康复治疗师申请书201892住院医师规范化培训

P12北京地区康复治疗师规范化康复医学专科申请书医院名称医院负责人主管部门负责人培训专科负责人主管部门联系电话E-mail地址申请日期北京市卫生和生育委员会科教处监制PAGE\*MERGEFORMAT#填说明培训基地的申报和认定以专科为单位。凡符合申报条件的学科应认真填写《北京地区住院医师培训专科申请书》。一式二份加盖公章后和电子版一起上交北京医学教育协会毕业后医学教育部。专科培训基地所在科室下设相应的亚专科（专业组）名称：如内科下设的心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科与代谢病科等亚专科（专业组）。申报普通专科目录详见表1。申请书申请书中凡填写的收治病人数、床位使用率、门、急诊工作量等，均按照本院上一年度工作报表如实填写。（1）表2培训专科所在医院基本情况：联系人可写主管院长或主管部门负责专科医师培训人员的姓名。（2）表3医院科室设置：应包括医院所设置的临床科室和医技科室等。（3）表4组织机构：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。（4）表5培训基地支撑条件：其中是否能解决康复治疗师工资；是针对招收社会化培训的康复治疗师。而其中能否解决康复治疗师各种补贴，是指对外院送入本培训基地的康复治疗师。（5）表6填写自评报告：应涵盖培训基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部。并经过医院审核、盖章后有效。（6）表7培训专科负责人简介：指本科室主要负责康复治疗师培训工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。（7）表9医院应配备设备：如医院还有其它大型设备可另填写在空格中。（8）表10培训专科专有医疗设备：指本专业科室配备的医疗设备。（9）表11疾病和临床基本技能种类及数量：应按照上一年度疾病统计报表如实填写。填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项表1本次申报普通专科目录：普通专科1内科2外科3妇产科4儿科5急诊科6神经内科7皮肤科8眼科9耳鼻咽喉科10精神科11儿外科12康复医学科13麻醉科14医学影像科15医学检验科16临床病理科17口腔科18全科医学科19医院药师表2培训基地所在医院基本情况表医院地址邮政编码联系人联系电话电子邮箱1•医院资质：（在符合的项目方框内划5”）医院类型综合医院专科医院教学医院其他：医院级别三级二级—级其他：医院性质公立医院民营医院私立医院其他：经营方式营利非营利其他：2・教学条件：年门诊量万/人次年出院病人数：万/人次编制总床位数张实际开放总床位数张教学用房：（在符合的项目方框内划5”）20-30座位椅间数口30-40座位椅间数口40座位椅以上间数□图书馆藏书种类：种藏书数量：册医学信息检索条件（请具体说明）表3医院科室设置医院科室设置名称床位数（张）医院科室设置名称床位数（张）表5支撑条件注：1包括医院所设其他（医技）等科室2请按普通专科及亚专科填写表4组织管理组织机构名称组织管理职责范围负责人姓名现有康复治疗师培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）：项目内容是否划"是”者请填写具体数值能提供用于培训基地建设和管理经费万元/年能否解决康复治疗师住宿平方米/人是否能解决康复治疗师工资元/人/月是否能解决康复治疗师伙食补贴及各种生活补贴元/人/月已开展康复治疗师规范化培训工作的经验年培训基地承担康复治疗师培训能力名/年（在是或否栏处划“V”）表6培训专科自评报告（可另附页）自评报告内容包括：①培训专科简介：如床位数、专业设置、年收治病人情况、门、急诊量等。②师资队伍情况③教学、科研状况④以往培训工作情况培训专科负责人签字：医院审核意见（盖章）年月日表7科室负责人简介姓名性别年龄学历学位职称职务工作简历教学简历近五年内获得的省（市）级及其以上科研、教学等成果奖名称、级别及获奖年度本人曾开展过哪些相关的研究和发表过哪些相关、相近的文早本人曾开展过哪些相关或相近的培训PAGE\*MERGEFORMAT#表8轮转科室概况有无师资人数（名）主任治疗师副主任治疗师主管治疗师医疗情况康复治疗量（人次）物理治疗（PT和物理因子治疗室）作业治疗室言语治疗室表9-1三级综合医院相关科室相关技术人员数（名）主任医师副主任医师主治医师相关科室神经内科神经外科骨科（包括脊髓损伤）或矫形外科心脏外科心脏内科—呼吸内科内分泌科重症监护病房放射和影像学科超声科神经由牛理室相关技术人员数（名）主任医师副主任医师主治医师表9-2三级专科康复医院相关科室相关科室神经康复科脊柱脊髓康复科骨与关节康复科—心肺康复科老年病康复科儿童康复科疼痛康复科听力视力康复科烧伤康复科重症监护病房放射和影像学科超声科神经电生理室表10培训基地专有医疗设备（按“康复医学技术诊疗规范”（卫生部2012年）要求配置）设备名称台数设备名称（另加专项设备）关节活动度评定设备光疗仪肌力评定设备磁疗仪生物力学设备超声治疗仪心肺功能评定设备肌电生物反馈仪言语认知评定设备矫形器装配、制作设备关节活动度训练设备传统康复治疗设备（包括针灸、火罐、药浴、中药熏蒸等设备）肌力训练设备水疗设备（包括蝶形浴槽、涡流/气泡浴步态跑台浴槽等设备）耐力训练设备十二导联心电图机平衡、站立、移行训练设备生命体征监护仪（无创血压、心电、脉呼吸等）牵引设备中心供氧接口或氧气筒日常生活活动作业中心吸引接口或电动吸引器手功能作业训练设备常用急救设备电疗仪医院应配备设备：大型X光机、彩色超声仪、CT断层扫描仪、MRI核磁共振仪、动态心电图仪。PAGE\*MERGEFORMAT#称名病疾神经康复骨科康复伤外手病表11疾病种类及数量