疼痛治疗

null 第十六章 疼痛治疗 第十六章 疼痛治疗 福建医科大学第一临床医学院 郭廷生第一节 概 述第一节 概 述一、疼痛定义 二、疼痛分类 三、疼痛程度评估 四、疼痛发生机制 五、疼痛对生理影响 六、疼痛治疗一、疼痛定义一、疼痛定义 由于机体受伤害性刺激所产生的一种不愉快的感觉和情绪上的感受。 二、疼痛分类 二、疼痛分类 1、起病缓急——急性和慢性 2、疼痛部位—— (1) 浅表痛：①体表或粘膜 ②锐痛 ③较局限，定位明确 ④ Aδ有髓纤维传导 (2) 深部痛： ①内脏、关节、韧带、骨膜等部位 ②钝痛 ③不局限，只能笼统地说明疼痛部位 ④ C类无髓纤维传导 ⑤内脏痛可有牵涉痛 3、疼痛程度——轻微、中度、剧烈 4、疼痛性质——①刺痛②灼痛③酸痛④胀痛⑤绞痛 5、疼痛机制——①伤害感受性疼痛②非伤害感受性疼痛包括神经病理性疼痛和精神性或心理性疼痛三、疼痛程度评估三、疼痛程度评估 l、VAS（视觉模拟评分法）0~10分　　　　　 2、VRS（口诉言语评分法） 1~4分 四、疼痛发生机制四、疼痛发生机制 伤害性刺激——伤害性感受器——神经传导——脊髓后角—— （物理或化学） （神经末梢） （ Aδ和C类纤维）（T细胞） 脊髓丘脑束——丘脑——大脑皮层（感知疼痛有无和部位） 脊髓网状系统——脑干网状结构、丘脑下部和大脑边缘系统 （情绪反应和自主神经系统反应） 五、疼痛对生理影响五、疼痛对生理影响 1、精神情绪反应 兴奋烦躁或淡漠抑郁 2、神经内分泌和代谢 儿茶酚胺 皮质激素 醛固酮 血管紧张素Ⅱ ADH等激素↑，胰岛素↓→水钠潴留、血糖↑ 和负氮平衡。 3、循环系统 BP ↑ HR ↑和心律失常。有时BP↓HR ↓甚至虚脱、休克。 4、呼吸系统 呼吸浅快，VT、FRC和VC均↓，V/Q ↓C ↓→SPO2↓；呼吸道分泌物不易咳出→肺炎或肺不张。 null5、消化系统 食欲不振、消化不良、恶心呕吐 6、泌尿系统 尿量↓； 尿潴留→ 尿路感染 7、凝血系统 血液粘稠度↑ 血小板粘附功能↑ 纤溶 功能↓ 高凝状态→ 血栓形成 8、免疫系统 免疫功能↓ 六、疼痛治疗六、疼痛治疗 疼痛治疗含义是指对各种原因引起的疼痛以及某些神经血管功能障碍疾病，采用药物和(或)神经阻滞等各种综合进行治疗，以达到缓解或消除症状，提高病人生活质量的目的。第二节 术后镇痛第二节 术后镇痛 一、镇痛药物 1、阿片/非阿片类药　 吗啡 芬太尼 哌替啶/曲马多 强痛定（常用） 2、解热镇痛药 阿斯匹林 对乙酰氨基酚 布洛芬（少用） 3、局麻药 布比卡因 罗哌卡因——神经阻滞或硬膜外镇痛二、镇痛方法二、镇痛方法1、药物治疗（传统） （1）方法与药物 哌替啶、强痛定 吗啡 （2）缺点：①不能及时止痛②血药浓度波动大③不能个体化用药④需要重复肌注 2、区域阻滞 包括局部浸润、神经阻滞 3、椎管内镇痛包括硬膜外镇痛和蛛网膜下腔镇痛 （1）方法与药物 局麻药 阿片/非阿片类药 （2）：效果好但有一定技术操作要求，注意预防并发症。null 4、PCA（病人自控镇痛） 4、PCA（病人自控镇痛）（1）定义：病人根据自身的疼痛情况，自行控制给药，最大程度地减少镇痛药用量个体性差异，从而达到镇痛完善且副作用较小的目的。 （2）分类： ① PCIA ②PCEA ③PCHA （3）方法与药物： 负荷剂量（首次）－背景剂量（持续）－ 单次剂量（追加)和锁定时间 PCIA——吗啡\芬太尼\曲马多 PCEA——布比卡因\罗哌卡因+吗啡\芬太尼 （4）优点： ①能及时止痛 ②血药浓度稳定，减少剂量相关性不良反应的发生③能个体化给药,镇痛效果好 ④不需反复肌肉注射nullnullnull第三节 慢性疼痛治疗第三节 慢性疼痛治疗 一、慢性疼痛定义：疼痛持续时间超过一种急性疾病的一般病程或超过损伤愈合所需的时间，或疼痛复发持续超过1个月。 二、慢性疼痛诊治范围①头痛②颈肩痛腰腿痛③四肢痛④神经痛⑤周围血管疾病⑥癌痛⑦心理性疼痛 三、慢性疼痛治疗方法三、慢性疼痛治疗方法 （一）药物治疗 1、非甾体类抗炎药 ①药物 阿斯匹林 对乙酰氨基酚 布洛芬等 ②适应症 头痛、牙痛、神经痛肌肉痛或关节痛 2、阿片类药 ①药物 吗啡 杜冷丁 芬太尼 ②适应症 术后疼痛和晚期癌痛 3、镇静催眠药 安定 苯巴比妥 4、抗癫痫药 苯妥英钠 卡马西平 适用于神经病理性疼痛 5、抗抑郁药 氟西汀 赛乐特 多滤平 null（二）神经阻滞 1、药物 （1）局麻药 布比卡因 罗哌卡因 （2）神经破坏药 无水乙醇 苯酚——癌痛 顽固性头痛 2、方法 交感神经阻滞法包括 （1）星状神经节阻滞 ①方法　 ②适应症　偏头痛、神经痛、幻肢痛、雷诺综合征 血栓闭塞性脉管炎 带状疱疹 ③并发症 （2）腰交感神经阻滞 ① 方法　 ②适应症 ③并发症nullnull（三）椎管内注药（三）椎管内注药1、蛛网膜下腔注药 ①药物 无水乙醇 苯酚（酚甘油） ②适应症 晚期癌痛 2、硬膜外腔注药 （1）药物 ①激素　泼尼松龙 曲安奈德 氟美松 ②阿片类 ③局麻药 （2）适应症 ①颈椎病和腰椎间盘突出症 ②癌痛 nullnullnull（四）痛点注射 ①药物 ②适应症 （五）针灸疗法 （六）推拿疗法 （七）物理疗法 红外线治疗仪 微波高频电疗 （八）心理疗法 （九）经皮神经电刺激疗法（TENS）电脉冲刺激治疗仪 （十）介入治疗 第四节 癌痛治疗第四节 癌痛治疗 一、药物治疗——三阶梯疗法（WHO推荐） （1）第一阶梯 轻度疼痛－非阿片类 代表药物－阿斯匹林 （2）第二阶梯 轻中度疼痛－弱阿片类 代表药物－可待因 （3）第三阶梯 重度疼痛－强阿片类 代表药物－吗啡 （4）联合辅助药：安定药和抗抑郁药 基本原则 ：（1）按药效强弱依阶梯方式顺序使用 （2）口服给药 （3）按时服药 （4）个体化用药 （5）及时治疗副作用null 癌痛的治疗阶梯 癌痛 非阿片类（NSAIDs）+ 辅助药 弱阿片类 + NSAIDs + 辅助药 强阿片类+ NSAIDs+ 辅助药 疼痛缓解二、椎管内注药二、椎管内注药 l、蛛网膜下腔注药 （1）药物 无水乙醇 苯酚（酚甘油） （2）方法 2、硬膜外腔注药 （1）药物 吗啡 （2）方法 null三、放疗、化疗和激素疗法 四、神经外科手术镇痛谢谢！谢谢！