心律失常（一）

心率失常 （一）期前收缩 ◆概述 1．概念 期前收缩（premature beat）亦称过早搏动、期外收缩，简称早搏。是一种提早的异位心搏。按起源部位可分为窦性、房性、房室交接处性和室性四种。其中以室性最多见，其次为房性，窦性过早搏动罕见。过早搏动是常见的异位心律。可发生在窦性或异位性（如心房颤动）心律的基础上。可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。 2．病因学过早搏动可发生于正常人。但心脏神经官能症与器质性心脏病患者更易发生。情绪激动、神经紧张、疲劳、消化不良、过度吸烟、饮酒或喝浓茶等均可引起发作，亦可无明显诱因，洋地黄、钡剂、奎尼丁、拟交感神经类药物、氯仿、环丙烷麻醉药等毒性作用，缺钾以及心脏手术或心导管检查都可引起。冠心病、晚期二尖瓣病变、心脏病、心肌炎、甲状腺功能亢进性心脏病、二尖瓣脱垂等常易发生过早搏动。 ◆诊断依据及鉴别诊断 1．病史、症状 由于患者的敏感性不同，可无明显不适或仅感心悸、心前区不适或心脏停跳感。高血压、冠心病、心肌病、风湿性心脏病病史的询问有助了解早搏原因指导治疗，注意询问近期内有无感冒、发热、腹泻病史有助是否患急性病毒性心肌炎的判断。洋地黄类药物、抗心律失常药物及利尿剂的应用有时会诱发早搏的发生。 2．体检发现 除原有基础心脏病的阳性体征外，心脏听诊时可发现在规则的心律中出现提早的心跳，其后有一较长的间歇（代偿间歇），提早出现的第一心音增强，第二心音减弱。可伴有该次脉搏的减弱或消失。 3．辅助检查 心电图对早搏有诊断意义：过早搏动的共同心电图特征为较基本心律提早的一次或多次P-QRS波群。 （1）房性过早搏动 P波提早出现称为Pˋ波，其形态与基本心律的P波不同，Pˊ-R间期>0．12s。多为不完全代偿间歇，即期前收缩前后两个心动周期的距离短于正常P-P间距的2倍。QRS波大多与窦性心律的相同，有时稍增宽或畸形，伴ST及T波相应改变的称为心室内差异性传导（图3—9—1），需与室性过早搏动鉴别。房性过早搏动伴心室内差异传导时畸形QRS波群前可见提早畸形的Pˊ波。提早畸形Pˊ波之后也可无相应的QRS波，称为阻滞性房性早搏。需与窦性心律不齐或窦性静止鉴别。在前一次心搏ST段或T波上找到畸 形提早P′波的，可确诊为阻滞性房性早搏。 （2）房室交接处性过早搏动 除提早出现外，其心电图特征与房室交接处性逸搏相似（图3—9—2）。早搏冲动侵入窦房结形成不完全性代偿间歇，不干扰窦房结自发除极的则形成完全性代偿间歇。 （3）室性过早搏动 QRS波群提早出现，其形态异常，时限大多>0．12s，T波与QRS波主波方向相反，ST随T波移位，其前无P波。发生束支近端处的室性早搏，其QRS波群可不增宽。室性早搏后大多有完全代偿间歇。基本心律较慢时，室性早搏可插入于两次窦性心搏之间，形成插入型室性早搏。偶见室性早搏逆传至心房的逆行P′波，常出现于室性早搏的ST段上。房性或室性早搏有时由两个以上异位起搏点产生，心电图现为二种或二种不同形态、配对间期不等的早搏，称为多源性早搏。连续二次或三次和以上的早搏分别称为连发和短阵心动过速。 ◆进一步检查 24小时动态心电图可详细记录早搏发生的多少，发生的规律，治疗效果等。怀疑心肌炎者可行血心肌酶学检查。心脏超声检查可发现瓣膜病、心肌病和部分冠心病患者。长期服用利尿剂和怀疑洋地黄中毒者应测定血电解质，必要时测定血洋地黄浓度。怀疑甲状腺功能亢进的应检查甲状腺功能。 ◆治疗 应参考有无器质性心脏病，是否影响心排血量以及发展成为严重心律失常的可能性而决定治疗原则。 无器质性心脏病基础的过早搏动，大多不需特殊治疗。有症状者宜解除顾虑，由紧张过度、情绪激动或运动诱发的过早搏动可试用镇静剂和β受体阻滞剂。 频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病者，宜尽快找出早搏发作的病因和诱因，给予相应的病因和诱因治疗，同时正确识别其潜在致命可能，积极治疗病因和对症治疗。 除病因治疗外，可选用抗心律失常药物治疗，房性和房室交接处早搏大多选作用于心房和房室交接处的Ⅰa、Ⅰc、Ⅱ、IV类药，而室性早搏则多选用作用于心室的Ⅰ类和Ⅲ类药。有潜在致命危险的室性早搏常需紧急静脉给药，以Ⅰb类为首选。急性心肌梗死初期仍常首选静脉内利多卡因。心肌梗死后若无禁忌，则常用β受体阻滞剂治疗。 近年研究（CAST l989）提示，抗心律失常有增加死亡率危险。即使有心脏病患者控制室性过早搏动，亦无证据证明使猝死率降低（除心肌梗死后用B受体阻滞剂外）。因此应用抗心律失常药应权衡其利弊。国内曾有非心肌梗死心律失常患者（主要为过早搏动）较大系列多中心试验、较长时期随访，室上性心律失常用普鲁帕酮、莫雷西嗪，室性心律失常用普鲁帕酮、莫雷西嗪、美西律治疗具有一定疗效，未发现严重心脏事件，但用药过程中仍需密切随访监测其效果和可能产生的不良反应。对有心功能不全者尤需谨慎。 ◆例 病例摘要：患者，男性，28岁，因体检ECG发现室性早搏1个月来诊。 患者于1个月前体检查ECG示频发室性早搏，患者无心悸胸闷及胸痛，日常活动不受限。近来进食和睡眠正常，体重无下降。二便正常。既往体健。 查体：T36.8℃，P82次／分，R20次／分，BPll0／70mmHg。一般状况无明显异常，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心界不大，心律不齐，可闻及早搏，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。肺部腹部检查未见异常。 实验室检查：ECG如下图所示。 分析步骤： 1．诊断及诊断依据 本例初步印象是：心律失常、室性早搏。其诊断依据是： （1）病史 青年男性，无明显症状。 （2）体检 心律不齐，可闻及早搏。 （3）辅助检查 心电图检查示QRS波群提早出现，其形态异常，时限大多>0.12s，T波与QRS波主波方向相反，ST随T波移位，其前无P波。 2．鉴别诊断 房性早搏伴室内差异性传导：也可以出现宽大畸形QRS波群，但QRS波群前可见提早畸形的P′波。 3．进一步检查 （1）24小时动态心电图可详细记录早搏发生的多少，发生的规律，治疗效果等。怀疑心肌炎者可行血心肌酶学检查。 （2）心脏超声检查可发现瓣膜病、心肌病和冠心病等器质性心脏病患者。 4．治疗原则 无器质性心脏病基础的过早搏动，大多不需特殊治疗。有症状者宜解除顾虑，由紧张过度情绪激动或运动诱发的过早搏动可试用镇静剂和β受体阻滞剂。 频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病者，宜尽快找出早搏发作的病因和诱因，给予相应的病因和诱因治疗，同时正确识别其潜在致命可能，积极治疗病因和对症治疗。