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实用医学进修杂志2004年第32卷第4期JOURNMOFPRACTICA1TRAININGOFMEDICINEVo1．32No．4Dec．2【)D4·225·髓核成形术治疗腰椎问盘突出症的临床研究李新志．郑之和卢国强韩庆斌三峡大学仁和医院骨科(直昌443001)摘要目的：应用髓核成形术治疗腰椎问盘突出症，观察术后的临床恢复效果。方法：对38冽经临床检查和MRI或CT确诊的腰椎间盘突出症采用经皮穿刺髓核成形术(nucleoplasty)治疗，并对其疗效进行观察分析。结果：全部患暂经一周至六个月短期随访，所有病例症状彳丁不同程度改善，总有效率为81．6％，无一例出现脊髓、神经及大血管损伤或术后感染等并发症。结论：髓核成形术是一种先进、安全、有效的椎间盘突出做创手术，具有操作简单、安全、微创、疗效佳、恢复快、无需住院等优点，对腰椎问盘突出症初次发作的患者手术效果好。关键词腰椎间盘；突出；微创；髓核成形ClinicalAnalysisintheTreatmentoftheLumbarDiscHerniationwithNucleoplastyLixinzhiZhengZhiheLuGuoqiang，etalDepartmentofOrthopaedic，RenheHospital，ThreeGorgesUniversity，Yichang44300lAbstractObjective：Applytonucleoplastytherapylumbardischerniation(LDH)，ob-serverecovereffectiveafteroperation．Methods：38caseswithlumbardischerniationwhichwereconfirmedbyclinical，CTandMR1werereceivedpercutaneousnucleoplas-ty．Itisanalyzedtoeffectiveforthesecasesafteroperation．Nucleoplastymarkedlyre-ducedintradiscalpressureinnondegenerativediscs，buthadanegligibleeffectonhighlydegenerativediscs．Results：Pressurereductionthroughnucleoplastyishighlydependentonthedegreeofspinedegeneration．Thegoodresultswereobtainedin81．6％accord．ingtolowbackpainevaluationstandard．Conclusion：nucleoplastyisaminimally，safe-tyandeffectivemethodtotreatlumbardischerniation．NucleoplastywasusedtotreatLDHinducedlowbackpainhasgotgoodresults．Keywordslumbardisc；herniation；micro—trauma；nucleoplasty腰椎间盘突出症是临床的一种常见疾病，其手术的研究已进入微创阶段。髓核成形术(nucleoplasty)是一种针对椎间盘源性腰痛的微创新技术，将组织消融与热疗相结合，从而快速有效地进行椎间盘减压，来达到治疗作用，首先在美国于2000年7月用于临床治疗腰椎问盘突出症。自2002年3月引进美国ArthroCare公司该技术治疗腰椎间盘突出症38例，临床上初步疗效满意，现报道如下。1临床资料1．1一般资料维普资讯http://www.cqvip.com·226·实用医学进修杂志2004年第32卷第4期JOURNA1OFPRACF1CAITRAININGOFMEDICINEVo1．32No．41)ec．2~1)4我院自2002年3月～2003年3月采用髓核成形术治疗腰椎间盘突出症38例，男性l7例，女性2l例。年龄在37～58岁，平均42．5岁。病程3～36个月。所有病例均具有腰部酸胀痛及腿痛，7例同时伴有下肢麻木和／或感觉异常，MRI或CT确诊腰椎间盘突出无椎管狭窄表现，34例为初次发病，经牵引理疗1月无效，4例发病时间超过两年好转后再发加重。共汽化椎间盘46个，累及三个节段椎间盘1例，两个节段椎间盘6例，单个节段椎间盘3l例，以L、I』5S．受累为主。1．2治疗方法术前应用镇静药或止痛药，静滴抗生素。俯卧位，常规消毒铺巾，在C形臂电视X线机下确定正确的椎间隙，取脊柱棘突中线旁开8cm～l2cm范围作为手术进针点，局部浸润麻醉，用l6号针头在C臂正侧位监视下将穿刺针与皮肤成l5。～45。角置入椎间盘内，然后将与Arthro—Care2000组织气化仪相连接的(直径0．8mm)沿针芯进入椎间盘内，设置工作棒功率为2～4，在椎间盘内以较慢速度来回移动工作棒，对髓核组织进行气化和固化各约3min，探测髓核腔内压力，觉得空虚无弹性感为止，说明椎间盘内已减压。退出汽化棒，针芯局部注入地塞米松l0mg。创可贴覆盖创口，整个手术时间约40rain。术中患者保持清醒，并随时向医生反馈手术中的身体感觉等重要信息。术毕，即可行直腿抬高检查，术后可根据患者情况走回病房或抬人病房。1．3术后处理术后住院2～3d，2～4d内可恢复日常生活，常规口服抗生素。术后当日应避免承重和进行剧烈运动(如弯腰、侧弯、旋转)，少数患者可出现腰部疼痛，可给予卧床休息及口服止痛药。术后l周行腰背肌功能锻炼。1．4结果38例患者术后均有疼痛缓解，3d后疼痛完全消失20例，明显减轻11例，无效7例，优良率为81．6％，无神经根、血管损伤、切口及椎间隙感染等并发症。短期随访l周～6个月，复发3例，行手术证实椎间盘纤维环已完全破裂。2讨论2．1腰椎间盘突出与椎间盘的压力关系椎间盘细胞的营养物质依赖纤维环外周和椎体内血管通过基质弥散供应。椎间盘退变过程中，椎间盘中央部位细胞和基质最关键的变化是营养供应减少。椎间盘退变时，椎间盘内压力可达2407Kpa⋯，影响纤维环对椎间盘中央的血液供应，阻碍了基质的弥散作用，使椎间盘细胞和基质营养中断，降解的基质大分子聚集和椎间内水含量减少，髓核脱水和碎裂。，同时纤维环边缘营养供应减少，组织脱水和碎裂，形成裂隙，这些裂隙是髓核物突出的通道J。机械压力造成对纤维环的牵张力增加，内压增加到一定程度影响纤维环的营养，使纤维环本身发生变性，张力减退，甚至破裂。从而髓核向后突出压迫脊髓、神经，产生相应临床症状。因此，在椎间盘病变的早期行髓核腔内减压具有非常重要的积极意义，可起到切断疾病发展链的作用。而髓核组织的弹性模量与椎间盘的压力非正比关系，即髓核汽化量与疗效关系不大，即使有少量汽化，也会明显下降椎间盘内压力。Chen认为，髓核成形术对椎间盘压力减少依赖于脊柱的退变程度，髓核成形术能显著降低无退变的椎间盘内压，但对有高度退变的椎间盘有负面效果。2．2髓核成形术的工作原理髓核成形术应用低温消融等离子技术，利用射频能量(100Hz)施加于生理盐维普资讯http://www.cqvip.com实用医学进修杂志2004年第32卷第4期JOURNALOFPRACTICALTRAININGOF~DICINEVo1．32No．4Dec．2OO4水，在较低温度下将细胞分子解离，吸引大量Na于气化棒头周围，形成等离子颗粒区(plasma)，该能量同时可提供Na运动方向，这样使其获得足够能量将组织细胞间的分子链(肽腱)撞击并断裂而形成元素分子和低分子气体(O、H、CO等)。相比较传统电烧、激光等热切割(300cc～600cc)方式，其过程是一种低温(40cc～70cc)、细胞分子链断裂。其结果可移除大量病变组织而不引起周围正常组织的不可逆损伤(出血、坏死等)。在椎间盘内反复打孑L进行组织消融，去除部分髓核组织而完成椎间盘内髓核组织重塑，并利用加温(约70cc)技术，当汽化棒回抽时，沿孑L道进行热疗，从而形成热凝固区，使髓核内的胶原纤维收缩和固化，使椎间盘总体积缩小，迅速而有效地降低椎间盘内压力，从而减轻对神经根的压迫和刺激。2．3髓核成形术的优缺点传统的椎间盘外科治疗可造成明显的软组织损伤，需6周或6周以上的恢复时间。脊柱微创手术发展较快，从溶酶治疗、经皮切吸术，各种类型的激光治疗以及椎间盘镜，都各有特点。经皮穿刺切吸术具有切吸通道大(约5mm)，L、s．穿刺困难，穿刺通道可有少许渗血，损伤较大，术后需卧床休息一周等特点；与激光治疗相比，本手术具有局部温度低(约40cc～70cc)，热损伤小，疼痛轻微，可早期活动等优点，而激光治疗具有局部温度高(约3o0cc～600~C)，极大热损伤，常伴有明显疼痛，不能早期活动等缺点；而胶原酶治疗具有疼痛反应剧烈、容易损伤神经根及硬脊膜、椎间隙感染机率大等缺点比较而言，髓核成形术是一种较先进的椎间盘突出微创手术。具有操作方便、局部温度低(40cc～70％)、创伤轻微、疗效佳、恢复快无需住院等优点。治疗腰椎间·227·盘突出症的关键是解除压力和维持腰背肌平衡]。髓核成形术解除椎间盘内压，不破坏腰背肌平衡，在传统手术和保守治疗之间是一个理想的选择。其缺点同类似技术相同，手术在透视下而非直视下进行，术中无法切除突出的椎间盘组织，难以达到彻底减压，故其适应症窄，仅适用于单纯性和急性椎间盘突出的病例，常见并发症为椎间隙感染以及术后复发等。此类以椎间盘内减压的手术在严格适应症的情况下总有效率为37％～89％[。’⋯2．4手术适应证的选择髓核成形术治疗腰椎间盘突出症的效果，关键在于严格适应证。本手术适用于轻中度椎间盘突出患者，当纤维环还没破或部分破裂时减压的效果最佳，如果纤维环和后纵韧带都已经破裂则手术基本无效。确定患病椎间盘以及纤维环和其后纵韧带弹性是否良好，通过增加后纵韧带、纤维环及神经根紧张性，进一步促进髓核的回纳。适应证：以下腰痛为主的腰椎间盘突出症，且CT与临床主要症状体征一致，经6～8周以上保守治疗无效者。禁忌症是：①曾有腰椎手术史；②腰椎间隙明显狭窄或有明显的骨质增生；③CT检查发现有骨性椎管狭窄，小关节退变，黄韧带肥厚等其他原因所致的腰腿疼痛；④CT示突出的椎间盘钙化、骨化或脱出呈游离状；⑤神经损害症状较重；⑥椎间隙感染。我们体会。采用髓核成形术治疗腰椎间盘突出症应严格选择以下腰痛为主的病例。参考文献1KambinP．BragerMD．Pereutaneousposterolateraldisec—tomy．anatomyandmeehanismMediealCollege[J]．ClinOrthop．1987；223(1)：1452MooreRJ．OstiOL．VernonRB，eta1．Changesinend-platevascularityafteranouterannulustearinthesheep维普资讯http://www.cqvip.com45678·228·实用医学进修杂志2004年第32卷第4期JOURNALOFPRACTICALTRAININGOFMEDICINEVol、32No．4Dee．20O4NerlichAG，SchleicherED，BoosN．1mmunohisl010gicmarkersforage——relatedchangesofhumanlumbarinter-vertebraldiscs[J]．Spine，1997；22(24)：278lBuckwaherJA．Aginganddegenerationofthehunmnin-ten，ertebraldisc[J]．Spine，1995；20(11)：1307MooreR，VernonRB，FraserRD，eta1．Theoriginandfateofhemiatedlumbarinter',ertebraldisctissue[J]．Spine，1996；21(18)：2l49ChoyDS．Laserradiationatvariouswa’elengthfordecom-pressionofintervertobraldisc[J]．ClinOrthop，1997；245ChenYC，LeeSH，ChenD．1ntradiscalpressurestudyofpercutaneousdiscdecompressionwithnucleoplastyinha-mancadavers[J]．Spine，2003；28(7)：661李展振、龙亨国、祝海炳，等．经皮穿刺髓核成形术治疗腰椎间盘突出症初步临床报道【J]．骨与关节损伤杂志，2002；17(1)：209TwomeyL．TaylorJ．Exerciseandspinalmanipulationinthetreatmentoflowbackpain[J]．Spine，1995；20(5)：61510KruglugerJ．KnahrK．Chem0nucle0lvsisandautomatedpercutaneous‘discectomy：aprospectiverandomizedcom-parison【J]．1ntOrthop，2000；24(3)：l6711ttaakerRG，SenkalM，KielichT，eta1．Penoutaneouslumbardiscectomyinthetreatmentoflumbardiscitis[J]．EurSpineJ，l997；6(2)：98(2004—03—26收稿)妊娠期糖尿病合并妊娠高血压综合征孕妇脂代谢变化的研究李全德山东省沂水中心医院妇产科(276400)摘要目的：探讨妊娠期糖尿病(GDM)合并妊娠高血压综合征(PIH)与血脂代谢紊乱的关系。方法：选择我院确诊为GDM合并PIH的病人44例作为观察对象，测定其空腹血脂及脂蛋白与同期糖代谢正常孕妇进行比较，动态观察其治疗前后血脂代谢的变化，并且分析了GDM伴发PIH与血脂代i胄}紊乱的关系。结果：GDM孕妇存在高脂血症，GDM并PIH时高脂血症的发病率明显增高，且经过治疗后血脂仍呈上升趋势。结论：GDM虽然病程短，合并妊高征时，对血脂代谢存在明显影响，且血糖控制后血脂并无改善。故注意GDM患者限制碳水化合物的同时进行脂代谢的监测，合理调整饮食中脂肪含量可能将减少脂代谢异常，以减少GDM时PIH的发生。关键词糖尿病妊娠；妊娠高血压综合征；甘油三脂类；脂蛋白类AStudyonLipidMetabolisminWomenwithGestationalDiabetesandPregnancyInducedHypertensionLiQuandeDepartmentofGyneeolo~andObstetrics，YishuiCentralHospital，Shandong276400AbstractObjective：Tostudylipidand．1ipoproteinchangesincaseswithGDMandPIHandthecauseofhyperlipidemiaanditsclinicalsignificance．Methods：Prospectivestudywasmadeon44GDMandPIHcasesfrom2001，1to2004，1，thechangeoflipid维普资讯http://www.cqvip.com