61少阴急下证、阴郁证、伤津动血证、少阴咽痛证（1）

61少阴急下证、阴郁证、伤津动血证、少阴咽痛证（1） 关于少阴病的兼变证，我们上次课谈到了太少两感，也就是少阴兼有太阳病，所谓太少两感，是太阳和 少阴同时感受外寒，它的临床证候有太阳病的发热，头疼，身疼，有少阴阳虚的脉沉，我们特别要划定一个 界限，就是这个少阴病仅仅是脉沉，如果这个少阴病出现了“下利清谷，完谷不化，四肢厥冷，脉微细”的 话，那我们不能够按照太少两感温经发汗的方法来治疗，那就必须先用四逆汤来回阳救逆，等里阳恢复以后， 如果邪还没有解除的话，那就再解表。所以对于太少两感这个证候，里阳虚的程度应当是很轻很轻，只有 脉沉，这个时候可以用温经发汗的方法，《伤寒论》提供了两个方子，如果是太少两感的初期，那就用麻黄 细辛附子汤温经发汗，表里同治，如果两三天以后，这个症状还是持续存在，那就用麻黄附子甘草汤温经微 发汗，把细辛去掉，加上甘草，使药物作用更加温和，如果用上这两个方子，这个病还是没好，这个时候尽 管里虚寒的证候还没有进一步加重，但是那就不要再用温经发汗的方法了，那就直接用四逆汤，先温里，后 解表，因此，仲景在治疗太少两感的过程中是非常小心翼翼的，这是关于太少两感的复习。 少阴兼证的第二组证候是：“少阴急下三证” 一看这个题目我们就会想，少阴病我们学过的不就是寒化和热化两大类么？ 寒化证可以有“真阳衰微”，临床表现：“畏寒蜷卧，四肢厥冷，冷汗自出，下利清谷，自利而渴，小 便清长，小便不利，但欲寐，脉微细，脉微欲绝”，这个证候能下么？绝对禁下，少阴寒化证不能下； 少阴热化证，阴虚火旺，心肾不交的心烦不得卧，能下么？也绝对不能下；少阴热化证中的阴虚水热互 结的“猪苓汤证”能下么？也不能下。 所以少阴急下证是什么样的少阴病才可以急下？这是历代医家一直争议不休，到现在仍然是在争论的一 个问题。 我们看原文320条: “少阴病得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。” 既然“少阴寒化”、“少阴热化”都没有可下的道理，那这个少阴病，我们就把它看成是“少阴亡阴失 水证”。 来一个脱水的病人，他有精神萎靡不振的表现，有脉细数的表现，两眼深陷，亡阴失水，口燥咽干，这 样一个亡阴失水的证候，我们是给他补液呢？还是进一步寻找这种亡阴失水证候的原因呢？从病史上看，这 个病人可能前几天，你看现在亡阴失水刚得了两三天，可能前些日子有“阳明腑实”的特征，“因阳明燥热内 盛，下伤真阴所致”，所以这种少阴病实际上是一个阳明病发展到后期，而伤了少阴真阴的一个证候。“因阳明 燥热内盛，下伤真阴”造成的这种少阴病，那么这种少阴病，我们是扬汤止沸，给他加点水？还是釜底抽薪， 把阳明的火撤掉啊？仲景当然采取的是：“急下阳明以救少阴”的方法，把火撤掉，釜底抽薪，来制止津液的继 续耗竭。从今天的角度来说，我们遇到这种病人，是双管齐下，既釜底抽薪，也要增液补水，增液补水的方 法除了用药物外，直接输液效果最快，所以今天我们在临床上，很少遇到“少阴急下证”的原因就是我们有 很好的增液补水的方法，更何况我们也不等到病人的“燥热内盛，下伤肝肾之阴”的严重程度的时候，就及 早采取了，这就是今天“少阴急下证”比较少见的原因。 那有人说了，光凭口燥咽干那你就敢贸然泻下么？这还是我以前曾经说过的，当一个人亡阴失水正气大 耗的时候，它对邪气的反应能力就下降了，因此正邪斗争的激烈程度就不明显，所以临床的这种证候，特别 是邪热、燥热内盛的这种证候，它就表现不突出，甚至表现不出来了，我不是举过例子么，我上次曾经说过 的肝移植的那位，做了肝移植以后，全身一直在剧烈的疼痛，用进口的实际上就是麻醉药来止痛，在临终前 两天，不再用麻醉药了，全身不疼了，为什么不疼了？没有反应能力了。痛觉下降了，机体反应不上来了， 所以对一个“少阴亡阴失水证”，为什么没有“绕脐痛，腹满痛，日晡所发潮热、谵语”，这些阳明燥热内盛的 表现，仲景就当机立断急用大承气汤来泻下呢？因为这种病人在这种情况下，正邪斗争的趋势已经缓和，正 气无力抗邪，那些实热的症状表现不出来了，但是仲景心里有把握，一看舌红苔黄燥，甚至舌上起芒刺，再 加上病史的判断，那在汉代那种社会条件下，只有“急下阳明来救少阴”，“阳明急下三证”和“少阴急下 三证”应当是同一个病，我的理解。从邪气的角度来讲这是阳明病，“阳明急下”是因为看到了阳明病有下 伤肝肾之阴的危险所以要“急下阳明来救少阴”，之所以把它叫做阳明病是从正气的角度来讲；“亡阴失水” 这是少阴病，但是治疗这种“亡阴失水”的少阴病，是从祛除病因的角度来处理的，那就是因为它有阳明的 燥热，所以“阳明急下三证”和“少阴急下三证”是同一个证候的两个阶段，或者说同一个证候从邪气的角 度而言是阳明病，从正气的角度来说是少阴病。这是320条。 321条我们待会儿再说，现在我们谈322条： “少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。” 这仍然指的是“少阴亡阴失水”的证候，追溯他的病史，观察他目前的临床症状，除了“少阴亡阴失水” 的证候之外，还有“腹胀满，腑气不畅”的表现，还有不大便这种“阳明腑实”的特征，所以“急下阳明以 救少阴” 。 322条和320条一样，虽然症状表现有所不同，都是阳明燥热已伤肝肾之阴。 只有321条讲起来比较困难。 “少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤”。 他说：“少阴病，自利清水”，这个清字我们已经解释过多次了，厕清的清，活用如动词，当便、排、拉来 讲，“自利清水”就是自发的下利，清就是便、排，排的是什么，拉的是什么？拉的是水样便，拉的这个水，它 的颜色怎么样？“色纯青”，青色是什么颜色？是青绿色。拉的是青绿色的东西。在现代汉语中，青指的是黑色， 所以有人说，这是“黑水泻”，如果是黑水泻，那是上消化道出血，对这个病人来说好像不是，要是黑水泻，要 是上消化道出血，你还敢用大承气汤么？所以这个青应当是青绿色的水，在什么情况下能够见到青绿色的水 啊？胆道疾病，有胆道梗阻的时候，发着高烧，底下一个症状，“心下必痛”这正是胆道梗阻、胆绞痛的一个部 位，“心下”就是上腹部，虽然确切地说，胆绞痛的病人在右上腹有明显的压痛，叫：莫菲氏征阳性，但是 当病人疼起来的时候，它不可能确切地指我是右上腹，而是整个上腹部疼痛，所以“心下必痛”不应当是“阳明 病”的病位，而应当是“胆腑热实症”。 “胆腑热实症”的问题，我过去谈过，“因少阳胆腑实热邪气，下伤少阴真阴”，所以我不把它叫做“急下 阳明以救少阴”，而把它看成是“急下胆腑实热以救少阴”，呵呵，这个从来没有有人说过啊，我这里给大家说， 就是我是结合临床来的。我曾经遇到过梗阻性化脓性胆管炎（西医诊断）的病人，用过一次大承气汤，暂时 通了，第二天病人拉下来的全是青绿色的，把他白色的内裤染成那种黄绿色的东西了，可是烧还是没有退， 心下还是疼痛，为什么？暂时通了一次之后，排出一些郁积的胆汁，最后还是没有完全通，症状还存在，是 不是张仲景看到的病人就是这样的一个病人呢？那么，这样一个病人是用大承气汤好还是用大柴胡汤好啊？ 当然还是用大柴胡汤好！所以在“可下病脉证辨治篇”这条就是说：“可下之”，或者说“急下之”，“宜大承 气汤或大柴胡汤”。这里的口干燥是“少阴真阴耗伤”的表现，在治疗上，用大柴胡汤。 这样的话，导致少阴急下三证的一个是“阳明燥热下伤肝肾之阴”，一个是“少阳胆腑燥热下伤少阴肾 阴”，这两种情况都有。按理说，我遇到这样的临床观察，这个病人确实拉的是青绿色的水，把白色的内裤 都给染成黄绿色，好像就可以定论了吧？ 又有一次我到外地，在我哥哥的门口乘凉，然后有一个中年妇女，她一看见我就说：“你回来了？”。我说： “您是哪位？”她说：“你不认识我？我是这个县的副县长。”我说：“哎呀，不好意思，您干嘛？”她说：“我找 你哥哥商量给我女儿转院的事情（我哥就是那个医院的院长），我女儿就在你哥哥的那个医院住院，发烧， 肚子疼，大便有脓血，内科看了说是急性痢疾，治了一个星期烧不退，请外科会诊说是阑尾炎，做了手术一 个星期，然后输液，大量的抗菌素，现在不输液了，又烧了，还是肚子疼，大便还有脓血，你说内科也看完 了，外科也看完了，烧就是不退，我来找你哥哥商量商量，是转省城还是转北京？”她突然想到我是学医的， 她说：“你来了，那你去给孩子看看去。”我一听是当地的父母官，那我就跟着他走吧，病房是一个很漂亮的单 间，我一进到病房里头，我就觉得好像有一股生屎味，我就四处寻摸是不是她孩子排的大便，盆还没有拿走， 后来我又不好意思四处找，等我走到这个病孩子跟前的时候，我一闻，孩子一跟我说话，口臭喷人，看护她 的是她的妹妹，她说：“我姐姐一到了下午就说胡话，吓得我都不敢陪着她”，然后给我学了两段她的胡话， 真是令人毛骨悚然，说：“你瞧，窗户上下来个人，哎呀，她辫子在地上拖着。”就像瞪着眼睛说瞎话，就像是 真的一样，那可不是“独语如见鬼状么”。她妹妹吓得直往门后头缩，它手老在衣服里摸着，肚子难受，那 我自然要做检查了，我一看，把她衣服打开，一摸肚子平平的，肚脐周围有一点儿压痛，我说：“你想大便么”， 她说：“老想大便，就是没有大便。”这时她妈妈从她裤子里头拿出一团纸来，卫生纸，那纸就染成黄黄的微微 带一点儿绿色的，我说：“这是尿出来的还是大变出来的？”她说：“肛门老流这种东西，这种水。”我作为一 个医生，因为看到上所描述的“下利清水色纯青”这种色纯青的大便必然是臭秽难闻的，我就轻轻的靠近一点 儿，你还不能说，拿到跟前闻闻，让人笑话，靠近一点儿并没有什么气味，口臭喷人，浊热在上，下面流出 来的东西倒没有多少气味，看起来，下午高热，有绕脐痛，自己觉得是肚子胀，实际上并不是腹胀如鼓，腹 肌是柔软的，有压痛，没有反跳痛，所以她没有腹膜刺激征，我想这是不是古人说的：“热结旁流”？是不是属 于“下利清水色纯青”？我怕她因为有手术的过程，会不会有肛周脓肿这类的，她老有便意嘛，我说：“你把一 个妇科医生找来，给她做一个肛诊，除外一下肛周脓肿。”，马上妇科医生就来了，查完了告诉我，“郝大 夫没有问题，肛周没有脓肿，都非常好”，那我这就明白了，我用什么？调胃承气汤加公英、地丁，因为她 热盛啊，公英、地丁我就觉得药房里的那个效果不好，我说：您去找几个人，到地里（因为那个地方是一个 县城）采点蒲公英，采一点儿紫花地丁，那个地方盛产药材，当地的人们都知道，好，小筐给采回来一筐， 我说：“这个方子，你把这个药抓上两大把煮，煮完了就喝”，这是上午的事。然后我就想看看她排出的是 什么大便，我想了想这还是十几年前的事情，因为那个时候我听有的人讲课，说大承气汤的适应症大便是屎 球，小承气汤的适应症大便是硬条，调胃承气汤的适应症就是没有大便，所以我想看看到底拉出来的是什么， 另外排出大便以后我也想让它化验化验，我跟她妈妈说：“等她吃完这个药以后，就吃一次药，大便通了，排 出的大便你都留着，我要做化验”，到了下午3、4点钟，我正睡的舒服的时候，咚咚敲门，我一看是她，她说： “郝医生，拉了，东西都还给你留着呢。”你说这个副县长就是这么泼辣，当时我哭笑不得，那我就赶紧跟着去 吧，哎呀，我一看，那半痰桶脓一样的粪便，那真是稀稀的脓样粪便，当天下午，就4、5点钟吧，体温就降 到36度左右，这个孩子眼睛也不睁，她说：“郝大夫，烧是不烧了，胡话也不说了，你看看这个小红（女儿叫 小红），这是不是又发生了什么变化呀，怎么一点儿精神也没有啊？”然后她就喊她闺女，“小红，睁开眼睛看 看妈妈，给妈妈说句话”，又和我商量，“郝大夫，咱们是不是转院啊，你看怎么成这个样子了”，我说，“你 不要动她，大邪已去，正气未复，”她说：“正气没有恢复，我给她用点什么补的，我家既有元鱼，又有乌鸡”， 我说：“你现在什么东西都不可以给她吃，你现在只许给她吃小米或者大米粥，一天吃上三次、四次，一次也 不要吃多，就吃一碗，顶多吃点咸菜末，什么纤维素的东西都不吃。”为什么我这样强调，因为她大便大多是 脓，肠道有感染，有局部感染性的病灶，所以我想这种情况为什么出现大便老流水，那就是“毒热内盛，逼 迫津液下泄”的一种表现。 我不是上次在《阳明病篇》讲过吗，“毒热内盛，逼迫津液外越”，可以表现为“多汗”；“毒热内盛， 逼迫津液下泄”，可以表现为“下利清水色纯青”；“毒热内盛，逼迫津液偏渗”，就表现为“小便数多”。 我看完这个病，这个孩子自从这次一泻下，她就不再烧了，吃了三天稀粥，第四天到我住的地方找我去 了，我一看是她，提着两盒点心，说：“叔叔，我是小红，我躺在床上，你可能没有认清我，我可认清您了” 我说：“你怎么样啊？”她说：“我这几天您让我吃粥，我吃到什么时候啊，我现在是食欲特别好，光想吃其他 的东西，可是你就让我吃三天粥，我想我现在能吃其他的东西了。”我说：“那你回去吧，想吃什么就吃什么吧。” 这个病就这样好了，通过这样一个病人，给我们一个什么体会啊，对于“下利清水色纯青”，我们也不能够断然 判定，她就见于“少阳胆腑实热邪气下迫”，也可能是“阳明有局灶性的毒热，逼迫津液下泄”所造成的。 仲景这三条都用大承气汤，从我们今天的医疗水平和角度来看，我们觉得应当攻补兼施，比方说用增液 承气，比方说中西医结合，配合西医的输液和纠正水电失调，那疗效可能比单用大承气汤效果好一些。比方 说我们有的时候改用大柴胡汤，可能更稳妥一些，“调畅气机，兼以清泄里实热”。这是我们对少阴急下三 证所作的讨论。应当说，少阴急下三证，从古到今一直争论不休，我讲的观点不一定正确，只供大家作参考。 下一个证候是：少阴阳郁证 原文第318条： “少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。 这里的“少阴病，四逆”没有提到“脉微细”，没有提到“下利清谷，畏寒蜷卧，冷汗自出，四肢痛（听抄者 注：原文为四肢厥）”也没有提到“但欲寐”，所以他不是“真阳衰微”所造成的四肢厥冷，而是一个“少阴阳 气内郁，不能外达四末”，因此表现了手脚发凉，所以我们把它叫做“少阴阳郁证”，而不是把它叫做“少 阴阳虚证”。阳气郁在体内，在体内它会有什么变化呢？会有心烦，会有急躁，气有余便是火，阳郁也会化 火，所以里边烦，外面凉。有人把它比作灯笼，里边热，有人把它比作暖水瓶，这种情况在我们平常日常生 活中，非常多见，我们现在经常在临床上遇到我以前说过的，病人以看病，一摸脉，脉既沉，又弦又细，你 的手虽然是摸在寸关尺三部脉上，但是你能感觉到病人的手冷气逼人，（病人）容易焦虑，容易急躁，容易 激惹，一点事儿就不能控制自己的情绪，理智不能控制感情，那这肯定是“阳气内郁”的一种表现，这就是 四逆散证，正因为“阳气内郁”，所以就可能出现各种各样的“或见证”： “或咳”，就是咳嗽，这是阳郁气滞以后，气行则血行，气行则水行，气郁以后，水液代谢就会失调，就容易生 痰，容易生饮，寒饮犯肺，就可能出现咳嗽。所以气郁怎么造成的咳嗽呢？气郁，水液代谢就容易失调，饮 邪就内生，饮邪就犯肺，就容易出现咳嗽，所以在遇到咳嗽的时候，张仲景要加五味子和干姜这两个药，温 肺化饮，敛肺气； “或悸”，心慌心跳，这正是饮气凌心所造成的，所以遇到有心慌心跳的时候，仲景加桂枝来温通心阳； “或小便不利”，这是阳郁气滞，水道不调的表现，所以要加茯苓来利水，畅达三焦； “或腹中痛”，这是阳郁寒凝，阳气郁，脾气就失去了肾阳的这种协助，就导致了阴寒凝滞于腹部，阳郁寒 凝，筋脉拘挛，所以就出现了腹中疼痛，那这个时候仲景加了炮附子，来温里祛寒，这个腹痛他没有用芍药， 因为是阳郁寒凝，所以他用炮附子来温里祛寒； “或泄利下重”，这个泄利从加五味子和干姜来看，这个下利应当是寒饮下注，五味子和干姜是治疗寒饮常 用的一对儿药，见到下利，他用五味子、干姜这是寒饮下注所造成的。这个下重，他加薤白，薤白是通阳的， 是宣痹的，这个下重不是湿邪凝滞，而应当是阳气不能通达，是气郁的表现，阳气不能通达，是气机不畅的 表现。 “或见证状”虽然多，但都不外乎是气郁所造成的，治疗的基本方是四逆散，四逆散的药物组成是：柴 胡、芍药、枳实，甘草——枳，甘，柴，芍，这个方子是输肝的祖方，后世的柴胡疏肝散，是在这个方子的 基础上，加减化裁而来的，王清任的少腹逐淤汤，也是以这个方子为底方，加了活血化淤药，现在我们市场 上有血腑逐淤冲剂来治疗胸痹，来治疗冠心病，应用非常广泛。 少阴阳郁，为什么用疏肝的药，四逆散是疏肝的祖方，为什么要用疏肝的药？这是因为肝是主疏泄的， 全身气机的调畅，全仰赖肝的疏泄的功能，所以每个脏的阳气内郁都要疏肝，所以“少阴阳郁”也要疏肝。 后世医家把这一条，有的人主张这就是肝气郁结，你把它放到厥阴病篇更合适一些，但是张仲景在《伤寒论》 中就把它叫做少阴病，这是治疗“少阴阳郁”的。四逆散确实是一个很好用的方子，在现代社会，人们的压 力大，工作紧张，所以经常有肝气郁结的临床表现，从幼儿园的小孩到70、80岁的老人都有精神情志不爽， 肝气内郁的这种可能，所以四逆散在临床上用的机会就非常多。 有一年我到外地，带着学生实习，当地的医生中有一个老医生，他的病人特别特别的多，我每次出去都 是和刘渡舟老师一起，刘渡舟老师就说：“你呀，就穿上白大衣，今天也不要带学生，你看我们北京的来了呢， 还不如人家当地的一个老唐大夫的病人多，你去看看这个老唐大夫有什么绝招”，那个时候我和学生的年龄差 不多，我也穿上白大衣当作学生，那个唐大夫也给我们带学生嘛，我就跟同学们在一起看唐大夫去开方，结 果我发现他半天要看40个病人当中，有25到30个病人，他开的是同一张方子，这个方子什么药物组成的呢？ 柴胡、黄芩、陈皮、赤白芍、枳壳、甘草、还有生熟山楂，我们一般用生山楂就是生山楂，用焦山楂就是用 焦山楂，他用生熟山楂，就这么一组药，初诊病人也是这个，复诊病人也是这个，肾病也是这个，肝病也是 这个，可是病人复诊的时候，“哎呀，唐大夫，吃了您的这个药真痛快，心里也不烦了，睡觉也睡得好了， 也能吃点儿饭了，您再接着看吧，我不再找别人了，我就靠您了”，看的时间长了，我就问唐大夫，我说：“唐 大夫，怎么不管什么病您都是这个方啊？”他说：“你说说人得了慢性病的话，你比方说支气管哮喘，一喘喘了 20年了，你一开头就用大剂量的治支气管哮喘的药，能给他解决问题么？”，我说：“不能。”“你看我们这个地 方都穷，你给他开三付药他还拿，你给他开七付药他就不拿，他想这七付药太贵，你要是三付药没有一点效 果的话，人家就不来找你看了，所以我开头就拿这个方子开道，所有的慢性病的病人都有心情不愉快的问题， 都有食欲不振的问题，你吃完这个方子，心里很痛快，食欲一增加，他就对你建立了一种信任的感觉，以后 他就靠着你来看病，等他对你完全有信任感的时候，你再给他发挥治他本身的病，那你吃十付、二十付、三 十付、四十付他心里头也能接受。”原来唐大夫是这样的思路，而这个方子你分析分析，是什么组成的呀？小 柴胡汤两个主要药，四逆散的三个主要药，再加上陈皮，和生熟山楂，这就像二陈汤，二陈汤用到陈皮么， 那不是疏肝、调胃清胆，畅气、导滞的吗。对这种慢性病的病人，精神不爽，食欲不振，用完他之后，精神 爽快，心中痛快，那时，病就好了一半，所以四逆散在临床上应用是非常广泛的，我们的讲义上写了一大段 这个方子的临床应用，看讲义的183页，中间“本方是治疗肝胃（脾）气滞的基本方剂，运用范围极广，慢性肝 炎、胰腺炎、胆囊炎、肥厚性胃炎、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、痢疾、阑尾炎、胆道蛔虫症、胆石症、 食道痉挛、胃肠神经官能症，肋间神经痛”等等。你看看他的应用范围多广泛，所以我们要学疏肝的方法的话， 这个方子是个很好的方子。 好了，少阴病的兼证，太少两感，少阴急下，少阴阳郁，我们就谈完了。 下面看：热移膀胱证 “少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也” 少阴，能够出现热移膀胱，这是寒化证不能够做到的，“少阴寒化证”如果不用药物治疗，尤其是那个 阳衰、真阳不足的那种寒化证，不去用温热的药物治疗，他很难自愈。所以这里的少阴病，能够外出膀胱， 应当是一个“少阴热化证”。少阴阴虚有热，当少阴的正气恢复的时候，就移热于膀胱，出现了尿血，热在 膀胱，热迫血行，出现了尿血。膀胱是一个太阳，大阳，如果热在膀胱的话，他可以见到一身手足尽热，就 出现了“阳热证”的表现，这正是“阴病出阳，脏邪还腑”的临床特征，我们在学太阴病篇的时候，曾经谈 到：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴，太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日， 大便硬者，为阳明病也。”那是“太阴病”的“脏邪还腑，阴病出阳”。我们现在学的293条，“一身手足尽热 者，以热在膀胱，必便血。”这是“少阴病”的“脏邪还腑，阴病出阳”，既然出现了热在膀胱，热迫血妄行 的尿血，那我们临床怎么治疗呢，还仍然用治疗 “少阴热化证”的那个猪苓汤，用猪苓汤加凉血止血的药： 白茅根、仙鹤草、三七粉，就可以了。 太阳和少阴相表里，所以当我们研究生入学考试也罢，或者我们研究生做小，考试的时候做小论文， 我们经常问到：试论太阳与少阴相表里。那一定要以《伤寒论》的原文为依据了。要回答这个问题的话，那 么首先说：太阳和少阴脏腑相连，肾和膀胱是相连的，经脉相互络属。在生理上，膀胱气化机能是靠肾中阳 气的温煦，而肾主水的这种功能，是靠膀胱来实现的；在病理上，太阳和少阴可以同时感受邪气而发病，叫 太少两感，那你就可以举上“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”；你可以举上“少阴 病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。”这就提示了太少两感，它可以同 时发病；你也可以举上太阳误治或者失治以后邪传太阴（字幕上是：少阴？？）的例子，比如说“太阳病下之 后复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静”等等。干姜附子汤主之，也可以举上“太阳病，发汗不解，其人仍发热， 心下悸，头眩，身瞤动（听抄者注：瞤shùn，掣动;颤动 。如:瞤动(肌肉掣chè动)），振振欲擗地者，真武 汤主之。”这提示了太阳之邪可能内传少阴；那么，少阴之邪可以外出太阳，那你就举293条的例子，“少阴病， 八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血。”这样的话，就以《伤寒论》原文为依据，把太阳和少阴之 间的在病理上的相互影响就都谈得很清楚了。 如果说前面我们谈到的是少阴病的“气分证”的话，其实少阴病也有“血分证”。 看少阴的伤津动血证，284条： “少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。” 有咳嗽，有下利，这可以是“寒化证”的真武汤证；阳虚水泛，水邪犯肺就咳嗽，水邪侵渍肠道就下利， 也可以是“少阴热化证”的猪苓汤证，水热互结，水邪犯肺，水热邪气犯肺就可以出现咳嗽，水热邪气下侵 肠道可以有下利。但是这两个证候，无论是“寒化”或“热化”，都不可能出现“谵语”，那么现在为什么 出现了谵语了呢？“被火气劫故也”，是被医生误用火疗，强迫发汗所造成的，然后火热入内，伤津化燥，燥热 上饶心神，而出现了“谵语”，在这个病程中，它必然出现了小便难，小便难就是没有尿，尿少。这是因为 误用火疗，伤津耗液，化源不足，当然尿少。所以仲景解释它的原因，“以强责少阴汗也”，这是因为你用火疗 的方法，来强迫这个少阴病来发汗，不管是少阴寒化还是热化，你都不能用汗法，因为他本身阴液不足，你 用了汗法强迫发汗，汗血同源，发不出汗来就要伤阴，这是伤津证。 下面看动血证： “少阴病，但厥，无汗，而强发之，必动其血。” 这个“但厥”是阳虚，这个“无汗”是阴亏，别的医生看到病人没有汗，而用发汗的方法，本来他津亏， 化源不足，就没有汗，这样就必动其血，就容易动血，那么动血的话这个血从什么地方出来呢？“未知从何道 出，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭，为难治。”这个出血呢，从上部来出血，或者是结膜出血，眼结膜 出血，或者是口鼻出血，这叫什么证候？这叫“下厥上竭”，阳气虚下，而见到厥冷，阴血脱于上，而见到阴血 的枯竭，把这个证候，张仲景把他叫做“下厥上竭”，下厥上竭这个名词我们讲义上有注，我们的题库里的名词 解释中，也经常出现这个词，所以我们学习这一条就知道，对一个少阴病来说，应当禁用发汗，发汗就容易 伤津，或者容易动血，上面这一条是伤津，下面这一条是动血，好，这个问题我们就讨论完了。 我们说少阴经脉循喉咙，挟舌本，所以当少阴经有邪气的时候，他就可能出现咽喉疼痛的证候，下面一 组咽痛证，我们可以把它看成是少阴经证。先看310条， “少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。” 这里的“下利”，没有提到“脉微细”，也没有见到“但欲寐”，还没有伴有“手足厥冷”，这就是一 个一般的下利。“下利日久，真阴耗伤。”真阴耗伤就会生虚火，虚火上炎，于是乎就出现了咽痛的证候。 有一年北京儿童秋季腹泻流行的很多，秋季腹泻对儿童来说，是常发的一种病，有好多小孩儿拉肚子，我那 个时候在门诊，一般的中医门诊呢，儿科也看，妇科也看，内科也看，有个老太太抱着孙子就去了，说：“我 们这个孩子拉了好长时间了，都拉出火来了。”拉出火来了？我们的同学在旁边说：“拉出火来了？这叫什么话？ 怎么能拉出火来呢？”我说：“他这是怎么回事儿啊？他这种下利时间长了，然后就伤阴了，虚火就上炎了，所 以他一定是有口腔溃疡，舌上有溃疡。”我说：“你这个孙子是不是有口腔溃疡啊？”她说：“是啊”，“你张开嘴 看看。”张开嘴一看，舌面上有溃疡，颊粘膜有溃疡，所以老太太说这就拉出火来了，你看，下利，拉着拉着 就伤阴，然后病机就发生了转折，就有了虚火上炎。我们的310条正是讲的这种证候。 所以，“少阴虚火循经上扰”，我们不是说“少阴经的支脉”过胸部嘛，他的一个分支还和心相联系嘛， 沟通了心和肾的这种“水火既济，心肾相交”的关系嘛，可是在病理上他们也相互影响，所以少阴浮火循经 上扰，出现了胸满、心烦，出现了咽喉疼痛，什么东西都不能太过头。 有一年夏天，那还是我两个孩子小的时候，暑假我妻子出差，她一出差呢我做饭就没有什么兴趣，平常 我也不做。到了中午了，我们没有什么事，早晨起床很晚，到中午了，我说孩子们，你们是想吃饭呢，还是 想吃西瓜？俩孩子小，吃西瓜，好，我切开西瓜，我们都吃得滚溜圆，吃完了之后肚子都饱饱的了，我说， 孩子们还想吃饭么？他们说不吃了。我说，那咱们睡觉，午睡，到了晚上了，（天很热）我说你们是吃饭还 是吃西瓜，他们说吃西瓜，就这样我们吃了三天西瓜，但对孩子们来说，我也偶尔给他们吃点什么面包啊牛 奶啊。结果我这个上腭，我发现了一个奇怪的现象，我上腭一侧特别干燥，这一侧正常，我这么一摸，没感 觉，你要知道，当一个粘膜局部没有感觉的时候你要小心点，我马上就到东直门医院去做检查，我们那个口 腔科的主任，就是我们现在国家中医药管理局的副局长叫李振吉，他在口腔科，我们是同学了，他一测也是 这边没感觉，他拿棉签擦这边我不知道，擦这边知道，他很紧张，说：“赶快做（那时候没有CT）头颅的照片”， 拍完了请耳鼻喉科会诊，是：未见骨质破坏。 什么情况才能有骨质破坏啊？上颌窦的肿瘤。什么情况出现一侧感觉缺失？肿瘤压迫神经啊。 然后我就很紧张的回到学校，碰到一个从外地新调来的老师，说：“你怎么了？这么没精打采。”我告诉她 这个症状，她说：“哎呀，我们单位也有这么个情况，三个月以后就死了。”我回到家里看到这两个孩子都这么 小，我心里暗暗的盘算，这可怎么办，我不能再给孩子吃西瓜了，我就留下这三个月的时间好好给孩子们做 饭吧，我就好好给孩子们做饭，我在想我还有哪些工作没做完。第二天我就去找刘老师，我说：“刘老师，我 可能身体有些问题，我一侧感觉缺失。”刘老师给我开了清肝的药，我对中药也不怎么喜欢吃，别看我是学中 医讲中医的，回去之后我抓了药了，其实我也没吃，然后我们就吃了这二、三天的饭，我一摸，感觉有了， 下楼后我挺高兴，又碰着那个老师，她问我：“您怎么样啊？”我说：“我现在感觉又恢复了。”她说：“这个病 就是锯齿状的发展，阶梯样的走。”那我心里一听，哎呀，要真是这样，还是很糟糕，我说，得了，我带着孩 子们去看看我妈妈去吧，我就带着孩子们坐火车了上外地去了。上车坐在我旁边的是一个老大爷，拿着一大 卷画，看起来是退休以后画画的，我们就聊起来了，他说：“我吃西瓜上火。”我说：“嗯？您再说一遍。”他说： “我不能吃西瓜，我吃西瓜上火，我只要一吃西瓜就长口腔溃疡。”我突然意识到，我不吃西瓜，这感觉好了， 正经吃饭了，我再吃西瓜，这儿又没有感觉了。原来是吃西瓜利尿，利尿就容易伤阴，伤阴就虚火上炎，上 腭反而干了，所以我就得到一个结论就是，什么事情都要适可而止，西瓜确实有生津止渴的作用，但它还有 个作用就是利尿，利尿的你吃得太多了，利尿就要伤阴，伤阴他就干燥，到现在不是过了3个月，我好像觉得 快过了20年了吧，也没有什么大问题。 所以我们这里的虚火上炎是怎么来的，怎么由一个“下利”就转成了“虚火上炎”呢？就是“下利伤阴”， 阴伤以后，就有虚火内生，虚火循经上扰，就出现了胸满、心烦。 你看仲景是怎么治疗的呢？他用的是猪肤汤。猪肤就是猪皮，我们用这个猪肤汤的时候，一定要告诉病 人把猪皮里面的那个脂肪那个肥肉一定要刮干净，本来这个病人就有下利，你给他吃上猪油的汤，拿他拉得 更厉害了，另外还要问问是什么族的，对回族来说，我们这个方子最好不用。猪肤一斤，上一味，以水一斗， 煮取五升，去滓，加白蜜一升（蜂蜜），白粉五合，熬香。粉，我过去讲过，米分也，你看这个“粉”字， 就是“研米使米分散也”。粉字本身就是米粉，为什么叫做白粉呢？“稻曰白”，这是《周礼》郑玄注的话，在 汉代，一说白，都是指的稻米，所以白粉就是稻米粉，就是我们普通的大米粉，有一次我们考试，名词解释 白粉，有一个同学居然注成大烟土。熬香就是炒香，我们北京有一个菜叫做米粉肉，不就是把米粉放在锅上 小火炒，炒到焦黄就炒出香味来了么？炒熟了。所以你看看这个方子，猪皮煮的水，把猪皮去掉，再加上蜂 蜜，在加上炒香的米粉，和令相得，温分六服，在口腔中满满的含化，起到“清浮火，润喉咙，利咽喉”的 作用。 在50年代，我们国家的火车司机，都是用蒸汽机车，那个司炉就是拿铁锹往蒸汽机车里的煤桶里铲煤， 劳动强度大，特别是夏天，围着个大火炉，你想那个大锅炉多么热啊，许多司炉包括火车司机在内，都得咽 喉疼痛，口腔溃疡，到我们中医学院，那个时候刘渡舟在世，说你们看看有什么方子，刘老就给他们出的是 猪肤汤的方子。所以这些工人每人上班的时候都带上一瓶猪皮煮的水，加上蜂蜜，再加上炒香的米粉，还真 是有效，后来那些司炉工都说“哎呀，这是好东西”。我想这个方子我们还没有开发，如果有人想用食疗的 方法，来清浮火，润咽喉的话，可否可把这个方子开发开发，放在易拉罐里，或者放在罐头盒里头，恐怕也 是不错的。你看我们开发了什么乌鸡精，桂圆精，什么人参精啊，也可以开发狐狸精吗，你看狐狸是一种聪 明的动物，不过动物保护协会该找我了。猪肤汤是一个很好的方子，这是我们讲的治疗咽痛的一个方子。 治疗咽痛的第二个方子，311条， “少阴病，二三日，咽痛者，可以甘草汤，不差者，与桔梗汤。” 甘草汤这个方子只有一味甘草，一味生甘草，在伤寒论中，其他方子用的都是炙甘草，只有甘草汤和我 们下面所说的桔梗汤用的是生甘草，生甘草有什么作用，它有清热解毒的作用，它是“清解阴经毒热”，少 阴经被毒热所伤，出现了咽喉疼痛，用一位生甘草煮水喝就可以了。 “不差者，与桔梗汤。”如果吃了一味生甘草，咽痛没有缓解，再加一味桔梗来开喉痹，这叫桔梗汤，现在 用生甘草，用桔梗治疗慢性咽炎，是我们临床上经常用的。 我们东直门医院有个清咽饮，它的药物组成就是：麦冬、元参，桔梗，甘草，根据情况你可以适当的加 胖大海，如果有肝热的话你可以适当的加菊花，菊花茶吗，开水冲泡，代茶喝，治疗慢性咽炎、咽喉干燥有 一定的效果，如果要泡茶的话，每一味药用3克就可以了，不要太多。如果没有糖尿病，又喜欢稍稍的甜一点 儿，拿你加一点儿冰糖，润肺，生津，利咽，喝水的时候就这样泡，治疗慢性咽炎，我经常用这个方子，有 很好的效果，关于少阴咽痛证我们还没有谈完，稍作休息。