肺部感染抗生素应用

null 解读 《抗菌药物临床应用指导原则》 汪 能 平 2005，12. 30null 几十年来，抗菌药物的临床应用，对不少细菌性传染病与感染性疾病的控制与治疗发挥了重要作用，对某些细菌性传染病与细菌性感染的预防也发挥了不可低估的作用。目前，各专业的临床医师对抗菌药物在防治中的期望值普遍偏高，是容易理解的。 抗菌药物的特殊性 抗菌药物的特殊性 抗菌药物是一类能抑制或杀灭病原菌的特殊药物。用它防治细菌性感染的同时，又必须保护用药者体内正常菌群的构成与分布，少受抗菌药物的负面影响。 抗菌药物的特殊性 抗菌药物的特殊性 抗菌药物具有对病原菌的抑杀作用，病原菌又能在抗菌药物压力下，对抗菌药物产生耐药性，而丧失其固有的抗菌作用。 抗菌药物的局限性（一） 抗菌药物的局限性（一） 抗菌药物只是制止疾病发展和促进康复的外来因素，即抑杀感染部位的病原菌,为宿主（病人）彻底消灭（清除）病原菌，并为最终导致疾病痊愈创造有利条件。抗菌药物的局限性（二）抗菌药物的局限性（二） 抗菌药物的应用，不能替代院内卫生原则的全部管理行为，不能替代隔离消毒、无菌技术，不能替代医院内外环境的保洁卫生清扫，不能替代医疗废弃物与污水的无害化处理。 应用抗菌药物遇到的困难 应用抗菌药物遇到的困难致病细菌的多样性 感染疾病的多态性 抗菌药物的庞杂性 病人个体的差异性 耐药现象的严峻性 抗菌药物应用现状（一） 抗菌药物应用现状（一）高应用率 高不合理率 高耐药发生率 高治疗失败率 高经费开支抗菌药物应用现状（二）抗菌药物应用现状（二）送检率低（要求：>60%） 标本质量合格率低 感染性疾病病原学依据率低 利用药敏结果指导用药率低 治疗方案个体化率低 用毕效果评价率低null 当前，感染性疾病，特别是耐药菌感染仍然是威胁人类健康的主要疾病，据调查,约占全部病人的20%左右。抗菌药物依然是临床上广泛应用的一大类药物。null 2000年，国家卫生部规定 医院应对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50%以下 世界卫生组织希望 抗菌药物的应用率在30% 当前英国的应用率为22% 美国的应用率为20%世界卫生组织希望 抗菌药物的应用率在30% 当前英国的应用率为22% 美国的应用率为20% 高应用率（1） 高应用率（1）住院病人应用率在70%∽90%之间者，约占全国医院的60%左右； 应用率在50%∽70%之间者，约占全国医院的30%以上； 应用率在50%以内者，仅占全国医院的10%以内。高应用率（2）高应用率（2）据《健康报》2005年2月8日报道，我国目前使用量与销售量排在前15位的药品中，有10种是抗生素。 我国住院病人的总药费中，50%以上为抗生素的费用（国外一般在15%-30%）。另一卫生部的调查材料显示: 三级医院为70% 二级医院为80% 一级医院为90%另一卫生部的调查材料显示: 三级医院为70% 二级医院为80% 一级医院为90%null我国门诊的感冒患者约有75%使用抗菌药物 我国手术病人，预防性应用抗菌药物者近95% 我国住院病人的抗菌药物应用率80%，其中联合使用两种以上者占58%（国际上为30%） 引自国家食品药品监督管理局与WHO的资料 （中国医学论坛报，2004年11月4日）门诊病人亦存在高应用率问题门诊病人亦存在高应用率问题 某教学医院调查3094张门诊处方，发现有抗菌药物的处方占28.8%（888张）；抗菌药物的金额占全部药费的64.2%。不协调的现实不协调的现实药费增长速度大于GDP增长 抗菌药物所占份额（28%-40%）远高于发达国家 新、贵品种居多 合理用药推荐力度小于滥用抗菌药物势头 不合理用药的情况 不合理用药的情况国外 24%-66%（1978-1996） 国内 63%（WHO，1993） 41.2%（文献报告，1996）不合理现象严重不合理现象严重门诊处方 抗菌药物 处方占24%以上 住院病人 ——79%应用了抗菌药物（1种或多种） ——根据药敏结果选药者只占14% 高应用率现象的广泛存在，其中应用不合理甚至滥用现象也是相当普遍的。 null 据健康报（2002-09-30）报道，在我国，治疗性用药的滥用，约占40%；预防性用药的滥用，约占50%。 该报又报道称（2005-2-8），目前我国抗菌药物不合理应用的比例超过40%，令人触目惊心。 对抗菌药物的高应用率,其中应用不合理的比例也很高,为细菌耐药性的快速增长提供了条件. 令人不安的是,部分医务工作者和医院管理者对此所造成的多方面危害,尚缺乏应有的认识. 对抗菌药物的高应用率,其中应用不合理的比例也很高,为细菌耐药性的快速增长提供了条件. 令人不安的是,部分医务工作者和医院管理者对此所造成的多方面危害,尚缺乏应有的认识. 大肠埃希菌的耐药状况 （1992~2001，北京）大肠埃希菌的耐药状况 （1992~2001，北京）1.呈上升趋势，并已超过60%的有哌拉西林、环丙沙星与庆大霉素 2.耐药率仍低的有头孢他啶（﹤20%）、阿米卡星（﹤15%）与亚胺培南（﹤2%）null医院内外感染大肠埃希菌耐药率比较 社区感染（n=323） 医院感染（n=99） 头孢他啶 19.8 35.7 舒普深 22.2 38.6 氨曲南 28.6 59.7 头孢曲松 29.3 63.3 头孢噻肟 29.4 56.0 头孢哌酮 36.4 71.4 优力新 65.7 82.3 哌拉西林 71.9 84.2 摘引自 中华医院感染学杂志 2003：678-9 许多文献称，一般地讲，多数医院感染 分离株的耐药率高于社区感染分离株。许多文献称，一般地讲，多数医院感染 分离株的耐药率高于社区感染分离株。医院内外感染肺炎克雷伯菌的耐药率比较 社区感染（n=351） 医院感染（ n=67） 头孢他啶 11.6 26.4 舒普深 16.2 30.6 庆大霉素 18.2 40.9 氨曲南 19.8 56.5 头孢噻肟 21.6 54.2 头孢哌酮 30.8 64.1 摘引自 中华医院感染学杂志 2003：678-9在综合性医院，肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率逐年上升在综合性医院，肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率逐年上升 1999一季度 2000上 2000下 2001上 2001下 2002 2004 （n=119) (n=133) (n=213) (n=235) (n=198) (n=243) (n=165) 大肠埃希菌 0 0 0 0 1.0 4.1 3.0 肠杆菌属 0 0 0 0 4.4 1.7 10.0 不动杆菌 0 0 12.5 0 5.5 11.7 15.0 肺炎克雷伯菌 - 0 37.5 0 10.6 4.7 10.0 铜绿假单胞菌 7.4 41.4 27.6 13.7 22.4 25.4 41.0 null产超广谱ß-内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为代表的肠杆菌科细菌。 以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌为代表的非发酵菌，耐药率呈上升趋势，已成为当前与未来困扰临床的一大难题。null <20% 头孢哌酮-舒巴坦 20-30% 头孢吡肟、阿米卡星 31-40% 环丙沙星 41-50% 哌拉西林-他唑巴坦、氨曲南 >60% 美罗培南129株耐亚胺培南铜绿假单胞菌， 对其他抗菌药物的耐药情况 null 出现耐药性的 基本原因,就是广泛、长期应用抗菌药物，细菌承受了巨大的抗菌压力，产生了结构、生理与生化变化而形成具有耐药性的菌株。耐药性不仅在病原菌体内传播，而且在病原菌之间传递。未能合理应用抗菌药物，使这一问题变得更加复杂与尴尬。null 尽管耐药性是一种生物现象，在抗菌药物用于临床之前即已存在，但现在已成为一个社会问题。它的出现与蔓延，存在许多相关联的因素。它既具有现实紧迫性，又具有战略性与全球性。 抗生素时代即将过去，后抗生素时代已经来临。抗生素的开发步伐已经放慢。近30年来，没有出现一种抗菌活性强大的,机制与以往药物不同的新型抗结核药,就是一个例子.null 全球化的人口流动，交通的空前发达，加速细菌在自然界自由扩散,包括耐药菌株在人类、动物和环境间，在医院与社区之间的扩散:在国际交往中，无法阻止耐药菌株的扩散。因此，2001年WHO发表指导性文件，强调遏制耐药性已成为需要全球共同采取紧急行动的重要问题。 null在中国医药市场，抗感染药物连续多年居销售额第一位，约为200多亿元人民币,占全国药品销售额30%。 全国针剂抗菌药物销售额每年117亿元. 我国数千家国家药品生产企业中，有1000多家生产各类抗生素。 见健康报2005-2-8第四版,高经费开支高经费开支 北京 上海 广州 药费占总住院费 50.2% 65% 55% 抗生素药费占总药费 26.3% 33% 40%抗菌药物是我国当前耗量最大的药物抗菌药物是我国当前耗量最大的药物 2001 2002 2003 每年费用 （%） （%） （%） （亿） 上海 27.36 26.27 25.37 7.8-9.1 杭州 30.93 31.29 30.69 2.8-4.2 南京 31.03 29.77 30.69 2.4-3.4 武汉 37.77 38.67 39.76 2.4-3.9 成都 31.30 31.97 31.33 1.6-2.5 重庆 39.81 38.82 37.01 1.7-2.2 合计 30.70 30.37 30.00 18-25 null上海 >1/4（25.38%） 世界2% 其中抗细菌药占3/4 头孢菌素类占50% 销售额前10位 上海前四种为抗菌药物（三种为头孢菌素） 排位分别在第一、二、四、五位; 世界在前10位中无抗菌药物2003年上海与国际药品消售比较 抗菌药物占全国药物份额null 据国家食品药品监督管理局公布的资料，在我国医药市场中，多年来，抗菌药物销售总数居第一位，约占30%。 （中国医学论坛报，2004，11，04）null不合理用药的主要表现(目录) 选药前的基础工作不符合循证医学的要求 选药不合理 安排用药方案不合理 换药与停药忽视客观评价 无适应证用药颇常见888张门诊处方中，抗菌药物金额的分布888张门诊处方中，抗菌药物金额的分布≤100元 占38.0% 101∽300元 占39.6% 301 ∽ 1000元 占18.2% >1000元 占4.2% 本《指导原则》由中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会共同制定，已于2004年10月9日公布，它体现了临床学、药学和医院管理学“三位一体”的结合，表明了对抗菌药物临床应用现状的高度关注。null 实践一再表明，合理应用抗菌药物，不仅是医师与护士的责任，同样是药学工作者的责任；作为一项系统工程，决策层与管理层的责任特别重要。 1997年，国家卫生部颁发 «关于合理应用抗生素的建议» 1997年，国家卫生部颁发 «关于合理应用抗生素的建议»合理使用抗生素原则，共5条 医院内对使用抗生素的管理，共7条 合理使用抗生素的几点建议，共13条 合理使用抗生素的考核与检查，共1条 2000年国家卫生部对抗感染药物应用的管理，规定6项要求；对合理应用原则有5条；对合理应用的建议有7条。 2000年国家卫生部对抗感染药物应用的管理，规定6项要求；对合理应用原则有5条；对合理应用的建议有7条。见《医院感染管理规范 》null 2004年7月国家食品药品监督管理局《关于加强零售药店抗菌药物销售监管、促进合理用药的通知》规定，各药店出售抗菌药物，必须有执业医师的处方才能销售，为执行《指导原则》做了必要的准备。 制定《指导原则》的目的 制定《指导原则》的目的提升医药人员对抗菌药物的全面认识 推动合理应用,以获取最佳疗效 保证用药安全，尽量减少不良反应 减缓、遏制细菌耐药性的产生与扩散null强调抗菌药物应用的指征 强调尽早查明感染病原针对性用药 强调制定合理、科学的给药方案 强调处于特殊生理、病理情况患者谨慎用药,个体化用药 强调医疗机构对抗菌药物临床应用的有效管理 主要内容 主要内容明确抗菌药物临床应用的基本原则 为最重要的感染性疾病制定治疗原则 规定治疗与预防应用抗菌药物的指征 着重强调制定合理治疗方案的原则 规范常用抗菌药物的适应证和注意事项 列举常见感染性疾病的病原治疗null 《指导原则》强调，医师们必须遵循抗菌药物临床应用的基本原则。至于涉及的各药适应证与注意事项，以及感染的病原治疗,具体的药物选择，只供临床医师参考。null 《指导原则》中对抗菌药物应用中的管理要求，应当得到医疗机构与医务人员的自觉遵循。这些原则不得以任何借口而拒不执行.null 临床医师应根据病人的情况（疾病部位及相关病原体、病人的生理病理情况）、药物的相关特征，本着提高疗效的基本要求，制订好个体化的治疗方案。 治疗性应用的基本原则（一） 治疗性应用的基本原则（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。指征是： 初步诊断为细菌性感染； 经病原学检查确诊为细菌性感染； 真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫所致感染，亦有应用指征。 以下情况无用药指征： 病毒性感染； 缺乏细菌和上述病原证据，相关诊断不能成立者。 治疗性应用的基本原则（二） 治疗性应用的基本原则（二）尽早查明感染的病原，根据病原菌与药敏试验结果，选用敏感药物，不选用已耐药的药物。 早送，即开始抗菌治疗前送，力争尽早明确病原学诊断与获悉药敏结果。 注意：细菌性眼内炎不易早期明确病原。 危重病人先推断最可能的病原菌，结合当地耐药状况，给予经验性治疗。待获知有关信息后，对疗效不佳者及时调整给药方案。 依健康报报道（2002年9月30日） 依健康报报道（2002年9月30日） 据北京调查，门诊医生几乎不给病人做细菌培养与药敏试验；对住院病人，只有一半医生重视药敏结果，临床微生物检验结果应用率只有60%。null 在感染性疾病投用抗菌药物前，重视相关标本的采样与送检，规范标本采取与传运程序,以提升病原菌的检出率，是以循证医学原则指导抗感染治疗的重要举措，是推动合理应用抗菌药物的基础，也是避免用药的盲目性与随意性的必由之路。 治疗性应用的基本原则（三） 治疗性应用的基本原则（三）根据药物的抗菌药物特点及其体内过程选药、用药。 各药的药效学（抗菌谱、抗菌活性）与人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，各药有不同的临床适应证。临床医生应按各药适应证与注意事项正确选用抗菌药物。 治疗性应用的基本原则（四） 治疗性应用的基本原则（四）1.品种选择 2.给药剂量 3.给药途径 4.给药次数（包括间隔） 5.疗程 6.联合用药务必要有明确指征 剂 量 剂 量以下情况剂量宜大（治疗剂量范围高限）： （1）重症感染：如败血症(血流感染、脓毒症),感染性心内膜炎等； （2）抗菌药物不易达到部位的重症感染，如中枢神经系统感染。 以下情况剂量宜小（治疗剂量范围低限）。 例：单纯性下尿路感染，因为多数药物的尿药浓度远高于血药浓度。 给药途径 给药途径口服：用于轻症和部分中度感染；重症病情好转，并能口服者，宜及早改为口服给药.注意:应选用口服吸收良好的抗菌药物. 静脉给药：用于重症感染、全身性感染的初始治疗阶段,以确保疗效.null局部用药： ——尽量避免； ——局部用药有以下要求： a.刺激性小 b.不易吸收 c.不易导致耐药 d.不易引起过敏 ——适应证 中枢神经系统感染：鞘内给药 眼科感染：滴液、软膏、结膜下注射 包裹性厚壁脓肿：腔内注药 某些皮肤、黏膜（口腔、阴道）感染 注意：不要用全身用药作局部用药 null指导原则提示 青霉素类、头孢菌素类不可局部应用,理由是易产生过敏反应 氨基糖苷类等耳毒性药不可用于直接 滴耳 给药次数 给药次数消除半衰期短者,首先是时间依赖型抗菌药物,一日应多次给药 如青霉素类 头孢菌素类 其他ß-内酰胺类 红霉素 克林霉素 而氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等浓度依赖型抗菌药物，可一日一次给药（重度感染者除外） 疗 程 疗 程随感染程度与感染者情况不同而异。 一般用至体温正常72~96h。 以下疾病需较长时间给药，如： 败血症、感染性心内膜炎、结核病、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎、扁桃体炎、深部真菌病。 联合用药的指征 联合用药的指征1.病原菌未查明的严重感染（包括免疫缺陷者的严重感染）； 2.单一药不能控制的混合感染（需氧菌与厌氧菌的混合感染）； 3.单一药不能控制的重症感染，如感染性心内膜炎、败血症等； 4.需长期用药，又易出现耐药菌株的感染，如结核病、深部真菌感染等； 联合用药的指征（续） 联合用药的指征（续）5.1 联合用药时，将毒性大的药物减量， 如两性霉素B与氟胞嘧啶联用者，减 少前者用量； 5.2 联合用药应选用有协同或相加作用者，如ß-内酰胺类与氨基糖苷类联用； 6. 通常为二药联合，需联用三药或三药以上的情况很少（如结核病等）； 注意：联用后，不良反应将增多。 预防性应用的基本原则（一） 预防性应用的基本原则（一）内科与儿科的预防性应用 警示： 如用于预防1~2种特定病原菌所致感 染，可能有效；如欲防止任何细菌入侵后引起的感染，往往无效。 如预防一段时间内发生的感染可能有效；如长期给予预防性用药，常常不能达到防止感染的目的。 null对原发病（非感染性疾病）可以治愈或治疗后缓解者，预防用抗菌药物可能有效； 对原发病（如免疫缺陷）不能治愈或缓解者，尽量不用或减少用抗菌药物做预防。待一旦出现感染征兆，在送检有关标本作培养的同时,再及时给予经验性治疗。以下情况不宜常规预防性应用抗菌药物以下情况不宜常规预防性应用抗菌药物病毒性疾病（包括普通感冒、水痘等）； 昏迷； 休克（如出血性休克）； 中毒； 心力衰竭； 肿瘤； 肾上腺皮质激素应用者。 预防性应用的基本原则（二） 预防性应用的基本原则（二）外科手术预防用药的目的 1.预防表浅手术切口感染； 2.预防深部手术切口感染； 3.预防手术部位可能发生的器官/腔隙感染和全身感染。 外科手术预防用药的基本原则 外科手术预防用药的基本原则 根据手术野有否污染或存在污染的可能，决定是否预防性应用抗菌药物，不是任何手术都需要预防用药的。 清洁手术 清洁手术如手术野为人体无菌部位、局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外界相通的器官，通常无需应用抗菌药物。但应注意严格的无菌技术及细致的手术操作. 以下情况可考虑预防用药 ——手术范围大，手术时间长，污染机会增加； ——手术涉及重要脏器（头颅、心脏与眼部），一旦发生感染将造成严重后果； ——异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换； ——高龄者或免疫缺陷者接受手术。 清洁-污染手术 清洁-污染手术包括：上、下呼吸道手术， 上、下消化道手术， 泌尿生殖道手术， 或经以上器官的手术（如口咽部大手术，经阴道的子宫切除术，经直肠的前列腺手术）， 开放性骨折手术， 创伤手术。null由于手术部位存在大量人体寄殖菌群,在手术过程中它们可能污染手术野而引起感染,此类手术需预防性应用抗菌药物. 清洁-污染手术与污染手术 均需预防性用药 清洁-污染手术与污染手术 均需预防性用药 注意：已存在细菌感染的手术，如腹腔脏器穿孔后腹膜炎、脓肿切开术、气性坏疽截肢术，则为治疗性应用抗菌药物，不属预防性应用的范畴 选药要点 选药要点预防术后切口感染 往往 应针对金葡菌或凝固酶阴性葡萄球菌选药。 预防手术部位（深部）感染和全身感染，应依污染菌种类选药。如结-直肠手术应针对大肠埃希菌、脆弱拟杆菌选药。 给药方法 给药方法清洁手术：术前0.5~2.0h给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部已达到足以杀灭手术整个过程中入侵手术野细菌的药物浓度。 如手术时间>3h，或失血>1500ml，手术过程中可第二次给药。 围术期应用情况 围术期应用情况1.术前的抗菌药物联合率为23.9%，扣除肝、胆外科与普通外科后尚有12.6%。 2.术后的抗菌药物联用率为35%，扣除扣除肝、胆外科与普通外科后尚有28.5%。 3.术后预防用药时间普遍过长 <7日者占64.6% 7~14日者占28.4% 15~21日者占4.9% 21~28日者占1.2% >28日者占0.6% 4.术后预防用药中，竟有头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-舒巴坦、阿莫西林-舒巴坦、美洛西林-舒巴坦、头孢曲松、头孢吡肟等品种 抗菌药物的有效覆盖时间 抗菌药物的有效覆盖时间包括整个手术过程和手术结束后4h，总的用药时间不必超过24h，个别情况延长至48h。 手术时间较短（<2h）的清洁手术，术前给药一次即可。 null 清洁-污染手术，预防用药时间亦为24h，必要时延长至48h。 污染手术宜酌情延长用药时间。特殊病理-生理状况患者 应用抗菌药物的基本原则特殊病理-生理状况患者 应用抗菌药物的基本原则一、肾功能减退者 二、肝功能减退者 三、老年人 四、新生儿 五、小儿 六、妊娠期、哺乳期病人 肾功能减退者的抗菌药物应用基本原则 肾功能减退者的抗菌药物应用基本原则——尽量避免应用肾毒性抗菌药物； ——选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物； ——根据肾功能调整给药剂量和方法。方案： 主要用经肝胆排出，或肝胆和肾同时排出的药物，维持原剂量或酌减； 主经肾排泄，但无肾或肾毒性轻者，剂量可酌情调整； 确需用肾毒性抗菌药物，应予血药浓度监测，并调整给药方案。严密监测肾功。null以下药物避免应用,或调整给药方案(按内生肌酐清除率调整剂量或给药间期) 庆大、妥布、奈替、卡那、阿米及链霉素; 万古、去甲万古及替考拉宁; 氟胞嘧啶、伊曲康唑静脉注射剂 以下药物不宜选用 四环、土、呋喃妥因、特比萘芬等.肝功能减退者的抗菌药物应用肝功能减退者的抗菌药物应用1.主要由肝脏清除，如无明显肝毒性的抗菌药物，肝病时多可正常使用，必要时减量和加强肝功监测。如大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素与克林霉素。 2.主由肝脏清除，又有肝毒性者，肝病时应避免应用，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。 3.经肝肾两途径清除者，但药物本身毒性不大，可减量应用，如青霉素类、头孢菌素类。 4.主经肾排出者，不必调整剂量，如氨基糖苷类。 null严重肝病时减量慎用: 哌拉、阿洛、美洛与羧苄西林 头孢噻吩、噻肟、曲松及哌酮 红霉素、克林霉素、甲硝唑、氟罗沙星 氟胞嘧啶、伊曲康唑null肝病时减量慎用 林可霉素、培氟沙星、异烟肼(活动性肝病时避免应用) 肝病时避免应用 红霉素酯化物、 四环素类、氯霉素、利福平、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺类. 老年人用药注意事项 老年人用药注意事项1.考虑到老年人肾功能呈生理性减退，如接受主要自肾排出的抗菌药物，应按轻度肾功能减退情况对待，减量给药，可用正常量的2/3~1/2，ß-内酰胺类的大多数品种属于此类情况。 2.尽量选用毒性低的杀菌剂（如ß-内酰胺类），尽量避免有肾毒性的氨基糖苷类、万古/去甲万古霉素。如有明确指征时应慎用（调整剂量、血药浓度监测、个体化给药），并监测肾功。 新生儿用药注意事项 新生儿用药注意事项1.考虑到新生儿（1）肝肾均未发育成熟，（2）肝酶分泌不足或缺乏和（3）肾清除功能差，新生儿感染者应避免应用毒性大的药物，包括（1）主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古/去甲万古霉素等；（2）主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征，必须进行血药浓度监测，否则不可选用。null2.避免应用或禁用可能发生严重不良反应的药物，如氯霉素、磺胺类、喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类、万古霉素及呋喃类。 3.由于肾功能不完善，主经肾排泄的药物（ ß-内酰胺类）需减量。 4.新生儿应按日龄调整用药方案。 小儿用药注意事项 小儿用药注意事项1.避免应用氨基糖苷类：原因是耳、肾毒性； 2.确有明确指征方可应用万古霉素/去甲万古霉素（因有一定的肾毒性、耳毒性）； 3.8岁以下不可用四环素类； 4.18岁以下的未成年人，避免用喹诺酮类。妊娠期和哺乳期的药物应用妊娠期和哺乳期的药物应用甲：妊娠期 1.对胎儿有致畸或明显毒性者，如四环素类、喹诺酮类，妊娠期避免应用； 2.对母体和胎儿均有毒性者，如氨基糖苷类、万古/去甲万古霉素等，妊娠期避免应用； 3.毒性低，对母体和胎儿均无明显影响，也无致畸作用者，如ß-内酰胺类、磷霉素等，妊娠期可选用； 美国FDA按照药物在妊娠期应用时的危险度，将抗菌药物分为A，B，C，D与X类，可供选药时参考（ 《指导原则》有附表）。null乙：哺乳期 1.多数药物在母乳中含量仅1%（日用量），只需关注其潜在影响。 2.少数药物在母乳中分泌量较高，包括喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲恶唑、甲氧苄啶和甲硝唑等，应尽量避免应用。 3.哺乳期用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳， 抗菌药物临床应用的管理 抗菌药物临床应用的管理 一、实行分级管理 一、实行分级管理（一）非限制使用 （二）限制使用，与非限制使用的抗菌药物相比，它们在疗效、安全性、对细菌耐药性的影响、药品价格等方面存在局限性。 （三）特殊使用 ——不良反应明显者； ——对细菌过快产生耐药性者； ——新上市的抗菌药物； ——疗效或安全性的临床资料尚少者； ——并不优于现有抗菌药物者； ——药品价格昂贵者。 null我院关于特殊使用的抗菌药物目录(2005.12) 哌拉西林-他唑巴坦 头孢他啶 头孢吡肟 头孢哌酮-舒巴坦 氟氧头孢 帕尼培南 亚胺培南-西司他丁 美罗培南 厄地培南 加替沙星 莫西沙星 万古\去甲万古霉素 两性霉素B 伊曲康唑 卡泊净芬 伏立康唑 谨慎对待新上市药（举例） 谨慎对待新上市药（举例）替马沙星因溶血性贫血、低血糖、肾衰与肝毒性等而自行退市 曲伐沙星、阿拉沙星被限制使用 格帕沙星因心血管事故而撤除市场 分级管理办法 分级管理办法——对轻度与局部感染者，首先选用非限制使用的抗菌药物。 ——对（1）严重感染、（2）免疫功能低下者的感染或（3）病原菌只对限制性药物敏感者，可选用限制使用的抗菌药物。 ——特殊使用的抗菌药物，应从严掌握适应证。 权 限 分 级 权 限 分 级一、非限制使用者，可由各级临床医生处方； 二、限制使用者，需经主治医生同意并在处方上加签； 三、特殊使用者，需经抗感染专家或有关专家会诊同意，处方亦需经高级专业技术职务任职资格的医师签字； 四、紧急情况下，越级使用超过权限的抗菌药物，仅限于一天用量。 二、病原微生物监测 二、病原微生物监测 三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配合相应设备与专业技术人员，开展工作（包括药敏试验）； 建立细菌耐药性监测； 建立室内质量控制标准，接受室间质量评估检查。 三、管理与督查 三、管理与督查1、制定本医疗机制的“抗菌药物临床应用实施细则”，是决策层不可回避的责任。它必须体现有关政策与规范，必须有监督与干预措施来兑现与落实。 2、建立、健全本单位促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的。 null3、将抗菌药物合理应用纳入医疗质量与综合目标管理考核体系。杜绝无适应证的误用与滥用。 4、建立和完善药物管理专业委员会，开展合理用药的与教育、提高执行有关规范的依从性督导本单位临床合理用药工作。 null5、依“实施细则”，定期或不定期进行监督检查，内容有： ——抗菌药物应用情况 ——医师、药师和人员对抗菌药物知识调查 ——本单位细菌耐药趋势分析，以强化对耐药形势的认识 ——对不合理用药，提出纠正与改进情况 《指导原则》强调，要杜绝对应用抗菌药物的不适当的经济激励，医疗机构不准以任何形式将处方者开出的处方，与个人或科室经济利益挂构。 各类抗菌药物的 适应证和注意事项null 第三部分共分19个“大标题”分别评价各类药物，此次只选择介绍我院应用最多的几类略予介绍。null应用青霉素类的注意事项 1.无论何种途径给药均必须询向过敏史,并须先做皮肤试验. 2.青霉素不用于鞘内注射. 3.青霉素钾盐不可快速静脉注射. 4.本类药物在碱性溶液中易失活 头孢菌素类抗生素 头孢菌素类抗生素第一代头孢菌素 注射剂 适用于敏感葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌的感染，包括上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症及心内膜炎；也适用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌所致尿路感染与肺炎。 头孢唑啉常用于预防术后切口感染。 口服剂 只适用于敏感菌所致轻症感染（头孢拉定、头孢氨苄等）。 未介绍 头孢硫咪的适应证。 第二代头孢菌素 第二代头孢菌素除与第一代相同的适应证外，尚可用于流感杆菌、大肠菌、奇异变形杆菌所致的皮肤软组织感染、败血症、骨关节感染和腹盆腔感染（后者应与抗厌氧菌药合用）。 头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎。 头孢呋辛还可用于围术期预防用药。null头孢呋辛酯还可用于淋球菌（包括产青霉素酶株与非产青霉素酶株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠和肛门感染。 口服制剂（头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯）只适用于上述感染的轻症病例。 第三代头孢菌素 第三代头孢菌素适用于肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染，如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、盆腔炎症、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。治疗腹盆腔感染需要与抗厌氧菌药合用。 对化脓性链球菌、肺炎链球菌、MSS所致感染有效，但非首选。 头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌感染。null 三代头孢口服剂，主要用于敏感菌所致的轻、中度感染；也可用于三代头孢注射剂病情好转后的病例；不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌感染。 第四代头孢菌素 第四代头孢菌素适应证与第三代同。尚可用于对第三代耐药，而对第四代敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌和沙雷菌属等的感染。 亦可用于中粒缺乏伴发热者的经验治疗。 不适用于预防用药；通常也不宜用于社区感染。 《指导原则》指出， 《指导原则》指出， 所有头孢菌素类对MRS，肠球菌的抗菌作用均差，不适宜用于它们所致的感染。null本类药物多经肾脏排泄,中度以上肾功能不全者应依肾功能适当调整剂量. 有中度以上肝功能减退者,应用头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量. 氨基糖苷类和一代头孢注射剂合用可能加重前者的肾毒性. 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血,合用维生素K可预防出血.我院2003-2004年度的 头孢菌素应用简况我院2003-2004年度的 头孢菌素应用简况在非手术科室中，头孢菌素占抗菌药物总人次的22.3%，第三代头孢菌素占抗菌药物总人数的12.6%；第三代头孢菌素占头孢 菌素的56.6% 在手术科室中，头孢菌素占应用抗菌药物总人次的21.6%，第三代头孢菌素占抗菌药物总人次的14.9%，而第三代头孢菌素头孢菌素类的70.6% 以头孢哌酮-舒巴坦、头孢曲松应用最多。 碳青霉烯类 碳青霉烯类 亚胺培南/西司他丁（泰能） 美罗培南（美平、倍能） 帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）null 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 革兰阳性球菌 ++ +~++ ++~+++ 肠杆菌科 +++ ++++ ++~++++ 厌氧菌 +++ +++ +++ 对去氢肽酶的稳定性 不稳定 稳定 尚稳定 中枢毒性 ++ + + 适应证 适应证1、多重耐药，但对本类敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染； 2、脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染中的重症患者； 3.病原菌尚待查明的免疫缺陷者的重症感染(经验治疗)。 注意事项 注意事项1.本类对MRS、嗜麦芽窄食单胞菌的抗菌作用差. 2.泰能不适用于中枢神经系统感染。 3.本类药不适用于轻症感染。 4.本类药不可作为预防用药。 5.肾功不全、老年人应根据肾功减量用药。 ß-内酰胺类/ ß-内酰胺类抑制剂ß-内酰胺类/ ß-内酰胺类抑制剂本指导原则推荐以下五药： 阿莫西林/克拉维酸（奥格门丁） 替卡西林/克拉维酸（特美汀） 氨苄西林/舒巴坦（优力欣） 头孢哌酮/舒巴坦（舒普深） 哌拉西林/他唑巴坦（特治星） 阿莫西林/克拉维酸钾 阿莫西林/克拉维酸钾奥格门汀注射剂 0.6g/支， 1.2g/支 1、比奇尔片 156.25mg/片（4：1） 2、力百汀片 0.625g /片（4：1） 3、艾克尔片 187.5mg/片（2：1） 4、君尔清片 0.375g /片（2：1） 5、棒林混悬剂 2g/支 氨苄西林/舒巴坦（2：1）氨苄西林/舒巴坦（2：1）优力欣注射剂 0.75g/支 舒敌注射剂 1.5g/支 凯兰欣注射剂 1.5g/支 头孢哌酮/舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦海舒必注射剂 1g/支 先舒注射剂 1g/支 舒普深注射剂 1g/支（1：1） 利君派舒注射剂 2g/支 威特神注射剂 2g/支 哌拉西林/他唑巴坦（8：1）哌拉西林/他唑巴坦（8：1）（1）4.5g/支(前者4.0g，后者0.5g) （2）3.375g/支(前者3.0g，后者0.375g) （3）2.25g/支(前者2.0g，后者0.25g) （4）1.125g/支(前者1.0g，后者0.125g) （5）0.5625g/支(前者0.5g，后者0.0625g) null 指导原则强调，上述复方不推荐用于对复方制剂中抗菌药物敏感的细菌感染，也不推荐用于非产ß-内酰胺酶的耐药菌感染。null上述复方的口服制剂只用于注射剂给药后病情好转者，或只用轻症感染者。 上述复方不推荐用于新生儿与早产儿，哌拉西林/三唑巴坦不推荐用于儿童病人。null关于氨基糖苷类的几项注意事项 本类任一品种均具有肾毒性 本类不宜用于门急诊的呼吸道感染 本类也不宜用于单纯性上下尿路感染的初发病例 新生儿、婴幼儿、老人及妊娠期、哺乳期病人 本类药物不可用于眼内与结膜下给药null关于大环内酯类的注意事项 指导原则指出,红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁(抗变态反应药物)合用以免引起心脏不良反应.原因:红霉素有室性心律失常和低血压的报道,两药合用时前者使后者的清除率降低;后者亦可引起心律失常.null关于林可霉素和克林霉素的说明 后者的体外抗菌活性优于前首 应注意假膜性肠炎的发生 不推荐给新生儿应用 肝功受损者应减量应用 本品不可静脉推注，否则可引起血压下降及心电图异常，甚者呼吸心跳停止 甲硝唑/替硝唑 甲硝唑/替硝唑适应证 1、各个部位的需氧菌与厌氧菌的混合感染 2、口服可用于以下疾病 艰难梭菌所致的伪膜性肠炎 幽门螺杆菌所致的胃窦炎 牙周感染 加德纳菌所致阴道感染 3、肠道和肠道外阿米巴病，阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫病 4、可用于盆腔、肠道与腹腔手术的预防用药（与其他抗菌药物联用） 外科预防用药（举例） 外科预防用药（举例）替硝唑：总量1.6g 第一次 术前2~4h 0.8g 第二次 手术期间，或术后12h内滴注 0.8g （引自《临床用药须知》，国家药典委员会） 注意事项 注意事项1、过敏问题； 2、不良反应有可逆性粒细胞减少、周围神经炎；高剂量引起癫痫发作； 3、用药期间禁酒和含酒精饮料（干扰乙醇的氧化过程）； 4、肝功减退者应减量； 5、妊娠早期应避免应用；哺乳期应用，要停止哺乳； 6、念珠菌感染者应用本品后症状加重。 引自《临床用药须知》，国家药典委员会。 磷霉素 磷霉素 本品对金葡菌、表葡菌（对甲氧西林敏感株与耐药株）等有抗菌活性，大肠埃希菌、沙雷菌属、流感嗜血杆菌、志贺菌属、耶尔森菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌、弧菌属和气单胞菌属等对本品敏感。 适应证 适应证口服制剂适应证： 敏感肠杆菌科细菌、粪肠球菌引起的急性单纯性膀胱炎和肠道感染，因为口服后血药浓度较低； 注射制剂适应证：敏感菌引起的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等； 严重感染：应加大剂量或与其他抗菌药物联用。 注意事项 注意事项1、本品与ß-内酰胺类、氨基糖苷类合用，有协同抗菌作用； 2、静滴不宜太快，否则易产生静脉炎； 3、含钠问题：每克含钠0.32g，需限钠病人应用时要特别注意！ 4、肾功能减退者，酌减用量（因静注后24h内，90%经尿排出）。 喹诺酮类适应证 喹诺酮类适应证泌尿生殖系统感染 呼吸道感染 伤寒 志贺菌感染 腹腔、盆腔与肠道感染（需与甲硝唑等合用） MSSA感染（MRSA感染无效） 部份品种与他药合用，可用于治疗耐药结核菌与其他分枝杆菌感染的二线用药。 注意事项 注意事项1、18岁以下的未成年人应避免应用； 2、避免与制酸剂，含Ca+ + 、Al+++与Mg++的药物合用； 3、妊娠期、哺乳期避免应用； 4、关注中枢神经系统不良反应，不宜用于有癫痫史、中枢神经系统疾病者； 5、本品可引起皮肤过敏反应、关节病变、肌腱断裂与Q-T间期延长，应予注意； 6.耐药率明显上升。null 据健康报报道（2005年2月8日），我国一年生产600-700吨喹诺酮类抗生素，其中一半用于养殖业。我院2003-2004年度的氟喹诺酮类 应用情况我院2003-2004年度的氟喹诺酮类 应用情况在非手术科室中，氟喹诺酮类占应用抗菌药物总人数的29.6%；在手术科室中约占13.1%。 在18个非手术科室中，应用本类药物最多的科室有达10个科室之多.涉及左氧氟沙星、环丙沙星、氟罗沙星、洛美沙星与依诺沙星五大品种。 小 结 小 结 抗菌药物品种多，在临床应用中面对病原微生物和人类两大生物群体，情况错综复杂，如何用好抗菌药物，一直是临床医师、药师和医院管理者的共同愿望。《指导原则》的公布，必将推动抗菌药物的合理应用，提高抗感染治疗的效果，必将对保证用药安全；尽量减少药物的不良反应，并有助于遏制细菌性的发展。我们必须切实遵循抗菌药物临床应用的基本原则，以提高我院的医疗水平。