12-糖尿病性自主神经病变的临证思维(李显筑)

汗证与汗闭证 糖尿病性自主神经病变的临证思维 李显筑 黑龙江省中西医结合研究所（150000） 糖尿病性自主神经病变是糖尿病常见的并发症之一，其病变可涉及多系统、多脏器。自主神经（曾称植物神经、自律神经、内脏神经）系统是整个神经系统的重要组成部分，在功能上主要支配平滑肌、心肌和腺体〔1〕。由于研究方法不同，学者们对于糖尿病性自主神经病变发病率的统计结果不同，一般在17%～80%之间〔2〕。糖尿病性自主神经病变常涉及心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统等，临床表现复杂多样。在治疗方面尚无有效的方法，严重影响病人的生存质量，如糖尿病性自主神经病变涉及心血管系统时出现的无痛性心梗，直接危机病人生命。在中医学中，糖尿病性自主神经病变分属于多个病证之中，如便秘，泄泻，心悸，阳痿，汗证，癃闭，失眠，呕吐等。对于这些病症的治疗，中医学积累了丰富的经验，能够明显改善病人症状，减轻病人痛苦。由于这些病证是继发于糖尿病之后，故有其特殊性及规律性。在证型的发展上，具有由糖尿病初期阴虚热盛向气阴两虚、阴阳两虚发展转换的规律；在病机上，又具有糖尿病并发症“阴虚血滞、气虚浊流”〔3〕、本虚标实、络脉失疏的共性；在治疗上，应当针对其升降失常、开合失司、正虚邪实的病机特点，随证治之。 1 糖尿病性自主神经病变病机 糖尿病性自主神经病变的临床表现呈多样性，从病机入手可知常达变。 1.1 升降失调、开合失司是糖尿病自主神经病变的核心病机 气机升降失调是指气的升降出入运转失常的病理变化。发生糖尿病自主神经病变时，由于阴虚燥热、痰湿内阻、肝失疏泄、脾胃虚弱等因素导致气的运行不畅或升降出入运动失去协调，而出现气机逆乱、气机郁滞、气机下陷等病理变化。《素问·举痛论》云：“百病生于气也”，﹙4﹚列举了由于外感内伤、情志过激等原因导致气机的异常，出现“上、缓、消、下、乱、结、收、泄、耗”等气的病理改变。张介宾在《类经》中指出：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而至，故百病皆生于气”。多种脏腑功能失常等原因都可以导致气机升降失调，其中脾胃功能失常与糖尿病自主神经病变的发生尤为密切。脾主升清，胃主降浊，脾升胃降的功能协调，就能共同完成水谷的受纳、腐熟、运化、输布的全部生理过程。若脾胃虚弱，或痰湿水饮之邪中阻均可导致脾失升清、胃不降浊，而出现呕吐、脘腹胀满、泄泻或便秘等症状。《素问·阴阳应象大论篇》指出：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生瞋胀。此阴阳反作，病之逆从也。”﹙5﹚论述了清阳不生、浊阴不降的致病情况。升降失常除表现表现为脾不升清、胃不降浊外，还可出现肝失疏泄、肺失宣肃、心肾不交等，而这些改变均可导致糖尿病自主神经病变的发生。 开合失司在糖尿病自主神经病变中常表现为异常出汗（自汗、盗汗均常见）和癃闭。《灵枢·本藏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也……”，“卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”。﹙6﹚糖尿病自主神经病变病人多卫气不足，故易出现腠理不固，开阖失司，而汗自出。自汗又常与肺相关。《素问·咳论》指出：“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，﹙7﹚肺合皮毛，肺主呼吸，卫气与肺气的宣发相关，肺卫气虚，其人自汗。异常汗出原因不一，或荣卫不和，或湿热熏蒸，或阴虚热盛，均可导致人体腠理开合失司，或表现为自汗、或表现为盗汗、或自汗盗汗并见。 开合不利又可表现在水液代谢失调上，糖尿病自主神经病变可出现癃闭。癃闭与肾之气化功能失常密切相关。肾主水，肾的气化功能失常，则水道开阖不利，水液潴留不出而发癃闭。水道开阖失常的原因有许多，例如肾阳不足﹑湿热蕴结、肝郁气滞﹑瘀血阻滞等。总之癃闭的病位虽在膀胱，但与三焦、肾﹑肝等相关，本虚标实，病机复杂。 1.2 病机演变 糖尿病性自主神经病变为本虚标实之证，其病机演变的重点是虚实的转换与虚实的偏盛偏衰。邪气盛为实，正气亏为虚，糖尿病始发之时，常有表现为正虚或邪实的不同，但演变为糖尿病自主神经病变时，多为本虚标实共见。其病机或为邪存于内损伤正气，或为正虚于内实邪内生。常见的病邪如痰湿、瘀血、燥热、宿食等。常见受累的脏腑如心、肝、肾、膀胱、脾胃、大肠等。 由肺、脾、肾功能失调、水液代谢失常产生的痰湿、水饮之邪可致多种病证，如湿蒙于上的清窍昏沉，湿阻中焦的脘痞腹胀，胃气上逆之的呕吐，湿流肠间的便溏腹泻。糖尿病病初之时，虽有邪实，正气尚能抗邪，故以邪实为急；到糖尿病并发自主神经病变时，则虚象尤甚，往往阴损及阳，阴阳俱虚，故正虚邪实俱甚。 糖尿病初期多见燥热内虚，继之出现津、气两伤。若热迫津外泄、气随津泄，卫气受伤而则见自汗之表虚。糖尿病自主神经病变时，卫气虚日重，卫气之开合失司可见异常汗出。糖尿病日久，肾阳不足，膀胱之开合失司，则可见排尿的异常。若邪在膀胱，或肾阳不足、膀胱气化不利，可出现小便频多或小便短少，甚或癃闭不通。 糖尿病并发症的“阴虚血滞、气虚浊流”，﹙8﹚亦普遍存在于糖尿病自主神经病变之中，如心脉涩滞、心神失养而出现的失眠、心悸；肠道涩滞而见的顽固便秘。 就本虚的演变而言，糖尿病自主神经病变时多见阴损及阳、阴阳两虚。其中心阳不足、脾阳不足和肾阳不足尤为常见，临床常见如心阳不足的心悸、脾阳不足的呕吐泄泻、肾阳不足的阳痿、女子性冷淡等。 与糖尿病的其它并发症相对而言，糖尿病自主神经病变时，多见肝之疏泄功能失常。一方面肝失疏泄，气机失调可出现情志异常的表现，如心情抑郁和失眠等；另一方面，肝气犯胃，胃气不升而见恶心呕吐，肝脾不和、脾气不升而见腹胀腹泻。《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证在所不免。”〔9〕 2 糖尿病性自主神经病变的辨治心得 糖尿病性自主神经病变涉及多系统、多脏腑，病证复杂多变。例如，胃肠系统的异常，可便秘与泄泻交替出现；排汗的异常可多汗和少汗并见，多个糖尿病性自主神经病变又可同时发生。因此，临证时必须分清虚实，掌握病机变化的规律，治疗复杂的病证。 2.1 调理脾胃气机升降、治疗脾胃功能失常 2.1.1 半夏泻心汤（半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、炙甘草、大枣） 特点：寒热并用、辛开苦降、攻补兼施。 适应症：寒热错杂、升降失调的呕吐、痞满、泄泻。 加减变通：胃轻瘫呕吐重时，酌加旋覆花、代赭石、生姜；泄泻为主时或久泄，酌加葛根、苍术、吴茱芋、赤石脂、补骨脂、诃子； 2.1.2​ 苓桂术甘汤（茯苓、桂枝、白术、炙甘草） 特点：温药和之、清升浊降。 适应症：痰饮导致的呕吐、泄泻、脾胃虚弱病证的后期调理。 加减变通：胃轻瘫呕吐重时，合小半夏汤加减，临床治愈后，以苓桂术甘汤巩固疗效。 〔病案〕胃轻瘫（略） 2.2 糖尿病性便秘，重在润肠理气 2.2.1 五仁丸（桃仁、杏仁、柏子仁、松子仁、郁李仁、陈皮）（《世医得效方》） 特点：油润肠道，润滑力专。 适应症：糖尿病性便秘日久不愈，肠道枯涩。 加减变通：气滞重者，酌加槟榔片、枳实、厚朴。 2.2.2 生地、白术 特点：药简力专，尤适于老幼病人。 适应症：老年习惯性便秘，婴幼秘。 加减变通：该方重在计量运用，成人6钱－1两，白术6钱－9钱，幼儿酌减，兼服。 2.3 顺应开阖常度、治疗汗症癃闭 2.3.1 桂枝汤（桂枝、白芍药、生姜、甘草、大枣） 特点：调和营卫、调理腠理开阖。 适应症：营卫不和、腠理开阖失常自汗。 加减变通：自汗量多或久汗，酌加龙骨、牡蛎、麻黄根、浮小麦。兼气虚加黄芪、人参。 2.3.2​ 五苓抵挡汤（五苓散合抵挡汤加减，猪苓、泽泻、 白术、茯 苓、 桂枝、 桃仁、水蛭、 牛膝、 花蕊石、益母草） 特点：瘀水同病、化瘀利水。 适应症：癃闭兼有瘀血证。 加减变通：肾阳不足者，合肾气丸加减化裁。 〔病案〕 笔者以五苓散合抵挡汤加减治疗顽固癃证，太阳之邪循经入府，膀胱气化不利，而形成蓄水证，仲景以五苓散治疗；而热结膀胱，邪与血结，可形成其人如狂或发狂的蓄血证，仲景以桃核承气汤和抵挡汤治疗。近日治一位秦姓妇女，年近五十，病癃证十年，小便不畅，情志不舒时病情加重，神情焦虑。详细询问病史得知，十年前短期内做七次流产手术，又外感风寒，而发此疾，辗转求医而无效，十年间始终以西药利尿剂维持。诊其小腹胀满，脉沉紧；视其颜面微浮，舌紫暗苔白滑。遂以五苓散合抵挡汤加减，猪苓15g 泽泻15g 白术15g 茯苓20g 桂枝20g 桃仁15g 水蛭10g 牛膝15g 花蕊石2og 益母草15g 水煎服日三服，病人平素口干喜冷饮，嘱其药后饮热水取微汗。服药至第二日傍晚，尿出粉红色混浊尿，持续2日后，尿量转正常，尿色变清淡，病人停服西药利尿剂。又在上方基础上加黄芪40g，续服七剂，顽固癃证痊愈。 病癃证十年可谓顽疾，《素问•宣明五气篇》“膀胱不利为癃”，膀胱不利系由实邪而致，蓄水蓄血并存，故以五苓散合抵挡汤加减治疗。病程虽久，病机明确，系外邪深入下焦,水瘀互结，膀胱气化不利而发病。方中花蕊石酸涩气平，能化瘀血为水；益母草味辛微苦﹑性微寒，入血分活血祛瘀﹑通利小便；牛膝味苦酸﹑性平，疏利下行，活血化瘀﹑通利小便，引血下行﹑导热下泄。服药两剂后，下焦瘀血湿浊从小便排出，故小便粉红混浊，瘀祛湿出，故小便转清淡。加黄芪益气升阳以宁血，正是唐宗海治血四法之一。大凡实邪当有去路，邪之去路，不外汗吐下利小便。水湿瘀血在下焦，当从小便排出，所谓因势利导，“其下者，引而竭之”（《素问•阴阳应象大论》）。 2.4 治疗糖尿病阳痿四要素 补益肝肾、化痰去瘀；调节情志、长期服药。 2.4.1​ 补益肝肾：金匮肾气丸或六味地黄丸加减，酌加菟丝子、沙苑子、枸杞子、刺猬皮。 2.4.2​ 化痰去瘀：酌加黄柏、白通草、滑石、炒薏苡仁、水蛭、地龙。 2.4.3​ 调节情志：鼓励病人坚持治疗，坚定信心。 2.4.4​ 长期服药：给病人说明该并发症需要长期服药，得到病人配合。 〔病案〕糖尿病阳痿（略） 参 考 文 献 1 朱克. 神经病学﹙自主神经系统疾病﹚. 北京;人民军医出版社, 2001. 2 衡先培. 糖尿病性神经病变诊断与治疗. 北京: 人民卫生出版社, 2002. 2​ 单书健. 古今名医临证金鉴消渴卷. 北京: 中国中医药出版社, 2000. 3​ 山东中医学院, 河北中医学院. 黄帝内经素问校释. 北京: 人民卫生出版社, 1982. 4​ 河北医学院. 灵枢经校释. 北京:人民卫生出版社,1982. 5​ 山东中医学院,河北中医. 黄帝内经素问校释. 北京: 人民卫生出版社, 1982. 6​ 单书健. 古今名医临证金鉴消渴卷. 北京:中国中医药出版社, 2000. 7​ 清·唐宗海. 血证论. 天津:天津科学技术出版社, 2003.