急性失血病人的成分输血null急性失血病人的成分输血急性失血病人的成分输血临沂市中医院ICU
田建null外伤或手术可引起急性失血;
急性失血未必都要输血;
有输血指征不一定要输全血;
只有合理输血,才能节约用血。
节约用血的措施有三条:
一是杜绝不合理用血;
二是开展成分输血;
三是提倡自体输血。null一、 病理生理
㈠失血量和休克分度
临床症状取决于失血量和速度。
失血量<15%血容量,心率↑,无休克症状。
>20%早期休克
>30%明显休克
>40%重度休克
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null急性失血病人的成分输血急性失血病人的成分输血临沂市中医院ICU
田建null外伤或手术可引起急性失血;
急性失血未必都要输血;
有输血指征不一定要输全血;
只有合理输血,才能节约用血。
节约用血的措施有三条:
一是杜绝不合理用血;
二是开展成分输血;
三是提倡自体输血。null一、 病理生理
㈠失血量和休克分度
临床症状取决于失血量和速度。
失血量<15%血容量,心率↑,无休克症状。
>20%早期休克
>30%明显休克
>40%重度休克
大量出血:数小时内失血量>40%血容量。
治疗的关键在于及时扩容。
病程早期Hb和HCT不能反映失血量。null㈡失血后的代偿机制和液体转移
1.血流重新分布:转向心和脑
2.组织间液迅速向血管内转移
失血1000ml,120ml/h
失血2000ml,500~1000ml/h
3.组织间液向细胞内转移
* 急性失血时血容量↓↓,组织间液↓↓。
* 不用晶体液补充这种“额外”减少,导致严重后果。null二、扩容治疗
1.首批晶体液扩容
早期有效扩容是改善预后的关键;
失血性休克补充血容量和组织间液都很重要;
经验证明首批扩容液应“先晶后胶”;
晶体液用量至少为失血量的3~4倍;
首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施(见
1)null表1 首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应
迅速反应 短暂反应 无反应
生命体征 恢复正常 短暂改善 无改善
估计失血量 <20% 20%~40% >40%
追加晶体液 不一定 必 需 必 需
输 血 不一定 需 要 急 需
备 血 配血备用 配好即输 紧急发血
手术干预 有可能 很可能 极有可能
null 全血和血浆虽能扩容,但扩容时未必需要。
2.胶体液扩容
未充分补充晶体液之前,不宜补充胶体液:
⑴有些胶体液的COP>血浆,把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容,加重组织间隙脱水;
⑵人造胶体分子量大小不等,大分子扩容,小分子利尿,医生误认为血容量已补足。
失血量<30%血容量,不必补充胶体液。
失血量>30%血容量,加用胶体液。
“晶”与“胶”的比例:2:1或3:1,可达4:1。null三、贫血时的代偿机制
心肺功能正常,机体对贫血耐受力很强。
代偿机制有三方面:
㈠氧吸取率↑
正常人静息时有70%的氧未被摄取;
未被吸取的氧可通过摄取率↑被机体利用;
严重贫血时氧运送量降低一半,由于摄取率↑,氧耗量维持恒定。null㈡心输出量↑
心脏贮备力好的贫血病人,心输出量可增加5倍;
急性贫血时,最初心输出量的增加靠心率↑;血容量补足后,心肌收缩力↑,每搏输出量↑;
血液稀释→血粘度↓→外周血管阻力↓→心输出量↑。null㈢氧离曲线右移
Hb<90~100g/L开始右移
Hb<65g/L明显右移,有利于组织摄氧。
* 有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差;
* 严重创伤或感染代谢率↑→氧耗量↑, 耐受力↓。null四、输血指征
㈠围手术期输血指征
* 传统的10/30指征于1941年提出曾被广泛认同。
即 Hb<100g/L或HCT<0.30
近年研究表明:
⒈如无心肺疾患,Hb在100g/L左右不必输血;
⒉许多Hb<100g/L病人可以耐受手术;
⒊择期手术前Hb分别为60~100g/L与100g/L两组对比,术后死亡率分别为5%和3.2%,无显著性差异。
为此,1988年美国NIH建议把输血指征降到80g/L。null 目前认为,输血指征应根据病情综合考虑。
* 有心肺疾患或低氧血症的病人,输血指征定在100g/L;
* 无心肺疾患的年轻病人,Hb在80~100g/L可以耐受手术。null㈡急性失血病人的输血指征
* 大量失血后,补液扩容只能恢复心输出量和组织血流灌注。
* 如有明显贫血,必须输注红细胞,才能纠正组织缺氧。
* 失血量<20%血容量,只要输液,不必输血;
* 失血量>20%血容量,HCT<0.30需要输血;null 部分病人需要大量输血。
大量输血:24h内输血量≥自身血容量。
* 严重创伤或合并感染,代谢率↑和氧耗量↑,HCT提高到0.35可降低死亡率。null 认识上的误区是:
⒈术前无明显贫血的手术失血600ml↓不输血有顾虑;
⒉明知术中失血不多也要输点血以保“平安”。
必须明确的问题是:
⒈如无心肺疾患,病人对贫血耐受力强;
⒉对于能耐受的贫血,用输血治疗不合理;
⒊骨髓功能正常时,补充均衡营养,Hb短期内恢复;
⒋输血有风险,决定是否输血应权衡利弊。五、输红细胞还是输全血
㈠全血和红细胞的优缺点(见表2)五、输红细胞还是输全血
㈠全血和红细胞的优缺点(见表2) 表2 全血和红细胞输注优缺点比较
全 血 红 细 胞
提高携氧能力兼扩容 以较小的容量提高携氧能力
必须同型输血 同型或相容
含全部抗凝保存液 抗凝剂随血浆除去
血浆中含较多K+、 “保存损害产物”随血浆除去
NH3、乳酸
含较多白细胞、血小板碎屑 白细胞、血小板碎屑较少
不能用于分离其它血液成分 一血多用null㈡输红细胞的适应证
* 血容量补足后,输血目的是提高血液的携氧能力;
* 提高血液的携氧能力输红细胞为好;
* 红细胞用于血容量已被纠正的病人,不良反应少;
* 添加剂红细胞(红细胞悬液)列为首选。null㈢输全血的适应证
* 全血能同时补充血容量和提高血液携氧能力;
* 全血可用于失血量大且有进行性失血的休克病人。
* 急性失血失掉的是全血,补充的全血并不“全”。
* 全血中粒细胞和血小板已丧失功能;
* 全血中因子 Ⅷ和 Ⅴ不稳定,离体后活性逐渐衰减;
* 全血中细胞碎片多,“保存损害产物”多;
* 全血输入越多,病人的代谢负担越重;
* 全血比红细胞更容易产生同种免疫;
* 全血比红细胞不良反应多。null㈣红细胞输注用于大量输血
* “晶”或并用“胶”扩容加红细胞输注是治疗失血性休克的主要输血方案。
* 有人顾虑这样治疗会引起外周组织水肿或低蛋白血症。null六、“不可避免”的外周组织水肿
㈠失血性休克病人的治疗和恢复要经历三个阶段:
Ⅰ:出血期
特点:血容量↓↓,组织间液↓↓,细胞内水↑。
治疗:晶体液扩容,失血量大还要输红细胞。nullⅡ:止血后的继续扩容期
特点:组织间液↑↑(水肿),细胞内液↑,
血容量↓。
治疗:继续用晶体液扩容。
水肿在止血后18~36h达高峰。
Ⅲ:利尿期
特点:尿量逐渐↑↑,水肿多在3~4天内消退。
治疗:限制钠盐和液体。null㈡水肿发生机制
* 大量晶体液扩容→血浆蛋白被稀释→COP↓;
* 组织水肿的严重程度明显大于COP↓
程 度,说明COP↓不是组织水肿的主要原因;
* 水肿与严重感染、低血压→组织间隙基质结构改变→大量白蛋白滞留有关;
* 补充外源性白蛋白,包括输全血和血浆不能减轻组织水肿;null * 水肿的原因也并非晶体液过量;
* 限制晶体液、强制性利尿不能阻止水肿;
* 补足晶体液后→组织间隙静水压↑→间 隙中的白蛋白随淋巴液向血管内返流↑;
加上肝脏合成白蛋白↑和白蛋白降解速度↓;组织水肿和低蛋白血症将在数天内消失。null㈢影响肺水肿发生的因素
* 晶体液扩容加红细胞输注不会增加肺水肿的发病率;
* 提倡输全血或血浆来提高COP无必要。
* 这反映了扩容治疗到底应该选“晶”还是“胶”;
* “晶胶之争”由来已久;
有人认为晶体液扩容肺水肿发病率较高;
另一些人认为用胶体液扩容更易发生肺水肿;
实际是不同病种得出不同结论。null * 多数人认为肺水肿的发生与下列因素有关:
⒈肺毛细血管内静水压↑
⒉COP↓
⒊肺毛细血管基底膜的完整性受到破坏。null* 主张用晶体液扩容者认为:
用晶体液虽然使血浆蛋白稀释→COP↓;但因肺间质COP也相应↓、静水压↑和淋巴回流↑;
这些“水肿自限因素”可抵销COP↓对肺水肿发生的影响。
创伤、休克伴感染病人,胶体液扩容容易发生肺水肿;
肺毛细血管通透性↑血浆蛋白渗漏到肺间质→肺间质水肿;
再用胶体液扩容→ARDS。null综合统计资料表明:
晶体液扩容的总体死亡率比胶体液扩容低 5.7%;
创伤病人晶体液扩容的死亡率比胶体液扩容低12.3%。
非创伤病人(选择性手术不伴休克)胶体液扩容的死亡率比晶体液扩容低7.8%。null强调下列几点:
⒈考虑扩容对肺的影响时,扩容液的总量、肺毛细血管内压和有无合并感染,比选择扩容液种类更为重要;
⒉关键是扩容时要加强循环动力学监测;
⒊创伤合并感染者应选用晶体液为主的扩容液;
⒋非外伤病人适合以胶体液为主的扩容液;
⒌不轻意用血浆扩容或治疗低蛋白血症;
⒍大量输血可输全血,但不是非用不可;
⒎如果要输全血,保存期太长的血不宜应用。
null七、大量输血时病理性出血的常见原因:
㈠低体温(最常见,最易被忽视)
低体温(35℃↓)→血小板功能和凝血因子活性↓→出血。
㈡持续性低血压和低灌注
低血压和低灌注持续30min~1h组织缺氧和酸中毒→凝血系统激活→DIC。null㈢肝病
凝血因子合成↓、ATⅢ、蛋白C、蛋白S合成↓
肝病 纤溶亢进(抑制物合成↓)
脾功能亢进,血小板↓
大量输库血或红细胞→出血更加严重。
㈣稀释性血小板↓
大量失血并输入大量库血→稀释性血小板↓。
输血量达1、2、3个自身血容量时,
自身血剩余量分别为37%、15%和5%。
输血量>1.5个自身血容量时血小板↓,
血小板<50×109/L伴微血管出血应输血小板。null㈤稀释性凝血因子↓
输血量>2个自身血容量→凝血因子↓→出血。
PT或APTT>正常对照1.5倍应输FFP。
凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的30%。
FFP剂量要足,10~15ml/kg。
文献报道:稀释性血小板↓比稀释性凝血因子↓更为多见。null八、关于输新鲜血
新鲜血的概念是符合下列条件:
* 红细胞接近100%存活;
* 2,3-DPG接近正常;
* 钾的含量不高。
ACD<5天(3天)
新鲜血
CPD、CPDA<10天(7天)
目前认为CPD或CPDA保存7天内的血即为新鲜血。null新鲜全血并不“全”:
☆ 所含的血小板和凝血因子浓度低;
☆ 保存12h的全血中血小板的功能大部分丧失;
☆ 因子Ⅷ最不稳定,保存1天活性丧失50%;
☆ 因子Ⅴ也不稳定,保存3天活性丧失50%。
* 输新鲜全血治疗或预防病理性出血不合理。
* 输新鲜全血来提升血小板和凝血因子不大可能;
* 病人伤口渗血不止,试图输新鲜全血来治疗效果差;
* 靠输新鲜血或血浆来促进伤口愈合是认识上的偏差。
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