肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 哈尔滨医科大学附属一院呼吸内科哈尔滨医科大学附属一院呼吸内科 刘晓民刘晓民 定义定义 „„ 肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发 病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺 血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓 塞等。塞等。 „„ 肺血栓栓塞肺血栓栓塞(PTE)(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓是指来自静脉系统或右心的血栓 阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼 吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。 „„ PTEPTE是最常见是最常见PEPE。。 „„ 可导肺心病可导肺心病.. „„ 15%15%发生梗死发生梗死 „„ 深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)(DVT) 流行病学流行病学 „„ 西方西方:0.5 :0.5 „„ 中国中国::少见病，原因：诊断手段少见病，原因：诊断手段 ‰ 高危人群：高危人群： „„ 1 1 重大手术后。（搭桥）重大手术后。（搭桥） „„ 2 2 下肢和盆创伤或手术后。（骨折、）下肢和盆创伤或手术后。（骨折、） „„ 3 3 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管） „„ 4 4 下肢静脉回流障碍下肢静脉回流障碍((如严重静脉曲张如严重静脉曲张))。。 „„ 5 5 长期卧床不起。长期卧床不起。 „„ 6 6 妊娠和产后。妊娠和产后。 „„ 7 7 其它：＞其它：＞6060岁、肥胖、血液高凝状态，肿岁、肥胖、血液高凝状态，肿 „„ 瘤瘤 、口服避孕药物等。、口服避孕药物等。 病理与病理生理病理与病理生理 „„ 50~90%50~90%来源于下肢深静脉来源于下肢深静脉 „„ 多部位多见多部位多见 „„ 栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高 压，肺心病压，肺心病 „„ 神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常、神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常、 肺不张、胸腔积液、肺动脉高压肺不张、胸腔积液、肺动脉高压 临床症状临床症状 „„ 症状多样性和非特异性。常见症状有：症状多样性和非特异性。常见症状有： „„ 11、呼吸困难；、呼吸困难； „„ 22、胸痛；、胸痛； „„ 33、晕厥；、晕厥； „„ 44、烦躁、烦躁 „„ 55、咯血；、咯血； „„ 66、咳嗽；心悸、咳嗽；心悸 体征：体征： „„ 一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液 的相应体征；的相应体征； „„ 二、心脏体征：心率快，二、心脏体征：心率快，P2P2亢进及收缩期杂音；亢进及收缩期杂音； 三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大 伴压痛；肝颈回流征伴压痛；肝颈回流征(+)(+)等。等。 „„ 三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀 ((比对侧＞比对侧＞1cm1cm以上，髌骨上以上，髌骨上15cm15cm，下，下 10cm10cm）局部压痛及皮温升高。）局部压痛及皮温升高。 辅助检查：辅助检查： „„ 一、血气分析，一、血气分析，DD二聚体强阳性二聚体强阳性(>500mg(>500mg／／l)l)；； PaOPaO22下降降。下降降。 „„ 二、二、xx光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形 影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻 塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者xx光光 片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压 而出现相应的影像学改变而出现相应的影像学改变((见肺源性心脏病见肺源性心脏病))。。 „„ 三、心电图检查：急性肺栓塞的典型三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKGEKG改变是改变是 QRSQRS电轴右偏．肺型电轴右偏．肺型PP波，波，SISI，，QIIITIIIQIIITIII型型((即即II 导联导联ss波加深，波加深，IIIIII导联有小导联有小QQ波和波和TT波倒置波倒置))。。 但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛 的栓塞。多于发病后的栓塞。多于发病后55——2424小时内出现，数天小时内出现，数天 至至33周后恢复。动态观察有助于对本病的诊周后恢复。动态观察有助于对本病的诊 断。断。 „„ 四、超声心动图：可见心室增大，了解肺四、超声心动图：可见心室增大，了解肺 动脉主干及其左右分支有无阻塞；动脉主干及其左右分支有无阻塞； „„ 五、快速螺旋五、快速螺旋CTCT或超高速或超高速CTCT增强扫描：可增强扫描：可 显示段以上的大血管栓塞的情况；显示段以上的大血管栓塞的情况； „„ 六、核磁共振六、核磁共振((MRlMRl))：可显示肺动脉或左右：可显示肺动脉或左右 分支的血管栓塞。分支的血管栓塞。 „„ 七、放射性核素肺通气／灌注七、放射性核素肺通气／灌注(V(V／／Q)Q)扫描：目前扫描：目前 常用的无创性诊断常用的无创性诊断PEPE的首选方法。典型的改的首选方法。典型的改 变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损((按按 叶段分布的叶段分布的VV／／QQ不匹配不匹配))。对亚段以上的病变。对亚段以上的病变 的阳性率＞的阳性率＞9595％。％。VV／／QQ显像的表现可分为显像的表现可分为 „„ (1)(1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而 灌注呈典型缺损灌注呈典型缺损(V(V／／QQ不匹配不匹配))；； „„ (2)(2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能 是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。 „„ （（33）基本排除肺栓塞：灌注显像正常。）基本排除肺栓塞：灌注显像正常。 „„ 八、肺动脉造影八、肺动脉造影(CPA)(CPA)：：CPACPA是目前诊断是目前诊断PEPE最可靠最可靠 的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。 有一定创伤性。有一定创伤性。 „„ 11、临床症状高度可疑、临床症状高度可疑PEPE，肺通气，灌注扫，肺通气，灌注扫 „„ 描不能确诊。又不能排除描不能确诊。又不能排除PEPE者；者； „„ 22、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。 „„ 九、下肢深静脉检查：九、下肢深静脉检查： „„ 11、血管超声多普勒检查、血管超声多普勒检查 „„ 22、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形 成。成。 诊断诊断 „„ 一、有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是一、有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是 有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现 者应疑为者应疑为PEPE „„ 1.1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和 紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。 „„ 2.2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三 联征。联征。 „„ 3.3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰不明原因的急性或进行性充血性心力衰 竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。 „„ 4.4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过 抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸 膜炎等，亦要注意膜炎等，亦要注意PEPE的可能性。的可能性。 „„ „„ 二、对可疑的病人作进一步检查二、对可疑的病人作进一步检查((如上述如上述))。如经。如经 薄层螺旋薄层螺旋CTCT或超高速薄层或超高速薄层CTCT增强扫描，或增强扫描，或 ECT(ECT(肺通气／灌注扫描肺通气／灌注扫描))，不能确诊或排涂，不能确诊或排涂 PEPE者，应争取进一步做肺动脉造影。者，应争取进一步做肺动脉造影。 „„ 三、需要与急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支三、需要与急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支 气管哮喘、气胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别。气管哮喘、气胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别。 鉴别诊断鉴别诊断 一、冠心病一、冠心病 二、肺炎二、肺炎 三、原发性肺动脉高压三、原发性肺动脉高压 四、主动脉夹层四、主动脉夹层 五、胸腔积液五、胸腔积液 六、晕厥六、晕厥 七、休克七、休克 临床分型临床分型 „„ 一、急性肺血栓栓塞症一、急性肺血栓栓塞症 „„ 11、大面积、大面积PTEPTE：休克、低血压：休克、低血压 „„ 22、非大面积、非大面积PTEPTE：： „„ 二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压 „„ 11、肺动脉高压、肺动脉高压 „„ 22、肺心病、肺心病 急性肺栓塞的治疗急性肺栓塞的治疗 „„ 一、急救一、急救措施 „„ l. l. 一般处理：宜进行重症监护，卧床一般处理：宜进行重症监护，卧床11--2 2 周，剧烈胸周，剧烈胸 痛者给止痛剂、镇静剂。痛者给止痛剂、镇静剂。 „„ 2. 2. 纠正急性右心衰竭（纠正急性右心衰竭（多巴胺等）多巴胺等） „„ 3. 3. 防治休克。防治休克。 „„ 4. 4. 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要 时气管插管人工通气。时气管插管人工通气。 „„ 二、溶栓治疗二、溶栓治疗 „„ 11、溶栓指征：大面积、溶栓指征：大面积PTEPTE在在22周内周内 „„ 22、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发 性颅内出血性颅内出血 „„ 33、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾 病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。 „„ 44、溶栓并发症及注意事项：、溶栓并发症及注意事项： „„ 主要的并发症是出血，发生率约为主要的并发症是出血，发生率约为1818--2727％。％。 „„ 因此应该注意因此应该注意 „„ （（11）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保 留针头。留针头。 „„ （（22）要监测血小板，）要监测血小板，DD--二聚休，凝血酶二聚休，凝血酶 原时间原时间(PT)(PT)，全血凝固时间，全血凝固时间(ACT)(ACT)，， 活化的部分疑血活酶时间活化的部分疑血活酶时间APTTAPTT。。 „„ （（33）如有出血时予以以羟基苄胺或）如有出血时予以以羟基苄胺或66--氨基氨基 已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原 或输新鲜全血。或输新鲜全血。 „„ 55、常用溶栓药物及抗凝药物：、常用溶栓药物及抗凝药物： „„ (1)(1)溶栓药物与用法：溶栓药物与用法： „„ ①①尿激酶尿激酶((UrokinaseUrokinase))用法用法 22万万u/kgu/kg溶于溶于 0.90.9％％N.S1OOmlN.S1OOml或或55％％GS100mlGS100ml中，中，22小小 时内滴完。时内滴完。 ②链激酶：②链激酶：2525万万IUIU，，30min30min；后；后1010万万IU/hIU/h，连续，连续 24h24h。。 „„ ③③rtrt——PAPA成人用成人用50~100 mg50~100 mg溶于溶于00．．99％％ „„ NN．．S100mlS100ml或或55％％GSl00mlGSl00ml中，中，22小时内小时内 滴完。同时应用肝素。滴完。同时应用肝素。 „„ 三、抗凝治疗：三、抗凝治疗： 溶栓结束后，溶栓结束后，2~42~4小时测小时测 APTTAPTT，当其恢复至正常对照值的，当其恢复至正常对照值的22倍时，给倍时，给 予抗凝治疗。予抗凝治疗。 „„ 常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠， 根据活化的部分凝血活酶时间根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)(APTT)调整调整 剂量。连用剂量。连用55——1010天。天。 „„ „„ 使用肝素或低分子肝索钠使用肝素或低分子肝索钠11--33天后加服天后加服 华法林华法林33--5mg5mg，，qdqd．按照．按照INRINR，，PTPT的测定结的测定结 果调整华法林用量，使果调整华法林用量，使PTPT较正常对照延长较正常对照延长 1.51.5——2.52.5倍，口服华法林抗凝治疗倍，口服华法林抗凝治疗33--66个月。个月。 并发肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延并发肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延 长。长。12m12m或终生。或终生。 „„ 四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、 溶栓抗凝禁忌溶栓抗凝禁忌 „„ 五、导管碎解、抽吸五、导管碎解、抽吸 „„ 六、滤器六、滤器 预防预防 „„ 危险因素病人：危险因素病人： „„ 弹力袜弹力袜 „„ 药物药物 肺血栓栓塞症 定义 流行病学 高危人群：� 病理与病理生理 临床症状 体征：� 辅助检查：� 诊断� 鉴别诊断 临床分型 急性肺栓塞的治疗 预防