白癜风与其他皮肤色素减退疾病的鉴

１ 白癜风与其他皮肤色素减退疾病的鉴别 中国医学科学院皮肤病研究所 邵长庚 白癜风为一种皮肤色素脱失斑，临床常见，原因不明，有遗传背景，相当一部分患者有 家族史。一些教科提出其为后天获得性疾病，发生于任何年龄，可以在初生后不久（1～2 天）出现，但也有人观察初生即有，属先天性白癜风。国内桂金萍等（2001年）报告 11080 例患者，其中 19例在出生时即发现有色素脱失斑，随年龄增长，白斑随之扩大，并有新发 白斑，符合典型的白癜风特征，提示存在先天因素。但出生时即有，需要医务人员（特别是 接产人员）仔细观察，以除外其他一些遗传性色素脱失疾病，这值得进一步证实，是否存在 先天性白癜风。 白癜风对专业人员而言，似乎易于诊断，但也需要与其他一些色素脱失疾病鉴别。白癜 风的诊断主要根据临床上身体任何部位存在白斑，常对称分布与躯干、眼、鼻孔、口、乳头、 脐以及生殖器周围。白癜风需与一些慢性皮肤病（异位性皮炎、银屑病、湿疹、白色糠疹、 硬皮病），感染性皮肤病（花斑癣、梅毒、麻风）和外伤后的继发性白斑鉴别；也要与一些 包括白斑的疾病（Vogt-小柳综合征、Alezzandrini 综合征、Bloch-Sulzberger 综合征、Ito 脱 色性色素失禁症、白化病、Chiediak-Higashi 综合征、班驳病、结节性硬化、遗传性对称性 色素异常症）等鉴别（见附）。 白癜风有时和 Sutton 白斑（晕痣，离心性后天性白斑）合并发生。晕痣一般呈圆形或 卵圆形，中央有一小色痣或其它痣。但国内也有报告巨大晕痣，患者在左?窝处见一 9.0㎝ ×4.8㎝黑褐色兽皮样痣，周围绕以 0.4㎝×1.0㎝乳白色环；在右?窝处有一 1.5㎝×0.8㎝ 大的白斑。Sutton白斑可能是白癜风的一型，其发生与自身免疫有关，有时 Sutton白斑的中 心痣自然消退，随后其周围的白斑也消退。但也有人认为，这两种脱色性疾病是偶然的并发。 上述有一些皮肤病皮损消退后，可在皮损部位遗留继发性白斑，如儿童异位性皮炎常在 皮疹炎症消退后，颈部、上肢遗留色素减退斑。脱色的原因是多方面的：湿疹、皮炎、白色 糠疹的色素减退，是由于皮损的表皮细胞接受由黑素细胞树枝状突转移来的黑素颗粒的能力 受损。银屑病的色素减退，则可能是由于其表皮细胞增殖很快，角质形成细胞和有功能的黑 素细胞接触时间不够长，黑素颗粒来不及转移之故。而花斑癣可以发生色素减退斑，其发生 可能是糠秕孢子菌本身滤过紫外线，影响皮肤晒黑；或者病原体产生壬二酸物质干扰黑素细 胞活性产生黑素。 梅毒性白斑的病理变化可能和梅毒感染波及到神经系统或其毒素有关。白斑一般与二期 复发梅毒的其他表现（皮肤粘膜的玫瑰疹、丘疹、扁平湿疣、脱发等）同时发生，梅毒血清 ２ 反应阳性。脱色斑常出现在颈部（维纳斯项圈），但也可在躯干上部、肩部和腋下部。因白 斑发生在红斑之后，可称为炎症后白斑，经抗梅治疗后白斑可以消退。 麻风可发生伴有皮肤感觉改变的脱色斑，但在早期感觉改变可能不明显，应注意和白癜 风区别。临床上可分为浅色斑和麻风性白斑两种。继发性浅色斑为结核样型麻风红斑或斑块 消退后所遗留，数目少，面积大，边缘清楚，麻木、闭汗和毳毛脱落明显，查菌阴性。原发 性浅色斑多见于儿童麻风及未定类麻风，数目少，边缘清楚，局部轻度麻木和闭汗，查菌阴 性。如病情进展，向瘤型转变，浅色斑发生浸润，数目增多，面积小，边缘模糊，彼此靠近， 呈大理石样外观，同时可有脱眉，查菌阳性。界限类麻风既似瘤型，又像结核样型麻风，查 菌多为阳性。麻风性白斑主要见于儿童麻风，其他型麻风也可见类似损害，其色素脱失，更 需与白癜风相鉴别。麻风的色素减退可能是由于黑素细胞活性降低，与麻风杆菌侵入黑素细 胞有关；杆菌具有氧化多巴之活性，造成对黑素细胞合成黑素的竞争性抑制，以及改变了局 部微循环，供血减少，导致黑素细胞萎缩。麻风患者除白斑外，可有其他临床表现，如丘疹、 结节、浸润、足底溃疡、多发性神经炎等有助于鉴别诊断。治疗麻风通常可产生色素再生， 虽然仍可残余一些色素脱失。 很多种的外伤，包括烧伤，冷冻，放射线或其他物理性损伤引起的慢性炎症，造成黑素 细胞的破坏，降低了其迁移到受损皮肤的可能性，导致局部的色素减退。另外一些化学物质 也可以引起获得性色素减退斑，有人观察使用含有氢醌单苄醚的橡皮手套的工人，在接触此 化学物质的手部发生白斑。 脱色斑也是 Vogt-小柳综合征的症状之一，除了在不同部位皮肤有白斑外，可以发生脱 发、白发、眼的改变（眼色素层炎、畏光和视力低下）、听力障碍，和有时出现无菌性脑膜 炎症状。综合征的这些表现可能与视觉、听觉器官及脑膜中的色素细胞破坏有关。 Alezzandrini 综合征罕见，发生于青少年，特点是由视网膜变性引起的单侧视力缺陷， 同侧发生面部白斑及白发，可有两侧耳聋。 Bloch-Sulzberger综合征（色素失禁症）为 X-染色体性联遗传疾病，影响到外胚层的发 展，症状波及皮肤、神经系统、眼、骨骼、牙齿及其他器官。由于异常基因位于 X 性染色 体上，男性只有此一个 X染色体，所以症状严重，多于胎儿期即死亡。而女性另一 X染色 体正常基因可将异常基因掩盖，故能存活。所以本病主要见于女婴，表现为皮肤红斑、大疱、 线状疣样损害，色素沉着与脱失并存，皮肤萎缩，可伴有癫痫、智力迟钝、眼损害、骨骼异 常及心脏病等。国内 1959年开始已有多例色素失禁症报道，其中包括脱色性色素失禁症患 者。徐素芹等（1991 年）报告二例女婴，以色素沉着斑为主要表现。此综合征的色素脱失 ３ 表现和 Ito脱色性色素失禁不能区别，但后者推测为常染色体显性遗传。这两种遗传疾病与 白癜风当不难区别。 Waardenburg 综合征为常染色体显性遗传。国内 2000 年报告一例，累及眼、耳和皮肤 （故又称耳聋-白发-眼病综合征），此例为女性，6岁，额部有白发及蓝色眼睛及耳聋，但无 内眦异位，属 II型Waardenburg综合征。 波及全身的白癜风可能与白化病相混淆。白化病为常染色体隐性遗传疾病，其表皮的黑 素细胞结构无大变化，但在体内不能合成黑素，即酪氨酸在体内不能被利用或酪氨酸酶不能 转移到黑素体，致使皮肤、毛发及眼无黑素，因此患者畏光、眼球震颤。根据白化病黑素缺 乏波及的范围，有的黑素缺乏仅限于眼部，有的则仅限于皮肤和毛发（Tietz综合征），但和 白癜风不同，属于常染色体显性遗传疾病。 Chiediak-Higashi 综合征为常染色体隐性遗传疾病，有白化病的特点，同时很多组织细 胞内溶酶体异常，中性粒细胞减少且功能异常，由于反复感染，多在儿童期死亡。 斑驳病（piebaldism）亦称图案状白皮病（patterned leukoderma），曾称为斑状白化病或 部分白化病（partial albinism），实际上本病和白化病的发病机理是不同的。本病相对少见， 为常染色体显性遗传病，特点是有白色额发（white forelock），位于中线，呈三角形或菱形， 尖部向前或向后伸展，睫毛和内侧眉毛可变白。其余白斑好发于身体近中心部及四肢，白斑 中有色素沉着斑。国内高猛等（1999 年）曾报告一例男婴患斑驳病，其额部正中三角形白 斑，上窄下宽，白斑向上从额至头顶、头后方呈锥形延伸，越来越细，终止于枕部以上。白 斑区毛发稀疏且白，为白色额发。国内关于斑驳病家系调查有数例报道，例如倪晓（1995 年）报告一例 17岁男性斑驳病患者，调查其家系四代共 19人，其中有 9人（5男、4女） 患相同疾病。少见的Woolf综合征为常染色体隐性遗传，可合并有斑驳病、异色虹膜及耳聋。 遗传性对称性色素异常症（dyschromatosis symmetrica hereditaris）系一种少见的显性遗 传性皮肤病，国内亦有报道。王守军等（2002 年）报告一家三代 6 人同患此病。临床表现 为四肢末端、手足背部有对称针尖至绿豆大小色素脱失斑，其中有岛状色素沉着斑，其边缘 亦有色素增加，呈网状外观。本病持续终身。 80～90%结节性硬化症（tuberous sclerosis）在出现血管纤维瘤、鲛鱼皮斑，以及智力低 下和癫痫发作之前，可发生卵圆形或条状叶形白斑，用Wood灯检查最易发现，通常位于躯 干和四肢，其颜色较暗，（不如白癜风雪白）而且随着时间白斑大小、数量及颜色无变化。 组织学检查其黑素细胞数正常，但黑素小体的数量、大小及黑素化的程度减低。 另外，无色素性痣（achromic naevus）出生即有或生后不久发生，持续终生不变，白斑 ４ 边缘无色素加深，不如白癜风那样明显。贫血痣表现为浅色斑，该处血管功能异常 ，血管 处于收缩状态。以手摩擦局部，则周围皮肤发红，而浅色斑不红。浅色斑终生不消退。 随着年龄增加，皮肤往往出现老年性黑子、毛发可变灰白，此时在胸背、四肢等处可出 现米粒到绿豆大小的圆形白点，稍凹陷，是为老年性白斑，日光可能是一重要发病因素。但 我国新疆地区报告类似白斑主要发生在非暴露部位，说明还有其他致病原因（包括家族性和 皮肤老化），称之为特发性点状白斑（idiopathic guttate leukoderma）。另外，在青年人四肢发 生的对称性白班，诊断为对称性进行性白班（symmetrical progressive leucopathy）,其形态大 小与老年性白班类似，只是不凹陷，可能都是同一类疾病。此类白斑多数直径不超过 1㎝大 小，发生后不自行消退，与白癜风不难区别。 最后，白癜风发生于体腔口周围可能涉及到粘膜，如口唇、齿龈、肛门生殖器等处，特 别是唇部、龟头和女阴应与粘膜白斑(leukoplakia)鉴别，但后者为角化增厚斑片，主要是粘 膜上皮或表皮的增生性病变。目前女阴部的良性角化病变称为白色角化病（leukokeratosis）， 有间变性病损者称为女阴白斑病，但都与白癜风不同，必要时可经组织病理检查证实。 白癜风常见，易为人们所发现，由于涉及到美容而受到重视。临床上白癜风有其特点， 虽然有些皮肤病偶然与其并发，但和这些皮肤病消退后遗留的暂时性色素脱失不同。白癜风 患者可并发甲状腺疾患、恶性贫血、糖尿病、支气管哮喘、异位性皮炎及斑秃等，这和某些 遗传性或原因不明的皮肤病伴有白斑不同，这些皮肤病常有一些其他特有的表现，如耳聋、 眼部病变、神经系统的障碍等，形成独立的综合征。目前一些综合征国内报告较少，不一定 不存在，值得医务界今后重视。白癜风和其他一些脱色性皮肤病在鉴别上虽有一定的困难， 可根据它们的不同特点，包括少见的遗传性皮肤病的其他表现加以区别，以便选择不同的处 理。 5 附表 伴有皮肤色素减退的疾病鉴别诊断特点 疾病 遗传 发病年龄 临床特点 白癜风 推测为具有不全外 显率的常染色体显 性遗传、隐性遗传 或多基因遗传 不同年龄 白斑常发生于受外伤部位、体腔口周围可能 涉及到粘膜、或色痣周围，常对称分布，有 同形反应，白斑处毛发可变白 继发感染性疾病的白斑 花斑癣 — 不同年龄 色素减退斑常限于胸、颈、肩部，表面皮屑 镜检真菌阳性，白斑逐渐可有色素再生 梅毒 — 不同年龄 梅毒性白斑，1～2㎝大小，圆形或椭圆形， 播散分布，不融合，可伴有其他二期梅毒疹， 常位于颈部（维纳斯项圈），梅毒血清强阳 性 麻风 — 不同年龄 色素脱失斑类似白癜风，但伴有麻木或其他 麻风表现 外伤后色素脱失 — 不同年龄 随着皮肤愈合，可有色素再生 慢性皮肤病继发白斑 银屑病 多基因遗传 不同年龄 典型部位红斑鳞屑皮疹，可有季节性，皮疹 消退可有色素减退斑 异位性皮炎 多基因遗传 常在儿童早期 皮肤瘙痒、干燥，典型部位发生慢性复发性 皮炎，消退后可有色素脱失 硬皮病 多基因遗传 不同年龄 在色素减退部位可见有炎症表现、皮肤硬化 和（或）萎缩 原因不明的白斑 Vogt-小柳综合征 — 常见于 10 岁以 上 严重急性双侧眼色素层炎，伴发白癜风、脱 发、白发及听觉障碍 Alezzandrini综合征 — 任何年龄 视网膜变性引起单侧视力缺陷，同侧面部白 斑及白发，可有双侧耳聋 遗传性皮肤病 白化病 常染色体隐性 初生即有 皮肤、毛发、眼色素脱失。 Chiediak-Higashi 综合征 常染色体显性 婴幼儿期 部分眼和皮肤白化病，很多组织细胞的溶酶 体异常，中性粒细胞减少且功能异常。由于 反复感染，多在儿童期死亡 斑驳病 常染色体显性 初生即有 最常见于额部，合并有白发，位于中线，三 角形或菱形，尖部向后或向前伸展，其余白 斑在胸、腹及四肢，白斑中心可见岛状正常 色素。 结节性硬化症 常染色体显性 初生即有 卵圆形或条状叶形白斑，用 wood灯检查最 易发现，可伴有甲周纤维瘤、鲛鱼皮斑、血 管纤维瘤，以及智力低下和癫痫发作。 Bloch-Sulzberger 综合征 （色素失禁症） X染色体性联遗传，女性另 一 X染色体的正常基因可 将其掩盖，男性仅有一 X 染色体，症状表现严重，多 半于胎儿期即死亡 初生即有或 生后数周 主要见于女性，可有红斑、大疱、线状疣样 损害、色素沉着和脱失、皮肤萎缩，可伴有 癫痫、智力迟钝、眼部病变、骨骼异常及心 脏病等。 6 Ito脱色性色素失 禁症 Waardenburg综合 征 推测为常染色体显性 常染色体显性 初生即有或 儿童早期 初生即有 躯干、四肢线状或涡轮状脱色，有时可伴有 智力障碍、大脑萎缩、听力障碍、眼部病变、 齿畸形、秃发等。 表现为眦异位、高鼻梁、宽鼻根、眉毛连并、 睑下垂、肛膜异色、白色额发、耳聋、其他 处可出现白斑或色素沉着。 遗传性对称性色 素异常症 常染色体显性 婴幼儿期 四肢末端、手足背有对称性小色素脱失斑， 中心有岛状色素沉着斑，边缘色素增加，呈 网状外观，持续终身 痣 贫血痣 — 生后或儿童 时期 单个或多个圆形、卵圆形或不规则形状的浅 色斑，以手摩擦局部，则周围皮肤发红，而 浅色斑不红。终生不消退 无色素性痣 — 生后或生后 不久发病 限局性色素减退斑，单侧或列序性分布，其 周围无色素沉着 老年性白斑 — 多在中年以 后发生 胸背、四肢米粒到绿豆大小圆形白点，稍凹 陷，随年龄增长，数目逐渐增多 主要参考文献 1． 赵辨主编. 临床皮肤病学，第三版，南京：江苏科技出版社，2001，1046-1053. 2． 桂金萍，李玉珍，李进光, 等. 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