研究（包括质量较差的RCT,如随访率<80%） - 2c 结局研究 - 3a 病例对照研究的系统评价 - 3b 单项病例对照研究 C 4 系列病例分析及质量较差的病例对照研究 D 5 没有分析评价的专家意见 　　用循证医学的思维解决临床问题主要有五步： 　　第一步:提出所要解决的问题：也就是将临床实践中所碰到的有关疾病病因、预后、诊断、治疗、预防、药物安全性和经济评估等疑难问题或信息需求，转变成可回答的问题； 　　第二步是收集证据 — 对医药卫生文献中的证据进行高效检索。 　　第三步是对所收集的证据进行严格、正式的评价 — 分析所检索到的研究的过程设计和结论的真实性和可应用性，并将患者个体状况、具体环境、形势和在第一步中所提出的问题一并加以考虑； 　　第四步是将证据与患者的个体因素结合做出医疗决策并予以实施； 　　第五步是对整个医疗过程进行总体评价以提高下一次循证医疗的水平[10]。 　　2.评价治疗、诊断、病因、预后的方法 　　无论是临床医生、卫生决策人员还是医学图书信息工作者，要想真正地了解循证医学的思维方法并用来解决实际问题，首先需要理解临床治疗、诊断、病因学、疾病转归和预后以及系统评价的方法，因为只有了解这些方法才能触及临床证据以及证据强度的判断。 二、循证医学临床证据以及证据评价方法③ (一) 评价治疗科学性和可靠性的方法 　　严格的评价治疗方案的试验主要是采用随机对照试验（Randomized controlled trial）,也称对照临床试验（controlled clinical trial），即将研究对象按随机化的方法分为试验组与对照组，然后，试验组给予治疗措施，对照组不给予欲评价的措施，即给予安慰剂（placebo），前瞻性观察两组转归结局的差别。RCT的设计要遵循三个基本原则，即设置对照组(control)，研究对象的随机化分组（Randomization）和盲法试验(blind)。盲法试验主要包括单盲试验（single-blinded）、双盲(double blinded)试验等，单盲试验是仅研究者知道每个病人用药的具体内容，而病人不知道，单盲试验虽可以避免来自病人主观因素的偏倚，但仍未能防止来自研究者方面的影响。双盲试验是研究者和病人都不知道每个病人分在哪一组，也不知道何组接受了试验治疗，此法的优点是可以避免来自受试者与研究者的偏倚。 （二）评价诊断试验科学性和可靠性的方法 　　评定诊断试验的应用价值，必须进行评价性试验研究。基本方法是用待评价的诊断试验和标准诊断方法（金标准）检测相同的受试对象，并进行比较；依标准诊断的结果将被检对象分为病例组（实际患某病）和对照组（未患某病），用待评价的诊断试验进行诊断，并将诊断结果记入四格表（表2）中，诊断结果包括四种情况：真阳性（实际患病，诊断试验结果亦为阳性）、假阳性（实际未患病，诊断试验结果却为阳性）、真阴性（实际未患病，诊断试验结果亦为阴性）、假阴性（实际患病，诊断试验结果却为阴性）。真阳性和真阴性的试验结果是正确的，假阳性和假阴性的试验结果是错误的，分别计算各种情况的发生概率，就可得出诊断试验真实性评价的指标。 表2：诊断试验评价四格表 诊断试验 　　　　　标准诊断法　　　 患某病（＋）　　　未患某病（－） 　计 阳性（＋） 真阳性（a） 假阳性（b） A+b 阴性（－） 假阴性（c） 真阴性（d） C+d 计 A+c B+d A+b+c+d 　　 评价诊断试验的基本指标是灵敏度（sensitivity）和特异度(specificity),灵敏度又称真阳性率，即患者被诊断为阳性的概率，此值越大，说明诊断试验越灵敏，计算公式是：a/a+c.　特异度又称真阴性率，即实际上未患病的人被诊断为阴性的概率，计算公式是：d/b+d.此值越大，说明诊断试验越精确。由于敏感度高时，虽然有病的人大多数为阳性，而没有病的人也有许多人试验结果为阳性（假阳性率也高），因而敏感度高的试验不能用作肯定或划入（rule in）疾病的诊断。特异度高的试验常用于肯定某病的存在。Sackett教授制订的高敏感度阴性结果排除疾病（SnNout）和高特异度阳性结果诊断疾病（SpPin）的标准，有利于临床医生的循证决策。寻找、应用诊断试验中有关敏感度和特异度的资料在EBM实践中是十分重要的。 　　另外还有一些诊断试验的评价指标，如预告值（predictive value）、误诊率、漏诊率、似然比（LR）,其中，预告值是临床实践中医生和病人最关心的指标。预告值是指诊断试验结果与标准诊断法的结果符合的概率。阳性预告值（positive predictive value, +PV）是试验结果阳性者的患病概率，该值越大越好，用计算公式表示为a/a+b,阴性预告值（negative predictive value,-PV）是试验结果阴性者未患该病的概率。该值越大越好，用计算公式表示为：d/c+d. （三）评价病因学研究科学性和可靠性的方法 　　病因研究主要有四种方法： 　　①随机对照试验（Randomized controlled trial）：RCT是可靠性最高的病因学研究方法，是将人群随机分为两组，使一组暴露于某因素，另一种不暴露于某因素，前瞻性地观察暴露组人群患某种疾病的情况从而推断病因。此种方法的可靠性虽高，但试验难度极大，在伦理道道德上也有争议。因而，用此种方法研究病因学的文献报道较少。 　　②队列研究（Corhort studies）：队列研究的可靠性仅次于RCT。它是把一群研究对象（未患病）按是否暴露于某因素分成暴露组与非暴露组（按当前暴露情况自然分组，而非随机分组后再被动暴露），随访相当长的时间，比较两组之间所研究疾病的发病率或死亡率差异，以研究这些疾病与暴露因素之间的关系。队列研究的完成需要相当长的时间，因而，实现起来也有一定困难。 　　③病例对照研究（case-control studies）：其可靠性较前两者低。方法是选择所研究疾病的一组患者与一组无此病的人对照（选择对照时一般采用配比法，可以控制混杂因素干扰）调查他们对某个因素的暴露情况，比较两组中暴露率或暴露水平的差异，以研究该疾病与这个因素的关系。如果病例组某因素的暴露率或暴露水平明显高于对照组，则认为该因素与所研究的疾病有联系。此种方法是一种回顾性研究，是在疾病已经发生的情况下推断病因，能在较短时间内完成，因而应用较普遍。病例对照研究的结果用优势比（OR：odds ratio）来表示。 　　④横断面研究（cross sectional studies）：其可靠性最差，但最易做。方法是选择某种疾病的患者与非患者，比较他们对某一危险因素的暴露率。选择样本较随意，混杂因素干扰较大，主要是靠统计学处理来减少混杂因素影响。 （四）评价预后研究的科学性和可靠性的方法 　　评价预后的基本方法是队列研究（inception cohort study），将受试对象随机化分组后，随访（follow up studies ）观察预后,随访对于预后研究是非常重要的。预后的指标主要包括发病率（incidence）、病死率（mortality）等，同时还要进行生存率分析（survival analysis）。 （五）系统评价(systematic review) 　　系统评价证据的可靠性最高，系统评价是针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界所有已发表的相关的临床研究文章，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，用统计方法进行综合，得到定量的结果，并加以说明，得出可靠的结论。同时，随着新的临床研究结果的出现及时更新。 　　目前最常用的系统评价方法是荟萃分析法(Meta-analysis)。将系统评价或其他科学证据的结果汇总，制定循证实践指南(practice guidelines)，循证实践指南是经多个国家验证的实现循证医学的一个重要措施。   第二节 循证医学的基于临床方法学(methodology-based retrieval)的文献检索特点 一、传统的基于内容的文献检索方法(content-based retrieval) 　　医学信息最常用的是MEDLINE和EMBASE两大数据库，人们在使用这两个数据库时，通常是根据主题，也就是以内容为基础来进行检索，通过主题检索一般是输入药物、疾病、症状等，再用布尔逻辑算符将各个概念组配进行检索。人们在进行这些检索时，无法区分证据级别，从而检出大量不相关或低质量文献。以内容为基础的检索往往只能满足一般的检索需求(举例来说，要求检索关于AIDS患者体内CD4+细胞数预测患者死亡率的文献，以内容为基础的检索较容易满足这一要求)，但难以解决有针对性的临床需求(如，检索有关CD4+细胞数目较低的AIDS患者开始Zidovudine与其它药物复合使用的高质量文献，此时以内容为基础的检索很难满足这一要求)。而事实上，只要我们掌握了临床试验的研究方法，有效地运用方法学检索词来控制检索策略，就可以走出过去那种泛泛的主题检索或内容检索模式，才能真正为循证医学提供准确、专指度高的临床证据。 二、循证医学的基于临床方法学(methodology-based retrieval)的文献检索特点 （一）检索过滤器 　　检索过滤器用于滤过无效或不适用信息，只保留有助于解决临床问题的信息。检索过滤器包括内置式检索过滤器和外置式检索过滤器，内置式检索过滤器有较稳定的用户友好检索界面，用户不需掌握复杂的检索策略，就可直接检索到所需的临床研究文献，但用户不能修改过滤器，如美国国立医学图书馆通过PubMed界面提供的“clinical query”检索策略模型。外置式检索过滤器较灵活，但对用户要求较高，用户需要自己制定具体的检索策略，选择相应的检索词作为过滤器。 （二）PubMed(http://pubmed.gov)的“clinical queries”的检索方法 　　美国国立医学图书馆(National Library of Medicine，NLM)通过PubMed的界面提供 “clinical queries”检索,这是专门为临床医生研究设计的内置的临床方法学“过滤器” （Clinical Methodology Filters），这组检索策略模型是由加拿大临床流行病学和生物统计学研究人员Haynes RB等人在1994年提出来的，并进行了查全率和查准率分析。用户通过这一临床方法学检索过滤器，不需掌握复杂的检索策略，即可检索所需的临床研究文献。 　　检索方法是进入PubMed后，点击界面左边辅助检索区中的“Clinical Queries”超链接进入（见图1）。Clinical Queries可以实现两项功能：①选择“Clinical Queries using Research Methodology Filters”，只需在检索框中输入某一疾病名称（如Hepatitis B），然后从“Category”中选择所要检索的临床研究类别，包括治疗（therapy）、诊断(diagnosis)、病因(etiology)和预后(prognosis)四方面，再根据需要选择保证查全率的检索（检出的文献量较多，但有些文献可能不相关）或保证查准率的检索（检出的文献量较少，但相关文献多，不过可能会有一些漏检文献），即从“Emphasis”中选择“sensitivity”(查全率)或“specificity”(查准率)。②选择“systematic Reviews”可检索临床研究的系统评价文献，这些文献中包括PubMed所收录的期刊上按Meta分析方法进行研究的系统评价文献，还包括Cochrane 协作网提供的部分系统评价的文摘。 图1PubMed的Clinical Queriesl界面 （三）用基于临床方法学（clinical Methodology）的检索策略检索MEDLINE 和EMBASE 　　我们结合临床治疗、诊断、病因学、预后以及系统评价的关键方法学特点和关键评价指标来理解clinical queries中提供的检索策略④⑤，同时也是为推荐将这28组策略作为基本检索模板应用于MEDLINE的其它检索界面或EMBASE等其它数据库。下文均以hepatitis 为例作为内容主题词，其后组配的方法学策略是相对稳定的。 1 有关治疗方案的检索模式 (1) 检索MEDLINE数据库 ​ 保证较高的查全率(sensitivity)检索策略 (hepatitis ) AND (randomized controlled trial [PTYP] OR drug therapy [SH] OR therapeutic use [SH:NOEXP] OR random* [WORD]) ②保证较高查准率(specificity)的检索策略 (hepatitis) AND ((double [WORD] AND blind* [WORD]) OR placebo [WORD]) ③查全与查准均衡时的检索策略 hepatitis and randomized controlled trial[PTYP] (2) 检索EMBASE数据库 ①保证较高的查全率(sensitivity)检索策略 Shepatitis! And (randomized controlled trial or drug therapy or random?) ​ 保证较高查准率(specificity)的检索策略 S hepatitis! And (double(w)blind? Or placebo?) ③查全与查准均衡时的检索策略 Shepatitis! And controlled study! 2 有关诊断方案的检索模式 (1) 检索MEDLINE数据库 ①保证较高的查全率(sensitivity)检索策略 (hepatitis b) AND (sensitivity and specificity [MESH] OR sensitivity [WORD] OR (diagnosis [SH] OR diagnostic use [SH] OR specificity [WORD])) ②保证较高查准率(specificity)的检索策略 (hepatitis b) AND (sensitivity and specificity [MESH] OR (predictive [WORD] AND value* [WORD])) ③查全与查准均衡时的检索策略 hepatitis and sensitivity (2)检索EMBASE数据库 ​ 保证较高的查全率(sensitivity)检索策略 S hepatitis and diagnostic accuracy or sensitivity or specificity or diagnosis/de ②保证较高查准率(specificity)的检索策略 Shepatitis and diagnostic accuracy or predictive(w)value? ③查全与查准均衡时的检索策略 Shepatitis and sensitivity 3 有关病因的检索模式 (1) 检索MEDLINE数据库 ①保证较高的查全率(sensitivity)检索策略 hepatitis AND (cohort studies [MESH] OR risk [MESH] OR (odds [WORD] AND ratio* [WORD]) OR (relative [WORD] AND risk [WORD]) OR (case control* [WORD] OR case-control studies [MESH])) ②保证较高查准率(specificity)的检索策略 hepatitis AND (case-control studies [MH:NOEXP] OR cohort studies [MH:NOEXP]) ③查全与查准均衡时的检索策略 hepatitis and risk[tw] (2)检索EMBASE数据库 ​ 保证较高的查全率(sensitivity)检索策略 Shepatitis and cohort analysis or risk! Or odds(w)ratio? Or relative(w)risk or case(w) control? ​ 保证较高查准率(specificity)的检索策略 Shepatitis and case control study or cohort ③查全与查准均衡时的检索策略 Shepatitis and risk 4 有关预后的检索模式 (1) 检索MEDLINE数据库 ①保证较高的查全率(sensitivity)检索策略 hepatitis AND (incidence [MESH] OR mortality [MESH] OR follow-up studies [MESH] OR mortality [SH] OR prognos* [WORD] OR predict* [WORD] OR course [WORD]) ②保证较高查准率(specificity)的检索策略 hepatitisAND (prognosis [MH:NOEXP] OR survival analysis [MH:NOEXP]) ③查全与查准均衡时的检索策略 hepatitis and prognosis (2)检索EMBASE数据库 ①保证较高查全率的(sensitivity)检索策略 Shepatitis AND (incidence! OR mortality! OR prognos? ORcourse) ②保证较高查准率(specificity)的检索策略 Shepatitis AND (prognosis OR survival! ) ③查全与查准均衡时的检索策略 Shepatitis AND prognosis 5 有关系统评价和指南的检索模式 (1) 检索MEDLINE数据库 ①系统评价的检索策略 hepatitis and (meta-analysis[PTYP] OR meta-analysis[mh]) ②指南的检索策略 hepatitis AND (Guidelines[MH] OR consensus development conferences[MH]) OR Guideline[PTYP] OR consensus development conferences[PTYP]) (2) 检索EMBASE数据库 ①系统评价的检索策略 hepatitis and meta-analysis ②指南的检索策略 hepatitis and practice guideline! （四）用基于临床方法学（clinical Methodology）的检索策略检索中文生物医学文献数据库（CBMdisc） 　　近年来，循证医学已成为国际临床医学界倡导的学科发展趋势,我国正逐步引入循证医学的思想、理念以及研究和实践方法。循证实践的一个重要前提是要有充分的临床研究证据，尽管外文临床研究证据日益丰富，且可以通过许多便捷的检索途径获取，但由于人种因素、经济因素、地域因素等多种因素的影响，不是所有的外文证据都可直接用于中国人群，因而如何查找和获取适合于中国人群的国内临床研究证据成为国内循证实践面临的一个新问题。 　　中国生物医学文献数据库 (CBMdisc)是目前国内临床界常用的一个综合型的生物医学文献数据库, 虽然CBMdisc 收录了自1978年至2003年以来1000多种中国生物医学期刊,以及汇编、会议论文的文献题录, 总计2,570,528条记录，但其中只有少量的文章可以作为直接指导临床实践的证据,那么，临床医生如何能省时省力地检索和利用这些文章呢？由于CBMdisc数据库在其建立之初，循证医学的理念还没有引入我国，因而迄今为止，标引人员还没有对该库所收录的数据进行循证医学临床方法学的专门标引，即使是CBMdisc的主要参考模板――MEDLINE 在建立之时也未考虑到对这些临床研究进行专门的标引，这就会影响循证信息的查全和全准，再加上临床终端用户在利用CBMdisc寻找临床问题的答案时，对检索方法的不正确使用，就进一步造成极低的查全率和查准率。为此,我们结合循证医学临床研究方法学和CBMdisc数据库的特点，收集了临床方法学检索词，研究开发制定了针对临床治疗、诊断、病因、预后四个方面的检索策略，利用这些检索策略检索临床研究证据将会获得较好的查全率与查准率。 表2收集的检索词列表 类别 检索策略 诊断 敏感度(性)，灵敏度(性);特异性(度);诊断[SH];诊断应用[SH];阳(阴)性预测值 治疗 药物疗法[SH];治疗应用[SH];随机对照试验[MH];随机分配[MH];双盲法[MH];单盲法[MH];安慰剂;随机;盲法;对照;对比研究[CT];人类[CT];动物[CT]; 病因学 随机对照试验;队列研究;横断面研究;多因素分析[MH];前瞻;危险因素[MH];风险；病例对照;健康对照;正常对照;相关;关系;有关;无关;人类[CT];动物[CT] 预后 回归分析[MH];分层;发生率;死亡率;生存率;存活率;预后[SH];随访研究[SH];随诊；队列研究;   表3适用于CBMdisc的最佳循证医学文献检索策略列表⑥ 类 别 检索策略 Sn(%) Sp(%) 诊 断 （特异 and (敏感 or 灵敏)or 预测值）and 诊断 55.1%, 100% 治 疗 （（（药物疗法［MH］or 治疗应用[MH]）and 对比研究［CT］）or (随机 and 疗)）and 人类［CT］and not 动物［CT］ 74.1%, 99.5% 病因学 （危险 or 关 or 风险）and （对照 or 前瞻 or 多因素分析 or 健康）and 人类［CT］and not 动物［CT］ 51.7%, 84.4% 预 后 （回归分析 or 分层 or 死亡 or 生存 or 存活 or 发生）and (随访 or 随诊 or 预后) 65.6%, 63.5% 第三节　　 Cochrane library及其他循证医学信息资源的检索 一、Cochrane协作网 　　1972年，英国流行病学家Archie Cochrane首次提出临床工作者应该系统地回顾科研资料并用于临床实践，而且必须能随时收集新的资料以保持先进性，并且号召对所有随机对照临床试验（RCT）进行评价。Cochrane 的号召在世界上产生了广泛的影响。随着荟萃分析方法(meta analysis)在医学领域的应用，1984年，加拿大McMaster大学提出了一套医学文献评价原则，指导临床医生应用文献研究结果来指导临床实践，并将此称作循证医学（Evidence-based medicine, EBM）。由于人类疾病谱的改变，经验医学的研究方法弊端凸现；人们生活水平、生活质量的提高使临床试验终点发生变化，大规模、多中心的临床随机对照试验的结果越来越受到重视。1992年10月，由英国国民健康保险制度研发计划的支持，在英国成立了世界上第一个以Cochrane命名的世界临床证据研究与评价中心。此后，在1993年，由9个国家共同组成了“Cochrane 协作网”。Cochrane 协作网的作用是在全世界范围内搜集临床领域各专业和亚专业所有的临床研究报告，进行系统评价，以电子出版物和其他形式发表结果，为医疗实践提供科学依据，使循证医学成为现实。Cochrane library就是该协作网的一个电子出版物。 二、Cochrane library简介 　　Cochrane Library是Cochrane 协作网以光盘或互联网数据库形式发表的电子刊物，按季度进行更新。它是临床医学各专业系统评价和临床对照试验的资料库，由英国牛津The Cochrane Colaboration & Update Software Ltd出版发行。Cochrane Library 的特点是按病种收集可能得到的全部高质量的临床试验所做的系统评价，结论可靠，是高质量的循证医学证据来源⑦。 1. Cochrane Library的主要内容 ① Cochrane database of systematic review(CDSR)系统评价全文数据库，它收录由Cochrane协作网系统评价专业组在统一工作指导下完成的系统综述。该库包括：系统评价全文（completed review）和研究方案计划书（protocols） ②Database of Abstracts of Reviews of effect(DARE) 疗效评价文摘数据库，它是由英国York大学国家卫生服务系统（NHS）评价与传播中心建立的疗效评价文摘数据库。它提供结构式摘要，对Cochrane 系统评价之外的其他Meta分析所得的高质量的系统评价进行概括性摘要，还提供系统评价的参考文献索引，但不提供全文。可经http://nhscrd.york.ac.uk/darehp.htm获得。 ③The Cochrane Central Register of Controlled trials(CCTR)临床对照试验注册资料库，访库向系统评价者提供Cochrane 协作网成员从有关医学杂志会议论文集和其他来源中收集到的单个随机对照试验，其中很多是MEDLINE中未收录的，而且肝胆疾病方面的临床对照资料非常丰富。 ④The Cochrane Database Of Methodology Reviews（CDMR）系统评价方法综述数据库，该库包括用于系统评价的方法学研究报告，以及与系统评价直接相关的临床试验方法学研究。 ⑤The Cohchrane Methodology Register(CMR)系统评价方法注册数据库 ⑥About theCochrane Collaboration （HTAD）Cochrane协作网相关信息，如协作网的系统评价组、各Cochrane中心的简介和联系方式等。 ⑦Health Technology Assessment Database(HTA)卫生技术评估数据库 ⑧NHS Economic Evaluation Database(NHS EED)国家卫生服务系统经济评价数据库，该库包括Clinical Medicine,MEDLINE,CINAHL（护理学数据库） 中的有关内容。 2 Cochrane Library的检索途径与方法 Cochrane Library的检索有两种途径：①通过购买Cochrane Library光盘数据库检索，可以获得系统评价的全文；②通过互联网进行检索（www.cochrane.org 或　www.cochranelibrary.com），只能免费得到部分系统评价的摘要，若要得到全文需注册付费。 以光盘版Cochrane Library为例介绍Cochrane Library的检索入口，如图2，Cochrane Library的检索入口有两个：一是通过主题词（MeSH）方式进行检索，二是通过Cochrane协作网系统评价组（Topics） 图2Cochrane Library 检索界面 三、其他循证医学信息资源 1.循证医学评价（Evidence Based Medicine Reviews;EBMR）⑧ EBMR是一个由Ovid科技公司（ovid Technologies）制作的数据库，以Ovid在线和光盘形式发表，需付费。该数据库集Cochrane Library中的CSRD和DARE以及最佳证据（Best Evidence）三个数据库为一体，并与MEDLINE和Ovid收录的杂志全文链接。Best Evidence的主要内容是从100余种著名临床杂志中依照文献科学性和临床实用性筛选、评价后所撰写的文摘，因此EBMR被认为是目前指导临床实践和研究的最好证据来源。 2. ACP Journal Club（http://www.acponline.org/journals/acpjc/jcmenu.htm） 双月刊由美国内科医生学院(American College of Physicians; ACP)和American Society of Internal Medicine于1995年创办，可免费获取全文。该网站从100多种生物医学期刊中，按循证医学文献纳入标准来对临床研究文献进行筛选，进行摘要，并对其临床应用价值进行评论。该网站包括三种网络版循证医学期刊： ①Evidence　Based　Medcine（EBM）由BMJ和美国内科医生学院(American College of Physicians; ACP)在1995年联合主办。为医疗卫生工作者自大量的国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据，可在互联网上在线查询。 ②ACP Journal Club（1991年至今） ③Annals of Internal Medicine(1994年至今) 3. 国立指南库 (National Guideline Clearinghouse；NGC.网址http:www.guideline.gov/index.asp) NGC是一个循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构(Agency for Healhcare Research and Quality；AHRQ)、美国医学会(American Medical Association；AMA)和美国卫生健康计划协会Amencan Association of Health Plans；AAHP)联合制作。 4.Bando1ier (http://www.jr2.ox..ac.uk/bandolier/)月刊，是英国牛津大学HS R&D Directorate于1994年创办的期刊，网络版始于1995年，可在互联网上免费获取全文。Bando1ier主要提供干预疗效方面的最佳证据。资源来源于York大学疗效分析公报以及近年来PubMed 或Cochrane library收录的系统评价、Meta-分析、随机对照试验、高质量的病例对照研究等。 5.循证护理杂志 (Evidence Based Nursing)季刊。由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性杂志，可在互联网上在线查询。 6.循证卫生保健杂志(Evidence Based Health Care)季刊。由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健金融、组织和管理方面的最佳证据，可在互联网上在线查询。 7.临床证据(Clinical Evidence; CE)　由英国医学杂志(British Medical Jounral,BMJ)和美国医师协会（American College of Physicians）出版，以在线和文字形式(付费)发行，每6个月更新一次。主要针对临床具体问题提供实用的证据或明确有无证据。 主要参考文献 1 Sackett DL,Straus SE,Richardson WS,et al.Evidence-based medicine.How to practice and teach EBM (second edition).Edinburgh,Churchill Livingstone,2000.1-240 2 McDonald JWD,Feagan BG,Burroughs AK.Evidence ased gastroenterology and hepatology:an introduction In:McDonald JWD,Burroughs AK & Feagan BG eds.Evidence based gastroenterology and hepatology.Londan:BMJ,1999.1-15) 3 Ann Mckibbon. PDQ Evidence-based Principles and practice.1999. CANADA 4 R.Brian Haynes,et al. Developing Optimal Search Strategies for Detecting Clinically Sound Studies in MEDLINE. Journal of the American Medical Informatics Association.1994,1(6):447-458 5李海燕.基于方法学的检索(Methodology-based retrieval) -- 循证医学思维在信息检索中的运用.医学情报工作2002.23(2):108-110 6李海燕.中文临床循证信息的检索――开发适用于CBMdisc的最佳检索策略.医学情报工作2004(). 7王吉耀主编：《循证医学与临床实践》，北京，科学出版社出版，2002年. 8 方平主编：《网络医学资源检索与利用》，北京，科学出版社出版，2003年.