国家基本药物用药指导_五_大环内酯类药物

··指南 BIAO ZHUN·FANG AN·ZHI NAN 4 8ZHONGGUO SHIYONG XIANGCUN YISHENG ZAZHI 2007,14（5） 【药物类别】 抗生素 【适应证】 红霉素：抗菌谱和青霉素相 似，对革兰阳性菌如金葡菌、溶血 性链球菌、肺炎球菌、白喉杆菌、炭 疽杆菌及梭形芽胞杆菌等，均有强 大抗菌作用。对革兰阴性菌，如脑 膜炎双球菌、淋球菌、百日咳杆菌、 流感杆菌、布氏杆菌、部分痢疾杆 菌及大肠杆菌等,有一定作用。特 点是，对青霉素产生耐药性的菌株 对本品敏感。作用主要是与核 糖核蛋白体的50S亚单位相结合， 抑制肽酰基转移酶，影响核糖核蛋 白体的移位过程，妨碍肽链增长， 抑制细菌蛋白质的合成，系抑菌 剂。临床上主要用于耐青霉素的金 葡菌感染及对青霉素过敏的金葡菌 感染。亦用于溶血性链球菌及肺炎 球菌所致的呼吸道军团菌肺炎、支 原体肺炎、皮肤软组织等感染。此 外，对白喉病人，以本品及白喉抗 毒素联用则疗效显著。 阿奇霉素：抗菌谱与红霉素相 似，对革兰阳性菌具更强抗菌活 性；对革兰阴性杆菌的活性较红霉 素强。临床主要用于敏感菌引起的 呼吸道感染、皮肤和软组织感染、 沙眼衣原体和非耐药淋球菌所致的 单纯生殖器感染。 罗红霉素：为红霉素衍生物， 抗菌活性与红霉素相似，对化脓性 链球菌、肺炎双球菌、金黄色葡萄 球菌、军团菌、衣原体、梅毒螺旋 体、脑炎弓形体、皮葡萄球菌、阴 道厌氧菌及肺炎支原体等有作用。 剂（如氟替卡松丙酸酯/沙美特罗） 或不同的药物（如雾化吸入布地奈 德混悬液），可能对治疗有利。缓释 剂、长效或半衰期延长的制剂可减 少服药次数。对每天服药的病人来 说，与医生会面或使用特殊提 示服用药物，可以改善临床护理。 这是影响坚持用药情况的一个重要 因素。随着年龄的增长，儿童可以 更积极地参与疾病的治疗，并达到 治疗目标。使儿童学会自已服药和 自我保健十分重要。 4 促进青少年坚持用药 病例：患者，男，16岁，有注 意力不足/多动障碍病史。体检期 间，病人主诉其母亲会在早晨督促 其服用甲基芬尼特（利他林），但上 学期间，患者经常忘记服药。医生 决定，让患者开始服用每天1次的 药物。 讨论：缓释剂、长效或半衰期 延长的制剂可减少服药次数。例 如，专司达和盐酸哌醋甲酯是注意 力不足/多动障碍患儿服用更方便 的甲基芬尼特制剂。同时，青春期 是患者学会如何用药的重要阶段。 医生要鼓励患者父母不参与孩子用 药，但保持与孩子的沟通。决定何 时和如何服药，可使青少年有控制 感。 患者承担风险的能力逐渐增 加，因为害怕药物产生副作用，而 自行决定拒绝经常就医或停止服 药。医生应该注意，酒精、违禁药 物及食物补充剂的相互作用可能导 致不良反应，并因此导致坚持用药 情况较差。了解每个病人所有的处 方药、非处方药和酒精、违禁药物 及食物补充剂的服用情况十分重 要。 父母或卫生保健人员特别要注 意，对于青少年，约定、奖励和同 伴的支持可能对他们有益。临床随 机试验中，人们发现，儿童和青少 年在观看健康教育和疾病处理电视 节目后，自我护理能力增强。 新技术也有助于改善坚持用药 的情况。已有电子监控器通过检测 用药的必要行为（如去除药瓶盖）， 来监测坚持用药的情况。这些监控 器可长达数月地存贮可下载数据， 有时间和日期标志，为实际用药的 频率和时间提供准确信息，并监测 每天坚持用药的方式。 (译自：American Family Physician, 2006, 74(5): 793-798) 欢迎订阅《中国实用乡村医生杂志》 国家基本药物用药指导（五） 大环内酯类药物 标准·方案·指南BIAO ZHUN·FANG AN·ZHI NAN 4 9中国实用乡村医生杂志 2007年第5期（第14卷） 临床用于敏感菌引起的支气管炎、 肺炎、扁桃体炎、五官科感染、泌 尿系统感染、皮肤和软组织感染 等。 交沙霉素：为新型大环内酯类 抗生素，抗菌谱广，与红霉素近似。 对葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、脑 膜炎双球菌和百日咳杆菌、梭状芽 胞杆菌、白喉杆菌、炭疽杆菌、布 氏杆菌、军团菌、螺旋杆菌、支原 体、立克次体、衣原体、螺旋体等 亦有较好抗菌作用。临床主要用于 敏感菌引起的呼吸系统、耳鼻咽喉 科及皮肤科和胆道部位的感染。本 品主要特点是口服吸收迅速，体内 分布快而广，组织和脏器中浓度高。 特别在气管痰液和胆汁中有较高的 浓度。使用较安全，不良反应少。 琥乙红霉素：为红霉素乙基琥 珀酸酯。口服后在体内水解，释放 出红霉素而起抗菌作用。适应证同 红霉素。 克拉霉素：用于治疗对克拉霉 素敏感的病原体所引起的感染：鼻 咽感染（扁桃体炎、咽炎）；鼻旁窦 （副鼻窦）炎；下呼吸道感染，包括 支气管炎、细菌性肺炎、非典型肺 炎；皮肤感染；脓疱病、丹毒、毛 囊炎、疖和伤口感染。 【注意事项】 1.红霉素在酸中不稳定，能被 胃酸破坏，故需同时服用抑酸剂碳 酸氢钠，如服用肠溶片则可避免。 2.乳糖酸红霉素应先以注射 用水溶解，切不可用生理盐水或其 它无机盐溶液溶解，因无机离子可 引起沉淀。待溶解后，则可用等渗 葡萄糖注射液或生理盐水稀释供静 脉滴注，浓度不宜大于0.1%，以防 血栓性静脉炎产生。 3.与碱化尿液药物碳酸氢钠 同用时，本品在泌尿系统的抗菌活 性随pH值的升高而增强。 4.本品与林可霉素和β－内酰 胺类药物之间有拮抗作用，应避免 联用。 5.乳糖酸红霉素与氨茶碱、辅 酶A、细胞色素C、万古霉素、磺 胺嘧啶钠、青霉素、氨苄青霉素钠、 头孢噻吩钠及碳酸氢钠等混用，可 产生浑浊、沉淀或降效，故不宜同 时静脉滴注。 6.红霉素可抑制华法林和卡 马西平在肝内代谢，增强两药的作 用或毒性。与这两种药物合用时， 应注意观察。 7.红霉素可抑制茶碱代谢清 除，提高其血浓度，这常发生在合 用若干天以后。应注意监测。 8.对大环内酯类药品过敏者， 禁用阿奇霉素、克拉霉素。 9.肝功能不全者和孕妇，禁用 阿奇霉素、克拉霉素。 10.避免与抗酸剂同时服用阿 奇霉素。 11.某些心脏病（指心律失常、 心动过缓、Q-T间期延长、缺血性 心脏病、充血性心力衰竭等）患者 及水电解质紊乱患者，也应禁忌使 用克拉霉素。 12.某些患者使用克拉霉素 后，有胃肠不适（如恶心、胃灼热、 腹痛或腹泻）、头痛和皮疹。 13.肝、肾功能严重损害者，应 慎用克拉霉素。 【不良反应】 1.胃肠道反应，可有恶心、呕 吐、腹痛及腹泻，反应与剂量大小 有关。 2.过敏反应，可有荨麻疹及药 物热。 3.可引起肝脏损害，如血清丙 氨酸氨基转移酶升高、出现黄疸等。 4.静脉注射或静脉滴注乳糖 酸红霉素，可引起血栓性静脉炎， 静脉注射发生的可能性较大。肌内 注射局部刺激性大，可引起疼痛及 硬结，因此，不宜肌内注射。 5.使用阿奇霉素后，偶见丙氨 酸氨基转移酶升高等。 6.少数病人使用阿奇霉素后， 出现白细胞计数减少。 【新用】 1.孕妇衣原体感染：红霉素 400mg，2次/d，连服7d。妊娠 后期3个月，用红霉素1g/d，治疗 孕妇衣原体感染，出生婴儿平均体 重增加。 2.非淋菌性尿道炎：红霉素 500mg，4次/d，疗程为3周，对 伴有前列腺炎的患者疗效尤佳。 3.预防沙眼衣原体的母婴感 染：孕32周后，红霉素800mg/d， 分4次服，2周为一疗程。 4.减少羊膜早破：孕26～32 周，服用红霉素1000mg/d，疗程 1周，可明显减少羊膜早破。 5.HTLV-1型脊髓病：红霉素 600mg/d，疗程2个月～1年，配 合常规治疗可提高疗效。 6.慢性支气管哮喘：红霉素 800 mg/d，分3次服，疗程2个月， 对非特应性哮喘疗效更为明显。 7.胃肠道神经源性运动障碍： 红霉素200mg/d，稀释后静脉注 射，口服治疗也有类似作用。 8.大疱性类天疱疮：红霉素 400mg、烟酰胺50mg，3次/d， 用药1～2周。 9.糖尿病性胃轻瘫：红霉素 250mg，3次/d，饭前30min服， 用药4周；有类似胃肠多肽蠕动素 样作用，改善胃肠功能失调，效果 优于胃复安。 10.性病软下疳：红霉素2g/ d，分4次服，10d为一疗程。 11.感染性单核细胞增多症： 淋巴结和皮肤感染，服用红霉素 25～30mg/kg，其他感染联用利 福平效果较佳。 12.前列腺炎：红霉素0.5g、 碳酸氢钠2g，4次/d，2～4周为 标准·方案·指南 BIAO ZHUN·FANG AN·ZHI NAN 5 0ZHONGGUO SHIYONG XIANGCUN YISHENG ZAZHI 2007,14（5） 一疗程；尿碱化可使红霉素的抗菌 活性增强约500倍。 13.急性骨髓白血病：去甲氧 柔红霉素。 14.寻常性痤疮：4%红霉素- 1.2%硫酸锌软膏，涂搽皮损处，2次/ d。 15.军团菌病：红霉素2～4g （儿童15mg/kg），加入葡萄糖液中 静脉滴注，1次/d，疗程3周；单用 红霉素疗效不佳者，可并用利福平。 16.慢性特发性假性肠梗阻：红 霉素0.5g，4次/d，疗程5～10d； 治疗反射性肠梗阻和假结肠梗阻， 可使腹胀减轻，排气、排便。 17.旅游腹泻：红霉素0.5g， 2次/d，疗程2～3d。 18． 弥漫性细支气管炎：红霉 素0.6g/d。67%以上的患者获中 度以上改善。 19.逆转白血病细胞耐药性： 加用红霉素可使抗癌药高浓度聚集 于细胞内，对耐药性有逆转作用。 20. 螺杆菌感染慢性胃炎及胃 溃疡：红霉素平均最低抑菌浓度为 0.03～8mg/L，用药3周，螺杆菌 转阴率67%。 21. 反流性食道炎：红霉素可 增加食道下端括约肌压力，促进食管 下端蠕动，改善反流性食道炎症状。 用法为，红霉素150 mg,静脉滴注。 22.胆道运动障碍：红霉素 0.5g/次，3次/周，用药4周，可 减少空腹胆汁量。非溃疡性消化不 良（伴胆囊收缩功能低下者），红霉 素125mg，3次/d，疗程2周，可 增加胆囊排空率。胆囊结石，红霉 素0.5g/d，分3次服，胆囊排空 得以恢复，空腹及餐后胆汁量明显 减少。红霉素可作为利胆药物，治 疗胆道运动障碍性疾病。 23.便秘：红霉素0.25g，4次/ d，连服8d，大便次数增加（促进 肠蠕动作用）。 24.银屑病：红霉素375mg， 3次/d，每周服4d；平均用药2个 月可获显著疗效，总有效率90%，其 中痊愈率73.3%。 25.红斑性天疱疮：红霉素 0.9～1.2g/d，服用2～4周，配合 外用糖皮质激素红霉素软膏，效果 较好。 26.痤疮：红霉素1.0g/d，口 服 配 合 外 用 2～6周（红霉素 1g+5%乙醇100mL，2～3次/d， 外搽皮损处）。 27.莱姆病：包柔螺旋体感染 所致，以游走性红斑、心脏及神经 并发症为特征。红霉素0.5mg/d， 缓解后，再减半量服4d。 28.自发性气胸、液气胸、恶 性胸水：气液排完后，胸腔内先注 入1%利多卡因5～10mL，再将生 理盐水8mL加红霉素0.6g，稀释 后，注入胸腔内，每10min变换各 种体位，使之形成局部粘连；无疼 痛、发热反应，优于四环素。 29.支气管哮喘：口服红霉素 0.2g，3次/d，疗程2个月以上；可 有效抑制T淋巴细胞气道高反应， 抑制免疫反应和超氧化物产生。 30.支气管扩张症：红霉素 400～600mg/d，分2～3次口服， 用药8～13周；可阻止炎症和感染 进展，防止组织损害，改善症状和 预后。机理是，抑制黏液分泌过多 和痰液中嗜中性粒细胞的化学游走， 抑制活性淋巴细胞，降低或改善过 度免疫反应，抑制生物膜形成。 31.婴幼儿喘息性疾病：红霉 素30mg/kg，加入5%葡萄糖液 100～250mL,静脉滴注，1次/d， 用药至肺部 音消失，疗效良好。机 理是，减少分泌，抑制免疫，并抑 制氨茶碱清除率，延缓类固醇排 泄，刺激肾上腺类固醇分泌增加。 32.睾丸鞘膜积液：局部麻醉 下穿刺抽出鞘膜内积液，将乳糖酸 红霉素0.3g加注射用水20mL和 2%利多卡因2 mL，注入鞘膜腔内 （注入量相当于抽出液量的1/4～ 1/5），拔针后，轻按摩，使药液扩 散，加压包扎。必要时，2周后再 次抽液注药。疗效与四环素无差 异，但红霉素更适于儿童应用。 33.胆囊结石：加服丙谷胺 0.6g，红霉素0.25g，3次/d， 1个月为一疗程，有效排石率达 86.7%。机理是，丙谷胺利胆，红 霉素促进胆囊排空，两药联用有利 于胆石排出。慢性胆囊炎，加服红 霉素0.5g，３次/d，可促进胆囊 排空，防止胆汁淤积和胆石形成。 34.Ｌ型细菌感染：红霉素 主要作用于细胞质，对Ｌ型细菌敏 感，但疗程宜长，细菌培养阴性后 仍需用药2周。 35.单纯疱疹性口炎：乳糖酸红 霉素1.2g、冰片2g、硼砂５g、丁 卡因1.5g，加蒸馏水100mL，摇匀 备用（一般现配现用，不宜长期保 存），喷洒患处，每日数次，用药3～ 7个月，治愈率达99%。可止痛、抗菌、 消肿、解毒、祛腐生肌、促进组织再生， 对婴幼儿和久病体弱者尤为适宜。 36． 非溃疡性消化不良：红霉素 0.25g、赛庚啶2mg,3次/d,14d为 一疗程。机理是，红霉素是胃动素受 体激动剂，增加胃排空；赛庚啶可兴 奋摄食中枢，增加食欲，两药联用相 辅相成，疗效优于胃复安加胃酶合剂。 37． 根除十二指肠溃疡幽门螺 杆菌：克拉霉素250mg，2次/d，服 药7d，奥美拉唑20mg，晨服1次/ d，用药14d，可根除幽门螺杆菌，加 速溃疡愈合，减少复发率，已成为治 疗幽门螺杆菌阳性十二指肠溃疡病 的主要疗法。机理是，奥美拉唑直接 抑制幽门螺杆菌移动，并可增强抗 菌药疗效；克拉霉素有类似于红霉 素的抗菌谱，但很少消化道副作用， 幽门螺杆菌对克拉霉素最敏感。 标准·方案·指南BIAO ZHUN·FANG AN·ZHI NAN 5 1中国实用乡村医生杂志 2007年第5期（第14卷） 【联用及配伍禁忌】 1.可与大环内酯类药物联用的 药物：碱性药物可减少红霉素在胃酸 中的破坏，并增强抗菌效力。碳酸氢 钠可降低胃酸，减少红霉素的破坏， 提高其生物利用度和抗菌活性。氯霉 素与红霉素可产生相加的抗菌作用， 配伍时的注意事项见下条。氨基糖苷 类抗生素与红霉素有协同作用。山莨 菪碱针剂10mg加入红霉素静脉滴注 液中（0.6g/500mL），可防止红霉素 的不良反应，如恶心、呕吐、静脉炎 等。白喉抗毒素与红霉素有协同作 用。糖皮质激素与红霉素有协同性免 疫抑制作用。氨溴索与红霉素联用 时，可使其在支气管及肺组织中的浓 度升高27%，使肺部感染易于控制。复 方氨基酸与红霉素联用，对提高胆石 症患者的胆囊收缩功能有协同作用， 可纠正胆囊排空障碍及预防胆汁潴 留，两药联用比单独用药更有效。奥 美拉唑与罗红霉素联用2周，可以完 全根除幽门螺杆菌，提高十二指肠溃 疡和慢性活动性胃炎的疗效。 2.不能与大环内酯类药物配伍 的药物：红霉素针剂忌用氯化钠、氯 化钾或其他无机盐溶液作为溶媒， 以免发生沉淀。红霉素在酸性溶液 中（包括葡萄糖液）不稳定，液体的 pH值越低、经过时间越长，对红霉 素的效价影响越大。乳糖酸红霉素 与青霉素配伍时，可出现溶液混浊、 沉淀或变色；两药的抗菌作用相互 拮抗。必须联用时，青霉素应先于红 霉素2～3h使用。氨苄青霉素与红 霉素针剂配伍，室温下1h出现混 浊、沉淀。红霉素可降低洁霉素的抗 菌作用，两药并用有部分交叉耐药 现象。白霉素与红霉素竞争结合部 位，使抗菌效力减弱，并易引起细菌 耐药性。四环素与红霉素针剂配伍 后，溶液效价降低，并有混浊、沉淀， 两药并用还可加剧肝功能损害。碳 酸氢钠与红霉素肠溶片合服，可使 红霉素在胃内破坏，药效下降。普鲁 本辛可延长红霉素在胃内的停留时 间，使药效降低。阿司匹林可使红霉 素的抗菌作用降低，两药不宜同服。 红霉素可减少卡马西平20%的清除 率。应用红霉素的患者中，约有10% 出现地高辛血药浓度加倍，可发生 洋地黄中毒。维生素B6与红霉素联 合静脉用药时，可使红霉素效价降 低。华法林与红霉素联用时，少数患 者可发生华法林作用加强和出血。 氯霉素与红霉素在一些感染治疗中 联用可能出现拮抗作用，并加重肝 损害，其联用须间隔两个半衰期 （3～4h），以免发生拮抗。红霉素可 降低氨茶碱的清除率，并用时，可发 生氨茶碱中毒。麦迪霉素、螺旋霉素 与红霉素呈拮抗作用。红霉素可使 一些β-受体阻断剂的血药浓度增加 2倍，联用时，易发生不良反应。异 搏定可拮抗红霉素的胃肠平滑肌收 缩作用。红霉素可使口服避孕药的 效力降低。含有机酸中药，如乌梅、 五味子、山楂等，与红霉素同服，易 使其失去抗菌活性。丙磺舒可降低 红霉素的血药浓度。红霉素可使环 孢素的血药浓度升高，联用时，环孢 素应减量。红霉素抑制非洛地平的 代谢，可使其血液浓度升高。莨菪碱 类药物，如天仙子、洋金花、山莨菪 碱、颠茄、华山参等，可抑制胃肠蠕 动和排空，延长口服红霉素在胃内 的停留时间，药物被胃酸破坏，减少 吸收，降低其疗效。红霉素和庆大霉 素可抑制穿心莲的促进白细胞的吞 噬功能作用，降低穿心莲的药效。千 里光所含鞣质可与红霉素结合，形 成不溶性沉淀物，降低红霉素的口 服吸收和抗菌活性。含鞣质中药，如 虎杖、石榴、金钱草及地锦草等，均 不宜与红霉素同服。炭类中药可吸 附红霉素，影响其吸收，降低其生物 利用度。巴豆、牵牛子（黑白丑）、瓜 蒌、何首乌可加速肠蠕动，降低口服 红霉素的吸收。罗红霉素可使咪达 唑仑的血药浓度升高，半衰期延长。 3.与食物的相互作用：果汁、 维生素C可使红霉素在胃内破坏， 并产生臭味。服用红霉素宜与碱性 食物，如苏打饼干等同服，可避免 红霉素被胃酸破坏。无味红霉素不 被胃酸破坏，但饱腹服药的血药浓 度高于空腹服药，故宜饭后服药。 【常用药物】 纳入《国家基本药物》目录中 的大环内酯类药物共有6种，包括： 1．红霉素片(肠溶片)：口服，成 人1～2g/d，分3～4次服用，整片吞 服；儿童30～50mg/（kg·d），分3～ 4次服用。静脉注射或静脉滴注，可 用乳糖酸红霉素，成人1～2g/d；儿 童20～30mg/（kg·d），分3～4次。 2．阿奇霉素：口服，成人 500mg/d，1次/d；儿童10mg/ （kg·d），1次/d，连服3d。饭前 1h或饭后2h服用。成人沙眼衣原 体或淋球菌感染者服1g。重症可 注射给药，500mg/d，1次/d。 3．罗红霉素：口服，成人 150mg/次，2次/ d；儿童2.5～ 5mg/（kg·次），2次/ d。饭前 服用。老年人与肾功能一般减退 者，不需调整剂量。严重肝硬化者， 150mg/d。 4．交沙霉素：成人口服1～2 片(0.2～0.4g)/次，3～4次/ d； 小儿30mg/（kg·d），分3～4次 口服。空腹服用吸收好。 5．琥乙红霉素：成人0.25～ 0.5g/次，3～4次/d；儿童30～ 40mg/（kg·d），分4次服用。最好饭 前半小时空腹服用，以免影响吸收。 6．克拉霉素：轻症250mg/ 次，重症500mg/次，均为1次/ 12h，疗程7～14d。12岁及12岁 以上儿童按成人量。12岁以下， 15mg/（kg·d），分为2次。 （本刊编辑部选编）