双孔二尖瓣成形术近、远期疗效的超声评价

分 为二尖瓣前叶脱垂 8例，前、后叶均脱垂 1例 (图 1)， 先天性二尖瓣关闭不全 1例 (前叶近后内交界处裂 隙)。瓣环扩大 (局部瓣索卷缩)2例。其中合并主动 脉瓣关闭不全 3例，合并三尖瓣关闭不全 6例，二尖 瓣前叶附瓣赘生物 2例。 二、术后随访 12例患者术后均接受超声随访。术后即刻 TEE (图2)或经心外膜超声检查，显示 8例 I级返流 ，4例 0级返流。二尖瓣前 向血流峰值流速平均 1．51± 中国超声诊断杂志 2003年 第 4卷第 1期 0．42m／s，最大跨瓣压差平均 9．73±5．37mmHg(术前 二尖瓣前向血流峰值流速平均为 1．67±0．54m／s，最 大跨瓣压差平均 12．17±7．24mmHg)，与术前 比较 ， 返流明显减轻或消失 (P<0．05)，但前向血流峰速无 明显变化，平均值稍高于术前。围术期 (1周内)TTE 随访显示， I级返流中 1例加重为 Ⅱ级返流，余二尖 瓣返流程度无明显变化 ，房室内径大小和二尖瓣返流 程度与术前比较，均明显减小 (P<0．05)。术后 2～3 月 7例患者接受超声随访 (余病例失访)，除 1例 I级 返流加重为 Ⅲ级返流外，余病例二尖瓣返流程度无明 显变化 ，与术前 比较 ，房室大小和二尖瓣返流程度均 明显减小 (Pd0．05)。结果见表 1。 表 1 术后即刻 TEE和术后近 、远期 TTE与术 前 TTE超声参数 比较 u ‘ 6．0 7．0 5．2 5．8 6．4 6．7 4．6 7．5 6．6 5．5 注：表中P值为术后即刻、术后近期、术后远期超声参数分别与术前比较 *该例为术后即刻经心外膜超声检查 讨 论 二尖瓣成形术的方法较多，困难亦较大。合并腱 索的病变及瓣叶脱垂所致的瓣叶对位问，亦大大增 加 了二尖瓣成形术 的复杂 因素。双孑L二尖瓣成形 术【2 ]，．是心脏外科界新近发展 (又有学者称为二尖瓣 缘一缘缝合重建术，或阿尔菲耶里方法)起来的一项较 为新颖的二尖瓣成形术式，国外报道 [2OOlJ将其应 用于二尖瓣前瓣脱垂、后瓣脱垂以及双瓣叶脱垂的二 尖瓣成形，均取得理想效果[引。 术后即刻检查二尖瓣功能是取得二尖瓣成形术成 功的重要环节。采用超声心动图对二尖瓣瓣叶形态和 功能进行术前诊断、以及术中和术后的疗效评估是近 年来超声诊断的新进展。术中即刻经食道超声检查在 心脏跳动下直接观察二尖瓣功能，较注水试验等传统 方法能更准确地观察二尖瓣的功能，对成形效果不满 意者可以立即发现，及时处理，从而明显降低二次开 胸的几率，减少患者痛苦。 双孔二尖瓣成形术与其他术式相比，二维切面图 像及血流动力学有其特异之处。超声判定其手术疗效， 着重观察成形后二尖瓣瓣叶对合情况、瓣叶活动度等 方面。TEE图像清晰、分辨力高，对成形后二尖瓣微 量返流的检出有较高敏感性。本文术中TEE术后即刻 发现 8例 I级返流，其中 3例注水试验为假阴性 ，显 一 一 ¨一 ㈨ 一 一 一 一 汕 一 一 一 一 一 一 0 一 一 0 9 4 9 5 6 2 1 8 1 5 5 2 0 1 5 7 6 1 9 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 u 9 2 7 0 9 4 1 6 0 8 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国超声诊断杂志 2003年 第 4卷第 1期 图 1 术前 TTE胸 骨旁左室长轴 切面 箭头示二尖瓣前叶脱垂 示出术中TEE较传统评估方法更具技术优势。术后近 期和远期TEE观察二尖瓣功能情况，亦成为临床随访 双孔二尖瓣成形术这一手术方法 的重要工具 (图 3)。 图 3 术后 TTE胸骨旁二尖羹口水平左室短轴切面 箭头示成形后二尖瓣 口双孔 超声判定双孔手术疗效，除成形后二尖瓣瓣叶闭合情 况，瓣 口是否狭窄亦为其着重观察的另一方面。由于 瓣缘缝合点的影响，TEE标准左室长轴及四腔切面往 往不能准确显示两瓣孔的最大开放幅度，此时，应移 动和旋转TEE探头多切面、多角度观察二尖瓣瓣叶功 能。应用 TTE超声在胸骨旁二尖瓣口水平左室短轴 切面可见瓣 口呈 “8”字形双孔 ，彩色多普勒显示左房 血流穿过双瓣孔，呈特异的 “双束跨瓣血流”征象，应 用频谱多普勒测定血流速度时，只须测量其中声束一血 流夹角最小的瓣孔血流即可。成形术后二尖瓣较术前 一 13 一 图2 术中TEE左心矢状切面 箭头示成形后二尖瓣 跨瓣血流速度稍增快，差别虽无统计学意义，但考虑 术前二尖瓣中、重度返流所致高流量因素，成形术后 二尖瓣前向血流平均值较正常人二尖瓣 自然瓣为快。 本文结果初步表明，双孔二尖瓣成形术后前向血流峰 速≤1．51m／s、最大跨瓣压差≤9．73mmHg可认为成 形后二尖瓣开放好、瓣口面积可以满足患者机体生理； > 2．0m／s、> 16．0mmHg则 认为成 形术二尖瓣 开放 差、瓣 口面积小。由于本文总结病例数 目较少，随访 期相对较短，故其结论尚须更大样本、更长观察期的 研究加以证实。 超声心动图以其直观、实时、方便的技术特点，已 成为外科瓣膜手术术前诊断、术中监护和术后随访的 首选影像手段。可以展望，随着双孔二尖瓣成形术这 一 术式的日益成熟 ，超声心动图在其手术疗效的即时 评估和近、远期判断将发挥愈来愈重要的临床干预作 用。 参考文献 1 张宝仁，朱家麝．人造心脏瓣膜与瓣膜置换术．第二版．北京：人民卫 生出版社，1999年 3月．2O4～205 2 Alfieri O，Maisano F，De Bonis M ，et a1．The double—orifice technique in mitral valve repair：a simple solution for complex problems．J Thorac Cardiovasc Surg．2001 Oct，122(4)：674~681 3 Nielsen SL，Timek TA，Lai DT，et a1．Edge tO edge mitral repair： tension on the approximating suture and leaflet deformation during acute ischemic mitral regurgitation in the ovine heart．Circulation． 2001 Sep，18：104(12 Suppl 1)：129～ 135 (2002—09—26收稿，102天刊出) 维普资讯 http://www.cqvip.com