螺旋体病

第三十五章 螺旋体病 第一节 钩端螺旋体病 【 诊断要点 】 1. 流行病学 注意流行地区、流行季节(6～10 月)，易感者在近期(20 日内)是否参加收割水稻、接触过疫 水或接触过患本病动物排泄物。 2. 临床现：潜伏期 2~26日，平均 7~13日。 （1） 早期：起病 3日左右出现早期中毒症侯群。 1） 发热。 2） 肌肉疼痛。 3） 结膜充血。 4） 腓肠肌压痛。 5） 浅表淋巴结肿大与疼痛。（以腹股沟竖群淋巴结肿大为特征） 6） 其他：消化系统症状、呼吸系统症状等。 （2） 中期：即器官损伤期。 1） 流感伤寒型：是早期钩体血症的继续，类似流感或伤寒。 2） 肺出血型：初期表现与单纯型相同。但于病程 3~4 日后，病情加重而出现不同程 度的肺出血。 ① 轻度肺出血：钩体血症，伴不同程度咯血或血痰，胸部体征不明显，X 光片显示 轻度肺部病变(肺纹理增加)。 ② 肺弥慢性出血：主要为广泛的肺脏内部溢血，表现为心慌、心率和呼吸增快、烦 躁不安、窒息，最后出现循环与呼吸功能衰竭。双肺布满湿罗音，咯血进行性加剧，甚至从口鼻 涌出大量血液。 3） 黄疸出血型：早期主要为钩体血症症状群，但在病程 4~8 天，出现黄疸、出血倾 向与肾损害。 ① 黄疸与肝损害。 ② 出血。 ③ 肾脏损害。 ④ 肝脏损害。 4） 肾功能衰竭型：以肾脏损害为突出表现，蛋白尿、血尿、少尿，出现不同程度氮质 血症。 5） 脑膜脑炎型：临床上似无菌性脑膜炎或脑炎的表现。 （3） 后期 1） 后发热。 2） 眼后发症：葡萄膜炎、巩膜睫状体炎、脉络膜炎等。 3） 神经系统后发症：反应性脑膜炎、闭塞性脑动脉炎。 3. 实验室检查 （1） 常规检查：血白细胞总数和中性粒细胞轻度增高或正常，黄疸出血型常增高。70%的 患者尿常规中有轻度蛋白尿、红细胞、白细胞或管型出现。血沉增快。 （2） 血生化与肝功能：黄疸出血型血清总胆红素升高，ALT 可增高，一般在正常值 5 倍 左右。患者多有不同程度氮质血症、酸中毒等。 （3） 血清学检查：可用凝集溶解试验、补体结合试验、酶联免疫吸附试验等检测血清抗体， 如有 4倍以上升高有诊断意义。检测钩体的 IgM抗体具有早期诊断价值。 （4） 病原体分离：取急性期患者血、尿，床边接种到柯氏液体培养基或豚鼠腹腔，可分离 到钩体。 【 鉴别诊断 】 1. 单纯型应同流感、伤寒、革兰氏阴性菌败血症、金葡败血症等鉴别。 2. 肺出血型应同大叶性肺炎、肺结核或支气管扩张咯血等鉴别。 3. 黄疸出血型应同急性黄疸型病毒性肝炎、流行性出血热、急性胆道感染、急性溶血性贫 血等相鉴别。 4. 肾功能衰竭型同流行性出血热、急性肾小球肾炎等鉴别。 5．脑膜脑炎型同病毒性脑炎、结核性脑膜炎等鉴别。 【 治 疗 】 应坚持“三早、一就地”的原则，也就是早期发现、早期诊断、早期治疗、就地治疗。 1. 一般及对症治疗：强调早期严格卧床休息，严禁活动，给予易消化饮食，保持水与电解 质的平衡，在病人家中、门诊或入院 24 小时内特别在 6~24 小时内密切观察病情，警惕青霉素 治疗后的赫氏反应与肺弥慢性出血的出现。病人的尿液应采用石灰或漂白粉等消毒处理。 2. 抗生素治疗：应早期使用抗生素。治疗钩体病首选青霉素，常用 40万 u肌注，每 6~8小 时一次，疗程 5~7 日。为预防发生赫氏反应，可在应用首剂青霉素 G 的同时或稍前用氢化可的 松 200~300mg，用 5%葡萄糖液稀释后静滴。对青霉素过敏者，可采用庆大霉素，每日 16万~24 万 u，肌注，或四环素(1.5~2g/d)，或多西环素 0.1，每日 2次。疗程同青霉素。 赫氏反应：多发生于首剂青霉素 G注射后 30分钟~4小时内，因大量钩端螺旋体被杀灭后释 放毒素所致。其症状为突然寒战、高热、头痛、全身酸痛，心率和呼吸加快，原有症状加重，并 可伴有血压下降、休克等，偶可导致肺弥慢性出血，应立即采用氢化可的松 200mg~300mg静脉 滴注或地塞米松 5~10mg静脉注射，并予镇静、给氧、强心、抗休克等治疗。 3. 肺弥慢性出血型的治疗 （1） 镇静药物：应保持病人完全安静，避免一切不必要的检查和搬动。对先兆期病人采用 异丙嗪、氯丙嗪各 25~50mg，肌注，半小时至 1 小时仍不能达到有效镇静者，可再用一次，如 仍无效，可用 10%水含氯醛 20~30ml灌肠。 （2） 肾上腺皮质激素：及时用氢化可的松 200~300mg加于输液中静滴。 （3） 强心药物：西地兰或毒毛旋花子甙 K。 （4） 止血药物。 （5） 保持呼吸道通畅。 4. 黄疸出血型治疗 参考重症肝炎的治疗。 5. 肾功能衰竭型与脑膜脑炎型的治疗可分别参考“流行性出血热”中的肾功能衰竭与“流 行性乙型脑炎”的治疗。 6. 后发症的治疗 一般多采取对症治疗，重症者可用肾上腺皮质激素以加速恢复。 【 预 防 】 1. 控制传染源 （1） 灭鼠与防鼠。 （2） 加强猪和犬的管理。 （3） 患者排泄物严格消毒处理。 2. 切断传播途径 3. 保护易感人群 （1） 疫苗接种。 （2） 个人保护。 （ 马为民 ） 第二节 回 归 热 【 诊断要点 】 1. 流行病学：注意流行季节、生活环境、习惯、发病前 1～2周是否到过流行区，是否与有 关病人有过密切接触等。 2. 临床表现：虱传回归热潜伏期 2～14日，一般 7～8日；蜱传回归热潜伏期 4~9日。虱传 回归热典型病人可有如下表现： （1） 发热及毒血症状：可有 1～2天头昏、乏力的前驱症状。起病急，畏寒，高热达 40℃ 以上，多呈稽留热，伴头痛及全身肌肉关节酸痛。肌肉压痛明显，颜面潮红，结膜充血，呼吸、 脉搏加快。重者可神志不清、抽搐。高热持续6～7天多数于2～4小时内骤降，伴大汗，有时可 休克。间歇期 9天（3～27天），尔后症状复发，但程度轻于初发。数次后热程渐短，间歇期渐 长，最后痊愈。 （2） 消化系统表现：恶心、呕吐，肝脾肿大，少数可腹痛、腹泻、口唇疱疹。 （3） 出血现象：鼻衄、齿衄、呕血、便血，重则可出现DIC。 （4） 皮肤表现：灼热干燥，可有点状出血性皮疹，重则可见黄疸。 （5） 呼吸循环系统：可见奔马律及室性早博，可有心脏扩大及心衰，肺底有罗音。 （6） 其它：可见眼震、脑膜刺激征及病理反射，偶有听力减退。 蜱传回归热：可见蜱叮咬局部紫红色中央隆起炎症反应，有痒感，稍痛，搔破后易化脓，伴 局部淋巴结肿大，症状较轻，发作期约3～4日，间歇期均约7日。复发一般3～9次。上呼吸道 症状、腰痛及皮疹多见，新生儿病情较重。 虱传者易并发肺炎、中耳炎、心内膜炎，偶有脾破裂大出血，蜱传者多次复发可致虹膜睫状 体炎、脑膜炎、脑炎等。 3. 实验室检查： （1） 常规检查：多数病人白细胞计数升高，一般15～20?109/L，中性高，凝血酶原时间 可延长，但出、凝血时间正常。DIC者则有相应变化。尿中常有微量蛋白、红细胞及管型。 （2） 肝功能检查：ALT常升高。黄疸者可有胆红质升高。 （3） 血清学检查：外斐反应 OXk30 %以上可阳性。 （4） 病原学检查：血液、脑脊液、骨髓中均可寻找螺旋体。涂片可见螺旋体。取患者静脉 血接种小鼠或豚鼠后可发现病原体。 【 鉴别诊断 】 本病应与疟疾、斑疹伤寒、流感、钩体病 、布氏杆菌病、流行性出血热及败血症鉴别。 【 治疗原则 】 1．一般治疗：支持治疗很重要，应予高热量流食，酌情补液。 2. 对症治疗：毒血症重者，可短期使用肾上皮质激素。其他如强心、抗休克等可视病情加 以选择。 病原治疗：四环素与红霉素较好。四环素 0.5g，Qid?5天,减半后续用 5天。不能口服者可 用四环素或红霉素静滴。强力霉素 0.1g～0.2g /日。赫氏反应出现可用肾上腺糖皮质激素与输液 等处理。 【 预 防 】 1. 消灭传染源，提高卫生水平，改善卫生条件，养成良好卫生习惯是杜绝虱传回归热的重 要保证。对病人严格灭虱，积极治疗，隔离至热退后 15天。 2. 居住地定期灭鼠，杀虫，可用 2.5%或 0.5%的凯杀灵作涂料或喷洒灭蜱。 3. 加强个人防护：户外工作要穿“五紧”工作服。 （ 王 松 ）