2病毒型肝炎新

nullnull病 毒 性 肝 炎一、概述： 一、概述： 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症为主的一组全身性传染病。 主要通过消化道和血液传播。本组传染病发病率高、对人类生命健康和劳动力的影响较大。 1、多种肝炎病毒∶ 1、多种肝炎病毒∶ 已至少九种肝炎病毒可引起病毒性肝炎。它们分别是∶ ★ 1 甲型肝炎病毒 HAV RNA（1963） ★ 2 乙型肝炎病毒 HBV DNA（1961） ★ 3 丙型肝炎病毒 HCV RNA（1989） 4 丁型肝炎病毒 HDV RNA（1983） ★ 5 戊型肝炎病毒 HEV RNA（1989） 6 已型肝炎病毒 HFV DNA（1994） 7 庚型肝炎病毒 HGV , GBV-C RNA（1995） 8 GB病毒 GBV-B RNA（1995） 9 TTV TTV DNA（1997） null黄热病毒（YFV） EB病毒（EBV） 巨细胞病毒（CMV） 单纯疱疹病毒（HSV） 风疹病毒(RV)其他能引起肝功能损害的病毒有很多：它们均非嗜肝病毒，所致肝损害为继发性2、以肝脏炎症为主的临床表现 2、以肝脏炎症为主的临床表现 症状： 消化道症状为主如厌油、恶心、食欲减退、 上腹饱胀。其它有乏力、尿黄等。 体征： 急性肝炎可有皮肤、巩膜的黄染，肝脏肿 大、压痛，肝区有叩击痛，可有脾脏肿大。 慢性患者可有慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣。 、黄疸、出血等。 实验室检查： 肝功能异常、病原学标志阳性。 3、全身性的疾病3、全身性的疾病除肝脏炎症的临床表现外，其他系统也有波及。例如：  神经系统： 失眠、多虑、严重者出现肝性脑病。 血液系统： 白细胞、血小板、红血球计数下降， 出血、贫血。 内分泌系统：肾上腺皮质功能下降。 泌尿系统： 肝肾综合证。 水电介质平衡失调：腹水。 null病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾1.2亿约占 10%乙型肝炎患者近3千万每年近 30万 人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高概 述4、危害性 null例1：1988年上海甲型肝炎流行。 在短短四个月的时间内，病人达31万。学校停课，工厂停工，外贸停业，直接、间接经济损失＞100亿。这是建国以来最大的一次甲型肝炎的流行。   例2：原发性肝癌。 乙型肝炎∶非乙型肝炎为223∶1， 每224个肝癌中，有223个系乙型肝炎所致 例3：母婴传播。 1000—1500万／年乙型肝炎育龄妇女。 其子女：慢性肝炎，发育不全，原发性肝癌 二、病原学：二、病原学：(一)HAV(一)HAV 1、病毒核酸性质∶嗜肝RNA病毒，单股，7500个核苷酸。 2、形态结构：直径27nm，大小均一的球形颗粒， 3、抵抗力： 灭活∶ 100℃1分钟， 紫外线1分钟， 余氯10－15ppM 30分钟， 3％福尔马林5分钟。 部分灭活∶60℃12小时，70％酒精3分钟。 不能灭活∶60℃1小时，反复冻融。 null4、组织培养与动物模型 组织培养 Hela细胞， A549细胞。 组织培养的HAV不引起细胞病变，也不导致 细胞死亡。 动物模型 黑猩猩，狨猴易感，且可传代。 null5、抗原抗体系统∶ ※只有1个抗原抗体系统。 ※感染后可出现特异性中和性抗体。 ※ IgM型抗体仅存在于病后3－6个月。 ※ IgG型抗体则可保存多年。 null1、形态结构： 直径42nm球形颗粒，为双层结构(Dane颗粒)－图。(二)HBV ：（掌握重点） null1. HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒乙肝nullDane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）乙肝null2、病毒核酸性质∶ l 嗜肝DNA病毒，环状部分双股DNA，3200个 碱基对。 l 基因组模式图。（S、C、P、X区）前S-1，前S-2，前C区等。 null乙肝null2. HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBV DNA 3.2 kb乙 肝pre-S1 pre-S1蛋白 pre-S2 pre-S2蛋白 S HBsAg pre-C HBeAg C HBcAg P DNAP X HBxAg编码HBsAgpre-S2pre-S1HBV HBV 3、抵抗力： 能使其灭活∶100℃10分钟，65℃10小时，高压蒸气消毒。 不能使其灭活∶很强，一般消毒剂无效(HBsAg保护)。 HBV HBV 4、组织培养与动物模型 (1) 无组织培养。 (2) 灵长类动物，如黑猩猩易感，并可作动物模型。 (3) 鸭肝病毒可代替研究 江苏：高邮麻鸭40%左右，鸭肝V阳性，经卵传代。 HBV HBV 5、抗原抗体系统∶ 有3个抗原抗体系统，又称血清学标志(重点)。 ①HBsAg／抗-HBs ②HBeAg / 抗-HBe ③HBcAg / 抗-HBc null乙 肝●HBsAg 的亚型adradwayrayw长江以北长江以南新疆、西藏、内蒙等●HBsAg 的形式、分泌 主蛋白 中蛋白 大蛋白（1）HBsg null乙 肝（2）抗-HBs●出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后（空白期或窗口期）●抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着HBV感染进入恢复期●抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免 疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。null乙 肝（3）HBeAgHBV C基因前C区C 区前C / C 蛋白HBeAgHBcAg表 达切割、加工分泌到细胞外HBeAg存在于血清中null乙 肝●HBeAg是病毒复制和传染性的标志血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率 为92%左右null乙 肝（4）抗-HBe●出现时间：随着HBeAg的消失而出现●抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗-HBe阳性者中，16.3%～30%左右HBV DNA 仍阳性 可能与前C基因变异有关 α-干扰素疗效较差null（5）HBcAg乙 肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或Dane颗粒 核心中。在血液中一般血清学方法检测不到HBcAg（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志急性感染持续时间：6～18个月抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强null（6）HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶位于HBV的核 心部位，直接反映HBV复制能力的指标。乙 肝（8）HBxAg：HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水 平，并对宿主癌基因可能有激活作用。 null乙 肝●介绍三个概念：① “两对半”② 血清抗原—抗体转换率：HBeAg 抗-HBe ③ “转 阴”常用指标：血清HBeAg / 抗HBe转换率 HBV- DNA 阴转率 HBsAg阴转?null(三)HCV 丙 肝HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒” 1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩 血清中成功克隆出与HCV RNA互补的cDNA。HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属(三)HCV (三)HCV 1、病毒核酸性质∶黄病毒属，单股RNA，9400个核苷酸。 根据核苷酸的同源程度，目前世界上有10个以上基因型，但主要有4个基因型：Ⅰ/1a、 Ⅱ/1b、 Ⅲ/2a、 Ⅳ/2b。 每个基因型又有若干亚型。我国北方以2a为主，南方以1b为主。 null丙 肝HCV HCV 3、组织培养与动物模型 有黑猩猩动物模型 4、抗原抗体系统∶ 可检测抗-HCV。 抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志目前尚无法检测HCV的抗原成份。(四)HDV (四)HDV 1、病毒核酸性质∶单股环状RNA，1680个核苷酸，是目前已知最小病毒。 2、形态与结构： 直径：35～37 nm表面包裹HBsAg核心为HDV RNA和 HDAgnull丁 肝HDV为缺陷病毒，必须依赖HBV才能复制。(四)HDV ： 为什么外层是HBsAg? HDV RNA基因组缺乏复制其外壳的基因密码，因而必须依赖HBV为其提供HBsAg作为自己的外壳。所以HDV必须在HBV感染的基础上重叠感染或和HBV同时感染。 null丁 肝3. HDAg和抗-HDV HDAg: 是HDV感染的直接标志 抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志 抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志 慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存 (五)HEV (五)HEV 1、病毒核酸性质∶ 萼状病毒，含单股正链RNA。7500核苷酸。有两个亚型。 2、形态结构：直径32—34nm球型颗粒。 3、抵抗力：HEV不稳定，在4℃易裂解，对各种消毒药品敏感。 HEV HEV 4、组织培养与动物模型： 组织培养已成功。 动物模型为猴(食蟹猴、须狨猴、恒河猴、埃塞俄比亚猴)，黑猩猩等。 5、抗原抗体系统∶一个抗原抗体系统。由于IgG抗体持续的时间不超过1年，IgG抗体亦可作为近期感染的指标。 三、流行病学 三、流行病学 (一)传染源  1、患者∶  （1）甲型肝炎  患者是唯一传染源（无携带者，无慢性病人）。 排病毒时间从起病前两周，到潜伏期末为高峰，持续到黄疸后8天。发病后3～4周，基本无传染性。 起病后30天仍有少数患者从粪便中排毒。 传染源 传染源 （2）乙型肝炎   排毒时间从起病前数周，持续于整个急性期。 慢性乙型肝炎和病毒携带者：其传染性贯穿整个病程。传染性的大小与病毒复制指标有关。（HBeAg，HBV DNA，DNAP），与转氨酶水平高低无关系。 传染源 传染源 （3）丙型肝炎  急性患者从起病前两周起有传染性。起病后血中HCV RNA阳性代表有传染性。 由于HCV在血中的浓度很低，因次即使HCV RNA 阴性仍不能排除有传染性。  输血时，抗－HCV阴性，亦不能排除有传染性。 抗原的局限性 潜伏期 检测的敏感性 传染源 传染源 （4）丁型肝炎 以慢性患者和病毒携带者为主。 HDAg和抗－HD阳性均代表有传染性。   （5）戌型肝炎 急性期患者其传染性从起病前9天到发病后8天。 传染源： 传染源： 2、携带者   乙、丙、丁型肝炎存在慢性病毒携带者。  乙型肝炎病毒携带者数量最多。  丙型肝炎在人群中也有相当的比例。如义务献血者丙肝占0.5％，职业献血者丙肝占3－10％。 (二)传播途径： (二)传播途径： 1、粪—口途径：指粪便内的病毒通过污染各种物品，包括手、日常用品、水、食物而经口感染。 主要见于 甲型肝炎、戊型肝炎。 粪—口途径： 粪—口途径： (1)卫生情况不良： 主要见于集体单位，如幼托机构、学校、军队、厂矿等，由于食物卫生不良，（食物未洗干净、苍蝇携带或炊事人员本身就是患者或携带者，造成肝炎之爆发）。 粪—口途径： 粪—口途径： (2)水型传播： 粪便入水，饮用生水而致。   ①例1：印度加尔各答市，因饮用恒河“圣水”导致肝炎爆发，短期内病例达29万。   ②例2：国内等农村河网地区，粪船入河导致沿河地区肝炎爆发。 粪—口途径：粪—口途径：(3)食用贝类(毛蚶) 甲型肝炎病毒在毛蚶体内有集毒作用。(每天3—4M3水过滤) 生食，1988年，上海流行甲型肝炎，患者达31万。 2、经血传播： 2、经血传播： 主要见于乙、丙、丁型肝炎   (1)输血及血液制品，由于献血员的筛选，此类病人已明显下降。   如HBsAg的发现，使输血后肝炎减少了38%。 但由于筛选敏感度的限制（丙型肝炎）以及管理上的问题（卖血），此类传播方式在某些地区仍占主导地位。 经血传播： 经血传播： (2)医源性污染   ①皮试，1／百万ml即可接种 ②预防接种 ③手术器械，口腔科，内窥镜检查 ④其他：如血透，本院48%以上丙型肝炎 经血传播： 经血传播： (3)吸食毒品   (4)吸血昆虫，蚊，臭虫 3、母婴传播： 3、母婴传播： 原因：胎盘由于某种原因开放，分娩时血窦开放，出生过程中胎儿吸入，哺乳。约占婴幼儿HBV感染的1/3。（余2/3为生活密切接触及注射等方式）   纠正：“垂直传播”，仅水平传播的特殊形式。 4、性接触传播： 4、性接触传播： 见于乙、丙型肝炎。 唾液，精液，阴道分泌物等含有病毒。 家庭集聚现象。(三)易感者 (三)易感者 1、甲型肝炎 幼儿易感。 原因∶6个月以前不易感染。随年龄的增长，隐性感染逐年增加，20岁以前90％HAV IgG抗体阳性。   2、乙型肝炎 婴幼儿及青少年易感。 易感者 易感者 3、丙型肝炎 人群普遍易感。而且不同株、不同型之间无交叉免疫 。   4、丁型肝炎 HBsAg阳性患者或病原携带者。 5、戊型肝炎 人群普遍易感。   (四)流行特点 (四)流行特点 1、甲型肝炎   (1)地区：以卫生条件为流行主要因素 第三世界＞发达国家，农村＞城市   (2)年龄：年龄越大，感染率越高 我国20岁以上成人，感染率＞90%   (3)季节性：秋冬季，春末夏初 流行特点： 流行特点： 2、乙型肝炎  (1)地区：世界性分布，不以经济发达的程度而异   (2)高危人群  ①HBV感染母亲的子女 ②血透，血友病患者 ③医务人员：口腔，血透析，检验，手术科室 ④药瘾者，同性恋(西方)   流行特点 流行特点 3、丙型肝炎 地区与高危人群：同乙型肝炎   流行特点 流行特点 4、丁型肝炎   (1)地区：表现为地区性聚集现象 世界：意大利南部，中东阿拉伯国家，南美委瑞内拉， 中国：四川＞20%， 江苏：扬州、泰兴14%   (2)其他同乙型肝炎   5、戌型肝炎 同甲型肝炎 null五型肝炎病毒简要对照 HAV HBV HCV HDV HEV 基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA 传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道 慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG四、发病原理 四、发病原理 (一)甲型肝炎 引起肝细胞损伤的机理尚不清楚。 以前认为甲型肝炎病毒可直接破坏肝细胞。 现在有人认为甲型肝炎病毒不破坏肝细胞； 甲型肝炎病毒大量复制并从粪便排出后，肝细胞损伤才开始出现。   提示甲型肝炎病毒可能通过免疫介导和/或直接引起肝细胞损伤。 null发病原理 发病原理 (二)乙型肝炎  ①HBV在肝细胞内复制，以芽生的方式释放，不直接破坏肝细胞。 ②感染HBV的肝细胞表面有抗原成份的改变，可引起自身免疫系统的识别，产生免疫反应，通过破坏肝细胞。 抗体依赖性淋巴细胞 （ADCC）抗-LSP抗-LMP自身免疫null③机体在婴儿时期感染HBV，由于免疫系统尚未发育成熟，此时机体免疫系统将视HBV为宿主本身的成份，不引起机体免疫反应，从而形成HBV携带者。 ④成人感染HBV，通常(90%左右)表现为急性肝炎，不易形成慢性携带状态。 ⑤病毒感染肝细胞后，可在细胞膜表达HBsAg、HBcAg，诱导机体发生免疫应答，进而免疫攻击病毒感染肝细胞。 NK细胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg发病原理发病原理(三)丙型肝炎 丙型肝炎的发病机理还不清楚。 肝细胞损伤有下列因素的参与： ⑴HCV直接杀伤作用 ⑵宿主的免疫因素 发病原理：发病原理：(四)丁型肝炎 丁型肝炎出现在已感染有HBV的患者或携带者，其发病过程取决于HDV／HBV的关系。   1、协同感染 指机体原无HBV感染，HBV／HDV同时感染时，谓之。协同感染常表现为急性肝炎。因为HDV以HBV的存在为其存在的生物学条件。当HBV为急性肝炎的过程时，HDV通常不超越其存在。 发病原理-丁型肝炎：发病原理-丁型肝炎：2、重叠感染 指机体原已有HBV感染，再加上HDV感染。 重叠感染的结果依原HBV的感染状态不同而异。 (1)HBV携带者+HDV 表现为急性肝炎，但易转为慢性HDV感染。 (2)HBV慢性肝炎+HDV HBeAg(+)→暴发性肝炎 HBeAg(-)→慢性进行性肝病 六、临床表现： 六、临床表现： null病毒性肝炎的临床类型 2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性无黄疸型 急性黄疸型慢性肝炎轻度 中度 重度重型肝炎（肝衰竭）急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化病毒性肝炎的命名原则病毒性肝炎的命名原则病名+病原学分型+临床分型   例：病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型 例：病毒性肝炎，乙型，慢性中度 例：病毒性肝炎，乙型，慢性重型null各型肝炎临床特点：潜伏期   甲型肝炎 2－6 W 乙型肝炎 4－24 W 丙型肝炎 2－22 W 戊型肝炎 10 d－10 W null急性肝炎 病原体：HAV和HEV多见 HBV、HCV和HDV较少见临床特点：多为自限性，自然病程2～3个月急性肝炎1. 急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期null急黄肝各期主要表现(1) 黄 疸 前 期发热及上感样症状：热程多<1周 乏力：全身疲乏、四肢无力 消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐 少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现 体征多不明显 后期ALT开始升高数天～21天，平均7天null(2) 黄 疸 期发热停止，消化道症状减轻，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染，并逐步加深。肝脏炎性表现达顶峰：ALT , TBIL， 部分有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期2～6周，平均3周12～16周，平均1个月特点：一般情况明显好转，而黄疸逐步加深nullnull2. 急性无黄疸型肝炎 临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：●基本病程同急性无黄疸型肝炎，但整个病程无黄疸，极少数可转为黄疸型； ● 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻null急性乙肝特点 临床上急性乙肝较少见，大多是慢性乙肝的急性发作。急性乙肝起病较慢，常无发热，在黄疸前期免疫复合物病样表现如皮疹、关节痛较急性甲肝常见。 急性丙型肝炎特点 与乙型肝炎相似，但临床症状较轻，表现为黄疸发生率及转氨酶升高程度较乙肝为低，但慢性化程度高，至少有50%患者转为慢性。null丁 肝 急性丁肝 表现为两种形式：①与HBV同时感染，临床表现与急性乙肝相似，＜5%转为慢性。②在HBV感染的基础上重叠感染，约70%转为慢性。HBV感染者混合或 重叠感染HDV后易加重病情易慢性化易演变为肝硬化易发展为肝癌null戊 肝 急性戊型肝炎 临床表现与甲肝相似，但 ①黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深； ②临床症状及肝损害程度较甲肝重； ③老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。 null慢性肝炎活动期主要表现为：全身症状：乏力、消瘦、疲劳、下肢酸软、肝区隐痛； ●消化系统：纳差、厌食、恶心、呕吐、腹胀、溏便。 ●内分泌系统：肝性面容(黑←肾上腺皮质功能↓)、痤疮，月经不调，男性乳房发育。 ●血液系统：贫血，出血，白细胞减少，血小板减少， ●精神神经系统：失眠、多火、多疑、多虑、。 ●蛋白代谢系统：低蛋白血症、 A↓, -G↑, A/G↓ 不定性浮肿，一过性腹水， ●免疫系统：自身免疫性疾病表现：关节炎，自身抗体升高，乙肝相关性肾炎。轻度者表现可不典型null●体征：慢性肝病面容（面色灰暗），黄疸、肝掌、血管蜘蛛痣、肝脾肿大 ●化验：ALT反复轻～中度升高，时有总胆红素升高，球蛋白持续升高，严重者白蛋白减少null慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎（肝衰竭）null重 肝 重型肝炎（肝衰竭）的临床特征性表现①极度乏力； ②消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；腹胀明显，可出现中毒性鼓肠，腹水，后期可出现肝肾综合征； ③黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大于正常值10倍） ④有明显出血现象，后期消化道大出血； ⑤可出现肝性脑病表现； ⑥肝浊音界进行性缩小； ⑦酶疸分离；胆疸分离；血氨升高； ⑧凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度<40%。 null病因及诱因复杂: 过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染、电解质紊乱、不当抽放腹水、消化道出血、利尿、重叠感染、妊娠、HBV前C区突变等。null重型肝炎分类标准急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，严重的消化道症状，明显的出血倾向，迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度<40%者。 亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。 慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊 断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。肝衰竭分类肝衰竭分类急性肝衰竭（acute liver failure，ALF)，又称暴发型肝炎（fulminant hepatitis）特征: 发病多有诱因。 起病急，发病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。 本型病死率高，病程不超过三周。 肝衰竭分类肝衰竭分类 亚急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）又称亚急性肝坏死。 起病较急，发病15d-26w内出现肝衰竭症候群。 脑病型: 首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者。 腹水型: 首先出现腹水及相关症候者。 晚期可有难治性并发症: 脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调，肝肾综合征。 肝衰竭分类肝衰竭分类慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure）是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。 慢性肝衰竭（chronic liver failure）是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。肝衰竭分期肝衰竭分期根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭分为早期、中期和晚期。 早期： ①极度乏力，明显厌食、腹胀等严重消化道症状； ②黄疸进行性加深（TB≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）； ③有出血倾向，30％＜PTA≤40％； ④未出现肝性脑病或明显腹水。肝衰竭分期肝衰竭分期中期：肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者： ①出现Ⅱ度以下肝性脑病和/或明显腹水； ②出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。肝衰竭分期肝衰竭分期晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者； ① 有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等； ② 出现Ⅲ度以上肝性脑病； ③ 有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20％。 nullnull瘀斑（手）瘀点（腹部）肝衰竭时凝血因子合成障碍及继发性DIC 所引起的瘀点、瘀斑null重 肝重型肝炎的常见并发症：大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等肝性脑病的发生机理①脑水肿 ②氨中毒学说 ③γ-氨基丁酸（GABA）假说 ④假性神经递质（羟苯乙醇胺）学说 ⑤氨基酸代谢失衡学说AAA：苯丙、酪、色 BCAA：缬、亮、异亮各型肝炎临床特点各型肝炎临床特点淤胆型肝炎  (1)以急性黄疸型肝炎起病，达高峰后黄疸不退，高峰黄疸时间＞3W，有时可达一年以上。 (2)除骚痒外，自觉症状不明显。 (3)预后较好 各型肝炎临床特点各型肝炎临床特点肝炎肝硬化 1、慢性肝病伴有明确的门静脉高压、和/或影像学肝硬化依据，及相关的实验室检查指标 2、是肝细胞不断损害，肝组织不断纤维化的结果 3、肝炎肝硬化是不可逆，或很难逆转的过程肝炎肝硬化肝炎肝硬化根据肝脏炎症情况分为两型 活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。 静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。nullnull肝硬化腹水蜘蛛痣（颈部）null七、实验室检查 七、实验室检查 null一、血象急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对  慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少null二、肝功能检查1. 血清酶测定（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）●血清谷丙转氨酶，分布：肝>肾>心>肌肉 肝细胞破坏的指标，最敏感，正常值两倍以上。 ●当重型肝炎，黄疸加深，ALT↓，称酶疸分离，是病情严重的表现。 ●意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助null（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）●AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重ALT 胞浆内； AST 线粒体内（3）γ-GT和ALP (AKP)●两者均是反映胆汁淤积的指标γ-GT 肝细胞膜结合 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中null2. 胆红素测定（1）血清胆红素●血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度 ●直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助（2）尿二胆●尿胆红素：均为结合胆红素 ●尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道 梗阻时，尿胆元可阴性null3. 甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高 ●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低 ●重型肝炎：可升高 预后较好？ ●诊断PHC：>500 ng/ml，4周以上 200～500 ng/ml，8周以上4. 白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能 ●球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助 ●白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标null5. 凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度Vit K依赖性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 主要由肝脏合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ PT主要检测外源性凝血系统中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT 12～16秒PTA＝303PT — 8.7 ×100% PTA< 20%时可自发性出血，<10%时预后恶劣null三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义（一）甲 肝ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广的方法。 抗HAV-IgG检测：需4倍以上滴度升高，说明近期有感染，否则仅说明是曾患HAV感染。（二）乙 肝1.“两对半”的意义判定 null● HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。 ●抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除， 病情恢复。 ●HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性， 但阴性者不能否定有病毒复制。 ●抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DAN检测。 ●抗HBc-IgG（＋）：凡有过HBV感染者均可阳性， 单凭此不能判断目前HBV的感染状态。 ●抗HBc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢 性感染者病毒复制活跃。 null“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋急性或慢性现症感染，传染性强。“大三阳”null“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋传染性大小应结合HBV DNA检测结果“小三阳”null“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋现症HBV感染，病毒复制相对较低，传染性应结合HBV DAN结果null“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ + ＋ ＋ ＋ ＋HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性null“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋①注射疫苗后；②较远的过去有过HBV感染null“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋①窗口期，抗-HBs即将出现；②既往HBV感染，已恢复，但未能产生抗-HBs；③S区病毒变异null2. HBV DNA（＋）——是病毒感染的直接证据（－）提示病毒复制水平低或已清除3、HBV-DNAP 也是病毒复制的指标。肝炎病毒标志物的检测肝炎病毒标志物的检测3、丙型肝炎： (1)抗-HCV表示有HCV的感染，有传染性 (2)PCR查HCV RNA，阳性有较高的传染性   4、丁型肝炎：HDAg/抗-HD，IgM 抗-HD，  null5、戊 肝●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。 ●抗HEV-IgG：由于其持续时间不超过1年，可作为 近期感染的标志。四、病理学检查常用方法：肝穿刺活检术 普通HE染色、免疫组化染色五、其他检查：B超、CT、MRI等八、诊断与鉴别诊断∶ 八、诊断与鉴别诊断∶ (一)流行病学史： 1、甲、戌型肝炎：托儿所，幼儿园，家庭中续发病例有重要意义 2、乙、丙、丁：有无明显接触史，家族史。半年内有输血史或注射血液制品有助诊断，如：r球蛋白，白蛋白等 诊断与鉴别诊断∶诊断与鉴别诊断∶(二)临床症状，体征： 症状，发热，乏力，有明显消化道症状，应注意肝炎的可能。厌油，厌食，为症状的突出点 体征：肝肿大，叩痛，脾肿大，黄疸。 重肝：肝萎缩，出血， 慢肝：蜘蛛痣，肝掌，痤疮。 诊断与鉴别诊断∶诊断与鉴别诊断∶(三)实验室检查：   1、血清病毒血清学标志：对病原学检查有重要意义 2、肝功：对判定肝细胞损伤有重要参考价值   (四)肝穿刺活检：必要时可用。 null（五） 鉴别诊断 （一）其他原因引起的黄疸 ⒈ 溶血性贫血 ⒉ 肝外梗阻性黄疸 (二）其他原因引起的 ⒈ 其他病毒引起的肝炎 ⒉ 感染中毒性肝炎 ⒊ 药物引起的肝损害 ⒋ 酒精性肝病 ⒌ 血吸虫性肝病 ⒍ 肝豆状核变性（Wilson病）null治 疗综合治疗策略组织学损伤加重 坏死性炎症 纤维化 肝硬化HBV、HCV等复制 肝脏炎症ALT升高疾病进展 肝脏衰竭 肝癌 移植 死亡针对致病因子炎症的持续存在 才使病情不断进展综合治疗策略null一、急性病毒性肝炎的治疗治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一 般治疗为主，避免滥用药物。1. 一般治疗：休息、营养 2. 对症治疗：选用1～2种药物即可 （1）降黄疸药物 西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、糖皮质激素、苯巴比妥等 中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等 （2）降酶药物：易善复、凯西莱、水飞蓟类、甘草甜素类、联 苯双酯、垂盆草或五味子制剂等 （3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状 3. 抗病毒治疗：一般不需要null二、慢性病毒性肝炎的抗病毒治疗治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病 毒治疗是关键。●治疗的最高目标（不是唯一目标）：HBV DNA阴转，肝功能恢复，病情稳定。 HBeAg血清转换。常用药物 -干扰素（INF-  ） 拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦 氧化苦参碱 其他：膦甲酸、 胸腺肽等（一）慢性乙肝的抗病毒治疗nullnullnull2. 拉米夫定 2’,3’-脱氧-3’-硫代胞咪啶●主要作用机理：竞争性抑制 DNAP ●可产生耐药性 YMDD变异：Y（酪氨酸） M（蛋氨酸） I（异亮） D（天冬氨酸） V（缬） D（天冬氨酸）●用法及疗效与INF-  合用疗效不满意，但可减少变异的发生null十、预后∶ 十、预后∶ （一）HBsAg携带者   婴、幼儿，持续时间多在10年以上。 HBsAg自然阴转率，1－2％。 HBeAg自然阴转率，每2-7年45％。 DNA P自然阴转率，每年10％。 重型肝炎的治疗 重型肝炎的治疗 ⑴一般和支持疗法 ⑵促进肝细胞再生 ⑶保肝、降酶、退黄 ⑷并发症的防治 ①肝性脑病；②上消化道出血；③继发感染；④肝肾综合征 ⑸人工肝支持系统 ⑹肝移植 ⑺其他 如患者HBV复制活跃(HBV DNA≥104 拷贝/ml)，应尽早选择核苷类药物抗病毒治疗。预后∶预后∶（二）急性肝炎   甲型肝炎∶预后良好 乙型肝炎∶成人90％以上痊愈，10％转为慢性肝炎 丙型肝炎∶90％转为慢性肝炎， 戊型肝炎∶有1％－12％的死亡率。妊娠合并戊型肝炎死亡率较高。 预后∶预后∶（三）慢性肝炎   慢性肝炎轻度∶预后良好，仅少部分转为慢性肝炎重度。 慢性肝炎重度∶大部分转为肝硬化。少部分转为肝细胞癌。   （四）重型肝炎   病死率在70％以上。 预后∶预后∶（五）淤胆型肝炎   急性淤胆型肝炎∶预后良好，通常病程在8周以上。 慢性淤胆型肝炎∶胆汁性肝硬化，预后较差。 预后∶预后∶肝炎肝硬化 反复活动，预后较差 部分发生肝癌十一、预防 十一、预防 (一)控制传染源   1、甲、戌型肝炎  (1)病人，消化道隔离，至少3W (2)密切接触者，接受医学观察，至少6W(潜伏期)，幼托儿童最好分组观察 控制传染源控制传染源2、乙、丙、丁型肝炎 (1)急性肝炎按慢性携带者管理  (2)慢性携带者  ①遵守个人卫生，避免传染他人 ②不得从事饮食、自来水、幼托行业，不得献血 ③幼儿应尽量避免接触(二)切断传播途径： (二)切断传播途径： 1、切断粪—口传播途径   (1)加强粪便、污水管理，保护水源   ①医院污水需要净化后方可排放 ②城市污水净化处理 ③农村粪便沼气化   (2)注意食品卫生，食具消毒，注意个人卫生   (3)消灭苍蝇、蟑螂等 切断传播途径：切断传播途径：2、切断经血传播途径   (1)注意院内交叉感染∶预防注射，皮试→“一人一针一管”；专用抽血针管 (2)加强对血液及血液制品的检查 (3)做好个人防护 ①个人专用刮等器具 ②尽量不输血或自体输血 ③经血传播通常可经性接触传播 (三)保护易感者：(三)保护易感者：1、甲型肝炎：   (1)被动免疫   正常人r球蛋白，我国正常人大都有较高的抗-HAV，故有较好的预防效果。 用量：在感染HAV二周内，按0.02—0.05ml／kg im。 效果∶可防止发病或减轻症状，有效期4—6月。   (2)主动免疫∶对象以儿童为主。 保护易感者： 保护易感者： 2、乙型肝炎：  (1)被动， HBIG(高效价抗乙型肝炎免疫球蛋白)。 HBsAg免疫→志愿者→血→IgG，＞1∶10万， 价昂贵   a、预防HBV感染  血透病人(临时)、意外HBV接种者、急性乙型肝炎的配偶   b、与HBsAg疫苗联合应用  a)发挥短期与长期的保护作用，(HBIG不干扰疫苗的自动免疫反应） 保护易感者-乙型肝炎： 保护易感者-乙型肝炎： (2)主动：  ①血源疫苗：血源性HBsAg ， 成人20-40ng／次、儿童15-20ng／次， IM X3 程序：0，1，6月接种 本疫苗产生的抗体至少可持续3年，需每隔5年或更长的时间内加强一次。   ②基因疫苗 培养yeast→HBsAg 优点：含全部HBsAg的抗原成份，不含血液，需分离  保护易感者-乙型肝炎：保护易感者-乙型肝炎：③母婴传播的预防   对象：产妇，HBsAg +， 方法∶ a、出生后，立即或24hrs内肌注HBIg 1ml， b、出生后的0、1、6月，10-30μg HBsAg／次，im 思考题思考题重型肝炎（肝衰竭）的临床特征性表现有哪些？常见的诱因有哪些？ 常见病毒性肝炎的病原学诊断依据有哪些？