临床常用造瘘与闭瘘

空肠造瘘术 1.空肠造瘘术 空肠造瘘术是一种暂时性的部分造瘘术，多用于插管式造瘘。 　　[适应证] 　　1.幽门梗阻，十二指肠瘘，胃肠吻合口瘘，营养不良者。 　　2.食管狭窄，不能进食，全身营养不良，而狭窄又不能用手术解除者。 　　3.胰头、壶腹癌致梗阻性黄疸，无法施行切除术，行胆道内引流术又无条件时，胆汁可经胆道外引流，再自空肠造瘘返入肠腔； 　　4.急性重型胰腺炎术后估计短期内不能进食，可经空肠造瘘补充营养。 　　[术前准备] 　　病人多数情况不佳，术前须充分准备。 　　1.输液、输血、纠正脱水、酸中毒和低血浆蛋白。 　　2.肌注维生素B1、C、K。 　　3.积极控制感染，合理选用抗生素。 　　4.有肠梗阻或胃、十二指肠瘘者，术前应放置胃肠减压管。 　　[麻醉] 　　一般采用局麻或硬脊膜外阻滞麻醉。 　　[手术步骤] 　　1.体位　仰卧位。 　　2.切口　左上经腹直肌切口。 　　3.寻找空肠　助手提起横结肠；术者自其系膜根部（脊柱左前方即为十二指肠悬韧带），向外提出空肠，距起始部15～25cm处选定造瘘部位[图1 ⑴]。 ⑴探查十二指肠悬韧带，决定造瘘部位 ⑵放置造瘘导管 　　4.放置导管　在选定造瘘处的肠系膜对侧肠壁上，用细丝线作一荷包缝合，直径约1～1.5cm。肠管周围用盐水纱布垫保护后，用尖刃刀在荷包缝合的中央将肠壁戳一小孔，吸引肠内容物；随即向肠腔远端置入一条尖端有2～3个侧孔的16号胶管，尖端通向空肠远端10～15cm，将荷包缝线收紧结扎[图1 ⑵]。 　　5.埋藏导管　将导管顺肠管纵轴平置于近端肠壁上，沿导管两旁以细线作浆肌层间断缝合，将导管连同荷包缝合口埋于两侧肠壁折叠而成的沟内，埋藏长度需5cm左右[图1 ⑶]。 ⑶埋藏导管 ⑷将导管穿过大网膜，从左上腹壁引出 图1　空肠造瘘术 　　6.固定肠管　将导管穿过大网膜，并将网膜覆盖造瘘处，经左上腹另戳口引出胶管。将造瘘肠管的浆肌层和壁层腹膜固定数针[图1 ⑷]，胶管和皮肤固定缝扎一针。 　　7.缝合　逐层缝合腹壁切口。 　　[术中注意事项] 　　1.进行肠造瘘时，必须用生理盐水纱布垫围护，避免污染，同时用吸引器吸去肠内容物。 　　2.施行空肠造瘘时，须探查十二指肠悬韧带，认定是空肠上段，然后选择造瘘处。造瘘胶管顶端必须向空肠远端插入，以利于灌注营养物质。 　　[术后处理] 　　1.输液，必要时输血。 　　2.供给足量维生素B1、C、K。 　　3.术后继续胃肠减压1～2日，如无腹胀即可拔除。 　　4.控制感染，肌注抗生素。 　　5.术后6～10小时，即可自导管滴入糖水、牛奶、维生素等饮食，开始每小时50～60ml，以后逐渐增加。 　　6.待病情好转，不需继续造瘘时，可将造瘘管拔除，但必须在术后10日以上，造瘘口周围已有瘢痕粘连后。导管拔出后，造瘘口可望在数日内自行愈合。 2.隧道式胃造瘘术 [适应证] 　　1.食管癌不能手术切除者，可作为一种减轻症状的手术。估计生存期长于3个月者，可行永久性胃造瘘术；生存期短于3个月者，则行暂时性胃造瘘术。 　　2.食管良性狭窄病人，可行暂时性胃造瘘术作为准备手术，以利后来的彻底手术或扩张治疗。 　　3.某些特殊的腹部大手术病人，术后作暂时性胃造瘘术，早期用以减压，以后可用以喂饲，帮助病人康复。 　　[术前准备] 　　食管梗阻病人术前长期不能进食，多有营养不良，必须充分输液、输血，以纠正脱水、贫血，改善营养，增强对手术的耐受力和保证伤口愈合。 　　[麻醉] 　　凡施行胃造瘘术的病人，身体情况多较衰弱，以区域麻醉或局麻为首选；对精神较紧张的病人，也可用全麻。 　　[手术步骤] ⑴在胃壁作荷包缝合后切开，插入导管 ⑵作潜行隧道包埋导管 　　隧道式胃造瘘术也是一种暂时性胃造瘘术，切口同“荷包式胃造瘘术”。胃造瘘口部位应选择在偏幽门侧。先在胃壁上作一层荷包缝合，在荷包缝合中心切开胃壁，插入一F20～24号普通导管，头端深入胃腔3～5cm，收缩荷包缝线[图 ⑴]。再沿导管缝一排顺长轴的浆肌层间断缝合（Lembert），使胃壁浆肌层内翻，形成一长约5cm的潜行隧道，包埋导管[图 ⑵]。于侧腹壁另戳小孔引出导管尾端，并将导管上、下胃壁与戳孔上、下腹膜各缝一针，使胃壁固定于壁层腹膜上[图 ⑶ ⑷]。然后，逐层缝合腹壁切口。 ⑶经侧腹壁戳孔引出导管 ⑷将胃壁与壁层腹膜固定 图　隧道式胃造瘘术（Witzel） 　　[术后处理] 同荷包式胃造瘘术。 3.管式胃造瘘术 管式胃造瘘术是一种常用的永久性胃造瘘术，系利用胃前壁做一管道，通出体外，灌注饮食。 　　[适应证] 　　1.食管癌不能手术切除者，可作为一种减轻症状的手术。估计生存期长于3个月者，可行永久性胃造瘘术；生存期短于3个月者，则行暂时性胃造瘘术。 　　2.食管良性狭窄病人，可行暂时性胃造瘘术作为准备手术，以利后来的彻底手术或扩张治疗。 　　3.某些特殊的腹部大手术病人，术后作暂时性胃造瘘术，早期用以减压，以后可用以喂饲，帮助病人康复。 　　[术前准备] 　　食管梗阻病人术前长期不能进食，多有营养不良，必须充分输液、输血，以纠正脱水、贫血，改善营养，增强对手术的耐受力和保证伤口愈合。 　　[麻醉] 　　凡施行胃造瘘术的病人，身体情况多较衰弱，以区域麻醉或局麻为首选；对精神较紧张的病人，也可用全麻。 　　[手术步骤] 　　1.切口　同荷包式胃造瘘术。 　　2.做胃壁瓣　在胃中部大、小弯之间做一┌┐形瓣，宽5cm，长7cm。瓣的基底应做在近大弯侧[图 ⑴]，以保证瓣的血运并便于通向体外。先切开浆肌层；将粘膜下血管缝扎止血，再剪开粘膜，吸尽胃内容物。 ⑴做胃壁瓣 ⑵缝合胃壁切口 　　3.缝合胃壁切口　向大弯侧翻开壁瓣，由胃部缺口顶端中点开始，用4号丝线全层间断缝合胃壁切口[图 ⑵]。 　　4.制成“胃管”　将一条F18号管插入胃腔5～7cm，沿导管全层间断缝合胃壁瓣切缘，再加作一层浆肌层间断缝合，完成胃壁带蒂“胃管”[图 ⑶]。 ⑶制成“胃管” ⑷引出胃管 图　管式胃造瘘术（Janeway） 　　5.引出“胃管”　在左侧腹直肌外缘，助缘下的腹壁上另戳一小口，其位置最好高于“胃管”的基部，以避免胃内容物外溢。通过小口引出“胃管”，其残端应露出皮肤0.5cm，将管壁与周围的腹膜、筋膜及皮肤用丝线间断缝合数针固定[图 ⑷]。最后，缝合腹壁切口。 　　[术后处理] 　　术后待肠蠕动恢复即可灌注流质饮食。切口愈合后可以拔除导管，以后在灌注饮食时再临时插入。 4.荷包式胃造瘘术 胃造瘘术是在胃前壁与前腹壁之间建立一个通往体外的通道，以解决某些病人的营养问题。胃造瘘术很多，但总的分为暂时性胃造瘘术和永久性胃造瘘术两类，可根据病人的疾病性质和预后来选择。 　　[适应证] 　　1.食管癌不能手术切除者，可作为一种减轻症状的手术。估计生存期长于3个月者，可行永久性胃造瘘术；生存期短于3个月者，则行暂时性胃造瘘术。 　　2.食管良性狭窄病人，可行暂时性胃造瘘术作为准备手术，以利后来的彻底手术或扩张治疗。 　　3.某些特殊的腹部大手术病人，术后作暂时性胃造瘘术，早期用以减压，以后可用以喂饲，帮助病人康复。 　　[术前准备] 　　食管梗阻病人术前长期不能进食，多有营养不良，必须充分输液、输血，以纠正脱水、贫血，改善营养，增强对手术的耐受力和保证伤口愈合。 　　[麻醉] 　　凡施行胃造瘘术的病人，身体情况多较衰弱，以区域麻醉或局麻为首选；对精神较紧张的病人，也可用全麻。 　　[手术步骤] 　　荷包式胃造瘘术是暂时性胃造瘘中最简便的一种。病人平卧，一般用左上经腹直肌切口，长约6～8cm。也可用上腹正中切口，另从侧腹壁戳孔引出造瘘管。 ⑴在胃前壁作3层荷包缝合后切开 ⑵插入导管 　　进入腹腔后，选择幽门切迹以左及大、小弯之间的胃前壁作为造瘘口位置。用4号丝线做2～3层同心荷包缝合，最内层直径应为1.5cm，各层间距约1cm。在荷包缝合中心切开胃壁，切口应与准备插入的导管直径相应[图 ⑴]。从胃壁切口插进F20～24号导管（最好用蕈状管或气囊导管才不易脱出）；如使用普通导管，最好插入胃腔3～5cm。然后，由内层开始逐一收紧荷包缝线并结扎，并导管埋入胃内[图 ⑵]。导管尾端经腹直肌外缘、助缘下方戳一小口引出。造瘘口胃壁与腹壁戳孔周围的腹膜用丝线缝合两针固定[图 ⑶ ⑷]。最后缝合腹壁切口。 ⑶固定胃瘘口 ⑷经肋缘下戳孔引出导管 图　荷包式胃造瘘术（Stamm） 　　[术后处理] 　　1.术后静脉输液，肠蠕动恢复后即可经导管灌注流质饮食。 　　2.如以减压为目的作胃造瘘者，术后每日用生理盐水冲洗导管，以防堵塞。 3.术后嘱病人保护导管，勿使脱落。如果脱落，应立即另换导管插入，如不能插入，应手术插管。 5.活瓣管式胃造瘘术（Spivack） 活瓣管式胃造瘘术是根据管式胃造瘘术的原则加以改进，在“胃管”的基底制造一个活瓣，以防止胃内容物外溢。 　　[适应证] 　　1.食管癌不能手术切除者，可作为一种减轻症状的手术。估计生存期长于3个月者，可行永久性胃造瘘术；生存期短于3个月者，则行暂时性胃造瘘术。 　　2.食管良性狭窄病人，可行暂时性胃造瘘术作为准备手术，以利后来的彻底手术或扩张治疗。 　　3.某些特殊的腹部大手术病人，术后作暂时性胃造瘘术，早期用以减压，以后可用以喂饲，帮助病人康复。 　　[术前准备] 　　食管梗阻病人术前长期不能进食，多有营养不良，必须充分输液、输血，以纠正脱水、贫血，改善营养，增强对手术的耐受力和保证伤口愈合。 　　[麻醉] 　　凡施行胃造瘘术的病人，身体情况多较衰弱，以区域麻醉或局麻为首选；对精神较紧张的病人，也可用全麻。 　　 　　[手术步骤] 　　1.选定胃壁瓣部位　同管式胃造瘘术的切口。在胃前壁选择一处作瓣，但瓣的基底部应在小弯侧。 ⑴制造胃壁活瓣 ⑵作胃壁瓣 　　2.制造胃壁活瓣　在瓣的预定基底部横放一把直钳，用丝线将直钳上下的胃前壁浆肌层作间断缝合，使胃壁向腔内突入成一活瓣[图 ⑴]。 ⑶制成“胃管” ⑷引出带活瓣的“胃管” 图　活瓣式胃造瘘术（Spivack） 　　3.制成“胃管”　U形切开胃前壁，以后步骤同管式胃造瘘术[图 ⑵～⑷]。 　　[术后处理] 　　同管式胃造瘘术。 6.乙状结肠造瘘术 乙状结肠造瘘术是将乙状结肠近段移至左下腹壁，形成单口式造瘘。常为永久性人工肛门，也有用作暂时性人工肛门的。 　　[适应证] 　　1.直肠癌或肛管癌切除术后，或不能切除的直肠、肛管癌，作永久性人工肛门。 　　2.外伤性直肠破裂，作暂时性人工肛门（一般用乙状结肠袢式造瘘术）。 　　3.用于直肠的感染，狭窄及梗阻。 　　[麻醉] 　　局麻或硬膜外麻醉。 　　[手术步骤] 　　1.体位　仰卧位。 　　2.切口　左下腹正中旁切口；或左下腹斜切口，相仿于右侧的阑尾切口，长约5～7cm。 ⑴分离系膜 　　3.切断乙状结肠　选择乙状结肠造瘘处，一般取乙状结肠移动度较大的部位，距肿瘤约10～15cm处。自肠壁侧至系膜根部分离乙状结肠系膜，注意勿损伤肠系膜血管，结扎出血点。用两把十二指肠钳或全齿直止血钳，夹住已分离肠系膜的乙状结肠[图1 ⑴]，在两钳之间切断乙状结肠。近端乙状结肠用阴茎套套住，并用纱布条结扎。 ⑵切断乙状结肠，包扎近端，缝合远端 图1　乙状结肠单口式造瘘术 　　4.封闭远端乙状结肠　在一期直肠切除术中，远端乙状结肠也用阴茎套套住，纱布条结扎，然后随肿瘤一起切除。若系分期直肠切除术，远端乙状结肠内层用1-0号丝线作全层连续缝合，外层用细丝线作浆肌层间断缝合，随即送入盆腔内[图1 ⑵]。 　　5.近端乙状结肠造瘘　一般在左下腹直肌外侧，脐下6cm处，作梭形或斜形小切口，切除一块皮肤和腹外斜肌腱膜，用手指探查切口的大小，需适合于近端乙状结肠通过。随即将近端乙状结肠自小切口引出，再用手指探查切口与肠壁间隙，以能容一手指为合适。 　　将近端乙状结肠引出切口外5cm，将腹腔内的近端乙状结肠系膜与左侧腹壁的腹膜用细丝线间断缝合固定，包扎残端的阴茎套和纱布条不要解开。造瘘处与引出的乙状结肠用凡士林纱布包裹保护。 　　6.缝合　逐层缝合腹壁切口。 　　[术中注意事项] 　　施行乙状结肠单口式造瘘术，多系永久性人工肛门，术中应注意造瘘切口的大小。一般造瘘切口与肠壁的间隙，以能容一手指为合适。过松将引起术后肠管膨出，过紧可发生人工肛门狭窄。在接出肠管时应注意系膜方向，不要扭转，以免造成梗阻。 　　[术后处理] 乙状结肠造瘘术后引出的肠端，一般在术后2～3日开放。如发生明显腹胀，可放置胶皮导管作荷包缝合，提早开放和减压。外置结肠开放后，初期粪便可能较稀且多，但以后逐渐转干。1周以后，可每天或隔天定期灌肠，以养成有规律的排便习惯，待排便规律，即中止灌肠，应用人工肛门袋储存粪便。局部皮肤保护清洁，避免外翻的肠粘膜与衣物磨擦。2周后，每日或隔日用手指扩张人工肛门1次，以防狭窄。 7.横结肠造瘘术 横结肠造瘘术是一种暂时性的部分造瘘，少数情况可作为永久性人工肛门，一般多用袢式造瘘。 　　[适应证] 　　1.左侧结肠急性梗阻，暂不能根除，可作横结肠造瘘暂时减压。 　　2.左侧结肠癌并发急性梗阻，暂时减压，或晚期病例作为永久性人工肛门。 　　3.左侧结肠外伤性破裂，或结肠、直肠吻合不可靠时可作暂时减压，以保证愈合。 　　4.溃疡性结肠炎，病变限于左半结肠者，横结肠造瘘使粪便改道，解除对病变部位的刺激。 　　5.结肠、包括直肠切除术的第一期手术。 　　[术前准备] 　　同空肠造瘘术。 　　[麻醉] 　　一般采用局麻，亦可采用硬膜外麻醉或腰麻。 　　[手术步骤] 　　1.体位　仰卧位。 　　2.切口　右上经腹直肌切口或右上腹横切口。 　　3.显露横结肠　切开腹膜后，将横结肠提出切口。有时由于梗阻。近端结肠极为扩大。结肠系膜变短，肠袢比较固定，难以提出。遇此情况，可用连接吸引器的粗针头穿刺吸取结肠内的气体，使其瘪缩后提出。 　　用生理盐水纱布垫围护，将确定外置部分的横结肠的大网膜分离，结扎出血点，随即将大网膜放回腹腔[图1 ⑴]。 ⑴造定造瘘肠段，分离大网膜 ⑵玻璃棒固定外置肠管 　　4.固定外置结肠　在外置横结肠系膜无血管区切一小口，用一短玻璃棒穿过，玻璃棒两端用一段胶管套住固定[图1 ⑵]，以防肠管缩回腹腔。 　　5.缝合腹壁　如切口过大，可逐层缝合腹壁。将外置肠管的脂肪垂与腹膜缝合。腹膜和筋膜用中号丝线间断缝合，皮肤用细丝线间断缝合[图1 ⑶]。最后，用手指探查切口松紧度。一般切口与肠壁间隙以能容一手指为合适。 ⑶将肠壁脂肪垂与腹膜缝合固定 ⑷缝合腹壁后置导管减压 图1　横结肠袢式造瘘术 　　6.处理外置肠袢　若结肠膨胀较重，需即时减压，可在外置肠袢切一小口，向近端放入蕈状导管，用细丝线作荷包缝合封闭[图1 ⑷]，导管外端连接引流瓶。最后，用凡士林纱布包裹外置肠袢的周围及肠壁，并将玻璃棒垫起。 　　[术中注意事项] 　　1.同盲肠造瘘术。 　　2.用玻璃棒固定外置结肠系膜时，应及时用胶管套住玻璃棒两端，注意避免玻璃棒滑脱或破损。 图2　外置较长肠管 　　3.有时为了使粪便完全改道，可作横切口，并外置较长一段肠管，在外置横结肠系膜上相距约3cm处，穿过两根玻璃棒固定[图2]。也可不放玻璃棒，而将外置段肠系膜靠近肠壁处切开3cm，并通过切孔将腹壁切口两侧腹膜及腹壁其他各层缝合。 　　4.腹膜与肠系膜缝合时，不要缝在结肠壁上，以免结肠收缩时撕裂肠壁形成结肠壁瘘，发生切口或腹腔感染。 　　[术后处理] 　　1.术后3日，沿结肠带切开肠壁，用凡士林纱布覆盖。 　　2.术后10日左右拔去玻璃棒。 　　3.如作双口式人工肛门，可在2周后切断结肠，腹壁外的肠段一般约长2cm（如外置肠袢过长，可切除部分肠管），便于护理，每日灌洗1次，或定时扩张，以促进定时排便。 　　4.若局部愈合良好，原发病灶解除一个半月后，可根据需要，将瘘口关闭。 8.盲肠造瘘术 盲肠造瘘术是一种暂时性的部分造瘘术。 　　[适应证] 　　1.结肠完全性单纯性梗阻，病情不允许根治者，可作盲肠造瘘术，但排便不如结肠造瘘完全。所以多用于临时性减压，待病情好转后再作根治手术。 　　2.结肠吻合（或修补）术前或术后，需要减压以保证吻合口的愈合。 　　[术前准备] 　　盲肠造瘘术前应口服新霉素或链霉素3日，手术前晚及手术日晨清洁灌肠。余同空肠造瘘术。 　　[麻醉] 　　局麻。 　　[手术步骤] 　　1.体位　仰卧位。 　　2.切口　右下腹斜切口（阑尾切口），长约5cm。 ⑴作荷包缝合后，切除阑尾 ⑵插入吸引管，吸出肠内容物 　　3.切除阑尾，放置造瘘管　显露盲肠及阑尾，术野周围用盐水纱布垫保护。切断阑尾系膜，在阑尾基部结肠带周围用1号丝线作两圈荷包缝合，内圈直径约1.5cm。在根部横断阑尾[图1 ⑴]。残端不结扎。通过残端向盲肠内插入吸引器吸去肠液[图1 ⑵]。随即将大号蕈状导管置入盲肠内[剪掉顶盖]，先收紧第一圈荷包缝合线并结扎，再收紧结扎第2圈荷包缝合线结扎，并固定导管[图1 ⑶]。 ⑶放置造瘘管后，收紧荷包缝线，固定导管 ⑷将盲肠与腹膜缝合固定 图1　盲肠造瘘术 　　4.覆盖大网膜　将导管穿过大网膜，并将网膜覆盖造瘘处，将盲肠壁结肠带部位与切口附近腹膜缝合3～4针固定[图1 ⑷]。 　　5.缝合　逐层缝合腹壁，将橡胶导管固定于皮肤。 　　[术中注意事项] 　　盲肠造瘘的缝合固定，仅能缝合结肠带与肠壁浆肌层，切勿缝透结肠带，以免引起结肠壁渗漏，造成腹腔或切口感染。 　　[术后处理] 　　1.术后将导管接于床旁引流瓶内，每日观察引流量。有时导管易被粘稠的粪便阻塞，可用盐水冲洗。 2.病情好转，不需继续造瘘时（至少1周后），即可将导管拔除，造瘘口可在数日内自愈。 9.回肠双口式造瘘术 回肠双口式造瘘术是一种暂时性的不完全性肠造瘘术。 　　[适应证] 　　绞窄性肠梗阻、肠坏死或外伤性肠破裂，有严重休克、衰竭、不能耐受一期切除者，可先将肠外置，待病人情况好转，肠壁、腹壁间粘膜后，切除肠袢作双口式肠造瘘。 　　[术前准备] 　　同空肠造瘘术。 　　[麻醉] 　　一般采用局麻。 　　[手术步骤] 　　1.体位　仰卧位。 　　2.切口　右或左侧经腹直肌切口，按病变位置而定。 ⑴外置病变肠袢 ⑵将系膜与腹膜固定后，缝合切口 　　3.外置病肠袢　将有病变（坏死、破裂、损伤或感染）的肠袢轻柔提出腹腔，置于切口外，肠袢外置部分应包括病变肠袢两端的正常肠管约3cm，用温生理盐水纱布垫围护包盖[图1 ⑴]。将外置肠袢的肠系膜与切口腹膜缝合固定[图1 ⑵]。 　　4.缝合腹壁　腹膜、腹直肌鞘用中号丝线间断缝合，皮肤用细丝线缝合。外置肠袢周围用凡士林纱布包裹。 ⑶切除坏死肠袢 ⑷钳夹近端和远端肠管壁，使局部坏死后互相连通 图1　回肠双口式造瘘术 　　5.处理外置肠袢　若系肠破裂，可经破口放入蕈状导管，用丝线间断或荷包缝合肠壁。若肠管坏死，病情允许，可将坏死部位切除[图1 ⑶]。切除后，肠腔内仍放蕈状导管，用丝线荷包缝合，密封肠腔，使肠腔减压，又防止污染切口。造瘘处用凡士林纱布覆盖。如病情不佳，可暂将肠袢置于切口处，延期切除造瘘。为使部位肠腔内容物能继续进入远段肠管，可于4～5日后在造瘘口肠管间加以钳夹，使受夹部位肠管坏死后，近、远段肠管互相连通[图1 ⑷]。 　　[术中注意事项] 　　将病变肠袢自腹腔提出时，及操作过程中，必须轻柔稳当，以免病变肠袢破裂，肠内容物大量流入腹腔，引起严重腹膜炎。 　　[术后处理] 　　1.术后用弧形玻璃管或胶皮导管连接远、近端肠管，减少肠液外漏，以预防严重的水与电解质平衡失调，是挽救病人生命的重要措施。 　　2.术后每日更换敷料，待病人一般情况好转后，及早手术，闭合造瘘口。 10.回肠单口式造瘘术 回肠（末端）单口式造瘘术是一种永久性或暂时性的完全造瘘术。 　　[适应证] 　　1.慢性广泛溃疡性结肠炎病人，不能耐受一期结肠切除，可先作回肠造瘘，待病情好转，再作切除。 　　2.作为多发性结肠息肉病分期结肠切除术前或术中的一个步骤。 　　3.重危急性结肠梗阻病人，用以暂时解除肠梗阻。 　　[术前准备] 　　同空肠造瘘术。 　　[麻醉] 　　一般采用硬膜外麻醉、腰麻或局麻。 　　[手术步骤] 　　1.体位　仰卧位。 　　2.切口　左下腹正中旁切口。 ⑴切断回肠末端 ⑵包扎近端，缝合远端 　　3.切断回肠末段、封闭远端回肠　将回肠末端提至切口外，在距回盲瓣约15cm处，选一处对近、远端肠管均能充分供应血运的血管弓，将其切断。自肠壁附近至系膜根部，分离回肠系膜，结扎出血点。用两把十二指肠钳夹住肠系膜分离处的回肠，在两钳间切断回肠[图1 ⑴]。近端回肠暂用阴茎套或胶皮膜封闭保护，并用纱布条扎住。远端回肠用细丝线作全层连续缝合，加浆肌层间断缝合予以封闭[图1 ⑵]。 　　4.近段回肠造瘘　腹壁上回肠造瘘的位置应在手术前就选择好，并以龙胆紫在皮肤上划一标志。一般以右下腹部相当于脐与髂前上棘连线中点的内侧为宜，在手术后戴用人工肛门袋时不致与脐孔相重叠。 ⑶作右下腹小切口 ⑷引出回肠近端 　　在造瘘口处，作一直径与回肠相等的梭形或圆形切口（切口大小应能容纳二指而不紧），切除皮肤，腹外斜肌腱膜及腹直肌前鞘，切开腹壁肌肉和腹膜。将带阴茎套的近段回肠引出切口约6cm[图1 ⑶]，使系膜没有张力。在腹腔内将肠系膜的游离缘缝合于腹前壁腹膜上，以防发生内疝[图1 ⑷]。将回肠末端进行排列固定，以免手术后发生肠脱垂。将回肠系膜与小切口腹膜缝合固定[图1 ⑸]。除去套在近端回肠的阴茎套，将引出的肠壁粘膜外翻，套住回肠外壁，并将外翻的粘膜边缘与小切口的皮肤用细丝线作间断缝合。其中一针需穿过皮肤，肠系膜和粘膜，使外翻的粘膜固定牢靠[图1 ⑹]。造瘘处用凡士林纱布包裹。 ⑸将回肠系膜与腹膜缝合 ⑹外翻残端粘膜后固定 　　5.缝合　逐层缝合腹壁切口[图1 ⑺]。 ⑺缝合腹壁切口 图1　回肠单口式造瘘术 　　[术中注意事项] 　　1.施行回肠单口式造瘘时注意腹壁造瘘口的松紧度，一般以能通过两指为合适，以免日后造瘘口脱出或狭窄。 　　2.结肠有梗阻症状、回肠远端不能封闭时，可自切口将回肠拉出，做双口式造瘘术。 　　[术后处理] 　　1.回肠单口式造瘘术后可用凡士林纱布包裹造瘘口，周围皮肤用氧化锌软膏保护，根据排便多少和周围皮肤糜烂情况，每日更换敷料一至数次，粪便可用人工肛门袋储存。术后2周起每日或隔日用手指扩张人工肛门1次，以防狭窄。 2.对管饲饮食者，手术后6小时即可开始注入少量水分，24小时后开始滴注流质饮食，调节好饮食的质量、浓度、温度及滴注速度等，以免发生腹泻或肠痉挛。回肠末端造瘘术后早期肠液丧失较多，应注意保持水与电解质平衡。 11.侧壁肠瘘闭合术 此法用于肠壁因外伤、感染或吻合口不愈合形成的瘘道，或作袢式肠造瘘术后病情不再需要造瘘时。 　　[适应证] 　　1.各种肠道手术后形成的肠瘘。 　　2.各种肠造瘘术后不能自行愈合者。 　　3.暂时性人工肛门。 　　4.腹腔感染形成的肠瘘。 　　[术前准备] 　　1.静脉输液，必要时输血或血浆，以纠正脱水和贫血。 　　2.控制感染，使腹腔内和腹壁造瘘处的感染、炎症、水肿消退。 　　3.术前瘘管用12.5%碘化钠或稀钡等作X线检查，查明肠瘘的位置、范围及粘连程度。 　　4.造瘘下段肠管的病变应已完全愈合或已作过彻底的手术处理，不致因恢复粪流后疾病复发。 　　5.术前3～5日口服磺胺类药物或抗生素。 　　6.术前3日每日用温生理盐水灌洗瘘管1次，手术日早晨灌洗干净。 　　7.术前2日改用低渣饮食。 　　8.手术日晨置放胃肠减压管。 　　[麻醉] 　　硬膜外麻醉。 　　[手术步骤] 　　1.体位、切口　仰卧位。瘘管周围梭形切口。 　　2.堵塞瘘管　用纱布团将瘘孔塞紧，连同切除的皮肤加以缝合，以防止肠内容物外漏。 ⑴填塞后分离瘘管，切开腹膜 ⑵提出连接瘘管的肠段 　　3.分离瘘管　自皮下层开始锐性与钝性分离瘘管，逐渐分离至腹膜，用组织钳提起瘘管，先将腹膜切一小口，用手指小心探查、分离切口附近的粘连；然后，扩大腹膜切口[图1 ⑴]，将瘘管与连接的肠管提出手术野[图1 ⑵]。 　　4.切除瘘管　若瘘管与肠壁连接的面积很小，可将与瘘管连接的肠壁梭形切除[图1 ⑶]；若瘘管与肠壁连接的面积较大，需将这一段肠管切除。 ⑶切除瘘管部位肠壁 ⑷横形全层缝合肠壁切口 　　5.吻合肠管　若是肠壁小部分切除，可将切口横行缝合。先作2针固定牵引缝线，内层用2-0细肠线或1-0号丝线作全层间断或连续缝合[图1 ⑷]，外层用细丝线作浆肌层间断缝合，内翻肠壁切缘[图1 ⑸]。若系肠管部分切除，则可将肠管作端端吻合。 ⑸浆肌层缝合，内翻肠壁切口 图1　侧壁肠瘘闭合术 　　2.结肠肠壁薄而脆，肠腔内细菌多，因此在结肠手术操作过程中，更应轻柔细心，注意无菌操作，以免污染腹腔。 　　3.外置肠袢及其周围瘢痕应切除至柔软的肠壁，否则术后容易发生狭窄。 　　[术后处理] 　　小肠瘘闭合术同小肠切除吻合术；结肠瘘闭合术同右半结肠切除术。 　　6.缝合腹壁　逐层用丝线缝合腹壁切口，皮下置胶皮片引流。 　　[术中注意事项] 　　1.肠瘘周围粘连，特别是腹内粘连，有时分离很难，必须仔细耐心，以免损伤内脏。 12.双口式肠瘘闭合术 [适应证] 　　1.各种肠道手术后形成的肠瘘。 　　2.各种肠造瘘术后不能自行愈合者。 　　3.暂时性人工肛门。 　　4.腹腔感染形成的肠瘘。 　　[术前准备] 　　1.静脉输液，必要时输血或血浆，以纠正脱水和贫血。 　　2.控制感染，使腹腔内和腹壁造瘘处的感染、炎症、水肿消退。 　　3.术前瘘管用12.5%碘化钠或稀钡等作X线检查，查明肠瘘的位置、范围及粘连程度。 　　4.造瘘下段肠管的病变应已完全愈合或已作过彻底的手术处理，不致因恢复粪流后疾病复发。 　　5.术前3～5日口服磺胺类药物或抗生素。 　　6.术前3日每日用温生理盐水灌洗瘘管1次，手术日早晨灌洗干净。 　　7.术前2日改用低渣饮食。 　　8.手术日晨置放胃肠减压管。 　　[麻醉] 　　硬膜外麻醉。 　　[手术步骤] 　　1.体位、切口　仰卧位。瘘口周围作梭形切口，切除瘘口周围皮肤。 　　2.堵塞瘘口　用于纱布填塞瘘口内，缝合两侧皮缘，封住瘘口。 ⑴分离粘连，探查造瘘近、远端肠管 ⑵钳夹、切断近、远段肠管 　　3.切断造瘘肠袢，吻合肠管　先从梭形切口的一侧切开腹膜，分离粘连，用手指查清造瘘口近、远端肠袢[图1 ⑴]，在正常肠管上用十二指肠钳夹住、切断[图1 ⑵]。将瘘口侧的肠残端用干纱布包扎封闭。再将腹腔内近、远段肠管行端端吻合[图1 ⑶]。 ⑶包扎残端，吻合近远端肠管 ⑷切除造瘘肠管残端 图1　双口式肠瘘闭合术 　　4.切除瘘口肠管　从腹腔内切开造瘘肠管另一侧的腹膜。用锐性与钝性分离法自皮下层逐渐分离至深部肌层，即可将造瘘肠管的残端与其周围组织一并切除[图1 ⑷]。 　　5.关腹　逐层缝合腹壁切口，皮下置胶皮片引流。 　　[术中注意事项] 　　1.吻合肠管时必须保证近、远端吻合口肠管有良好血运及无瘢痕的正常肠壁，并将肠管分离松弛，使吻合口没有张力，否则，有再度发生肠瘘的可能。 　　2.如腹内广泛粘连，不能找到肠瘘的近、远两端肠管时，可从十二指肠悬韧带或回盲部开始探查小肠，肯定肠管的近、远两端后，在肠壁正常处切断肠管，进行端端吻合。 　　[术后处理] 同小肠切除术和结肠造瘘术。