腹部创伤

第 三十一 章 腹部创伤 一、概述 在患者损伤的初期评估中，腹部损伤评估是最关键的评估之一。在转运患者初期，即应对钝性伤患者应进行循环状况评估，早期发现可能存在的出血部位，例如：腹部出血可能。对于一个腹部远离部位穿透性损伤的低血压患者来说，例如：上肢损伤，正式的腹部状况评估可延迟至明确出血部位得到控制之后。患者的损伤机制、损伤部位、及患者的血液动力学状态决定了腹部评估的时机。 躯干部创伤后，未察觉腹部损伤一直是患者可预防的死亡原因之一。绝大多数医师认为，空腔脏器破裂或实质脏器出血所导致的腹膜炎易于诊断，但在实际工作中，受伤患者中经常包括酒精中毒、应用违禁药物、脑部或脊髓损伤、及邻近部位损伤如：肋骨、脊柱、或骨盆损伤的患者。此外腹腔内大量失血的患者也可以表现为外观及实验室数据检查无任何明显改变。所以对于任何遭受由直接打击或减速性伤所导致的严重躯干部钝性伤、或穿透性损伤的患者，必须考虑到可能伴有脏器或血管的损伤。 二、腹部外部解剖 （一）腹部前方 应该认识到腹部由部分胸廓下部所包绕，腹部前方其范围包括，上方至双乳连线、下方为双侧腹股沟韧带及耻骨联合、侧方至双侧腋前线水平。 （二）腹部侧方 该部分包括腋前线及腋后线之间从第六肋间至髂嵴的区域，该区域同较为薄弱的前腹壁腱鞘组织相比，由较厚的腹壁肌肉构成，在穿透性损伤中，特别是刺伤中可起部分屏障作用。 （三）后方 该部分由双侧腋后线及肩胛骨尖端至髂嵴之间的区域构成。与侧方腹壁肌肉相似，强健的背部及脊柱旁肌肉在穿透性损伤中可起部分屏障作用。 三、腹部内部解剖 腹部内部解剖结构由腹腔、盆腔及腹膜后间隙三个不同的部分所构成。 （一）腹腔 腹腔习惯上可分为上腹部及下腹部，上腹部或胸腹部区域由骨质胸廓下方所覆盖，上腹部脏器包括膈肌、肝脏、脾脏、胃及横结肠。当深呼气膈肌升至第四肋间时，下方肋骨骨折或该区域穿透性伤均可导致上述腹部脏器损伤。下腹部脏器则包括小肠及乙状结肠。 （二）盆腔 盆腔由骨盆所包绕，其构成了腹膜后间隙的下方，盆腔脏器包括直肠、膀胱、髂血管、及女性内生殖器官。与胸腹部区域相似，检查盆腔损伤的同时，应警惕骨折致盆腔脏器损伤的可能。 （三）腹膜后间隙 该区域脏器包括腹主动脉、下腔静脉、大部分十二指肠、胰腺、肾脏和输尿管、及升结肠和降结肠。由于该区域体检难以触及，诊断性腹腔灌洗难于取样，所以腹膜后脏器损伤难于诊断。 四、损伤机制 （一）钝性伤 直接性打击，例如：机动车事故中方向盘下沿或车门的直接碰撞，可造成腹部脏器的压迫性或挤压性损伤。这些外力可使实质性或空腔脏器发生变形、破裂，特别是对于扩张的器官（例：孕妇的子宫），继而造成继发性出血及腹膜炎。腹部脏器的剪切性损伤实质上是一种形式的挤压伤，通常由不正确的穿戴安全限制设施（例：不正确系安全带）所导致。机动车碰撞事故中受伤的患者也可发生减速性损伤，通常是由于身体内部固定与非固定部分运动的差异所导致，例如：在此类碰撞事故中，经常发生肝脏及脾脏（可移动脏器）在其附着韧带部位（固定结构）的撕裂性损伤。在因腹部钝性损伤接受剖腹探查手术的患者中，最常见的器官损伤是脾脏（40％~55％）、肝脏（35％~45％），及腹膜后血肿形成（15％）。 （二）穿透性损伤 刺伤及低速枪弹伤可造成组织的撕裂性或切割性损伤。高速枪弹伤则能够对腹腔脏器传递更多的动能，同时可附加一过性空洞效应，使组织损毁、破碎，造成进一步损伤。 刺伤可横断行经的腹部结构，最常见的损伤器官包括肝脏（40％）、小肠（30％）、膈肌（20％）、及结肠（15％）。枪弹伤则能够造成更大的腹腔内损伤，其程度依赖于身体内弹道的长度、及其较大的动能，最常见的损伤部位包括小肠（50％）、结肠（40％）、及腹腔内的血管结构（25％）。 五、评估 在低血压患者中，医师的评估目标是迅速判断是否存在腹部损伤及其是否为低血压的病因。对于没有腹膜炎体征且血液动力学正常的患者，可延迟评估但应注意特异性损伤的存在（钝性伤），且在观察期间（穿透性伤）应注意是否有腹膜炎体征或出血征象持续进展。 （一）病史 机动车碰撞事故中相关信息采集评估包括机动车的速度、碰撞的类型（前方的碰撞、侧方的碰撞、擦边型碰撞、后方的碰撞、及机动车翻转）、乘客车厢被碰撞状况、安全带类型、气囊是否展开、患者在车中的位置、及乘客碰撞时的状态。这些信息可由患者、其它乘客、警察，或急救医务人员提供。入院前救护人员也应当提供关于患者生命体征、明显的损伤、及入院前现场临时处理的情况。 评估穿透性损伤患者时，相关病史信息采集应包括受伤时间、武器类型（刀子、手枪、滑膛枪、猎枪）、凶手行凶距离（对于猎枪尤为重要，因为重要脏器损伤在7英尺以外时会降低）、刺伤或枪伤伤口的数目、及患者在现场的出血量。如果可能，可以向患者了解腹部创伤是否为钝性或者是穿透性伤、任何腹痛的部位、程度及疼痛是否向肩部放射。 （二）体格检查 应按照下列程序进行全面、系统的体检：视诊、听诊、叩诊及触诊。任何阳性及阴性的体检结果都应仔细记录在病案中。 1．视诊 患者必须充分暴露。对于使用充气式抗休克衣（PASG）的患者，如果患者血液动力学平稳，在严密监测患者血压的状态下，可进行抗休克衣腹部放气，行暴露体检。若收缩压下降超过5mmHg，则为继续放气前增加补液、复苏的指征。应仔细观察前腹部、后腹部、下胸部、会阴部安全带所致的擦伤及钝挫伤，以及其它撕裂伤、穿透性伤、异物刺入伤、网膜或小肠脱出，及妊娠状态等。可以小心的沿纵轴翻转患者，以便进行全面体检。 2．听诊 腹部听诊通常用于证实肠鸣音的存在或消失。腹腔内游离血液或胃肠道内容物的存在可造成麻痹性肠梗阻，从而导致肠鸣音消失。周围结构例如，肋骨、脊柱或盆腔损伤均可导致肠梗阻，但此时可能并无腹腔内损伤存在，所以肠鸣音消失并不是腹腔内损伤的特异性诊断。 3．叩诊 该检查方法可通过对腹膜造成轻微刺激，从而发现腹膜炎的早期体征。通过左上腹部叩诊鼓音的存在，也可以证实急性胃扩张的诊断，当存在腹腔内出血时，叩诊可呈弥漫性浊音。 4．触诊 患者查体不配合、随意肌卫可造成腹部体检不可靠，相对而言，在腹腔灌洗中不随意肌卫则是一个可靠体征。触诊的目的是发现及明确表浅（通常为腹壁）、或深部腹痛、及反跳痛的部位。反跳痛通常发生在触诊医师手从腹部突然移开时，通常提示腹腔内游离血或胃肠道内容物所致腹膜炎的存在。腹部触诊还可触及妊娠子宫，同时可用于估计胎龄。 5．穿透性伤的评估 当可疑穿透性伤位于腹腔肌肉腱膜层切线位或表层时，有经验的外科医师可能选择局部探查来了解穿透性伤的深度，特别是当创伤入口及出口十分接近时，探查是最有效的方法。但当创伤位于肋骨表面时，不应探查以免造成气胸。 6．刺伤的局部探查 对于无腹膜炎或低血压的患者，外科医生施行局部探查是有益的，因为25％～33％的刺伤患者均为前腹壁损伤，并未刺入腹腔。无菌条件下，进行局部麻醉，并根据伤道深度探查腹壁各层结构。若探查证实已有腹膜穿透性伤，则患者有较高腹腔内损伤的风险。对于任何因为肥胖、缺乏合作、软组织出血或伤道扭曲所致难以探查的患者，均应入院进行进一步评估。 7．骨盆稳定性评估 髂前上嵴或髂嵴挤压试验可引发异常运动或骨痛，对于躯干部钝性伤的患者，则可提示骨盆骨折。 8．阴茎、会阴部、及直肠检查 尿道口出血高度提示尿道撕裂伤可能。阴囊及会阴部视诊时也应该注意有无皮下瘀血及血肿，若其存在，同样可以提示尿道撕裂伤。钝性伤患者直肠检查的目的是评估括约肌张力、前列腺位置（前列腺高度骑跨提示尿道断裂），及探查骨盆骨折是否存在。对于穿透性损伤患者，直肠检查被用于评估括约肌张力、大体证实穿孔出血的存在，或用于取得潜血检查的粪便涂片（潜血试验阳性提示胃肠道低位穿孔可能）。 9．阴道检查 穿透性伤、骨盆骨折骨质碎片均可造成阴道撕裂性伤。 10.臀部损伤 臀部检查包括髂嵴至臀部皱褶之间的区域，该区域穿透性伤超过50％可出现明显出现的腹腔内损伤，包括腹膜返折以下直肠损伤。与枪击及刺伤相关的腹腔内损伤发生率，二者基本相同。最常见的探查指征是直肠损伤、大血管损伤、及严重的软组织损伤。 （三）插管术 一旦气道、呼吸、及循环问题被诊断及处理之后，置入胃管及尿管通常被作为复苏过程的一部分而施行。 1．胃管 在复苏过程中早期置入胃管的治疗目的是缓解急性胃扩张、在施行诊断性腹腔灌洗之前胃部减压、及去除胃内容物，并因此降低了误吸的风险。在排除鼻咽部及口咽部源性出血之后，胃液中出现血液可以提示食道或上胃肠道的损伤。注意：如果存在严重的颌面部骨折或可疑颅骨基底部骨折时，胃管应通过口腔置入，以避免胃管通过筛板置入颅内。 2．尿管 在复苏过程中早期置入尿管的目的是缓解尿潴留、在施行诊断性腹腔灌洗之前膀胱减压、及监测尿量作为组织灌注的监测指数。当尿管被轻易置入时，血尿是泌尿生殖道损伤的征象。注意：对于不稳定性骨盆骨折、尿道出血、阴囊血肿或会阴部皮下瘀血、或直肠指诊前列腺高度骑跨的患者，在置入尿管前应施行逆行性尿道造影以证实尿道完整性。对于尿道断裂的患者，在初期及后期转诊过程中均应由有经验的医师施行耻骨上造瘘置管。 （四）血液及尿液取样 患者建立静脉通道后应立即采取血样，对于血液动力学正常的患者应行血型检查及相关筛检，对于血液动力学异常的患者应行血型检查及交叉配型，同时行有选择的实验室检验，例如：全血细胞记数、肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶（对于钝性伤患者）、酒精浓度，及人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平检测（判断是否妊娠）。其它的实验室检查，尽管在大多数创伤患者中是不必需的，但对于存在某些检查指征，或拟行碘静脉对比造影者可酌情使用。尿液检查通常应行尿常规检查、若有指征可行尿液药物检测，及妊娠试验（对于生育年龄妇女不能进行血液检查时）。 （五）X-线检查 1．钝性伤X－线筛查 对于多系统钝性伤患者应行脊柱侧位、前后位胸部平片、及盆腔X－线筛查。对于血液动力学正常的患者，应行仰卧位及站立位腹部平片（应在脊柱支具保护下），以发现有无后腹膜腔外气体及膈下游离气体，二者均为即刻剖腹探查的指征。腰大肌影消失也提示后腹膜损伤。若患者因为疼痛或脊柱骨折禁忌行直立位平片时，可行左侧卧位片以检测腹腔内游离气体。 2．穿透性伤X－线筛查 对于穿透性腹腔损伤血液动力学异常的患者，若外科医师可立刻进行处理，则在急诊室不需行任何X－线筛查。如果患者血液动力学正常且穿透性损伤位于脐上，或对于可疑胸腹联合伤的患者，应行立位胸片检查，以排除相关血胸或气胸、或证实腹腔内气体的存在。对于血液动力学正常的患者，在标明所有胸部、腹部及盆腔穿透性伤入口及出口之后，应行仰卧位腹部平片，以明确弹道行经，及后腹膜有无气体存在。 3．造影检查 （1）尿道造影 对于怀疑尿道撕裂的患者，在插入尿管留置导尿之前，应行尿道造影。尿道造影可应用8-F导尿管进行，球囊充气1.5~2.0ml，并用轻柔压力注入大约15~20ml未经稀释的造影剂。 （2）膀胱造影 腹膜内或腹膜外膀胱破裂可通过重力膀胱造影加以确诊，通过膀胱留置导尿管连接一个球形注射器，并将其置于患者上方15cm，用约300ml液态造影剂自然流入膀胱。后前位、斜位、及排空后影像足以明确诊断，排除损伤。在高度怀疑膀胱损伤时，例如骨盆骨折时，应通过静脉肾盂造影（IVP）行膀胱造影。 （3）静脉肾盂造影或排泄性尿道造影 高剂量快速注射肾脏对比造影（IVP筛查）最好使用推荐剂量（200mg/kg体重）碘剂，通过两个50ml注射器，在30至60秒内静脉注射100ml 60％的碘剂（对于70kg的个体标准剂量为1.5ml/kg）。如果只有30％的碘剂可以使用，则理想剂量为3ml/kg。注射完成后2分钟肾盏影像即可在腹部平片上显现。单侧肾脏无功能提示可能为孤立肾、肾动脉栓塞或断裂、或严重的肾实质破裂。无功能则证明需要行增强CT或肾动脉造影进行进一步影像学评估，进一步检查选择依赖于当时的条件及专家意见。在可行CT扫描时，对于血液动力学正常，可疑腹腔内和/或后腹膜损伤的患者，最好行增强CT进行评估，其可以精确反映目前肾脏损伤的类型。行增强CT即不需要再行IVP。 （4）胃肠道造影 后腹膜胃肠道结构（十二指肠、升或降结肠、直肠）的孤立性损伤不会引起腹膜炎，诊断性腹腔灌洗可能难以发现。当这些结构可疑损伤时，是行明确上消化道及下消化道造影的指征。 （六）钝性伤的特异性诊断研究 如果已有早期或明显患者转院处理的证据，则不应该进行耗时的化验检查。这些检查包括尿道及胃肠道造影、腹腔灌洗、及CT扫描（参见表1，腹腔灌洗、超声、CT扫描在腹部钝性伤诊断中的对比）。 1．诊断性腹腔灌洗 诊断性腹腔灌洗（DPL）是一种可以快速实施的、有创性检查，该检查可以指导下一步诊疗程序，对于腹腔内出血其诊断灵敏度可达98％。该检查应由外科医师对于血液动力学不正常、多发性钝性伤患者实施，特别是存在下列情况时： （1）神志改变－头部损伤、酒精中毒、使用违禁药物； （2）感觉改变－脊髓损伤； （3）邻近结构损伤－低位肋骨、骨盆、腰椎； （4）体检不确实； （5）预期较长时间不能与患者交流时－腹部外损伤全身麻醉时、较长时间X－线检查时，例如，血管造影时（血液动力学正常或不正常的患者）。 当上述情况存在时，对于血液动力学正常的患者，若不能施行超声及CT扫描时，则同样应施行DPL。 DPL的唯一绝对禁忌症是存在剖腹探查指征，相对禁忌症是既往曾行腹部手术、病理性肥胖、肝硬化晚期、及伴凝血障碍的患者。开放性或封闭性经皮脐下穿刺技术，对于有经验的医师都能熟练掌握。对于骨盆骨折或晚期妊娠的患者，开放性脐上穿刺可以有效的避免刺入盆腔血肿或损伤增大子宫。对于血液动力学不正常的患者，从灌洗导管中容易吸出血液、胃肠道内容物、蔬菜纤维，或胆汁则为剖腹探查指征。如果吸引物难以大体判断是否血液或胃肠道内容物，则需用1000ml加温乳酸林格氏液行腹腔灌洗。可通过加压或纵向变换体位的方法，使灌洗液与腹腔内容物确实充分混和。对于未见明显胃肠道内容物、蔬菜纤维，或胆汁的患者，灌洗液应送实验室行定量分析。阳性结果及需要外科介入的指征是灌洗液中RBC≥100,000/mm3、WBC≥500/mm3，或格兰氏染色发现细菌。 2．诊断性超声（超声波扫描） 通过训练有素的超声医师，超声可用于检测腹腔内出血的存在。对于有经验的超声医师，其超声敏感性、特异性、和准确性均可于诊断性腹腔灌洗，及腹部CT相媲美。对于腹腔内损伤（钝性或穿透性）诊断，超声可以提供一种迅速的、无创的、准确的、价廉的，易于重复的诊断方法。超声检查可在抢救室床旁进行，且同时可进行其它的诊断及治疗。超声检查指征与DPL相同，唯一影响其应用的因素包括肥胖、存在皮下气肿，及既往曾行腹部手术。 超声扫描探查腹腔内出血可以迅速完成，超声范围应包括贲门周围、肝肾隐窝、脾肾隐窝，及盆腔。初次扫描完成之后，第二次或对照扫描应间隔30分钟后进行。对照扫描则用于检查那些慢速出血患者，腹腔内出血的进展，以及用于从受伤至初次扫描后很短间隔的对照。 3．CT(计算机X－线断层扫描) CT是一种诊断性检查，其需要将患者转运至扫描仪，经口或胃管口服对比剂，经静脉行增强造影，其可用于上腹部、下腹部，及盆腔扫描。该检查为耗时性检查，仅用于血液动力学正常而无明显急诊剖腹探查指征的患者。CT扫描可以反应相对特异性器官损伤及其程度的信息，也可用于体检或腹腔灌洗难以评估的腹膜后及盆腔器官损伤的诊断。CT检查的相对禁忌症包括需等待可用扫描仪所致时间延迟、患者不合作而不能安全使用镇静剂时，及造影剂过敏无非离子性造影剂可用时。警告：CT扫描可能遗漏胃肠道、膈肌、及胰腺的损伤。无肝脏及脾脏损伤，腹腔内存在游离液时，提示胃肠道和/或其系膜损伤可能，是早期外科介入的指征。 表1 DPL、超声及CT在腹部钝性伤诊断中的对比 DPL 超声 CT扫描 指征 如果血压下降，可证实出血。 如果血压下降，可证实腹腔内液体。 如果血压正常，可证实器官损伤。 优点 早期诊断,敏感性高；准确率98％。 早期诊断；无创可重复；准确率为86％~97％。 损伤的最特异性检查；准确率92％~98％。 缺点 创伤性检查；可能遗漏膈肌或腹膜后损伤。 依赖于操作者经验；肠腔涨气及皮下气肿可致失真；可能遗漏膈肌、肠道，及某些胰腺损伤。 价格昂贵、耗时；可能遗漏膈肌、肠道，及某些胰腺损伤。 （七）穿透性伤的特异性诊断研究 1．下胸部损伤 对于无症状、可能膈部及上腹部结构损伤的患者，其诊断检查包括连续体检、连续胸部X－线、胸腔镜检、腹腔镜检，或CT（对于右侧胸腹部损伤）。即使经过上述检查，胸腹部刺伤的创伤后左侧膈肌疝仍屡见不鲜。 2．前腹部刺伤患者中局部伤口探查及体检与腹腔灌洗的比较 前腹膜腔穿透性刺伤的全部患者中大约55％~60％有低血压、腹膜炎、或中度的网膜或小肠脱出，其均为急诊剖腹探查指征。在剩余的40％~45％的患者中，通过局部伤口探查则前腹膜腔穿透性伤可被确诊或高度怀疑，大约一半的患者最终需要手术治疗。在这40％~45％相对无症状（可能仅主诉刺伤部位疼痛）的患者中，其诊断检查包括24小时内的连续体检及腹腔灌洗。连续体检体力强度较大，但若包括剖腹探查阴性的患者，则其诊断总体准确率可达94％。在相对无症状患者中腹腔灌洗可做到损伤的早期诊断，通过细胞计数的方法（如腹腔钝性伤中所述）其准确率大约为90％。 3．连续体检与双对比或三对比CT在侧腹部或背部损伤中的比较 侧腹部及背部发达的肌肉层保护了下方的脏器在此区域的刺伤或枪伤中免受损伤。对于开始无症状后来出现症状的腋前线与腋后线间损伤患者，连续体检对于发现后腹膜或腹腔内损伤非常准确。 双对比（静脉增强或口服造影剂）或三对比（静脉增强、口服造影剂或直肠造影）增强CT是耗时的，对于需要全面检查伤口侧方腹膜后结肠时方可施行。其准确率可于连续体检相媲美，对于相对无症状损伤患者，正确行CT检查可作到早期诊断。在某些罕见的情况下，连续体检或对比CT可能漏诊某些腹膜后损伤。院内观察24小时后，若院外发现某些结肠损伤细微表现时，应早期随访。 DPL也可用于这些患者的早期筛查试验，阳性DPL结果是急诊剖腹探查的指征。 六、成人患者剖腹探查指征 （一）基于腹部评估的指征 1．DPL或超声结果阳性的腹部钝性损伤； 2．经适宜复苏治疗后仍出现复发性低血压的腹部钝性损伤； 3．早期或继发的腹膜炎； 4．伴低血压的穿透性腹部损伤； 5．穿透性伤所致的胃部、直肠或泌尿生殖道出血； 6．行经腹膜腔或后腹膜脏器/血管的枪伤； 7．内脏脱出。 （二）基于X－线检查的指征 1．腹部钝性伤后腹腔游离气体、腹膜后气体、或膈肌破裂。 2．钝性或穿透性伤后对比增强CT证明胃肠道破裂、腹腔内膀胱损伤、肾蒂损伤、或严重的脏器实质损伤。 七、特殊问题 （一）钝性伤 尽管由于不正确的使用安全带（见表2，限制性设施所致的躯干及颈部损伤），所导致的空腔脏器穿孔、腰椎损伤，及子宫破裂相对发生率增加，但是钝性伤后，肝脏、脾脏及肾脏仍是最易受累的脏器。诊断的难点在于膈肌、十二指肠、胰腺、泌尿生殖系统，或小肠的损伤。 表2 限制性设施所致的躯干及颈部损伤 限制性设施 损伤 安全腰带 压迫性 过屈性 肠系膜撕裂、小肠或结肠破裂、髂动脉或腹主动脉血栓形成 腰椎机会性骨折 肩部背带 潜水中 压迫性 无名动脉、颈动脉、锁骨下动脉或椎动脉内膜撕裂或血栓形成 颈椎骨折或移位 锁骨下动脉内膜撕裂或血栓形成 肋骨骨折 肺部钝挫伤 上腹部脏器破裂 安全气囊 接触性 接触性/减速性 屈曲性（无限制设施） 过伸性（无限制设施） 角膜擦伤、角膜炎 面部、颈部、胸部擦伤 心脏破裂 颈椎或胸椎骨折 颈椎骨折 1．膈肌 钝性撕裂伤可发生在膈肌的任何一部分；然而，左半膈肌通常更易损伤。最常见损伤通常长5~10cm，累及左半膈肌的后外侧。胸部X－线开始时异常征象包括半侧膈肌抬高或“边缘模糊”、血胸、半侧膈肌不正常气体遮蔽影，或胃管位于胸腔内。然而应当注意在一小部分患者中，其最初胸部X线可能正常。 2．十二指肠 十二指肠破裂通常见于驾驶者未系安全带而发生前部碰撞的机动车事故中，或腹部遭受直接打击的患者中，如，自行车车柄的直接撞击。胃管内吸引出血性胃液，或腹部平片示后腹膜气体均应怀疑此类型损伤。对于高危患者则具行连续上消化道X－线造影或双重对比CT检查的指征。 3．胰腺 胰腺损伤最常见于直接的上腹部打击，器官挤压于脊柱所致。正常血清淀粉酶水平不能除外严重胰腺损伤可能，相反，非胰腺源性损伤时，淀粉酶水平可能升高。损伤后初期，即使双重对比CT也可能难以确定明显的胰腺损伤。对于可疑CT患者，应考虑急诊行内窥镜逆行性胰胆管造影，对于明确诊断可能有益。 4．泌尿生殖系 背部或侧腹部直接打击所造成的钝挫伤、血肿、或瘀斑均为潜在肾脏损伤的标志。腹部CT扫描可以证实肾脏钝性损伤的存在及其程度，其中95％的患者可以通过非手术方法治疗。肾动脉血栓形成或继发于减速性损伤的肾蒂断裂是十分罕见的上泌尿系损伤，尽管此类型患者可能有严重的腹痛，但在这些患者中可无血尿出现。IVP、CT或肾动脉造影对于诊断此类型损伤可能有益。 尿道损伤的患者通常伴有前骨盆骨折，尿道断裂根据尿生殖膈位置可分为上方（后方）或下方（前方）断裂。后尿道损伤通常发生于多系统损伤及骨盆骨折的患者中。相比而言，前尿道损伤通常由骑跨性伤所导致，可能为孤立性伤。 5．小肠 小肠钝性伤通常由突发减速时附着安全设施继发限制所导致，特别是当患者不正确系安全带时。腹壁可见水平方向、线形瘀斑（安全带痕），或X线可见腰椎的牵引性骨折（机会性骨折）均提示医师小肠损伤可能。尽管某些患者可能存在早期腹痛及肌紧张，但在另外一些患者中诊断可能十分困难，特别是当撕裂小肠导致少量出血时。早期超声及CT通常不能诊断这些微小损伤，当存在腹壁瘀斑时，DPL则是比较好的选择。 （二）骨盆骨折及相关损伤 骶骨、髂骨、坐骨、耻骨及其一系列韧带复合结构构成了骨盆。骨盆骨折及其韧带断裂提示患者遭受到严重暴力。此种类型损伤通常发生于汽车－行人、机动车，或摩托车碰撞事故中。骨盆骨折与腹腔内及后腹膜脏器、血管结构损伤显著相关。骨盆骨折患者中，胸主动脉撕裂发生率也明显增加，特别是那些前后型损伤患者。因此，当损伤机制为钝性创伤时，低血压可能或可能不与骨盆骨折本身相关。当患者有或无相关损伤时，骨盆骨折断端、盆腔肌肉相关损伤，和骶前静脉或盆腔动脉破裂均可能造成明显的出血。 1．损伤机制/分类 前后位压迫性损伤可能由汽车－行人、或摩托车碰撞、骨盆的直接碰撞性损伤，或从高于3米处坠落所导致。不仅有耻骨联合破裂，通常还伴有骶髂骨折和/或移位或骶骨骨折，及其所致的后方骨性韧带复合结构的撕裂（骶髂韧带、骶棘韧带、骶结节韧带、纤维肌肉骨盆壁）。由于骨盆环开放，可能出现盆腔后方静脉丛出血，偶尔还可能出现髂内动脉分支的出血。 侧方压迫性损伤通常由机动车碰撞事故所导致，导致受累半侧骨盆向内旋转移位。旋转可造成耻骨损伤低位泌尿生殖系统，致使膀胱和/或尿道损伤。在该类型损伤中盆腔容积实际已被压缩，致命性出血通常则较为少见。 高能量的剪切力则通过在骨盆环的垂直面上，作用于其前方及后方，造成骶棘韧带、骶结节韧带破裂，从而导致严重的骨盆不稳定。 2．评估 尿道口出血时，应迅速检查侧腹部、阴囊，及肛周部位，会阴、阴道、直肠、或臀部的撕裂伤、肿胀或碰伤均提示骨盆开放性骨折可能。直肠指诊高位骑跨前列腺也为明显骨盆骨折的征象。 骨盆环机械性不稳定可通过体检手法进行检测，在体检中，该检查只能进行一次，因为重复骨盆不稳定性检查可能造成已凝血血管血凝块脱落，从而导致致命性出血。机械性不稳定的最初表现是无下肢骨折时，下肢长度差异或旋转畸形（通常为外旋）。因为不稳定骨盆能够造成外旋，故通过在髂前上嵴水平推压双侧髂嵴可使骨盆对拢。如果髂嵴在掌握之中，则可感觉到其移动，不稳定的半侧骨盆可以被推向内侧、亦可推向外侧（压迫－牵引手法）。后方断裂时，受累半侧骨盆能被推向头侧，同样可被推向尾侧。推拉不稳定半骨盆时，这种平移可通过触摸髂后上嵴及髂结节感知。条件适宜时，骨盆前后位X－线可证实临床诊断。 3．处理 对于不稳定性骨盆骨折，患者进行转运前应首先使用晶体液及全血进行复苏，同时使用简单方法进行固定。这些方法包括：①通过颅骨皮肤行纵向牵引；②床单包绕骨盆作为悬吊，使下肢内旋；③使用长的真空型脊柱固定装置；或④使用PASG装置。尽管骨盆骨折患者确切处理方法各有差异，但对于急诊室内血液动力学稳定患者的处理已达成一些共识（参见法则1，骨盆骨折处理）。 法则1 骨盆骨折处理 贫血伴/不伴开放性骨盆骨折（BP＜70mmHg＝ 血压难以维持的闭合性/不稳定性骨折（BP 90－110mmHg） 血压正常的闭合性/不稳定性或稳定性骨折 （BP 120mmHg） 初始 ABCDEs 如果必需转运，使用充气式PASG 若为开放性，入手术室行可能性会阴部探查及剖腹探查 若为闭合性，行脐上DPL或超声检查1排除腹腔内出血 阳性 阴性 术后复位并 复位并使 使用适宜的 用适宜的 固定装置 固定装置2 血液动力学不正常 血管造影 初始 ABCDEs 如果必需转运，使用充气式PASG 行脐上DPL或超声检查1排除腹腔内出血 阳性 阴性 剖腹探查术 复位并使用 后复位并使 适宜的固定 用适宜固定 装置 装置 血液动力学不正常 血管造影 初始 ABCDEs 如果必需转运，使用PASG，如果转运中出现血压下降则使用充气式 评估其它的损伤 如果需要移动患者使用固定装置 1 利用超声鉴别腹腔内出血与腹腔外出血（骨盆骨折所致）可能较为困难； 2 如果立刻能行血管造影，在使用固定装置之前，患者可能从血管栓塞中受益 。 八、总结 在急诊室中，患者可疑腹腔内损伤时，早期外科会诊是必需的。一旦患者生命体征平稳，就应依据本书所述不同损伤机制，对患者进行评估及处理。 （一）钝性伤 对于多发性钝性损伤、血液动力学不正常的患者，应通过诊断性腹腔灌洗或有目的的超声检查迅速进行腹腔内出血或胃肠道损伤污染的评估。对于血液动力学正常无腹膜炎体征的患者可通过对比－增强CT进行评估，是否决定手术取决于受累的特异性器官及其损伤程度。 （二）穿透性伤 所有腹部穿透性伤患者均临床表现相似，常伴有低血压、腹膜炎、或内脏脱出，均需行急诊剖腹探查术。对于查体或常规X线检查发现腹膜腔或腹膜后脏器/血管区域明显横贯性枪伤的患者，也需行急诊剖腹探查术。对于前腹壁刺伤无症状患者，局部探查发现刺伤穿透筋膜或腹膜时，应通过连续查体或DPL进行评估。对于侧腹部或背部刺伤、且明显非浅表组织受损的无症状患者，可通过连续查体或对比增强CT进行评估。对于侧腹部及背部枪伤的患者施行剖腹探查是十分安全的。 （三）处理 对于腹部钝性及穿透性创伤的处理原则包括： 1．​ 恢复重要脏器的生理功能，使组织灌流及氧合达到最佳状态； 2．​ 明确损伤机制； 3．​ 初次体检仔细完善，一定时间间隔后重复体检； 4．​ 选择必需的特殊诊断方法，并在最短时间内施行； 5．​ 对于怀疑相关较为隐蔽的血管及腹膜后脏器损伤，应保持高度警惕； 6．​ 早期认识外科介入及迅速剖腹探查的指征。 （王厚力）