便秘

null便秘 便秘 广东省中医院 芳村消化科 陈延定义及范围定义及范围便秘是指粪便在肠内滞留时间过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。 其实，便秘应该包含了以下三种情况，这三种情况均属于便秘范畴。定义及范围定义及范围周期 延长 正常 正常 粪质 不定 干结 正常，但排出困难 定义及范围定义及范围相当于西医学中的功能性便秘，肠道激惹综合征，肠炎恢复期，以及直肠及肛门疾患引起的便秘，药物性便秘，内分泌及代谢性疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等。 机械性肠梗阻、肠道肿瘤引起的便秘则应以外科手术治疗为主。 病因 病因 饮食不节 情志失调 年老体虚 感受外邪病因 病因 饮食不节：急性便秘多见。 情志失调：精神紧张引起便秘者少，久坐少动引起便秘者多。 年老体虚：多属虚秘。老年性便秘。 病因 病因 感受外邪：与热病后期有关。 若外感不见便秘，伤寒为何诸多误下？ 小柴胡汤证：《伤寒论》：“胁下鞭满，不大便而呕，舌上苔白者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。” 病机病机大肠传导失常是本病发生的病机关键。 病位：肠。与肺、肝、脾、胃、肾等脏腑失调有关。 肺与大肠相里，肺气不降则腑气不降 肝主疏泄气机，气机郁滞则腑气不利病机病机脾主升清，胃主降浊，两者功能正常才能使胃气和降，胃气降则腑气亦和降。 肾司二便。《素问》“北方色黑，入通于肾，开窍于二阴” 病机病机 关于预后的问？ 单纯性便秘预后尚可，若与其他疾病相结则预后较差，总的来说欲速则不达。 诊断依据诊断依据（1）病史及诱因：有饮食、情志、劳倦等诱因。 （2）主症：排便间隔时间超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔3天以上。大便粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。诊断依据诊断依据（3）伴随症状：腹胀，腹痛，口臭，纳差，及神疲乏力，头眩心悸等。 （4）相关检查：排除肠道梗阻性疾病，主要通过大便常规检查，肛门指检，腹部平片，钡灌肠以及肠镜检查。与肠结的鉴别与肠结的鉴别共性：大便不通。 区别：肠结就是肠梗阻！其病势，症状，严重程度和预后与一般的功能性便秘有明显不同。 辨证要点辨证要点能食与否是虚实辨证的要点 《伤寒论》“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也” 《医学启源》“有虚秘，有实秘。有胃实而秘者，能饮食，小便赤。有胃虚而秘者，不能饮食，小便清利。”治疗原则 治疗原则 大肠传导失常是本病的病机关键。 所以调节肠道传导是治疗的关键。 “六腑以通为用”，因此治疗以通下为主。 具体的治疗原则：《景岳全书》：“阳结者有余，宜攻宜泻者也；阴结者正不足，宜补宜滋者也。” 治疗原则 治疗原则 “通，腑气通顺也；下，宿便得去也”。 《谢映庐医案》“治大便不通，仅用大黄、巴霜之药，奚难之有？但攻法颇多，古人有通气之法，有逐血之法，有疏风润燥之法，有流行肺气之法，气虚多汗，则有补中益气之法，阴气凝结，则有开冰解冻之法，且有导法、熨法，无非通也，岂仅大黄、巴霜已哉。”热秘 热秘 辨证依据： 主症：大便干结 证候特点： 腑气不通：腹胀腹痛， 热证：口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤。 舌脉：舌红，苔黄燥，脉滑数 热秘 热秘 治法：泻热导滞，润肠通便 代表方：麻子仁丸（《伤寒论》） 常用药物：火麻仁30，枳实15，川朴15，大黄10（后下），杏仁10，芍药15，郁李仁30，生地15，槟榔15。 热秘 热秘 加减： A、津液已伤者，加增液汤。 B、肺热盛者加瓜蒌仁、苏子、黄芩降肺。 C、兼便血者加地榆、槐花清热凉血止血。 D、若用药3天大便不通者，加芒硝10（冲），取大承气汤之意。热秘 热秘 注意：关于更衣丸的问题 本方出自《先醒斋医学广笔记》，（芦荟，朱砂）。其中芦荟：苦，寒，归肝，大肠经。有泻下，清肝，杀虫之功。。芦荟排毒的问题 芦荟排毒的问题 《本经逢原》：“但（芦荟）大苦大寒，且气甚秽恶，若胃虚少食人得之，入口便大吐逆，每致夺食泄泻，而成赢瘦怯弱者多矣”。热秘 热秘 注意：关于青麟丸的问题 本方组成如下：大黄，鲜侧柏叶，绿豆芽，黄豆芽，槐枝，桑叶，桃枝，柳叶，车前，鲜茴香，陈皮，荷叶，银花，苏叶，冬术，艾叶，半夏，厚朴，黄芩，香附，砂仁，甘草，泽泻，猪苓，牛乳，梨汁，姜汁，童便，陈酒气秘 气秘 辨证依据： 主症：大便干结， 或不甚干结，欲便而不爽。 证候特点： 肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满。 舌脉：苔薄腻，脉弦。气秘 气秘 治法：顺气导滞 代表方：六磨汤（《证治准绳》） 常用药物：沉香10，木香10（后下），槟榔15，乌药10，枳实15，大黄？川朴15，火麻仁30。 气秘 气秘 本型患者多病史较长，如果不是便秘非常厉害，一般不要用大黄，即使要用，也不宜太久，因为肝气不舒，势必影响脾胃，如果长期服用大黄，虽然服药后病人有一时之快，但停药后便秘更甚，切记。气秘 气秘 研究进展：从肝论治 柴胡舒肝散合甘麦大枣汤 本方使用要点： 1、女性，多数以白领为主（久坐少动） 2、脉弦 3、排便情况与月经有相关性气秘 气秘 加减： A、腹部胀痛较甚者，加川朴、柴胡、莱菔子以理气。 B、气郁化火者，可用龙胆泻肝汤。 C、气逆呕吐者，加法夏、陈皮、代赭石降逆。 D、腹部术后，肠粘连者，加红花、桃仁、赤芍活血。诸逐瘀汤可参考治之。气秘 气秘 气机紊乱是便秘病机的重要环节 圆通灵变才是关键，根据气机与脏腑的关系，可以用来治疗便秘的方药有：柴胡舒肝散（肝）、逍遥散（肝）、荆防败毒散（肺）、苏子降气汤（肺）、升阳益胃汤（脾胃）等，若固守一方一药，定难奏效。冷秘 冷秘 辨证依据： 主症：大便艰涩。 证候特点： 寒：腹痛拘急，手足不温， 实：腹满拒按，胁下偏痛，呃逆呕吐 舌脉：舌苔白腻，脉弦紧。冷秘 冷秘 治法：温里散寒，通便止痛 代表方：温脾汤（《备急千金要方》）合半硫丸（《局方》） 常用药物：熟附子10（先煎），党参15，炙甘草10，大黄10（后下），干姜10，硫磺？半夏10。 冷秘 冷秘 注意：温脾汤（《备急千金要方》） “治腹痛，脐下绞结，绕脐不止” 。温脾汤是四逆汤加人参、当归、大黄、芒硝四药所组成。四逆汤功能温脾祛寒，加硝、黄以泻下除积，加参、归以益气养血。由于四逆性属温热，可改变硝、黄苦寒之性，所以本方功专驱逐寒积，属于温下的范畴。 冷秘 冷秘 注意：半硫丸（《局方》） 方中取硫磺热补命火，并且热而不燥，又配以半夏和降中焦之气使谷气下行，水谷糟粕随肾气温壮、真阳充盛，主下元、司二便的功能加强而从浊道排除。故本方主治真阳虚衰、下元虚冷所致的虚秘、冷秘。 老年难治性便秘尤宜 冷秘 冷秘 由前二方可见，书中所述的冷秘属虚实夹杂证，那么真正的寒实证当用何方治之？ 三物备急丸（大黄、干姜、巴豆）！ 该方以卒然心腹胀痛，大便不通，苔白，脉沉实为证治要点。 本方虽无法使用煎剂，但有成药可用。冷秘 冷秘 加减： A、腹痛明显，气滞较甚加枳实、川朴、木香。 B、腹部冷痛，寒邪较甚加高良姜、小茴香。气虚秘 气虚秘 辨证依据： 主症：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难。 证候特点： 用力努挣则汗出短气，便后 乏力，面白神疲，肢倦懒言 舌脉：舌淡，苔白，脉弱气虚秘 气虚秘 治法：益气润肠 代表方：黄芪汤（《金匮翼》） 常用药物：黄芪30，陈皮10，火麻仁30，白蜜？党参30，白术30，枳实15。 气虚秘 气虚秘 注意： A、用力努挣是一个关键的鉴别点。 B、白术需重用才有通便之功，一般要用到30克以上，甚至可用到60克。 C、气虚与气滞常易混杂，只补不行则易滞，使便秘加重，只行不补则易虚，甚至出现血压下降、头晕目眩等情况。气虚秘 气虚秘 加减： A、乏力汗出气虚较重者，加白术、党参。 B、阳气下陷者，可用补中益气汤。 C、气阴不足者，用生脉散。 D、舌苔白腻者，加扁豆、苡米以化湿，但大便硬者慎用。气虚秘 气虚秘 加减： E、脘腹胀满者，当属脾虚运化不佳，食滞内生，给予炒麦芽、砂仁和胃消导。 F、兼肾虚者，用大补元煎（人参、炒山药、熟地、杜仲、枸杞、当归、山萸肉、炙甘草）取四君子汤和六味地黄丸之意。举黄芪汤和六味地黄丸治疗便秘医案1例。 血虚秘血虚秘辨证依据： 主症：大便干结。 证候特点： 面白无华，头晕目眩， 心悸气短，健忘，口唇色淡。 舌脉：舌淡，苔白，脉细。血虚秘血虚秘治法：养血润燥 代表方：润肠丸（《沈氏尊生书》） 常用药物：当归10，生地30，火麻仁30，桃仁10，枳壳15，何首乌15，郁李仁30，北杏10，川朴15，槟榔15。 血虚秘血虚秘要注意血虚与气虚的鉴别问题 两者相似点：面色淡白，头晕眼花，心悸多梦，舌淡，脉无力。 两者的鉴别：关键在于气负责温煦属阳主动，血负责濡养属阴主静，气阳多相互转化，血阴多相互影响。血虚秘血虚秘加减： A、血虚较甚可加玄参、首乌、枸杞以养阴血。 B、阴血虚有热加知母、胡黄连以退虚热。 C、阴血不足可用五仁丸（桃仁，杏仁，柏子仁，松子仁，郁李仁，橘皮）。血虚秘血虚秘加减： D、阴血不足者，可用芝麻，松子仁等作为食疗。 E、往往是气血亏虚并见，所以可与气虚秘相互参照。血虚秘血虚秘 产后便秘与血虚便秘 产后虽有气虚或阴虚，但多以血虚为主。 产后血虚主要表现在月经上，可见月经减少，色淡质稀等。“妇女尤须问经期”。 生产造成了盆底结构或肛门直肠角度的改变是产后便秘的主要原因。血虚秘血虚秘血虚便秘的特例 上消化道大出血后便秘的处理经验。 出血停止两周内不能使用泻药。 出血病人没有大便常规结果不能出院。 如何解决这种矛盾？阴虚秘阴虚秘辨证依据： 主症：大便干结。 证候特点： 阴虚：如羊屎状，形体消瘦， 头晕耳鸣，腰膝酸软， 夹热：两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗。 舌脉：舌红，少苔，脉细数。阴虚秘阴虚秘治法：滋阴通便 代表方：增液汤（《温病条辨》） 常用方药：玄参30，麦冬30，生地30，沙参15，当归10，火麻仁30，郁李仁30，北杏10，川朴15，槟榔15。 阴虚秘阴虚秘加减： A、单纯使用增液汤疗效不佳，需加入行气降气之品，调整气机是治疗的关键。 B、阴亏较甚者，加芍药、玉竹以养阴津。 C、便干难排者，加火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁以润肠。阴虚秘阴虚秘加减： D、胃阴不足者，用益胃汤。 E、肾阴虚用六味地黄丸 。 F、阴亏热结，热盛伤阴者，可用增液承气汤增水行舟。阴虚秘阴虚秘加减： 临床上往是阴、血亏虚并见，可与血虚秘相互参照。 胃为阳明燥土，喜润而恶燥，润则胃气下行，腑气通顺，益胃汤及六味地黄丸之类药物，若运用得当，反而有神奇之效，可见便秘之治疗尚有许多可待发掘之处。 阳虚秘阳虚秘辨证依据： 主症：大便干或不干，排出困难。 证候特点： 小便清长，面色白，四肢不温， 腹中冷痛，或腰膝冷痛。 舌脉：舌淡，苔白，脉沉迟。阳虚秘阳虚秘治法：温阳通便 代表方：济川煎（《景岳全书》） 常用药物：当归15，牛膝10，肉苁蓉30，泽泻15，升麻10，川朴15，枳实15，火麻仁30，北杏10，熟附子10（先煎），白术30，木香10（后下）阳虚秘阳虚秘加减： A、寒邪较甚者加肉桂、木香温中行气。 B、恶心呕吐者，加法夏、砂仁和胃降逆。 注意： 温阳之药服用后大便易变干难排，所以一定要加入润肠之品，疗效才确切。 阳虚秘阳虚秘如何使用右归丸治疗便秘 治疗马尾神经损伤引起的便秘调摄护理调摄护理（1）注意饮食：可加入润肠之品进行食疗，如：芝麻、胡桃肉、松子仁等以及多吃粗纤维的食物和水果等，但润肠之品多滋腻碍胃，水果多数偏凉，脾胃虚弱者慎用。因此食疗要因人而异，辨证调补，不可人云亦云，以免适得其反。调摄护理调摄护理（2）定期排便：对于慢性便秘患者，定期的排便习惯可以促进肠道的定时蠕动。 （3）身体锻炼：腹肌的锻炼有利于增加排便，经常走动有利于肠道的运动，这一点对于气滞型的患者有很好的效果。调摄护理调摄护理（4）及时检查，尽快处理：虽然大多数的患者都没有明显的器质性病变，但很多时候，结肠的肿瘤都是以便秘为首发症状，所以，对于老年患者以及经药物治疗疗效不佳的患者，应该及时进行肠镜检查，以免延误病情。 关于便秘的其他问题 关于便秘的其他问题 （1）不可纵容患者 患者自觉痛苦，想快速起效，本无可厚非，但医生诊病，当以却病为本，不可妄用泻药，尤其是对于虚证患者，用之即为害之，使病情徒生变数，难以痊愈。 开药时就应向患者讲明，什么时候症状会好转，让患者耐心服药，方能从根本上解决便秘的问题。关于便秘的其他问题 关于便秘的其他问题 正如《景岳全书》所言：“凡此之类，皆须详察虚实，不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、芫花、大戟等药，及承气、神芎等剂。虽近日暂得通快，而重虚其虚，以致根本日竭，则明日之结，必将更甚，愈无可用之药矣”切记！切记！关于便秘的其他问题 关于便秘的其他问题 （2）秘者宜下，但非攻下一途 本病的关键在于大肠传导失常，所以我们要通的不是大便，而是腑气，腑气得通，则大便得解，腑气不通，即使大便得通，不久又会复结。中医优势 中医优势 1、在功能性便秘的西医指南中有列入中医的内容。 2、目前对于功能性便秘西医没有确切有效的药物和。 3、中医治疗有确切的疗效，不仅可以改善症状，而且经过系统规范的治疗，可以达到稳定甚至痊愈的效果。医案选读一医案选读一主证？ （大便秘结不行） 诊断？ （便秘） 证型的分析？ （气滞肠燥型）。医案选读一医案选读一证据如下： 实证：腹部痛拒按 气滞：胀痛 化热：舌红，苔厚腻，脉弦滑右较大医案选读一医案选读一治法：调气畅中，和胃润肠 处方： 调气畅中：大腹皮、青皮、陈皮、生枳壳、台乌、青橘叶 润肠：首乌养血、玉竹养阴津医案选读二医案选读二主证？ （大便干如球状，每逢大便倍感疼痛，甚至需用手掏粪，方得排解） 诊断？ （便秘） 证型的分析？ （气虚）。医案选读二医案选读二证据如下： 气虚：饮食减少，周身乏力，苔薄白。 辨证考虑： 腰膝酸软为肾虚，脉细为阴血亏虚，脉涩为气血不畅，之所以诊断气虚，是因为润肠无效，从病机论治。 用药为补中益气汤。医案选读评医案选读评以上两例，均症状简单，但用药各有特色，医案一中加入了养阴血之品，医案二中按病机论治之法，所以在学习医案时，不可望文生义，虽然三者均有肠燥便实，但用药完全不同，便秘之治，也易也，也难也，需细细考究，方能治病求本，获得疗效。本章点题本章点题病机关键字：秘 治则关键字：通 影响的关键：腑气思考题思考题便秘的主要证候特征 便秘的治疗原则 便秘的分证论治