不稳定性心绞痛介入治疗临床路径

不稳定性心绞痛介入治疗临床路径 不稳定性心绞痛介入治疗临床路径 （2009年版） 一、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9） 行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南 1.临床发作特点：现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。 2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV ，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。 3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。 4.临床类型： （1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。 （2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级[CCS I-IV]至少增加1级，或至少达到III级）。 （3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。 （4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。 （5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。 （三）治疗的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南 1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。 2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。 3.冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。 （1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者，实施PCI治疗：①在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高（TNT 或TNI）；③新出现的ST段明显压低；④心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流动力学不稳定；⑥持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。 （2）CABG：对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选。 4.主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。 5.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。 6.改善不良生活方式，控制危险因素。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不稳定性心绞痛疾病编码。 2.除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。 3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）0-3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心电图、超声心动图。 2.根据患者具体情况可查： （1）血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白； （2）24小时动态心电图、心脏负荷试验； （3）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）。 （七）选择用药。 1.双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。 2.抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。 3.抗心肌缺血药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。 （1）β受体阻滞剂：无禁忌证者24小时内常规口服。 （2）硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持，病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。 （3）钙拮抗剂：对使用足量β受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者，如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。 4.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。 5.抗心律失常药物：有心律失常时应用。 6.调脂药物：早期应用他汀类药物。 7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌症，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。 8.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。 （八）手术日为入院第0-7天（如需要进行手术）。 1.麻醉方式：局部麻醉。 2.手术方式：冠状动脉造影＋支架置入术。 3.手术内置物：冠状动脉内支架。 4.术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。 5.介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。 6.必要时，介入术后住重症监护病房。 7.介入术后第1天需检查项目：血常规、尿常规、心电图、心肌损伤标记物。必要时根据病情检查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析等。 （九）术后住院恢复3-5天，必须复查的检查项目。 1.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。 2.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。 （十）出院标准。 1.生命体征平稳。 2.血流动力学稳定。 3.心肌缺血症状得到有效控制。 4.无其他需要继续住院的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。 2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。 3.病情危重。 4.出现严重并发症。 二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单 适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9） 行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分 时间 到达急诊科（0—10分钟） 到达急诊科（0—30分钟） 主 要 诊 疗 活 动 □​ 完成病史采集与体格检查 □​ 描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图 □​ 明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外） □​ 开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗） □​ 心血管内科专科医师急会诊 □​ 迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症 □​ 确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案 □​ 对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将患者转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险 重 点 医 嘱 长期医嘱: □​ 重症监护 □​ 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 □​ 吸氧 临时医嘱: □​ 描记“18导联”心电图，胸片 □​ 血清心肌损伤标志物测定 □​ 血常规+血型 □​ 尿常规+镜检 □​ 便常规+潜血 □​ 血脂、血糖、肝肾功能、电解质 □​ 凝血功能 □​ 感染性疾病筛查 □​ 建立静脉通道 □​ 其他特殊医嘱 长期医嘱: □​ 不稳定性心绞痛护理常规 □​ 一级护理或特级护理 □​ 记24小时出入量 □​ 卧床 □​ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □​ 吸氧 □​ 镇静止痛：吗啡（酌情） □​ 静脉滴注硝酸甘油 主要 护理 工作 □​ 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作 □​ 静脉取血 □​ 不稳定性心绞痛护理常规 □​ 特级护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 时间 到达急诊科（0—60分钟） 住院第1天 （CCU） 主 要 诊 疗 活 动 对需要进行“急诊冠造和血运重建”治疗的高危患者： □​ 向患者及家属交待病情和治疗措施 □​ 签署“手术知情同意书” □​ 行“急诊冠造和血运重建”治疗 □​ 术前服用足量的抗血小板药物（阿司匹林及氯吡咯雷） □​ 术前水化（肾功能不全者） □​ 维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能，能承受急诊造影及血运重建 □​ 完成常规术前医嘱（预防性抗菌素） □​ 手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗 □​ 监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况 □​ 观察穿刺点及周围情况；观察有无心电图变化；检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高 □​ 上级医师查房：危险性分层，监护强度和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案 □​ 完成病历及上级医师查房记录 □​ 不稳定性心绞痛常规药物治疗 □​ 预防手术并发症 □​ 预防感染（必要时） □​ 对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层,评价手术必要性及风险，对于中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建 重 点 医 嘱 长期医嘱: □​ 不稳定性心绞痛护理常规 □​ 一级护理或特级护理 □​ 卧床 □​ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □​ 吸氧 □​ 记24小时出入量 □​ 镇静止痛：吗啡（酌情） □​ 静脉滴注硝酸甘油 □​ 急诊血运重建治疗 临时医嘱： □​ 备皮 □​ 造影剂皮试 □​ 术前镇静 □​ 预防性抗感染 □​ 足量使用抗血小板药物（阿斯匹林+氯吡格雷） 长期医嘱: □​ 不稳定性心绞痛护理常规 □​ 一级护理或特级护理 □​ 吸氧 □​ 病危通知 □​ 卧床或床旁活动 □​ 流食或半流食 □​ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □​ 保持大便通畅 □​ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □​ ACEI（如无禁忌症：低血压、肺淤血或LVEF≤0.40、高血压或糖尿病者，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗） □​ 硝酸酯类药物 □​ 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 □​ 术后应用低分子肝素2-8天 □​ 调脂治疗：他汀类药物 □​ 钙拮抗剂（酌情） 临时医嘱: □​ 心电图 □​ 动态监测心肌损伤标志物 □​ 床旁胸片、 □​ 床旁超声心动图 主要 护理 工作 □​ 不稳定性心绞痛护理常规 □​ 特级护理 □​ 疾病恢复期心理与生活护理 □​ 根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 时间 住院第2天 （CCU） 住院第3天 (CCU) 主 要 诊 疗 工 作 □​ 继续重症监护 □​ 观察穿刺点及周围情况 □​ 观察有无心电图变化 □​ 监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高 □​ 上级医师查房：评估治疗效果，修订诊疗方案 □​ 完成病历、病程记录、上级医师查房记录 □​ 继续不稳定性心绞痛常规药物治疗 □​ 对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗 □​ 继续重症监护 □​ 心电监测 □​ 上级医师查房：评价心功能 □​ 完成上级医师查房和病程记录 □​ 继续和调整药物治疗 □​ 确定患者是否可以转出CCU □​ 对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察家2-24小时其间未发现心肌损伤标志物升高，可留院观察24-48小时后出院。 □​ 转出者完成转科记录 重 点 医 嘱 长期医嘱: □​ 不稳定性心绞痛护理常规 □​ 一级护理或特级护理 □​ 卧床 □​ 床旁活动 □​ 半流食或低盐低脂普食 □​ 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 □​ 保持大便通畅 □​ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □​ ACEI或ARB治疗（酌情） □​ 硝酸酯类药物 □​ 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 □​ 术后应用低分子肝素2-8天 □​ 调脂治疗：他汀类药物 □​ 钙拮抗剂（酌情） 临时医嘱: □​ 心电图 □​ 心肌损伤标志物 长期医嘱: □​ 不稳定性心绞痛护理常规 □​ 一级护理或特级护理 □​ 卧床 □​ 床旁活动 □​ 低盐低脂普食 □​ 保持大便通畅 □​ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □​ ACEI或ARB治疗（酌情） □​ 硝酸酯类药物 □​ 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 □​ 术后应用低分子肝素2-8天 □​ 调脂治疗：他汀类药物 □​ 钙拮抗剂（酌情） 临时医嘱: □​ 心电图 □​ 心肌损伤标志物 主要 护理 工作 □​ 配合急救和诊疗 □​ 生活与心理护理 □​ 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼 □​ 配合稳定患者由CCU转至普通病房 □​ 配合医疗工作 □​ 生活与心理护理 □​ 配合康复和二级预防宣教 □​ 如果患者可以转出CCU：办理转出CCU事项 □​ 如果患者不能转出CCU：记录原因 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 时间 住院第4-6天 （普通病房第1-3天） 住院第7-9天 （普通病房第2-5天） 住院第8-14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 上级医师查房：心功能和治疗效果评估 □​ 确定下一步治疗方案 □​ 完成上级医师查房记录 □​ 完成“转科记录” □​ 完成上级医师查房记录 □​ 血运重建术（PCI或CABG）患者术后治疗 □​ 预防手术并发症 □​ 上级医师查房与诊疗评估 □​ 完成上级医师查房记录 □​ 预防并发症 □​ 再次血运重建治疗评估，包括PCI、CABG □​ 完成择期PCI □​ 心功能再评价 □​ 治疗效果、预后和出院评估 □​ 确定患者是否可以出院 □​ 康复和宣教 如果患者可以出院： □​ 通知出院处 □​ 通知患者及其家属出院 □​ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 □​ 将“出院”交给患者 □​ 如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗 □​ 二级预防的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱: □​ 不稳定性心绞痛护理常规 □​ 二级护理 □​ 床旁活动 □​ 低盐低脂普食 □​ β受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □​ ACEI或ARB治疗（酌情） □​ 口服硝酸酯类药物 □​ 阿司匹林+氯吡格雷联用 □​ 术后应用低分子肝素2-8天 □​ 调脂治疗：他汀类药物 □​ 钙拮抗剂（酌情） 长期医嘱: □​ 不稳定性心绞痛护理常规 □​ 二级护理 □​ 室内或室外活动 □​ 低盐低脂普食 □​ β受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □​ ACEI或ARB治疗（酌情） □​ 口服硝酸酯类药物 □​ 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 □​ 调脂治疗：他汀类药物 □​ 钙拮抗剂（酌情） 临时医嘱： □​ 心电图 □​ 心脏超声 □​ 胸片 □​ 肝肾功能、电解质 □​ 血常规、尿常规、大便常规 □​ 凝血功能 出院医嘱: □​ 低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟） □​ 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素 □​ 出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等 □​ 定期复查 主要 护理 工作 □​ 疾病恢复期心理与生活护理 □​ 根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动 □​ 二级预防教育 □​ 疾病恢复期心理与生活护理 □​ 根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动 □​ 二级预防教育 □​ 出院准备指导 □​ 帮助患者办理出院手续、交费等事项 □​ 出院指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名