2008年缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作指南

· 214 · 【}J华脑血管病杂志(电子版)2008年 8月第2卷第 4期 Chi"JCe brova~c Dis('Electronic Ve ion)，Auffast 2008 ， v01．2．No．4 · 与指南 · 缺血性卒中和短暂性脑缺血发作 处理指南 2008 Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Tramient Ischaemic Attack 2008 欧洲卒中组织(ESO)执行委员会和 ESO写作委员会 著 Y-．Y--洁，白璇，李新辉，刘娟，王健，邓荣华 译 摘要 本文是刘 欧洲卒中促进会卒中处理推荐意见的更新。这些指南涵盖了缺血性卒中和短暂性脑 缺血发作，目前认为两者在实质上是相同的。文章涉及患者转运 、紧急处理、卒 中单元服务、诊断、一 级和二级预防、卒中的一般治疗以及特殊治疗，后者包括急性期治疗、并发症的处理以及康复治疗。 关键词 卒中预防；教育措施；卒中单元；影像学；急性期治疗；康复 1 引言 本文是对 欧洲卒 中促进会 (European Stroke Initiative，EUSI)卒中处理推荐意见的更新，后者于 2000年首先在 Cerebrovaseular Diseases刊登 ，随后 被译为多种语言，包括西班牙语、葡萄牙语、意大利 语、德语、希腊语、土耳其语、立陶宛语、波兰语、俄语 和中文。2003年发表了推荐意见的第一次更新 。 2006年，EUSI决定组织更多的学者准备对指南进行 下一次更新。在此期间，一个新的欧洲卒中协会—— 欧洲卒中组织(European Stroke Organization，ESO)成 立，它承担了更新指南的任务。因此，新的推荐意见 是由前 EUSI推荐意见写作委员会与ESO(参见附录) 共同制定的。2007年 12月，写作组成员在德国海德 ESO写作 委员会 名单：Peter A Rin eb，Hei&lberg，Germany； Marie—Genmilie Bousser，Paris，Frarlce：Gary Ford'Newcastle，UK；Phi lip Bath，Nottinghmn UK；Michael Brainin，Krems，Austria； efia Caso， Perugm．Italy；Alvaro Cervera．Barcelona,Spain；Angel Chamo~o，Barcelona， Slmin,Charlotte Cordolmier．Lille．France； sz16 Csiba,Debrecen, Htmgary； An toni Davalos Barcelona Spain；Hans—Christoph Diener，Essen,Germany； Jos6 FeITO，Lisbon，Po~ug'M；Wemer Hacke，Hei&lberg，Germ any；Michael Hennerici，Mannheim，Germany；Markku Kaste，Helsinld，Finland；Peter Langaome，Glasgow,UK；Kenneay Lees，Glasgow,UK；Didier k ys，Lille， France；Jan Lodder．Maastricht，1he Netherlands；Hugh S．Markrus。London, UK：Jean．Louis MaS．Paris，France；Heinrich P．Mattle，Bem，Switzerland； Keith Muir Glasgow．UK；Bo Norrving，Lund,Sweden：Victor Obach， Barcelona．Spain；Stefano Paolucci，Rome，Italy；E．Bemd Ringelstein， Mtinster，Germany； Peter D． Schellinger， Erlangen, Germ any；Juhani SiveniUS．Kuopio．Finland；Veronika Skvortsova,MOSCOW~Russia；Katharina Stibrant Sunnerhagen G6teborg，Sweden：Lars 1h0massen，Bergen，Norway； Danilo Toni，Rome Italy；Riidiger von Kttmmer，DresdeIl'Germ any；Nils Gurlllar W 盯en，Stockholm，Sweden：Marion F．Walker，Nottingham，UK： Joanna Wardlaw．EdinbⅡgh．UK． 洋着 位 ：l10015沈阳，辽宁省人民医院神经内科 原 文见：Cerebrovasc Dis，2008，25：457—507． 尔堡进行了为期3天的会议，完成了新的推荐意见的 定稿。写作委员会成员被分为6个小组，分别负责不 同的主题。每个小组由2名成员共同担任主席，另外 最多包括 5位专家。为了避免偏倚或利益冲突，各小 组主席都不是所涉及主题的临床试验或研究的主要 参与者。 这些指南涵盖了缺血性卒中和短暂性脑缺血发 作(transient ischemic attack,a-IA)的治疗，目前认为两 者在实质上是相同的。如果对这 2种状况的推荐意 ， 见不一致，则会做出明确说明；否则，推荐意见均适 用于两者。对于脑出血 和蛛网膜下腔出血，已有 或正在制定单独的指南。这些指南中使用的证据级 别和推荐水平是根据欧洲神经病学学会联盟标准定 义的(表 1和表 2)。文章涉及患者转运、紧急处理、 卒中单元服务、诊断、一级和二级预防、卒中的一般 治疗以及特殊治疗，后者包括急性期治疗、并发症的 处理以及康复治疗。 新证据的出现使得指南的持续更新成为必要， 这些更新将反映在ESO网站(www．esostroke．org)的 网络版指南里。建议读者在做出重要治疗决策时查 询网络版指南。 2 概述 卒中是世界范围内的主要致残和死亡原因之 一 ⋯ 。 业已发现，东欧和西欧的卒中发病率、患病 率和死亡率存在较大差异。这归咎于危险因素的不 同，较高的血压水平和其他危险因素使东欧的卒中 维普资讯 http://www.cqvip.com 血管病杂志(电子版)2008年 8月第 2巷 表 1 对诊断方法和治疗措施的证据分类 锄 · 215· 表 2 推荐级别的定义 A级 已经明确某种诊断方法有(无)助于或可以(不可以) 预测特定人群的某种疾病，或者已经明确某种治疗 干预有效、无效或有害；需要至少 1项令人信服的 I级研究或至少 2项一致的、令人信服的Ⅱ级研究 B级 已经明确某种诊断方法有 (无)助于或可以(不可以) 预测特定人群的某种疾病，或者已经明确某种治疗 干预有效 、无效或有害；需要至少 1项令人信服的 Ⅱ级或压倒性的Ⅲ级证据 C级 已经明确某种诊断方法有(无 )助于或可以(不可以) 预测特定人群的某种疾病，或者已经明确某种治疗 干预有效、无效或有害；需要至少 2项令人信服的 Ⅲ级研究证据 GCP观点 基于指南制定小组的经验推荐最佳的『 床实践方法。 通常以Ⅳ证据为依据，提示具有很大的临床不确定 性 ，此类GCP观点对医疗工作者有用 更加严重 。在西欧各国之间也 已发现 了明显的 地区差异。在欧洲，卒中是死亡和终生残疾的最重 要原因，并且人口结构的变化导致了发病率和患病 率的增高。卒中是痴呆的第二大常见病因、老年人 痫性发作的最常见原因和抑郁的常见原因 J。 过去 10年里，已发表了很多有关卒中处理或卒 中治疗具体方面的指南和推荐 J。最近，赫尔辛 堡宣言更新版对欧洲的卒中治疗标准和研究需要集 中进行了讨论 。将来 ，在ESO以及其他国家和地 区卒中学会的支持下，制定全球统一的卒中指南将 成为世界卒中组织的工作重点。 3 公众认识和宣教 推荐 推荐通过教育计划提高公众对卒 中的认识(Ⅱ 级推荐，B级证据)。 推荐通过教育计划提高专业人员(辅助医务人 员／急诊医生)对卒中的认识(Ⅱ级推荐，B级证据)。 “时间就是脑”的概念意味着卒中的治疗应该 被视为一种急症。因此 ，避免延误时间应该成为院 前阶段急性卒中处理的主要目标。患者及其亲属或 旁观者对卒中体征和症状的认识、最初医疗联系的 性质以及转运至医院的方法都具有深远的意义。 已在不 同层面发现 了急性卒 中处理的延迟： (1)公众层面，未能识别卒中症状和联系急救服务； (2)急救服务和急诊医生层面，没有优先转运卒中 患者；(3)医院层面，神经影像学检查的延迟以及医 院内治疗的效率低下 。 大量时间是被浪费在医院之外 ：在葡萄牙的 一 家大学附属医院，院前延误占所有卒中患者治疗 延误的 82％_2 。研究发现，院前时间延迟与人 口 统计学、社会、文化、行为和临床因素有关，这为教育 计划确定了目标 。 从症状出现到第一次呼叫医疗帮助的时间间隔 是院前延误的主要部分 J。延误的主要原因包 括 ：缺乏对卒中症状的认识、缺乏对卒中严重性的认 识、怀疑是否患卒中以及希望症状能缓解。这提示 ， 教育公众认识卒中症状和改变人们对急性卒中的态 度可能会减少从卒 中发病到联系急救医疗服务 (emergency medical service，EMS)之间的延误。 患者很少会寻找医疗帮助，在许多情况下是由 家人与 EMS联系 铷]。因此 ，卒中教育计划应该同 时面向卒中高危人群及其周围的人群。 维普资讯 http://www.cqvip.com · 216· 华脑血管病杂志(电子版)2008年 8月第2卷第 4期 Chi"JCe 6m cD f 北 f0 ， AL刚 st 2008．Vol 2．No 4 对卒中的认识取决于人¨统计学特性、社会文 化因素以及个人的医学知识。对卒中预警征象的认 识差别很大，取决于症状和提出问题的方式(例如， 开放性或多选性提问 )。 虽然大多数人同意卒中是一种急症而且会立即 寻求医学帮助，但事实上只有 50％的人呼叫 EMS。 在许多情况下，患者会首先与家人或全科医生联系； 一 些研究显示，45％ ～48％的患者通过全科医生转 诊到医院 。 大多数研究表明，大约只有33％ ～50％的患者 认识到自己的症状是卒中。卒中的理论知识和对急 性卒中的反应存在相当大的差异。一些研究表明， 对卒中症状认识较多的患者并不总是都能更早地到 达医院。 卒中知识最常见的来源是大众媒体 舶 以及 了解卒中知识的朋友和亲戚，只有极少一部分来自 全科医生和书籍 。在不同年龄段，获取卒中信 息的来源也不同：老年人通常从健康计划或其全科 医生那里 获得，而年轻人通常通过 电视节 目获 得 3840]。 干预性研究已对教育计划对卒中知识的影响进 行了。8项非随机研究评价了教育措施对院前 时问延误或溶栓应用的影响 。其中 6项研究 采用的干预措施是针对公众、辅助医务人员和卫生 专业人员的联合教育计划，而另外 2项研究则仅对 公众进行教育。只有 TLL Temple基金卒中项 目包 括 了 同期 对 照组 如 。所有 研 究均 采 用 干预 前 一干预后。在 TLL研究中，干预组进行教育 后溶栓治疗使用率增高，但这种效果只持续至于预 后6个月 。这提示必须对公众进行持续的教育 以维持公众对卒中的认识。 教育也应针对辅助医务人员和急诊科工作人 员，以促进卒中识别的准确性和加快患者向医院的 转运 。对辅助医务人员的教育可提高卒中知识 水平、临床和沟通技能以及缩短院前延迟时间 。 业已证实，在医学生进入医学院校的第一年开 展基本卒中知识的教育能提高对卒中知识的记忆 力 。毕业后培训的价值已得到普遍认可，但对卒 中专科医生的培训计划在欧洲各国仍然存在很大差 异。为．r克服这种异质性和增加卒中专科医生的数 量，许多国家(如法目和英国)已制定和实施了自己 的国家培训课程。相比之下，其他国家还依赖于神 经病学培训方案中的专业培训。为了进行统一的培 训，已建立了欧洲卒中医学导师项 目 (http：／／www． donau—uni．ac．at／en／studium／strokemedicine／index．php)和 每年 1次的卒 中暑期学校 (http：／／www．eso—stroke． org)。 4 转诊和患者转运 推荐 推荐立即联络 EMS和优先派遣 EMS(Ⅱ级推 荐，B级证据)。 推荐优先转运卒中患者并且预先通知接收医院 (院内或院外)(Ⅲ级推荐，B级证据)。 推荐将疑似卒中患者立即转运到最近的设有卒 中单元并可提供超早期治疗的医疗中心(II级推 荐，B级证据)。 推荐对 EMS调度员和急救人员进行培训，以能 使用简单的评价工具识别卒 中患者，如面部 一上 肢 一言语测试(1V级推荐，GCP)。 推荐患者到达接收医院后立即进行急诊分诊， 临床、实验室和影像学评价，准确的诊断、治疗决策， 实施恰当的治疗(II级推荐，B级证据)。 ‘ 推荐边远或农村地区应该考虑直升机转运以增 加患者获得治疗的机会(Ⅲ级推荐，C级证据)。 推荐边远或农村地区应该考虑进行远程医疗以 增加患者获得治疗的机会(Ⅱ级推荐，B级证据)。 推荐疑似 TIA患者立即转诊到 TIA门诊或设有 卒中单元并且能提供专家评价和紧急治疗的医疗中 心(II级推荐，B级证据)。 要想成功治疗急性卒中患者，首先公众和卫生 专业人员都必须认识到卒中是一种急症，就像急性 心肌梗死(myocardial infarction，MI)和创伤一样 。 然而，由于不能及时到达医院，在临床实践中大多数 缺血性卒中患者不能接受重组组织型纤溶酶原激活 剂(recombinant tissue plasminogen activator，rtPA)治 疗 36 郧j。急性卒中患者的紧急治疗取决于以下 4个步骤：(1)对卒中征象和 TIA的快速识别和反 应；(2)立即联络 EMS以及优先派遣 EMS；(3)优先 转运卒中患者并且预先通知接收医院；(4)到达接 收医院后，立即进行急诊分诊，临床、实验室和影像 学评价，准确的诊断、治疗决策，实施恰当的治疗。 一 旦怀疑有卒中症状，患者或其代理人就应该 立即呼叫EMS。在电话访谈过程中，EMS系统应该 有一个电子询问验证程序来诊断卒中 ]。救护 车调度员和急救医生应该能使用简单的工具诊断卒 维普资讯 http://www.cqvip.com 血管病杂志(电子版)2008年 8月第2卷第4期 J 口噬 蛳 ! ，垒螋 200 !． ：坠 ：垒 ·217· 中，如面部 一上肢 一言语 测试 (Face—Arm—Speech Test) 。他们也应该能识别由于早期并发症或合 并症(如意识障碍、痫性发作、呕吐或血流动力学不 稳定)而需要紧急治疗的卒 中患者，并且提供适 当 的帮助。 疑似卒中患者被立即转运到设有卒中单元并可 提供超早期治疗的最近的医疗中心。对于卒中发病 3 h内的患者，应优先进行评价和转运 引。在每个 社区，应该建立卒中单元网络或(如果没有建立卒 中单元)医疗中心网络，并且向一般人群、卫生专业 人员和急救转运人员公布 。 如果医生接到疑似卒中患者的电话或咨询，他 或她应建议或安排患者转运(最好是通过 EMS系 统)到最近的配备有能提供组织化急性期卒中处理 和超早期治疗的卒中单元的医院。救护车调度员应 通知卒中单元并患者的临床状况。能叙述病史 和发病症状的代理人应陪同患者一起就诊。 探讨缩短院前延误时间和提高超早期治疗使用 率的干预研究屈指可数。大部分这类研究采用干预 前一干预后对照设计，对干预措施和转归评价没有 采用随机和盲法，而且缺乏同期对照 j。干预措 施包括教育和培训方案、直升机转运 、远程医疗以及 对急性卒中患者的院前和院内流程进行重组。 通过救护车或EMS转运，直接把卒中患者送到 急诊室是最快捷的转诊途径 I63 ]。对于偏远和 农村地区，直升机转运可以缩短转诊和到达医院的 时间 】，并且提高溶栓治疗的使用率 。在城乡 接合部，可以使用简单的规则对空中和地面距离进 行比较 。还没有研究专门针对卒中患者的空中 和陆地转运进行过比较。在研究对象主要是创伤患 者的一项研究中，当距离医院 10英里(约 16 km)以 内时，地面救护车能在较短时间内到达；虽然派遣空 中转运仅会略有延迟，但只在当距离超过 45英里 (约 72 km)时，空运才显示出其优越性 J。一项经 济学研究表明，对于有溶栓可能性的可疑急性缺血 性卒中患者，直升机转运是合算的 “』。 通过使用双向视频会议设备，远程医疗可提供 医疗服务或对远距离的医疗人员提供帮助，是偏远 或乡村医院内不能及时进行空中或陆地转运的患者 实施溶栓治疗的一种可行、有效和可靠的方法。在 大学附属医院内接受 rtPA治疗与通过远程医疗咨 询在当地医院接受 rtPA治疗的患者相比，在治疗质 量、并发症发生率、短期和长期临床转归方面没有显 著差异[’ 州]。 卒中代码作为一种特殊基础设施被激活，立即 呼叫卒中单元的神经科医生，并且优先将患者转运 到这个医疗中心，可以有效地增加接受溶栓治疗的 患者比例，也能缩短院前时间延误 ]。 最近，基于社区和医院的研究均证实 TIA发病 后短时间内的卒中风险很高 j。观察性研究表 明，在 TIA门诊进行紧急评价和立即开始治疗能降 低 TIA发病后的卒中风险 。这强调 TIA患者需 要紧急转诊以接受专业评价和立即治疗。 5 急诊处理 推荐 推荐建立急性卒中患者的院前和院内路径和体 系(III级推荐，C级证据)。 推荐进行辅助检查(表 3)(1V级推荐，GCP)。 院内延迟占卒中发病到 CT检查之间总体延迟 时间的16％ 。院内延迟的原因为：(1)没有把卒 中作为一种急症；(2)缺乏有效的院内转运；(3)医 学评价的延迟；(4)影像学检查的延迟；(5)对于是 否实施溶栓治疗的迟疑 。 。 尽管汇总分析不支持其常规实施_8 ，但卒中治 疗路径可以允许更加有效地组织治疗。这些路径可 以缩短从人院抵达诊室的时间、从人院到影像学检 查的时间 ]、从人院到用药时间 ，如果适用的 话 ，也可缩短从人院到动脉造影的时间。 表 3 急性卒中患者的紧急诊断性检查 所有患者 1 脑影像学检查：CT或 MRI 2 心电图(electrocardiography，ECG) 3 实验室检查 全血细胞计数和血小板计数、凝血酶原时间或国 际标 准 化 比率 (international normalized ratio． R)、部分凝血活酶时间 血清电解质、血糖 C-反应蛋白或红细胞沉降率 肝功能和肾功能 有指征的患者 4 颅外和经颅双功能／多普勒超声 5 磁共 振血管 造影 (magnetic resonance angiography, MRA)或 CT血管造影(CT angiography,CTA) 6 弥散加权成像(diffiJsion-weighted imaging,D )／灌注 加权成像(perfusion-weighted imaging，PWI)或灌注 CT成像(perfusion CT,vcr) 7 超声心动图[经胸壁和(或)经食管] 8 胸部x线检查 9 脉氧饱和度和动脉血气分析 1O 腰椎穿刺 11 脑电图(electroeneephalography,EEG) l2 毒理学筛选 维普资讯 http://www.cqvip.com · 2l8· 2008年 8月第2卷第4期 ChinJCerebrova~cDis Pctronic Versio 急性卒中治疗需要 EMS、急诊室人员和卒中治 疗专家的密切协作。EMS、急诊室人员、放射科医 生、临床实验室技师以及神经科医生之间的沟通和 合作对于患者的迅速转运和治疗非常重要 。 研究发现，EMS和急诊室人员的协作能提高溶栓治 疗率 。如果医院不能直接把患者送至卒中单元， 应该建立一种制度以允许急诊室尽快地预先通知急 性卒中小组。业已证实，在转运途中常规通知急诊 室医生或卒中专科医生能减少院内延迟 J、提 高溶栓治疗使用率 、缩短住院时间l9 和降低院 内病死率 。 一 种诊断准确率较高的卒中识别工具对于快速 分诊来说是必需的 卯 ；酷似卒中的疾病如偏头痛和 痫性发作可能是一个问题 。。卒中识别工具，如 面部 一上 肢 一言语 测 试 和急 诊 室 卒 中识 别 (Recognition of Stroke in Emergency Room，ROSIER) 量表能帮助急诊室人员正确地识别卒中E6o88doo。 神经科医生或卒中专科医生应该参与卒中患者 的紧急医疗诊治和急诊室工作 。美国的2项研 究对神经科医生是否参与卒中治疗进行比较后发 现，神经科医生会进行更全面和更昂贵的检查 ，但患 者院内病死率和90 d病死率较低 ，患者出院时的生 理依赖较少 叭¨ ∞]。然而，其他许多国家并非如此， 如在英国，大部分卒中医生都不是神经科医生，但他 们仍然能高度熟练地处理 TIA和卒中患者。 卒中病房的重组有助于避免治疗延迟和不必要 的院内转运。脑影像学检查设施必须重新部署，放 置在卒中单元或急诊室之内或邻近位置，卒中患者 应该优先检查 。应尽早通知影像科医生 。芬 兰的一项研究表明，通过把 CT扫描仪移至急诊室 附近和执行预先通知制度，院内延误时间显著缩 短【 。溶栓治疗应该在 CT室内或扫描仪附近开 始。最后，如果需要进行血管内治疗，必须方便进行 动脉造影。 必须有针刘‘急性卒中患者的书面治疗方案。研 究发现，具备这类方案的医疗中心溶栓治疗率更 高 。执行持续性质量改进方案也能缩短院内延 迟时问 81,1o3 3。每个机构都应该制定标准并进行测 量。最近，一 地区网络和国家已制定了这些标准。 作为最低要求，应该监测患者发病到影像学检查以 及发病到开始治疗的时问。 虽然只有少数卒中患者在发病后迅速出现危及 生命的状况，但许多患者都存在显著的生理学异常 或合并症。必须早期识别可以预测的并发症(如占 位性脑梗死、出血或复发性卒中)和内科状况(如高 血压危象、并发的MI、吸人性肺炎、心脏或肾功能衰 竭)的症状和体征。应该由接受过培训的专业人员 使用 美 国 国立 卫 生研 究 院卒 中量 表 (National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评价卒中严 重程度 ]。 初步检查项 目应该包括：(1)呼吸和肺功能监 测；(2)吞咽困难的早期征象，最好使用有效的评价 方法 105]；(3)伴发心脏病的评价；(4)血压和心率的 评价；(5)如果可能，使用红外线脉氧饱和度测定仪 检测动脉血氧饱和度。 同时，应该抽取血液样本以检查生化、血糖、凝 血功能和血液学指标，并且建立静脉通道。另外，应 该询问病史，包括卒中和心脏病的危险因素、药物 史、可能使患者容易发生出血并发症的疾病以及酷 似卒中的疾病的标志。吸毒、口服避孕药、感染、外 伤或偏头痛病史可能提供重要的线索，特别对于年 轻患者。 6 卒中服务和卒 中单元 推荐 推荐所有卒中患者都应该在卒中单元内接受治 疗(I级推荐，A级证据)。 推荐医疗部门应该确保急性卒中患者在需要时 能得到高科技的内科和外科治疗(11I级推荐，B级证 据)。 推荐建立临床网络(包括远程医疗)以确保患 者能接受高科技的专业卒中治疗(II级推荐，B级证 据 )。 6．1 提供卒中服务 所有急性卒中患者都需要在卒中单元内接受专 业多学科治疗，经过选择的患者还将需要另外的高 科技干预。医疗服务部门需要建立基础设施，为所 有需要的患者提供这些干预：把患者排除在卒中单 元之外的唯一理由是他们的病情不需要积极治疗。 最近的共识文件 ¨ 已明确了初级卒中中心和综 合卒中中心的作用(表 4)。 初级卒中中心足指具有必要的人员配备、基础 设施、专业知识和操作规程，从而能为大多数卒中患 者提供恰当诊断和治疗的中心。不过，许多伴有罕 见疾病 、复杂性卒中或合并多器官疾病的患者可能 需要初级卒中中心所不具备的更加专业的治疗和资 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华脑血管病杂志(电子版)2008年 8月第 2卷第 4期 ChinJ Ce brovc~c (Electronic Ve ion)，Au~st 2008，Vo1．2，No．4 ·219· 表4 对急性卒中患者治疗中心的建议的要求 初级卒中中心 综合卒中中心 24 hCT扫描的可用性 明确的卒中治疗指南和操作规 程，包括全天候的静脉 rtPA治 疗方案 神经科、内科和康复专家的密切 合作 接受过专门培训的护理人员 包括语言训练、作业治疗和物理 治疗的早期多学科卒中单元康 复治疗 24 h内进行神经超声学检查(颅 外多普勒超声检查) 经胸壁超声心动图(Tramthoracie ech0c∞|iogr叩 TTE)检查 实验室检查(包括凝血功能) 血压、EO3、血氧饱和度、血糖和体 温监测 床旁动态EO3监测 MRL／MRA／( ．A 经食管超声心动图(transoesopha- geal eelx~cardiography,TEE) 检查 脑血管造影 经颅多普勒超声检查 颅内和颅外彩色编码双功能超 声检查 专业神经放射学、神经外科学和 血管外科学专家会诊，包括使 用远程医疗网络 颈动脉手术 血管成形和支架置入术 血压和脉氧饱和度自动监测 建立康复治疗网络以提供持续 的治疗过程，包括与院外康复 中心的合作 源。 综合卒中中心是指既能为大多数患者提供恰当 的诊断和治疗 ，又可以提供高科技内科和外科治疗 (新的诊断和康复手段、专科检查、多项生理指标的 自动监测、介入放射学、血管外科和神经外科治疗) 的中心。 推荐利用远程医疗技术建立临床网络以实现那 些偏远医院过去不具备的某些治疗选择。在远程医 疗会诊过程中使用 rtPA是可行和安全的n盯]。利用 远程医疗系统建立的临床网络能提高 rtPA的使用 率 。‘ 并能获得更好的卒中治疗和临床转归 。 6．2 卒中单元治疗 一 项最新的系统评价证实，与普通病房相比，卒 中单元治疗能显著降低患者的病死率(绝对下降 3％)、生活依赖(独立生活的患者增加 5％)和专门 机构照顾的需要(减少 2％)。各种类型的患者，不 论性别、年龄、卒中亚型和严重程度，似乎都能从卒 中单元治疗中获益 m 。这已经被常规临床实践 中的大量观察性研究所证实nm ]。尽管卒中单元 治疗的费用比普通神经科病房或内科病房更高，但 它能减少急性期后的治疗费用 13,114]，因此是合算 的 Ⅲ 。 卒中单元由医院病房的独立区域组成，能独立 或几乎独立地治疗卒中患者，配备有一批专业的多 学科人员 。该治疗小组的核心学科包括医学、护 理学、物理 治 疗、作 业治疗 (occupational therapy， OT)、言语 和语 言治疗 (speech and language therapy， SLT)和社会工作者⋯ 。多学科小组应该以一种协 调化的方式工作，通过定期会议来制定患者的治疗 方案。应该提供定期的人员教育和培训计划 。 在卒中单元试验中，卒中单元治疗的典型组成部分 包括 ：(1)医学评价和诊断，包括影像学检查(CT和 MRI)以及护理和治疗需要的早期评价；(2)早期处 理，包括早期活动、并发症的预防以及缺氧、高血糖、 发热和脱水的治疗；(3)持续的康复治疗(包括协调 性的多学科 小组治疗 )和 出院后需要 的早期评 价⋯ 。 急性卒中单元和综合卒中单元收治急性期患者 并对其进行为期数天的治疗。康复卒中单元接收发 病后 1～2周的患者，根据需要对其进行为期数周的 治疗和康复。关于卒中单元有效性的大部分证据都 来源于综合卒中单元和康复卒中单元 。移动 卒中小组在许多病房内提供卒中治疗和护理，很可 能不会显著影响临床转归，因此不推荐使用 ¨。 不具备卒中单元的医院通常已成立这种移动治疗小 组。 卒中单元应该具有足够大的规模以便于为卒中 患者在整个住院期问提供专业的多学科治疗。较小 的医院可以通过一个综合卒中单元完成这项工作， 但规模较大的医院可能需要建立治疗路径以整合急 性卒中单元和康复卒中单元。 7 诊断 7．1 影像学诊断 推荐 推荐疑似 TIA或卒中患者进行急诊头颅 CT(I 级推荐，A级证据)或 MRI(II级推荐，A级证据)。 如果使用MRI，推荐包括 DWI和L 加权梯度 回波序列(Ⅱ级推荐，A级证据)。 在 TIA、小卒中或早期 自发性恢复患者中，推荐 立即进行诊 断性检查，包括急诊血管影像 学检查 (超声、CTA或 MRA)(I级推荐，A级证据)。 在 TIA和卒中患者的评价中，脑和血管影像学 检查至关重要。脑影像学检查能鉴别缺血性卒中与 颅内出血和卒中样疾病，识别卒中的类型，也经常能 确定卒中的病因；另外，影像学检查还能区分不可逆 性损伤组织与可恢复的缺血组织，从而能指导急性 期和后续治疗，并且有助于预测临床转归。血管影 像学检查可以确定动脉闭塞的部位和原因，并且能 确定具有高危复发风险的卒中患者。 维普资讯 http://www.cqvip.com · 220· L 华脑血管病杂志(电子版)2008年8月第 2卷第4期 J 6 M c D 8c n f0 ，AllgIIst 2008，Vo1 ． 2．No．4 7．2 一般原则 卒中患者应该比其他患者优先进行脑影像学检 查，因为时间至关重要。在疑似 TIA或卒中患者中， 必须在到达医院后立即进行体格检查和神经系统检 查，然后进行诊断性脑影像学检查，以便能迅速开始 治疗。TIA患者同样需要紧急检查，因为高达 10％ 的TIA患者会在 48 h内发生卒中。院前通知以及 与影像科的良好沟通有利于迅速进行影像学检查： 卒中服务部门要与影像科密切合作以实现资源的最 佳利用。 影像学检查在检测卒中病理学方面必须是敏感 和特异性的，特别是卒中早期。它应该为急性卒中 患者提供可靠的图像，并且在技术方面具有可行性。 快速、集中的神经系统检查有助于确定应该使用哪 种影像学技术。进行影像学检查时需要考虑到患者 的病情_l 。例如，多达 45％的严重卒中患者因病 情和禁忌证而不能耐受 MRI 。 7．3 急性卒中患者的影像学检查 发病后3 h内入院的卒中患者可能适合静脉溶 栓治疗 。 。CT扫描通常足以指导常规溶栓治疗。 入院较晚的患者可能适合参加检测延长溶栓时间窗 或其他试验性再灌注策略的试验。 CT平扫应用广泛，能可靠地识别大多数卒中样 疾病，在发病后最初 5～7 d内能鉴别急性缺血性卒 中与出血性卒中n 。 。快速 CT扫描是急性卒中 患者成本效益比最高的影像学检查策略 如¨j，但对 陈旧性出血不敏感。总体而言，对于早期缺血改变， CT的敏感性不如 MRI，但特异性相当 引¨J。在发病 后最初数小时内，2／3的中到重度卒中患者在 CT扫 描中具有可见的缺血性改变 ¨。 J，但仅有不到半 数小卒中患者具有可见的相关缺血灶，尤其是发病 后数小 时 内 ¨ 。对 cT早期 缺血性 改 变 的识 别n” ” 和评分系统的使用n弘 方面进行培训能 提高早期缺血改变的检测能力。 缺血性卒 中的早期 CT改 变包括 组织 密度 降 低、伴有脑脊液腔隙缩小的组织肿胀和能高度特异 性地提示腔内血栓存在的动脉高密度征 1391。CT 在早 期 识 别 缺 血 性 脑 损 伤 方 面 的 特 异 性 高 弛¨ 。’ 。对于发病 3 h内的患者，CT扫描存在 早期缺血征象不能视为溶栓禁忌证，但低密度区超 过大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)供血区 1／3的患者溶栓治疗后获益不大 。 一 些卒中中心倾向于选择 MRI作为急性卒中 的一线常规检查。对于早期缺血性改变，DWI的敏 感性较 CT更高 。这种较高的敏感性在诊断后 循环卒中、腔隙性或皮质小梗死方面特别有用。利 用 T2 加权(梯度回波)序列，MRI还能检测到小的 陈旧性出血 。不过，对于明确诊断为卒中的患 者，DWI可能为阴性 。 DWI上利用表观弥散系数 (apparent diffusion coefficient，ADC)测定的局部弥散异常对缺血性脑 损伤的特异性并非 100％。尽管 DWI的异常组织往 往会进展为梗死，但也可能恢复。这提示，DWI显 示的并不仅仅是永久性受损组织_l H 。ADC值仅 轻度下降的组织也可发生永久性损伤；迄今为止，还 没有可靠的ADC阈值用来区分梗死组织和仍然存 活的组织 H J。其他 MRI序列(T2、FLAIR、T．)对 于早期检测缺血性脑损伤的敏感性较差。 MRI对于下列急性卒中患者尤为重要：临床表 现不典型、卒中变异型、少见病因或者怀疑卒中样疾 病但未得到 CT证实。如果怀疑动脉夹层分离，则 需要进行颈部 MRI脂肪抑制 Tl加权成像以检测动 脉壁内血肿。 MRI不适用于躁动或可能呕吐或误吸的患者。 如果需要，在患者接受扫描时应该继续急救生命支 持措施，因为患者(特别是严重卒中患者)在仰卧位 接受扫描过程中有可能发生缺氧 125]。在那些不能 保持呼吸道通畅的患者中，仰卧位接受扫描时发生 误吸的风险增高。 尽管没有明确的证据表明特殊灌注模式的患者 是否能从溶栓治疗中获益，但在经过选择的缺血性 卒中患者中(如时问窗不清楚、入院较晚)，利用 CT 或 MRI进行灌注成像或血管造影能帮助决定是否 进行溶栓治疗 。经过选择的颅内动脉闭塞患 者成为动脉溶栓的候选者，但支持这一观点的证据 有限 。在接受静脉溶栓治疗时，与单纯MCA 闭塞患者相比，颈内动脉(internal carotid artery，ICA) 和 MCA同时闭塞的患者恢复的概率较低 。在 MCA主干闭塞患者中，颈动脉颅外段严重的闭塞性 病变的发生率很高 ¨‘。 。 利用 DWI／PWI能检测临界性低灌注脑组织体 积(再灌注后可以恢复)与梗死组织体积(再灌注后 也不可恢复)之间的不匹配，可靠性中度 鲫 ，但尚 未证实这种策略能把溶栓时问窗延长至 9 hl160]。 如何更好地确定不可逆性缺血性脑损伤和定义临界 性脑血流降低仍存在争议 引 。PWI的定量仍 维普资讯 http://www.cqvip.com 20o8年 8月第 2卷第 4期 C趼nJ 然存在疑问 ，灌注参数与临床和放射学转归之 间的联系存在很大的差异 如J。CT上的脑血流下 降与随后发生的脑组织损伤有关_1 ，但 尚未确 定 CT灌注成像对治疗的价值。虽然在 DWI—PWI不 匹配患者中发生梗死灶扩展的患者比例很高，但对 于没有这种不匹配区的患者，多达 50％也会出现梗 死灶扩展，因此有可能从 缺血组织的挽救 中获 益 153,163]。“影像／I临床”不匹配，即 DWI或 cT显示 的病灶范围与根据神经功能缺损严重程度推测的病 灶范围不一致，得出了不同的研究结果 ¨ 。因 此，CT灌注成像、PWI以及不匹配概念均不能被推 荐用于常规治疗决策。 多达 60％的出血性卒中患者在 T2 加权成像 中存在微出血 ，并且与高龄、高血压、糖尿病、脑白质 疏松、腔隙性卒中和淀粉样血管病有关 的J。在治 疗前T2 加权成像显示存在微出血灶的缺血性卒 中患者中，溶栓治疗后有症状颅内出血发生率并未 增高 。 应该快速进行血管成像以确定能从内膜切除术 或血管成形术中获益的有症状重度动脉狭窄患者。 无创性血管影像学检查已广泛应用，如颅内外动脉 彩色双功能超声、CTA或对比增强MRA(contrast．en- hanced MRA,CE—MRA)。这些方法相对没有风险， 而动脉内血管造影可导致 l％ ～3％的有症状颈动 脉狭窄患者发生卒 中 鹋 ]。在某些情况下 ，如当 其他检查无法得出确切结论时，可能需要进行数字 减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)。 颈动脉超声、MRA和 CTA可显示颈动脉狭窄。 系统评价和汇总分析提示，对于颈动脉狭窄而言， CE—MRA是敏感性和特异性最高的无创性影像学模 式，其次为多普勒超声和 CTA，非对比增强 MRA的 可靠性最差 170,171]。 一 些资料提示，椎基底动脉系统 TIA和小卒中 的复发风险很高 。颅外段椎动脉超声诊断是有 益的，但颅内段椎基底动脉系统超声检查的特异性 较低，从而可能得出错误结论。有限的资料显示，对 于颅内段椎动脉和基底动脉而言，CM．MRA和 CTA 是较好的无创性影像学检查 ¨]。 与其他影像学模式不同，超声检查具有快速、无 创和使用便携式设备进行检查的优点。因此，它适 用于不能配合 MRA或 CTA检查的患者|l 。不过， 虽然超声检查可在床旁重复进行，但单独进行多普 勒检查通常仅能提供有限的信息，而且检查结果有 · 221· 赖于操作者的水平。 经颅多普勒超声_(transcranial Doppler，TCD)对 于诊断颅底大动脉异常是有用的。然而，7％～20％ 的急性卒中患者，特别是高龄患者和某些种族的患 者，没有合适的声窗口¨ 。使用超声对 比剂可部 分解决这个 问题，还允许进行急性期灌注检 查 ’ 和持续监测脑血流动力学反应 1 。超声 成像技术和 MRA联合应用能提供与 DSA相媲美的 结果 ∞J。在闭塞性颅外动脉病变(尤其是颈动脉 狭窄和闭塞)和侧支循环供血不足的患者中，脑血 管反应性和 自动调节机制受损，复发性卒中的风险 增高 叭 跎]。TCD是唯一能检测颅内循环血液中微 栓子的技术 J，后者在大动脉病变患者中特别常 见。在有症状颈动脉狭窄患者中，微栓子是早期复 发性卒中和TIA的强烈独立预测因素 J，而且已成 为评价抗血小板药疗效的一种替代指标l185]。TCD 微气泡检测能用于确定右向左分流，后者主要由卵 圆孔未闭(patent foramen male．PFO)所致u J。 7．4 TIA、非致残性小卒中和卒中自发性恢复患者 的影像学检查 TIA患者早期卒中复发的风险很高，在最初 48 h内高达 10％l187]。因此，他们需要接受紧急临床 诊断以便于治疗相关的全身异常、纠正活动性危险 因素和确定可治疗的特异性病因，尤其是动脉狭窄 和其他栓子来源。与手术治疗不能提供短期益处的 严重卒中患者相比，TIA或小卒 中患者应优先进行 脑血管影像学检查。迅速采取预防性治疗可降低卒 中、残疾和死亡的发生率 。可以使用简单的临 床评分系统来识别特别高危因素患者_1卵]。非致残 性小卒中和卒中迅速自发性恢复的患者卒中复发的 风险很高 。 脑内存在多种不同病变的患者可表现为与 TIA 无法鉴别的短暂性神经功能缺损。CT能可靠地检 测到某些病变(如脑出血、硬膜下血肿和肿瘤)¨ ， 但其他病变 (如多发性硬化、脑炎、缺氧性脑损伤 等)MRI可更好地识别 ，而另外一些病变(如急性代 谢紊乱)影像学检查完全无法显现。颅内出血是 TIA的一种罕见原因。 20％ ～50％的 TIA患者 DWI可能存在急性缺 血病灶 ¨ 如]。这些患者发生早期复发性致残性 卒中的风 险增高 如j。然而，目前 尚无证据表明 DWI能比临床风险评价提供更好的卒中预测El91]。 CT扫描存在梗死灶的TIA患者，复发致残性卒中的 维普资讯 http://www.cqvip.com · 222· 2008年 8月第2卷第4期 JCerebrova~c Dis 表5 根据不同卒中类型和怀疑的病因选择实验室检查 所有患者 脑静脉血栓形成、高凝状态 出血性疾病 血管炎或全身疾病 可疑遗传疾病，如线粒体肌病 (MELAS)、CADAS1L、镰状细 胞病、Fabry病、多发海绵状血 管瘤 全血细胞计数、电解质、咀糖、咀脂、 肌酐、C一反应蛋白或红细胞沉降率 咀栓形成倾向筛查、抗凝瓶酶一Ⅲ、 凝m因子Ⅱ、V突变、因予Ⅷ、蛋白 C、蛋白S、抗磷脂抗休、 二聚 体、同型半胱氨酸 INR、部分凝血活酶时问、纤维 蛋 原等 脑脊液、自身抗体筛查、HIV特异性 抗 体 或 聚 合 酶 链 式 反 应 (polymerase cPain reaction,PCR)、 梅毒、疏螺旋体病、结核、真菌、毒 品筛查、血液培养 基因检测 MELAS：线粒体腑肌病伴高乳 酸血症和卒中样发作综合征 (mitochondrial encephalomyopathy， lactic acidosis， and strokelike episodes)；CADASIL：伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗 传脑动脉病(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical in- farcts and leukoencephalopathy) 风险也同样增高n ]。 DWI识别极小缺血性病灶的能力特别有助于 症状出现较迟或轻度非致残性卒中患者，这些患者 单凭临床检查可能难以确诊 ]。CT在脑出血急 性期后无法显示出血病灶，此时， 加权成像是唯 一 可靠的检测方法 H 。 7．5 其他诊断性检查 推荐 推荐对急性卒中和 TIA患者进行早期临床评 价，包括生理学指标和常规血液化验(I级推荐，A 级证据 )。 推荐对所有卒中和 TIA患者进行一系列血液化 验(表 3和表 5)。 推荐对所有卒中和 TIA患者进行 l2导联 ECG。 另外，推荐对缺血性卒中和 TIA患者进行持续性心 电监测(I级推荐，A级证据)。 对于急性期后的卒 中和 TIA患者，当怀疑心律 失常且未发现其他卒中病因时，推荐进行 24 h动态 ECG监测(I级推荐，A级证据)。 推荐在经过选择的患者中进行超声心动检查 (III级推荐，B级证据)。 7．6 心功能评价 心脏和 ECG异常在卒中患者中很常见l1 j。在 缺血性卒中患者中，QT问期延长、sT段压低和 T波 倒置特别常见，尤其是累及岛叶皮质梗死时 舛 。 因此，所有急性卒中和 TIA患者都应进行 12导联 ECG检查。 急性脑血管事件后，应常规进行心电监测以筛 查严重心律失常。目前尚不清楚床旁持续心电监测 与 Holter ECG在急性卒中患者中对心房颤动(atrial fibrillation，AF)的检出率是否相同。Holter ECG在 窦性心律的血栓栓塞性卒中患者中检测心房颤动优 于常规 ECGl196]；然而，在卒中单元中连续 l2导联 ECG对于检测新发 AF可能已经足够n卯]。最近，一 项系统评价发现，无论基线 ECG和临床检查如何， Holter ECG能在 4．6％的近期缺血性卒中或 TIA患 者中检测到新发 AF_1粥J。对于非腔隙性卒中患者， 延长 监 测 时 间、事 件 一回路 记 录 (event—loop recording)和Holter监测能提高检出率 ¨J。 超声心动图能检测卒中患者 的许 多潜在病 因 伽 ，但在卒中和TIA患者中进行超声心动图检查 的适应证和类型仍然存在争议。目前认为，对于潜 在心脏栓子源的检测，TEE优于 TTE_2叫]，且与年龄 无关 ]。 下列患 者特别需要进 行超声心动 图检查： (1)病史、体检或 ECG发现心脏病的证据；(2)怀疑 心脏栓子源(如多发性脑梗死或全身性动脉栓塞)； (3)怀疑主动脉病变；(4)怀疑反常性栓塞；(5)未 找到其他确切的卒中病因。 TTE足以评价附壁血栓，尤其是对左心室顶部； 对于 MI后的心室血栓，该技术的敏感性和特异性 均在 90％以上 ∞]。对于主动脉弓、左心房和房间 隔血栓的评价，TEE优于 TTE_2∞]。TEE能对 AF患 者将来的血栓栓塞事件进行风险分层[204]。 心脏 CT和MRI在检测卒中患者栓子来源方面 的作用尚未进行过系统评价。 7．7 血液化验 表 3列出了进入急诊室时必须进行的血液化验 项目。进一步的化验检查取决于卒中的类型和怀疑 的病因(表 5)。 8 一级预防 一 级预防的目标是降低无症状人群的卒中风 险。表 6～8列出了每种干预措施 的相对危险度 (relative risk RR)、绝对危险度(absolute risk，AR)、 优势比(odds ratio，OR)、每年为避免 1例严重血管 事件需要治疗的例数(numbers needed to treat，NNT) 以及每年引起 1例严重并发症需要观察的例数。 8．1 血管危险因素的处理 维普资讯 http://www.cqvip.com 2008年 8月第 2卷第 4期 C趼H Cembrova~c D扭(Electronic Vem 表 6 每年为避免 1例卒中而需要接受外科手术 治疗 ICA狭窄的 NNT 疾病 每暮耆嚣 无症状(60％～99％) 有症状(70％～99％) 有症状(50％～69％) 有症状男性(>50％) 有症状女性(>50％) 有症状(>50％)且 >75岁 有症状(>50％)且 <65岁 有症状(>50％)且在发病后 2周内 有症状(>50％)且在发病后 l2周以后 有症状(≤50％) 所有狭窄百分比均用NASCET法测得 表 7 抗血栓治疗后的 RR下降值(RR reduction。RRR)、 AR下降值 (AR reduction。ARR)和每年为避免 1例严重血管事件的 NNT 锄 表 8 纠正危险因素后的 RRR、ARR和每年为避免 1例严重血管事件的 NNT ACEI：血管紧张素转换酶抑制药 推荐 应该定期测量血压。推荐通过改变生活方式和 个体化药物治疗来处理高血压(I级推荐，A级证 据)，目标血压为 120／80 mm Hg(IV级推荐，GCP)。 对