合并脑动脉狭窄的降压策略-20100810

1 高血压合并脑动脉狭窄时的 降压策略 高山 北京协和医院神经内科 高山 1：降压过程中合并脑动脉狭窄是否 会增加脑梗死风险？ 2：有脑动脉狭窄患者降压时需要注 意什么？ 关心两个问： 降压过程中合并脑动脉狭窄 是否会增加脑梗死风险？ 高山 病例1：简单病史 • 女，51岁 • 主诉：高血压降压治疗后右上肢麻木无力3个月 • 现病史： – 高血压3年，最高160-170/100mmHg，未服降压药 – 5月6日，因发现血压升高至220/150mmHg三天，而入住 北京某医院诊断为原发性高血压，查头颅CT正常 – 5月12日，开始应用降压药，给予倍他乐克50mg， Bid，拜新同 30mg，Bid，海捷亚1片（晨），住院20 天，出院时血压120/80mmHg，但有时不稳，出院时加 海捷亚1片（午），出院后自测血压，110/60-70mmHg – 6月15日，出现右手力弱，逐渐加重，头CT有脑梗死 高山 2009年5月3日，降压治疗前，头颅CT正常 高山 2009年6月16日头CT，血压已降至110/60mmHg， 病人出现右侧肢体无力 2 高山 2009年6月22日，头DWI，右侧无力持续存在 高山 2009年7月10日，DWI和MRA，无力症状加重 梗死病灶较前增加病灶增加 高山 动脉是否有狭窄与脑子是否有梗死灶 是两个不同的概念 回到治疗前的头颅CT：正常 动脉狭窄早就存在 高山 头颅CT （-） 降压 220/150→110/60 从该病例中我们学到的 ② ① 头颅CT正常并不代表脑动脉没有狭窄 颅内动脉狭窄的存在 增加了降压过程中出现脑梗死的风险 高山 病例2：简单病史 • 女性，36岁 • 2009年5月21日，因头晕、恶心发现血压高 （210/130mmHg） • 2009年8月1日，诊断为 – 原发性醛固酮增多症 – 右肾上腺肿瘤 • 处理 – 拟行手术治疗 高山 • 术前相关检查： – 头颅CT(-) – 颈动脉超声：双侧颈动脉内膜毛糙，未见狭窄 – 双下肢动脉超声：未见异常 – 超声心动：心脏结构及功能未见异常 • 2009年8月12日，行 – 右侧肾上腺肿瘤切除术 – 手术过程中血压和心率正常 • 2009年8月13日，术后第二天 – 病人未出现偏瘫，BP130/90mmHg • 2009年8月14日,术后第三天 – 左侧偏瘫，BP140/90mmHg 3 高山 2009年8月14日 双侧大脑中动脉闭塞 2009年8月19日 高山 2009年8月19日 高山 超声心动：未见异常 头CT（-） 颈动脉超声：未见异常 双下肢动脉超声：未见异常 颅内动脉狭窄或闭塞可以导致脑梗死， 即颅内动脉狭窄或闭塞是脑梗死的因不是果 没有查 回顾 高山 头颅CT （-） 手术、降压 220/130→术中血压正常 回顾 ② ① ③ 头颅CT正常并不代表脑动脉没有狭窄或闭塞 颅内动脉狭窄常常是脑梗死的原因，不是结果 脑动脉狭窄的存在可能会增加手术相关梗死风险 ④ 脑（供血）动脉包括颅内和颅外动脉， 颈动脉正常并不能代表颅内动脉也正常 从该病例我们学到 高山 通常医生会在病人偏瘫了，才做TCD，想看看 颅内血流情况 事实上，TCD主要是查脑梗死原因，而不是看结果的！ 从该病例我们还学到 高山 病例3：简单病史 • 男性，58岁 • 2008年8月25日，晨 – 感头晕、无明显视物旋转、无恶心呕吐、无耳 鸣，至当地卫生院就诊，查血压160/110mmHg – 利血平静脉降压、血塞通输液 – 血压降至100/60mmHg，患者头晕加重,停利血平 • 中午12时 – 出现眼花、视物模糊、急至当地县医院 – 当时查视力：右眼0.5，左眼0.8，眼底未见明 显异常 – 头CT：未见明显异常 – 患者视力继续下降 • 下午17时 – 患者视力仅余眼前手动 4 高山 • 2008年8月26日（次日）送我院急诊 –查体：神清，双眼视力眼前手动，余神 检正常 • 既往： –高血压病史5年，间断服用降压0号，血 压控制不好 –高脂血症数年，未治疗 –一年内反复发作性眩晕、视物模糊，输 液后缓解 病人此次头晕发作高度怀疑后循环缺血 高山 高山 头晕，BP160/110mmHg 利血平静脉降压 头晕加重，视力下降 BP100/60mmHg 回顾 高山 从该病例中我们学到的 • 以头晕为主诉的患者，一定要详细问诊，寻找 病因 • 病人已经出现可能是后循环缺血导致的头晕症 状了，切不可盲目降压，尤其是快速降压 • 如果高度怀疑后循环缺血，要尽快进行磁共振 检查及血管评估 • 存在脑动脉狭窄，增加了急性期降压治疗的危 害 • 头颅CT正常不能动脉没有病变，也不能排 除后循环缺血 高山 就诊时血压高 降压治疗前有或无脑缺血症状 快速、比较大幅度降压 出现脑梗死后，血管检查均发现有严重的 一条或多条脑动脉狭窄 降压治疗前头颅CT正常 总结上述病例，有以下特点： • 脑动脉狭窄的存在，可能会增加降压过程 中出现脑梗死的风险 有脑动脉狭窄患者降压时需 要注意什么？ 5 高山 病例4：简单病史 • 女性，52岁，高血压12年 • 2002-2006年，3次TIA（发作性左上肢麻木无力） • 2007年，左侧轻瘫，脑梗死 • 治疗（2002年-2007年6月）： – 2006年之前，不规律服用降压药，血压高时服用数天中药降 压丸，很少测血压 – 2006年-2007年，卡托普利25mg bid，偶尔测血压，BP： 130-160/80-100mmHg，多数时间在140-160/90-100mmHg – 阿司匹林50或100mg/日 • TCD（2002年），多发颅内动脉狭窄（RMCA和双侧ACA） 高山 • 2007年7月第一次看我门诊 – BP：160/100mHg • 处理： – 停卡托普利，→洛活喜 5mg QD – 停阿司匹林，→波立维 75mg QD – 立普妥 20mg QN • 2007年8月复诊 – BP：140/90mHg • 处理： – 海捷亚 1片 QD – 余药同前 • 2007年9月—现在 – BP：120-130/70-80mmHg • 用药： – 洛活喜、海捷亚 – 立普妥 – 波立维 •已停止TIA发作3年 高山 2007年7月17日 高山 2008年10月30日 高山 2009年12月7日 高山 回顾这个病例 • TIA 3次，最后脑梗 • 间断服用降压药，或用短效 降压药 • BP：130-160/80-100mmHg， • 多数时间在140-160/90- 100mmHg • 阿司匹林50-100mg/日 • TIA停止发作，未再脑梗 • 用药： – 洛活喜、海捷亚 – 立普妥 – 波立维 • 血压维持在120-130/70- 80mmHg 第一阶段：2002-2007年 第二阶段：2007-2010年 存在的问题： •不规律服用降压药 •血压相对维持在高的水平 •仅用阿司匹林 与以前不同： •规律服用长效降压药，血 压变异性减小 •血压维持在正常水平 •更优化的抗血小板 •他汀 6 高山 从该病例中我们学到的 • 高血压合并多发颅内脑动脉狭窄患者，是可 以降压的，甚至应该积极降压 • 持续、平稳降压很重要 • 血压降至140/90mmHg以下， 不低于 120/70mmHg可能是安全的 • 优化抗血小板和强调他汀治疗可能也很重要 高山 病例5：简单病史 • 男，72岁，HT20年，高脂血症10年 • 2006年6月 – 后循环TIA（嗜睡，左手力弱，流涎） – MRA：基底动脉狭窄、左侧大脑后动脉狭窄 • 2006年-2008年5月,处理: – 拜阿100mg/日 – 科素亚 150mg/日 – 舒降之 20mg/晚 – 依舒佳林 50mg bid – 脑安胶囊 2片 bid 病人不愿放支架 高山 2008-5-8 第一次看我门诊 • 主诉：常感头晕、流涎、头昏沉2年 • BP：140/85mmHg • 处理 – 停：拜阿，→波立维 – 科素亚 150mg/日 – 停：舒降之，→立普妥 – 停：依舒佳林 – 停：脑安胶囊 波立维 75mg 立普妥 20mg 科素亚 150mg 我没有给他停降压药 高山 随诊：2008-6---2010-6 • 2008年6月27日（一个月后） – 头晕及头昏沉感有减轻 – BP：140/90mmHg • 2008年10月-现在 – 不再有头晕及头昏沉感，也无TIA发作 – BP：130-145/80-90mmHg – 用药： • 波立维，立普妥，科素亚 病人很满意，他说，您要做任何研究我都愿意配合 高山 2008年2006年 后循环缺血 2010年 科素亚、波立维、立普妥 血压：130-145/80-90mmHg 高山 2006年 2010年 7 高山 从该病例中我们学到的 • 基底动脉即便非常严重的狭窄，也是 可以降压的，或者是应该降压的 • 血压降至不低于130/80mmHg以下可能 是安全的 • 优化抗血小板和强调他汀治疗很重要 高山 合并脑动脉狭窄时可以降压， 甚至应该降压 BP安全范围： 120-150/70-90mmHg? 动脉狭窄严重程度？ 严重狭窄动脉的条数？ 我这样说 有没有更多支持的证据？ 是否还受其他因素影响？ 譬如： 初步总结并提出问题 高山 颈内动脉狭窄 高山 颈动脉狭窄血压与卒中风险比 风险比随血压增高而增高 （SBP：130-170mmHg） Rothwell PM, Howard SC, Stroke, 2003, 34 (11) : 2583-2590 随访80±28个月 高山 ICA严重狭窄（>70%）发生卒中的风险比（HR） 双侧严重狭窄者， 风险比随血压增高而降低 （SBP：140-160mmHg） Rothwell PM, Howard SC, Stroke, 2003, 34 (11) : 2583-2590 高山 8 高山 双侧ICA狭窄<70% 120-140/70-90mmHg 一侧ICA狭窄>70% 双侧ICA狭窄>70% 不<140-150/80-90mmHg 给予最佳药物治疗的 无症状颈动脉狭窄病人， 同侧卒中风险低 Lars Marquardt. Low Risk of Ipsilateral Stroke in Patients With Asymptomatic Carotid Stenosis on Best Medical Treatment: A Prospective, Population-Based Study. Stroke 2010;41;e11-e17; Marquardt，Rothwell, Stroke, 2010 一项前瞻性、基于人群的研究 高山 101个研究的病人 就诊时症状： 75例对侧颈内动脉系统 26例后循环 无症状颈动脉狭窄 101人中： 50-69%狭窄：69人 70-99%狭窄：32人 对侧症状性颈动脉狭窄>50%有 33人，闭塞3人，25例做了CEA 高山 101例（2002年-2009年） 平均随访3年（1-84个月）的结果： 同侧卒中风险 0.34%/年 无症状颈动脉狭窄 ＜ 1% Lars Marquardt. Low Risk of Ipsilateral Stroke in Patients With Asymptomatic Carotid Stenosis on Best Medical Treatment: A Prospective, Population-Based Study. Stroke 2010;41;e11-e17; 对于无症状颈动脉狭窄，对于无症状颈动脉狭窄， 大部分病人真的无需大部分病人真的无需CEACEA或支架治疗或支架治疗 OXVASC资料 高山 OXVASC试验设计 给予强化的药物治疗： 抗血小板药物： 阿司匹林和/或波立维（30天） 阿司匹林和双密达膜（此后长期使用） 他汀： 全部都给予足量他汀治疗 除非禁忌，否则不停 Lars Marquardt. Low Risk of Ipsilateral Stroke in Patients With Asymptomatic Carotid Stenosis on Best Medical Treatment: A Prospective, Population-Based Study. Stroke 2010;41;e11-e17; 降压药： 1-3种降压药(如果血压>130/80mmHg） 高山 降压药： 1-3种降压药(如果血压>130/80mmHg） 血压随访的平均值：140±/85±mmHg 9 高山 降压药： 1-3种降压药(如果血压>130/80mmHg） 作者在解释为什么总体卒中 风险（包括其他区域卒中） 相对高时，说： 全部病人都有广泛的大动脉 粥样硬化性狭窄（>50%的狭 窄），包括颈动脉和/或椎基 底动脉 是否合并其他动脉狭窄呢？ 高山 大脑中动脉 高山 <119mmHg >=160mmHg 120-160mmHg 收缩压与缺血性卒中发生的关系--WASID Turan TN, Cotsonis G，Circulation, 2007, 115 (23) : 296922975. 高山 舒张压与缺血性卒中发生的关系 >=90mmHg 80-90mmHg <=79mmHg 高山 收缩压与狭窄动脉区域内缺血性卒中发生的关系 >=160mmHg <=119mmHg 120-160mmHg 高山 舒张压与狭窄动脉区域内缺血性卒中发生的关系 >=90mmHg <=79mmHg 80-90mmHg 10 高山 高的血压水平的危害： 加速了动脉粥样硬化进展 加速了 小动脉玻璃样变的进展 高的血压水平， 不仅增加了症状性粥样硬化动脉供血区再发卒中风险， 也增加了整体卒中再发风险 还增加了房颤发生的风险 高山 尽管WASID研究不是一 个前瞻性的研究，而且也 没有做更多亚组的分析 但起码告诉我们，有颅内动脉狭窄者， 维持高的血压水平是不对的， 不仅可以降压，需要降压，甚至应该积极降压 高山 合并脑动脉狭窄时可以降压， 甚至应该降压 初步总结并提出问题 侧枝循环？ 受以下因素影响： • 动脉狭窄严重程度（可 能有关） • 严重狭窄动脉的条数 （可能有关） BP安全范围： 120-140/70-90mmHg（多数情况） 不<140-150/80-90mmHg（个别情况） 高山 双侧ICA狭窄<70% 一侧ICA狭窄>70% 双侧ICA狭窄>70% 120-140/70-90mmHg 不<140-150/80-90mmHg 高山 颈内动脉闭塞的侧枝代偿 高山 MRA： ACOA、PCOA 二维时向增强MRA TCD：OA 血流背离探头 血流朝向探头 Kluytmans M, van der Grond J, Stroke. 1999 Jul;30(7):1432-9. 与灌注磁共振对照 11 高山 血流灌注好 血流灌注差 侧枝好 侧枝不好 120-140/70-90mmHg 不<140-150/80-90mmHg 高山 双侧ICA狭窄<70% 一侧ICA狭窄>70% 双侧ICA狭窄>70% 侧枝好 侧枝不好 120-140/70-90mmHg 不<140-150/80-90mmHg 高山 大脑中动脉狭窄的侧枝评估 无创检查难以准确评价侧枝是否充足 高山 有PCOA 无PCOA 血压的低限似乎应该不同 基底动脉狭窄的侧枝评估 高山 双侧大脑后动脉主要由颈内动脉供血 血压：130-145/80-90mmHg 高山 合并脑动脉狭窄时可以降压， 甚至应该降压 初步总结并提出问题 直接看看脑灌注好不好？ 受以下因素影响： • 动脉狭窄严重程度 • 严重狭窄动脉的条数 • 侧枝循环 BP安全范围： 120-140/70-90mmHg（多数情况） 不<140-150/80-90mmHg（侧枝不好） 12 高山BP：120-130/70-80mmHg CTP 高山 脑血容量高 平均通过时间 脑血流量 摄氧分数 脑氧代谢率 代偿 失代偿 用灌注评价以哪个指标为准？ 每个病人都需要做灌注检查？然后再决定降压措施？ 高山 合并脑动脉狭窄时可以降压， 甚至应该降压 初步总结并提出问题 直接看看脑灌注当然好，但可行性不太好， 也还需要更多研究 脑动脉自动调节功能？ BP安全范围： 120-140/70-90mmHg（多数情况） 不<140-150/80-90mmHg （侧枝不好、灌注不好） 受以下因素影响： • 动脉狭窄严重程度 • 严重狭窄动脉的条数 • 侧枝循环 • 脑灌注 高山 颈动脉狭窄 侧枝不好 远端灌注压↓ 阻力小动脉扩张脑动脉阻力↓ 脑血流量下降 > 自动调节功能 高山 狭窄侧 自动调节功能减退 正常侧 颈内动脉狭窄侧 相位移 高山 脑动脉自动调节检测 TCD机器 连续手指血压监测仪 输出到 一个工作台 13 高山 用TCD研究高血压与脑动脉自动调节 • 无合并症的良性高血 压病人 • 老年人 • 老年经治疗的高血压 • 中老年未治疗轻中度 高血压 • 恶性高血压 • 弥漫脑白质损害 • 认知功能减退 • 颅内外大动脉狭窄 • 急性卒中患者 自动调节正常 自动调节受损 是否能根据自动调节功能选择降压？ 高山 合并脑动脉狭窄时可以降压， 甚至应该降压 初步总结并提出问题 看看自动调节功能怎么样好不好？ 好，但路漫漫其修远兮，吾将上下而求索 BP安全范围： 120-140/70-80mmHg（多数情况） 不<140-150/80-90mmHg （侧枝不好、灌注不好、自动调节不好） 受以下因素影响： • 动脉狭窄严重程度 • 严重狭窄动脉的条数 • 侧枝循环 • 脑灌注 • 自动调节 高山 合并脑动脉狭窄时可以降压， 甚至应该降压 初步总结并提出问题 BP安全范围： 120-140/70-90mmHg（多数情况） 不<140-150/80-90mmHg（侧枝不好、灌注不好、自动调节不好） 受以下因素影响： • 动脉狭窄严重程度 • 严重狭窄动脉的条数 • 侧枝循环 • 脑灌注 • 自动调节 还有其他需要注意的吗？ 高山 大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞 导致脑梗死的发病机制 ① 低灌注后仍有组织摄氧的代偿机制 ② 分水岭梗死病理证实大量血小板栓塞参与 分水岭梗死病人活体可监测到微栓子信号 ③ ICA闭塞病人的梗死也是动脉到动脉栓塞 ④ 冠脉搭桥病人梗死通常与同时并存的ICA无关 而主要是主动弓的动脉到动脉栓塞 斑块脱落是最重要的发病机制 高山 应用现代强化药物治疗能起到很好作用的原因， 也是因为更好地稳定了斑块，减少斑块表面血栓 形成，最终减少动脉到动脉栓塞 斑块脱落是最重要的发病机制 澄清了这个问题后， 其他的问题就都容易理解了 CEA或CAS能起到预防卒中的作用，并非通过 改善灌注，而是通过减少斑块脱落 高山 合并脑动脉狭窄时可以降压， 甚至应该降压 初步总结并提出问题 BP安全范围： 120-140/70-90mmHg（多数情况） 不<140-150/80-90mmHg（侧枝不好、灌注不好、自动调节不好） 受以下因素影响： • 动脉狭窄严重程度 • 严重狭窄动脉的条数 • 侧枝循环 • 脑灌注 • 自动调节 稳定斑块和预防血栓形成可能会影响结局 14 高山 BP:130-145/80-90mmHg 优化抗血小板和强化他汀治 疗很重要 高山 101例（2002年-2009年） 平均随访3年（1-84个月）的结果： 同侧卒中风险 0.34%/年 无症状颈动脉狭窄 ＜ 1% Lars Marquardt. Low Risk of Ipsilateral Stroke in Patients With Asymptomatic Carotid Stenosis on Best Medical Treatment: A Prospective, Population-Based Study. Stroke 2010;41;e11-e17; OXVASC资料 高山 OXVASC试验设计 给予强化的药物治疗： 抗血小板药物： 阿司匹林和/或波立维（30天） 阿司匹林和双密达膜（此后长期使用） 他汀： 全部都给予足量他汀治疗 除非禁忌，否则不停 Lars Marquardt. Low Risk of Ipsilateral Stroke in Patients With Asymptomatic Carotid Stenosis on Best Medical Treatment: A Prospective, Population-Based Study. Stroke 2010;41;e11-e17; 降压药： 1-3种降压药(如果血压>130/80mmHg） 高山抗栓（抗血小板或抗凝）应用比率97%-97%-96% 抗血小板药物： 阿司匹林和/或波立维（30天） 阿司匹林和双密达膜（此后长期使用） 高山他汀应用比率86%-83%-81% 他汀： 全部都给予足量他汀治疗 除非禁忌，否则不停 高山足量他汀应用比例高者，卒中风险降低 17%他汀（1993-1996） 45%他汀 56%他汀（2000-2003） 85%他汀 无症状颈动脉同侧年卒中风险（ % ） 比较了不同研究同侧卒中风险与入组时间关系 2.5% 0.6% 0.34% 15 高山 合并脑动脉狭窄时可以降压， 甚至应该降压 初步总结并提出问题 BP安全范围： 120-140/70-90mmHg（多数情况） 不<140-150/80-90mmHg（侧枝不好、灌注不好、自动调节不好） 受以下因素影响： • 动脉狭窄严重程度 • 严重狭窄动脉的条数 • 侧枝循环 • 脑灌注 • 自动调节 优化抗血小板，尤其是强化他汀治疗很重要 高山 • 脑动脉狭窄的存在，可能会增加降压过程中出现 脑梗死的风险 1：降压过程中合并脑动脉狭窄是否会增加脑梗死风险？ 2：有脑动脉狭窄患者降压时需要注意什么？ 关心两个问题： • 合并脑动脉狭窄时可以降压，甚至应该降压，多数情况 下120-140/70-90mmHg范围是安全的，需要注意： • 不可快速大幅度降压 • 关注：动脉狭窄的严重程度、严重狭窄动脉的条数、侧 枝代偿情况、脑灌注、自动调节功能 • 优化抗血小板和强化他汀治疗很重要 一叶小舟学术观点或连接 叩诊锤论坛 神经超声版