脑桥中央髓鞘溶解症的病因与诊治

脑桥中央髓鞘溶解症的病因与诊治 脑桥中央髓鞘溶解症的病因与诊治 中国人民解放军总医院神经内科 孙斌 一、 脑桥中央髓鞘溶解症的病因病机 脑桥中央髓鞘溶解症是一种继发脱髓鞘性疾病。与人体内电解质的代谢有关，尤与血钠的水平关系密切；另与叶酸的代谢也相关。 （一）、CPM常在酒精中毒或在严重的营养不良为发病背景。CPM常在酒精中毒（50%-80%）或在严重的营养不良为发病背景。后来认为酒精中毒是危险因素，低血钠可能为促发或激发因素。Menger H等发现44例CPM中42例为慢性酒精中毒，其后果与急性期神经障碍的严重性或伴发的内科疾病（包括低钠血症）有关。而CPM明显地不同于已知的任何类型的营养缺乏性中枢神经系统疾病，如Wernicke-Korsakoff 综合征、糙皮病、亚急性联合变性和动物的实验性硫胺缺乏等。如果营养缺乏是一个因素，必不是单一维生素缺乏的问题，因发生脑桥病变之前已给予多种维生素。 （二）、中毒作用或神经组织代谢缺乏必要的物质 有人认为CPM系由于某些外源或内源性中毒作用或缺乏神经组织代谢必要的物质所致。例如氰化物、CO中毒、乏氧、低血糖和肝性脑病、肝豆状核变性、维生素缺乏（如Wernicke病或有胼胝体进行性变性病）等。Endo等认为CPM发生率较高与碱中毒（pH>7.6）、低钠血症(Na<120 mmol/L)、低氧血症（PO2<40 mmHg）有关。（三）、低钠血症或高钠血症纠正过快有关 Messert 等（1979）报道52例经尸检明确的CPM，其中35例（67%）曾静脉输液，1例曾用高渗盐水，51例（87%）电解质异常（低钠56.9%、高钠11.8%、低钙7.8%、低钾3.9%），其中仅19.6%电解质异常引起过注意；26例有详细的神经病学描述，17例（65.4%）确认有“闭锁（locked-in）综合征”；酒精滥用者77.6%。 Messert 等认为：CPM发病可能与电解质紊乱如低钠血症或高钠血症纠正过快有关，因血清钠迅速改变使脑组织承受较大梯度的渗透压；与治疗酒精中毒大量补液，造成脑水肿，应用噻嗪类利尿剂引起低钠血症及药物引起水潴留有关。（四）、高钠血症可引起脑的髓鞘溶解症Lien YH首先证明持续性高钠血症可引起脑的髓鞘溶解症，并认为造成脑病变需要的渗透压梯度，比由低钠血症到正常血钠时的渗透梯度更大。动物实验和临床经验提示：矫正低钠血症的速率应保持不要超过10 mmol/L/ 24h。有机渗透溶解作用的研究提示,慢性低钠血症快速矫正后，脱鞘性病变与有机渗透作用的延迟性聚集，存在着局部解剖关系。 Ramaekers等推测CPM发病与叶酸耗竭和低钠脱水相关。后天性叶酸盐缺乏，可能影响髓鞘碱性蛋白分子的正常附着功能。由于107位的精氨酸缺乏甲基化作用，其后发生髓鞘内水肿，接着由于并发低钠性脱水而引发CPM。 二、 脑桥中央髓鞘溶解症的诊断及鉴别诊断 MRI检查对CPM临床诊断是决定性的诊断工具，临床以特殊的意识状态、四肢瘫和假性球麻痹为主要特征。还应注意与其他疾病的鉴别。 （一）诊断要点1.患者临床现有基础性疾病或严重电解质紊乱；2.很快出现双下肢瘫或四肢瘫、显著的假性球麻痹综合征（构音障碍、吞咽 困难）；有证据说明意识清楚；3.脑MRI /CT、听诱发电位检查，可以帮助确诊。（二）CPM临床发现率低 尸检发生率为0.25%～9.80%。Endo等（1981）在636例连续脑检查中，发现37例CPM（5.8%）。CPM与性别、年龄无关。CPM为散在发生，无遗传因素。由于病灶小（2～3mm）,位于中缝两侧，仅累及很少皮质-脑桥或脑桥-小脑纤维时，许多CPM患者脑桥虽有病变而无临床症状和体征，尤其在代谢或其它疾病中昏迷掩盖了CPM的临床表现，故临床发现机率很小。 (三) 基础疾病早期的报道认为主要发生于慢性酒精中毒晚期，常伴Wernicke病和多发神经病。后来发现CPM见于某些严重的、常有生命危险的疾病中，如肝硬化、酒精中毒、尿毒症、肝肾移植，白血病、感染（包括AIDS）、恶性肿瘤、溃疡性结肠炎、肠梗阻，垂体瘤术后伴癫痫和尿崩、产后大出血伴垂体机能不全、持续癫痫发作后、帕金森综合征晚期，急性出血性胰腺炎和糙皮病等，这些疾病引起水与电解质紊乱或（和）营养不良，特别是低（或高）钠血症，纠正过快，容易诱发CPM。 (四) 临床特征以特殊的意识状态、四肢瘫和假性球麻痹为主要特征。进行性恶化，数日内出现四肢软瘫、不能咀嚼、交谈或吞咽；可有眼球同向运动受限、眼震，但眼球运动和闭眼、瞳孔反射、角膜反射和面部感觉可不受累。痛觉刺激时，患者肢体呈痉挛、伸展姿势、缄默症和瘫痪，而具有相对完整感觉和理解，出现“闭锁综合征”或“假性昏迷”。先引起下肢瘫，后上肢瘫，因病变先累及位于皮质脊髓束内侧的下肢纤维，支配上肢的纤维靠外侧、后受累；与角膜反射有关的神经纤维走在三叉神经束的外侧缘，在病程的相对晚期可出现新鲜病灶时累及角膜反射。由于脊髓丘脑束未受累，通常深浅感觉存在。CPM患者可因脑桥病灶小而无症状和体征。重症患者在一般治疗中，数日内发生四肢瘫、假性球麻痹或假性昏迷，持续数日，其神经症状和体征不能用脑桥以外的病变来解释；尤其曾经发生过严重的电解质紊乱者，应考虑到CPM。但经尸检证实者不足1/3，应用脑CT扫描或MRI可发现脑桥病变，明显提高了本病生前确诊的可能性和检出率。CPM 可伴小脑性共济失调和肌张力失常（Gille M等，1993）及可逆性肌张力失常和小脑性共济失调（Defebvre L等，1995），因病灶累及脑桥以外的脑组织而发生其他表现。 (五) CPM 的影象学特征急性期MRI扫描示脑桥中央呈长T1、长T2异常信号，有显著对比增强，矢状位显示病变较清晰、定位准确。临床症状出现1周内脑MRI可显示异常，发病后2～3周异常信号达高峰。复查脑MRI好转后可遗留类软化灶，也可完全恢复正常。 CPM 的MRI表现亦非特异性，注意与脑桥的肿瘤、梗塞相鉴 (六) 其他1. 听诱发电位可以帮助确诊。CPM病例还常遇到以下异常： 2. 常见电解质紊乱和酸碱失衡。血氯过高或过低（占47%），高血钠或低钠血症（占25%） ； 9%低血钾； 12.5%低氧血症，pH或碱剩余明显异常、明显缺氧。（七）诊断依据常有多种慢性基础疾病，多有消瘦、营养不良或电解质紊乱的基础。 MRI检查对CPM临床诊断起确诊断作用。(八) 鉴别诊断 1、 与基底动脉血管病鉴别： CPM与基底动脉闭塞引起的脑干梗死，临床鉴别较困难。突然起病、逐步进展及脑桥被盖结构、中脑、丘脑更广泛的损害，为基底动脉闭塞的特征；基底动脉或其分支闭塞病变时梗死不发生于脑桥中央；可除外静脉闭塞的可能性。CPM脑桥基底部的大血管无闭塞，无其它动脉疾病或动脉硬化的证据，且在脑桥中央区基底动脉任何分支灌注区的血管未减少。CPM就其神经细胞和轴索的幸免，与纯粹缺血过程也不相符。2、 与脱鞘性病鉴别 CPM有明显的脱鞘性改变，应与多发性硬化（MS）之类的疾病鉴别。在急、慢性复发性MS中，脑大块脱髓鞘极少出现单一的脑桥基底部病变，而其它多种表现有助于鉴别。 脱鞘性病变：包括感染后脑脊髓炎、急性坏死性出血性白质脑病、Schider病等，其病理学改变多位于脑室周围的髓鞘结构，血管外膜有明显的炎细胞浸润。这组疾病中一个单一、对称的位于脑桥中线的病灶，是任何一种脱髓鞘性疾病都难以遇到的。 3、 与Wernicke出血性灰质脑炎鉴别 本病通常有明确的酒精中毒、营养不良并伴有Wernicke病的特征性表现；其病理特征性改变是乳头体受累，多数还累及第三脑室壁、导水管周围区和第四脑室底部；病变不只是髓鞘，尚有其他结构破坏的特征，所有实质成分有不同程度的受累。任何Wernicke病均无纯粹脑桥中央的髓鞘病变。 4、 与胼胝体进行性变性病鉴别 临床经过、组织学上可以类似于胼胝体进行性变性病。其特征是对称性的髓鞘变性，不太广泛的轴索变性，有时发展至空洞，胼胝体受累最常见。但最主要的是病变部位不同，尚无胼胝体进行性变性病有脑桥病灶的报道。该变性病虽具有对称性、脱髓鞘性改变，但好发部位强调发生在前联合纤维系统。临床表现与病变累及的部位有密切关系，故临床表现也不同。 三、脑桥中央髓鞘溶解症的治疗 本病的治疗原则就是要纠正电解质的紊乱，再结合激素和脱水的治疗。 本病无特效治疗。急性期用20%甘露醇、皮质激素治疗，可有一定帮助。高、低钠血症纠正过快均可激发CPM，因此要缓慢矫正电解质紊乱。第一个24小时内血钠升高不超过25mmol/L,强调矫正速率24小时应小于10 mmol/L,更不能造成高钠血症；应限制液体总入量，慎重地使用生理盐水或高渗盐水。 加强营养和注意护理。 在脑CT、MRI问世前，国外的报道几乎都是基于尸检资料，极少有存活。脑CT、MRI用于临床后，CPM检出率大为的增加，得以早期诊断，某些病例甚至仅MRI发现脑桥有病灶而无症状。因此，其预后与以往的报道有很大不同，达到基本治愈、好转或改善率明显上升，死亡率下降。 四、脑桥中央髓鞘溶解症的防治与预后 采取正确的治疗手段和护理方法本CPM的预后存活率高。 防治：多数作者提醒“纠正低钠血症不可过快：起初24小时内血钠升高不要超过25mmol/L,强调矫正速率24h内应小于10 mmol/L,更不能造成高血钠症，应限制液体入量，慎重地使用生理盐水或高渗盐水”。我们的病例中，小心地缓慢矫正低钠血症（血钠不超过正常高限水平）的原则；适当应用脱水剂与皮质激素，重视支持疗法和加强护理对抑制本病发展与后来康复可能起有利作用。预后：在MRI问世前本病死亡率颇高。我们的病例均好转，其中1例出院时精神智力正常，达到完全自理。有报道MRI示脑桥病灶而无临床症状及尸检发现脑桥有病灶，而生前无相关症状的。说明本病之严重程度有较大差别，可能与应用MRI后能够早期诊断、检出比率提高、支持疗法和护理措施恰当有关。 Menger H等随访34例CPM中32例存活，此中11例完全恢复，另11例能够自理但有些功能障碍，另10例不能自理（4例全部记忆力、认知力障碍，3例四肢瘫，2例小脑性共济失调，1例多发性周围神经病）。电生理和MRI对判断CPM的预后无重要意义。最初脑桥病变的大小与疾病急性期临床所见的严重程度无平行关系。通常MRI所见的脑桥持续存在的病变与临床改善也无关。结论:CPM患者可以存活，如果能避免继发的非特异性疾病，如吸入性肺炎、逆行尿路感染并发败血症、深静脉血栓和肺栓塞等;尤其轻症患者，可以完全恢复。