Ⅳ---肝移植

· 700· 中华外科杂志 2003年9月第41卷第 9期 Chin J Surg，September 2003，Vo1．41，No．9 · 合理 应 用抗 菌药 物 防治外 科感染 · 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅳ 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组 临床肝移植细菌感染的预防与治疗 感染性并发症是导致手术后肝移植患者死亡率增加的 主要原因之一，临床肝移植感染性并发症有效的预防与治疗 极为重要。本指导意见供常规情况下肝移植临床医生依据 每个患者的具体情况和实际医疗条件参考使用。 一 、肝移植感染性并发症的危险因素 1．手术前因素：(1)肝移植患者原发肝脏疾病以及由此 而产生的全身病理生理状况：这是固有的危险因素。如终末 期肝病肝昏迷导致的术前气管插管使用呼吸机或坠积性肺 炎病史、大量腹水或 自发性细菌性腹膜炎(SBP)病史等，均 会增加手术后感染的机会。(2)年龄：肝移植患者免疫状态 与感染表现的严重程度均与年龄密切相关。老年(>60岁) 和儿童患者细菌性和病毒性(如巨细胞病毒，CMV)感染机 会显著增加且病情较重。(3)供体相关感染：肝移植受体患 者直接暴露在供体可能存在的活动性或潜在性感染面前，如 供体细菌、真菌或 CMV、艾滋病病毒和肝炎病毒感染等。 (4)急诊肝脏移植：由于患者病情危重，术前缺乏足够的准 备时间，部分预防感染的措施也难以实施，肝移植感染的几 率大大增加。 2．手术中因素：肝移植手术某些特殊性操作可能是手术 后感染性并发症的诱因，如：Roux-en—Y胆总管空肠吻合术以 及胆总管胆总管吻合加T管引流；手术时间延长(>8 h)；术 中大量出血(>5 000 m1)；术中手术野的污染等。此外，在 无肝期，长时间阻断肝门，未行门体转流的情况下，胃肠道长 时间淤血，肠黏膜受损而导致细菌移位，也是导致感染的重 要原因之一。这些因素均明显增加手术后感染性并发症的 发生率。 3．手术后因素：肝移植技术性缺陷、免疫抑制药物、动静 脉导管和各种引流管的放置以及手术后医院内的暴露过程 是手术后主要的四大危险因素。(1)技术性缺陷：肝动脉栓 塞，虽然较少见，却是最严重的引起感染的肝移植技术性问 题，可以导致肝内缺血区域坏死，继而发展为肝脓肿与脓毒 症；其次是胆道感染，可继发于供肝冷、热缺血时间过长、肝 动脉栓塞以及手术技术性缺陷。(2)免疫抑制药物：是肝移 植手术后受体感染性并发症最重要的危险因素。现代免疫 抑制药物的发展，有助于改善对排斥反应的控制，以及减少 全身免疫功能损害和手术后并发症的发生率和死亡率。FK 506与环孢霉素相比，虽然感染的发生率相似，但不良反应 通信作者：陈规划，510089广州，中山医科大学第一医院器官移 植中心 所致并发症的发生率和死亡率明显下降。急性排斥反应时 大剂量免疫抑制药物冲击治疗，增加外源性感染和自身潜在 感染的发病率。特别是使用 OKT3治疗类固醇难以控制的 急性排斥时，感染的发生率与病情均较使用常规免疫抑制药 物严重。(3)各种导管的使用：中心静脉导管、Swan—Ganz肺 动脉导管是手术后脓毒症的常见原因；同样，尿路感染和呼 吸道感染(肺炎)与导尿管、气管插管的延长使用有关。(4) 医院内环境的暴露：各种接触、输血、输液以及有创操作是导 致常见病原体感染的一个重要原因，常见的有细菌、真菌和 病毒(乙型肝炎、丙型肝炎、CMV)，部分严重感染可致死。 (5)长期或大剂量使用广谱抗生素和糖皮质激素，机体免疫 力下降，出现菌群失调与真菌感染，这是外科医师和 ICU医 师应特别注意的问题。 不同时期肝移植后感染性并发症的危险因素见表 1。 表 1 肝移植感染性并发症危险因素 时间 危险因素 (1)呼吸道感染(肺炎)或其它局部(脏器)感染；(2) 呼吸衰竭需要机械通气；(3)年龄 >60岁；(4)使用类 术前 固醇激素>5 d；(5)中、重度低蛋白血症；(6)糖尿病； (7)肾功能不全；(8)使用广谱抗生素 >1周；(9)急诊 肝移植；(1O)重度黄疸 (1)胆总管空肠吻合；(2)手术时间>8 h；(3)出血 术中 >5 000 rrd；(4)手术野污染；(5)门静脉阻断>2 h(无 转流) (1)使用呼吸机 >72 h；(2)肺动脉漂浮导管或／和中 术后 心静脉置管>7 d；(3)留置导尿管 >7 d；(4)使用广谱 抗生素 >1周；(5)胆汁漏；(6)血液净化治疗 二、感染的时间特性 大多数移植后感染发生在术后 180 d内。虽然有些感 染于整个术后的过程均可能发生，但是发生各类感染的时机 在一定程度上是可以预测的。感染的时机可分为三段：早期 (移植术后 0—30 d)、中期 (31—180 d)和后期(180 d以 后)。这个分期，可以为鉴别诊断提供一定的指导。 1．早期感染：早期感染往往与患者术前已存在感染或手 术操作有关。一般都是细菌或真菌感染。其部位多为呼吸 道、腹部(尤其是胆道)和血液。术前或手术时存在胆管炎 或SBP可导致移植术后腹腔感染。技术上的难点(比如肝 动脉或门静脉血栓形成或胆道问题)也易引起术后早期细 菌感染。再次剖腹探查增加真菌感染的几率。医源性因素 一 直是导致细菌和真菌感染的一个重要因素，但它在移植早 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华外科杂志2003年9月第4l卷第 9期 Chin J SurK，September 2003，Vo1．41，No．9 期更显突出。中心静脉导管留置期间血液感染的危险性随 时间延长而不断增加。腹腔引流管和气管插管留置也会增 加感染的机会。移植后任何时候都可以发生院内细菌、真菌 或病毒感染。这些病原体都容易由工作人员或其他患者传 播给移植患者 。因此，根据本地区、本单位致病微生物流行 病学特点对患者及时修正诊断与治疗方案非常重要。 2．中期感染：中期感染一般多为供体器官(或血制品) 传播的感染、病毒复发和条件致病菌感染。在这个阶段 CIV感染达到高峰。爱泼斯坦一巴尔(EB)病毒相关的移植 后淋巴细胞增殖异常(PTLD)和卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)一 般也多在这个时期开始出现。 3．后期感染：后期感染的规律性比较模糊。然而在这个 阶段，经常发生细菌性胆管炎的复发(一般与胆管潜在的问 题有关)和PTLD，需要复查患者以明确诊断和治疗。 三、肝移植后感染性并发症的病原菌 细菌和真菌是肝移植后早期感染的常见病原体，细菌感 染发生率约40％～6o％，真菌感染发生率约 10％ ～20％。 各种感染并发症的常见病原菌见表2。 表2 肝移植后感染的常见病原菌 感染种类 病原菌 下呼吸道感染 胆道或腹腔感染 导管相关性菌血症 切口感染 移植肝肝脓肿 尿路感染 G一肠道杆菌、G 葡萄球菌、肠球菌、真菌 G一肠道杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、葡萄球 菌、厌氧类杆菌、真菌 G 葡萄球菌、假单胞菌、真菌 G 葡萄球菌、G一肠道杆菌 G一肠道杆菌、G 球菌 G一肠道杆菌、肠球菌、真菌 在葡萄球菌中，相当一部分是甲氧西林耐药的金黄色葡 萄球菌(MRSA)或凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)。在 G一杆 菌中，有一部分是产超广谱 B一内酰胺酶(ESBL)的菌株(如 克雷伯杆菌、大肠杆菌)或高产Amp C酶的菌株(如阴沟杆 菌、不动杆菌、假单胞菌)。假丝酵母菌(念珠菌)是最常见 的真菌病原体，以白色念珠菌为主，常导致腹腔内或导管相 关性感染。外源性曲霉病较少发生，但是一旦发生，死亡率 达70％ ～80％。 四、使用抗感染药物的推荐方案 1．预防性使用抗感染药物方案：预防应用宜选择对肝、 肾损害较轻的药物，一般用头孢菌素类或青霉素类，慎用氨 基糖苷类、大环内酯类。 方案 1：如肝移植受体无各项危险因素，手术当天术前 30 min静脉滴注 1次抗感染药物。如手术时间延长，术中每 3～4 h加用 1次(如术前使用半衰期长的抗生素如头孢曲 松，术中不必加用)。可选用氨苄西林、哌拉西林或三代头孢 (头孢曲松、头孢他啶等)。预防性使用时间是术后3～5 d。 方案 2：如肝移植受体出现危险因素中的一项以上，手 术当天术前使用 1次抗感染药物，术中每3～4 h加用一次， · 70l· 预防性使用时间是术后 3～5 d。可选用加酶抑制剂的抗生 素(如氨苄西林加克拉维酸、哌拉西林加他唑巴坦、头孢哌酮 加舒巴坦)，或用四代头孢(头孢吡肟)。此外，须加用抗真 菌药物氟康唑。 方案 3：如肝移植受体出现危险因素中的感染性合并 症，手术前应使用抗菌药物进行有效控制。手术开始前使用 1次抗感染药物，术中每3～4 h加用 1次，术后根据感染是 否得到控制决定使用抗感染药物的时间。此类患者宜在术 前及时明确病原微生物及药物敏感试验结果，以利于手术后 准确选用抗感染药物。经验性预防感染药物可选用四代头 孢(头孢吡肟)、加酶抑制剂的抗感染药物(如替卡西林加克 拉维酸、哌拉西林加他唑巴坦、头孢哌酮加舒巴坦)。此外， 须加用抗真菌药物氟康唑。 2．抗感染药物经验治疗方案：下呼吸道、胆道等轻、中度 感染(方案 1)：要加强可能存在的耐药菌的控制，可使用广 谱青霉素加酶抑制剂的药物，如氨苄西林加舒巴坦、哌拉西 林加他唑巴坦；第三代头孢菌素加酶抑制剂如头孢哌酮加舒 巴坦；氟喹诺酮类药物；或用四代头孢(头孢吡肟)。 下呼吸道、腹腔、胆道等重度感染(方案2)：指感染伴血 液动力学不稳定和(或)一个以上脏器或系统由感染导致的 功能障碍者。要确保覆盖大多数耐药菌和真菌预防。可选 用碳青霉烯类(如亚胺培南、美洛培南)，或广谱青霉素加 B· 内酰胺酶抑制剂(如哌拉西林 +他唑巴坦)，并联合使用氟 康唑。持续时间10 d以上的腹腔感染，上述治疗效果不佳 时，须考虑 G 球菌感染。在细菌学检查证明G 球菌存在 的条件下，选用或加用万古霉素或替考拉宁等糖肽类抗感染 药物。 菌血症或重度尿路感染(方案3)：在存在术后危险因素 的情况下，须确保覆盖大多数 G一耐药菌、G 葡萄球菌和真 菌。可选用碳青霉烯类(如亚胺培南)，广谱青霉素加 一内 酰胺酶抑制剂(如哌拉西林加他唑巴坦)，第三代头孢菌素 加酶抑制剂(如头孢哌酮加舒巴坦)和万古霉素或替考拉 宁，并联合使用氟康唑。 3．抗感染目标治疗方案：获得细菌培养及抗菌药物敏感 试验结果后，应结合临床情况对用药方案作必要的调整，可 参阅本指导意见“概述”部分 。 4。补充说明：(1)术后早期，细菌学检查十分重要。术 后 1周内，口咽分泌物、呼吸道分泌物、腹腔引流液、胆汁(如 留置T管)、尿液和血液等体液的细菌培养检查宜每日1次， 1周后可酌情减少至3 d 1次，直至1周 1次。在出现感染并 发症情况下，相关细菌学培养检查应连续进行 3次，以减少 污染结果出现的可能性，准确指导治疗。(2)术前选择性消 化道去污染(口服抑制 G一杆菌和真菌药物)的效果，目前尚 无定论，有待进一步研究。(3)抗感染药物的使用宜根据肌 酐清除率情况，选择合适剂量，制定合理疗程。停药时间宜 在感染症状与体征消失，体温与白细胞指标正常5～7 d后。 维普资讯 http://www.cqvip.com · 702· 参 考 文 献 中华外科杂志2003年 9月第 41卷第 9期 Chin J Surg．September2003．Vo1．41．No．9 1《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组．应用抗 菌药物防治外科感染的指导意见 (草案)1．中华外科杂志， 2oo3．41：467-470． Coordinated Composing Group． Guideline for prophylactic and therapeutic use of antimierobial agents in SU哂cal patients(working draft)I．Chin J Surg，2003，41：468-470． 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组 顾问：盛志勇、王爱霞、何三光、张延龄、黄莛庭、陈民均。 协作组成员(按姓氏笔划排序)：方强、王春友、田伏洲、 安友仲、刘大为、刘永锋、任建安、孙永华、汤耀卿、陈规划、 何礼贤、李宁、杨广顺、张一楚、邹声泉、林洪远、郑树森、 秦新裕、梁力建、董家鸿、葛绳德、窦科峰、管向东、谭毓铨、 黎沾良 (未完待续) (陈规划 管向东 窦科峰 执笔) (收稿日期：2003-07—11) (本文编辑：王莉) 腹腔镜胰岛素瘤摘除术一例 赵玉沛 戴梦华 关竞红 患者 女性，35岁，未婚，主因“乏 力9个月，晨起不能唤醒 1个月”入院。 9个月前因劳累后自觉乏力，休息及进 食后症状缓解，1个月来患者晨起不能 唤醒，先后发作4次，进食后症状缓解。 空腹血糖 29 mg／dl。Ins／Glu比值 为 0．66。腹部增强 CT示：胰体高密度病 灶，脾囊肿8 cm×7 cm大小。DSA示胰 体尾部类圆形多血管染色，由胰大动脉 供血，符合胰岛素瘤的DSA表现。术前 诊断：胰岛素瘤，脾囊肿。于 2002年7 月3日全麻下行腹腔镜胰岛素瘤摘除 术。取仰卧截石位，腹部取五个戳口，分 别位于脐部、左右腹部旁正中、左中腹腋 前线及上腹旁正中戳口。术者站在患者 两腿之间，脐部或左腹部旁正中戳口进 镜，其余戳 口进无损伤抓钳、LigaSure Ahas、超声刀或双极电凝。用 Tyco公司 的LigaSure Altas分离切断胃结肠韧带， 打开小网膜囊显露胰腺，见胰体部胰腺 表面棕红色瘤体，直径约 1．5 cm，略突 出表面，腹腔镜下将瘤体缝合1针提起， 用超声刀分离瘤体与胰腺，完整切除瘤 体，并将其放入标本袋内取出。解剖瘤 作者单位：100730中国医学科学院 中国 协和医科大学北京协和医院普外科 体包膜完整，术中冰冻为胰岛素瘤。同 时用 LigaSure Altas和双极电凝将脾囊 肿开窗引流。分别于胰腺下缘及脾窝各 放一胶管引流腹腔。瘤体摘除后 30 mim，血糖由48 mg／~U升至 100 mg／~U。 患者术后恢复顺利，即日下地，腹腔引流 量为30 lIll，术后第 1天空腹血糖为 191 mg／dl。术后无发热及白细胞升高，术后 第 8天拔除腹腔引流管，血糖逐渐恢复 至正常水平，第 10天痊愈出院。 讨论 胰岛素瘤是胰腺内分泌肿瘤 中的常见病，女性多见，男女比例为1：2。 90％为 良性，90％为单发，9o％瘤体在 1 cm左右，因其分泌胰岛素或前胰岛 素，可引起低血糖症状发作。典型胰岛 素瘤的症状为 Whipple三联症：饥饿或 劳累时出现低血糖症状，发作时血糖低 于50 mg／,：U，输糖或进食后症状缓解。 长期发作可引起大脑的不可逆损害。由 于对该病缺乏认识，胰岛素瘤患者常常 被误治。常规的手术方式依据瘤体的部 位不同采用胰岛素瘤摘除术、胰体尾切 除术或十二指肠切除术。胰岛素瘤瘤体 常常较小于 2．0 cm，因此，定位诊断较 为困难，常常需要术中触诊来定位，有经 验的医生术中胰岛素瘤定位诊断的正确 率在90％以上。但是需要较大的上腹 · 病 例 报 告 ． 部横切口，完全暴露胰腺，因此创伤较 大，术后并发症多。 腹腔镜胰岛素瘤切除术具有创伤 小、恢复快和美观等优点。由于术中利 用腔镜器械进行操作，避免对胰腺的挤 压，并且利用超声刀和电凝器械进行分 离，术后出现胰腺炎和胰瘘的发生较低。 缺点是术中定位诊断困难，需借助腹腔 镜超声探头进行定位诊断。1996年 Sussman和Gagner分别在报道了 1例经 腹腔镜胰岛素瘤胰体尾切除术和6例胰 岛素瘤切除术，以后相继有散在的个案 报道。Berends 2000年报道了10例经腹 腔镜胰岛素瘤切除术。综合国外学者和 我院的经验，经腹腔镜胰岛素瘤切除术 的适应证为：位于胰腺上下缘、胰体尾或 胰头腹侧的瘤体较为适合应用腹腔镜切 除，而位于胰头背侧、与门静脉或主胰管 相邻较近的瘤体不适合经腹腔镜切除。 另外，术中腹腔镜超声的应用是术中准 确定位的保证；超声刀和电凝切割器的 应用可防止或减少胰瘘的发生。胰床放 置引流管可保证胰瘘发生后胰液的通畅 引流，从而避免腹腔脓肿的发生。 (收稿日期：2002-08-23) (本文编辑：王莉) 维普资讯 http://www.cqvip.com