肺炎克雷伯氏菌产超广谱_内酰胺酶的检测及其耐药性研究

　　注 :本文内容为笔者在四川省泸州医学院在读研究生时的研究课题。 肺炎克雷伯氏菌产超广谱β- 内酰胺酶 的检测及其耐药性研究 孙 　锐1 ,黄永茂2 ,刘恩芹3 (1. 鄂尔多斯市中心医院神经内科 ,内蒙古 东胜 　017000 ; 2. 四川省泸州医学院附属医院感染科 ,四川 泸州 　646000 ; 3. 山东省临沂市中心医院神经内科 ,山东 临沂 　276002) [摘要 ] 目的 :了解四川省泸州市地区肺炎克雷伯氏菌产超广谱β- 内酰胺酶 ( ESBLs) 情况及产 ESBLs 菌株的耐药性及耐药特点。方法 :按 NCCL S 规定的初筛及型确认试验检测是否产 ESBLs ,用 K - B 法作 药敏试验。结果 :确认有 28 株产 ESBLs ,占总数的 35. 4 % ;产 ESBLs 菌对氨苄西林/ 舒巴坦、环丙沙星、氨曲 南、头孢泊肟、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑啉、哌拉西林的耐药率与非产 ESBLs 菌相比差异有统计学意义 ( P < 0. 01) ;产 ESBLs 菌对头孢吡肟、头孢他啶的耐药率与非产 ESBLs 菌相比差异有统计学意义 ( P < 0. 05) ; 对哌拉西林/ 三唑巴坦、头孢西丁的耐药率与非产 ESBLs 菌相比差异无统计学意义 ( P > 0. 05) ;产 ESBLs 与 非产 ESBLs 菌对亚胺培南全部敏感。结论 : 本地区肺炎克雷伯氏菌产 ESBLs 菌株流行严重 ;产 ESBLs 菌对 常用抗生素的体外抗菌活性明显高于非产 ESBLs 细菌 ,对青霉素类、大部分第三代头孢菌素类抗生素耐药 率很高 ,对喹诺酮类及氨基糖苷类耐药率也较高 ;相当部分对第四代头孢菌素敏感 ,大部分对头霉素类、β- 内酰胺酶抑制剂复合制剂敏感 ;对碳青霉烯类高度敏感。 [关键词 ]超广谱β- 内酰胺酶 ; 肺炎克雷伯氏菌 ;耐药性 　　[中图分类号 ] R378. 23 　[文献标识码 ] 　A 　[论文编号 ] 100420951 (2008) 1021168203 Detection and Drug - Resistance Analysis of Extended - Spectrum β - Lactmases - Producing Klebsiella Pneumoniae SUN Rui1 ,HUAN G Yong2mao2 ,L IU En2qin3 (1 . Depart ment of Neurology , The Center Hospital of Erdos City , Dongsheng 017000 China ;2 . Depart2 ment of Inf ectious , The A f f iliated Hospital of L uz hou Medical College in S ichuan Province , L uz hou 646000 China ;3 . Depart ment of Neurology , The Center Hospital of L inyi City in S handong Province , L inyi 276002 China) [ Abstract] Objective :To investigate the productive rates and antibiotic resistance characteristics of extended - spectrumβ- lactamases ( ESBLs) - producing Klebsiella Pneumoniae isolated from clinical st rains. Methods : ESBLs - producing strains were determined by disk diffusion screening test and confirmatory test of NCCL S ; Antibiotic susceptibility test were performed by Kerby - Bauer disk diffusion method. Results : 28 ESBLs - pro2 ducing strains were determinded in confirmatory test ,the rate of ESBLs production was 35. 4 % ; The resistant rates of ESBLs - producing strains to 11 kinds of antibiotics were higher than those of non - ESBLs - producing strains , there were differences between the resistant rates of ESBLs - producing strains and those of non - ES2 BLs - producing strains ( P < 0. 05) . There were not differences between the resistant rates of ESBLs - produc2 ing strains to 4 kinds of antibiotics and those of non - ESBLs - producing strains ( P > 0. 05) . The resistant rates of ESBLs - producing strains and non - ESBLs - producing strains to imipenem were 100 %. Conclusions : The situation of ESBLs - producing K - Pneumoniae is severe in this area ; In most of antibiotics above , the resistant 8611 内蒙古医学杂志 Inner Mongolia Med J 2008 年第 40 卷第 10 期 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net rates of ESBLs - producing K·Pneumoniae are significantly higher than those of non - producing - ESBLs. Imipenem ,Cephamycins andβ·lactamases inhibitor combinations can be used to deal with ESBLs - producing K ·Pneumoniae infetion. [ Key words] :Extended - spectrumβ- lactamases ; Klebsiella pneumoniae ;Drug - Resistance 　　ESBLs 是由质粒介导的能水解含氧亚氨基的β - 内酰胺类抗生素 ,并可被β- 内酰胺酶抑制剂抑 制的一类β- 内酰胺酶[1 ] 。含氧亚氨基的β- 内酰 胺类抗生素包括第三代头孢菌素和单环酰胺类抗生 素 ,也包括第四代头孢菌素。ESBLs 主要由克雷伯 氏菌属和大肠埃希氏菌产生。本研究通过对我院临 床分离的 79 株肺炎克雷伯氏菌进行 ESBLs 及其耐 药性检测分析 ,对于指导临床合理使用抗生素 ,减少 细菌耐药性的产生 ,控制耐药菌株的播散和流行均 具有十分重要的意义。 1 　资料与方法 1 . 1 　一般资料 菌株来源 :自 2004 年 8 月～2005 年 9 月间从 四川省泸州医学院附属医院临床病例送检标本中分 离出肺炎克雷伯氏菌共 79 株 (不含同一病例相同部 位重复分离菌株) 。其中痰标本 25 例 ,尿标本 18 例 ,伤口分泌物标本 5 例 ,咽拭子 20 例 ,其它 11 例。 全部菌株均重新经全自动细菌鉴定仪 V ITEK系统 鉴定确认 ,质控菌株肺炎克雷伯氏菌 A TCC700603。 药敏纸片及培养基 :头孢他啶加克拉维酸 ,头孢 噻肟加克拉维酸等 17 种药敏纸片 , 培养基为 Mueller - Hinton 琼脂 ,为英国 OXOID 公司产品。 1 . 2 　方 　法 ESBLs 测定 :初筛试验凡头孢泊肟或头孢他啶 药敏纸片的抑菌环直径 ≤22 mm、头孢曲松 ≤25 mm、氨曲南或头孢噻肟 ≤27 mm ,提示这些菌为可 疑产 ESBLs ;进一步用头孢他啶和头孢他啶/ 克拉维 酸、头孢噻肟和头孢噻肟/ 克拉维酸作确认试验 ,任 何一组药物中加克拉维酸比不加克拉维酸的抑菌环 直径 ≥5 mm 可确认为产 ESBLs 菌。 药敏试验 :采用 NCCL S 推荐的 K - B 法 ,按最 新规定判读结果。肺炎克雷伯氏菌标准菌株 A TCC700603 作质控。 2 　结 　果 ESBLs 筛选和表型确认试验结果。筛选出可疑 产 ESBLs 50 株 ,进一步经表型确认试验确认有 28 株产 ESBLs ,占总数的 35. 4 %。不同底物的 ESBLs 表型确认试验结果 :头孢噻肟与头孢噻肟/ 克拉维酸 组检出 28 株产 ESBLs ,头孢他啶与头孢他啶/ 克拉 维酸组检出 16 株产 ESBLs ,二者相比差异有统计学 意义。见表 1。 表 1 　不同底物的 ESBLs 表型确认试验阳性分布 抗 生 素 阳性株数 百分率 ( %) 头孢噻肟与头孢噻肟/ 克拉维酸组 28 100. 00 头孢他啶与头孢他啶/ 克拉维酸组 16 57. 14 各种标本产 ESBLs 的阳性率 :由高到低依次为 痰标本 ( 64. 00 %) 、尿标本 ( 27. 78 %) 、咽拭子 (25100 %) 、伤口分泌物 (20. 00 %) 、其它 (9. 09 %) 。 见表 2。 表 2 　各种标本产 ESBLs 的阳性率 标　本 产 ESBLs 株 非产 ESBLs 株 总例数 产 ESBLs 阳性率 ( %) 痰 16 9 25 64. 00 尿 5 13 18 27. 78 咽拭子 5 15 20 25. 00 伤口分泌物 1 4 5 20. 00 其它 1 10 11 9. 09 产 ESBLs 与非产 ESBLs 菌体外抗菌活性的比 较 :产 ESBLs 菌对头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑啉、 哌拉西林耐药率都为 96. 43 % ,与非产 ESBLs 菌株 相比差异有统计学意义 ( P < 0. 01) ;产 ESBLs 菌对 氨苄西林全部耐药 ,而非产 ESBLs 菌对氨苄西林耐 药率为 78. 43 % ,二者相比差异无统计学意义 ;产 ESBLs菌对氨曲南、头孢泊肟的耐药率分别为 85171 %、89. 29 % ,与非产 ESBLs 菌相比差异有统 计学意义 ;对氨苄西林/ 舒巴坦及环丙沙星的耐药率 分别是 53. 57 %、57. 14 % ,与相应非产 ESBLs 菌相 比差异有统计学意义 ;对头孢吡肟、头孢他啶的耐药 率为 32. 14 % ,与非产 ESBLs 的菌相比差异有统计 学意义 ( P < 0. 05) ;产 ESBLs 菌对哌拉西林/ 三唑巴 坦和头孢西丁的耐药率都为 7. 14 % ,与非产 ESBLs 菌相比差异无统计学意义 ,与对头孢曲松、头孢噻肟 的耐药率相比差异有统计学意义 ;产 ESBLs 与非产 ESBLs 菌株对亚胺培南全部敏感。产 ESBLs 菌有 4218 %同时对环丙沙星和阿米卡星耐药 ,非产 ES2 BLs 菌仅有4. 3 %同时对上述两种药物耐药 ,二者相 比差异有统计学意义。见表 3。 9611内蒙古医学杂志 Inner Mongolia Med J 2008 年第 40 卷第 10 期 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 表 3 　产 ESBLs 与非产 ESBLs 肺炎克雷伯氏菌耐药率比较 ( n , %) 抗生素 产 ESBLs( n = 28) 非产 ESBLs( n = 51) 氨苄西林 28 (100. 00) 40 (78. 43) 哌拉西林 27 (96. 43) 19 (37. 25) 头孢唑啉 27 (96. 43) 16 (31. 37) 头孢噻肟 27 (96. 43) 3 (5. 88) 头孢曲松 27 (96. 43) 5 (9. 80) 头孢泊肟 25 (89. 29) 4 (7. 84) 氨曲南 24 (85. 71) 3 (5. 88) 环丙沙星 16 (57. 14) 9 (17. 65) 氨苄西林/ 舒巴坦 15 (53. 57) 2 (3. 92) 阿米卡星 14 (50. 00) 2 (3. 92) 头孢他啶 9 (32. 14) 3 (5. 88) 头孢吡肟 9 (32. 14) 2 (3. 92) 头孢西丁 2 (7. 14) 1 (1. 96) 哌拉西林/ 三唑巴坦 2 (7. 14) 1 (1. 96) 亚胺培南 0 (0. 00) 0 (0. 00) 3 　讨 　论 本研究中临床分离菌株产 ESBLs 的阳性率为 35. 4 % ,提示本地区肺炎克雷伯氏菌产 ESBLs 状况 已很严重。标本来源以痰、咽拭子和尿的检出率较 高 ,可能与长期住院的重症患者最易合并呼吸道感 染和泌尿道感染有关 ,这与国内其它地区报道的情 况相近[2 ] 。研究中头孢噻肟与头孢噻肟/ 克拉维酸 组对产 ESBLs 菌的检出率明显高于头孢他啶与头 孢他啶/ 克拉维酸的检出率 ,二者相比差异有统计学 意义 ,提示本地区表型确认试验检测 ESBLs 的最佳 底物是头孢噻肟/ 克拉维酸组。 本研究中产 ESBLs 菌对头孢曲松的高耐药率 有可能是本地区滥用此药的结果 ,对头孢噻肟耐药 率高的原因可能是本地区产 ESBLs 菌大多是 CTX - M 型。产 ESBLs 菌对头孢他啶的耐药率明显低 于头孢噻肟 ,可能与本地区较少使用头孢他啶有关。 因此 ,应严格掌握使用第三代头孢菌素的指征 ,以减 轻抗菌药物的选择性压力 ,防止产 ESBLs 菌的产生 和流行。 本研究中产 ESBLs 菌对头孢西丁的耐药率与 对头孢噻肟和头孢曲松的耐药率相比差异有统计学 意义 ,提示头霉素类抗生素是本地区治疗产 ESBLs 菌感染的可选药物[3 ] ;产 ESBLs 菌对哌拉西林/ 三 唑巴坦的耐药率与对头孢噻肟和头孢曲松的耐药率 相比差异有统计学意义 ,提示产 ESBLs 菌对部分β - 内酰胺酶抑制剂复合制剂仍然敏感 ,此类抗生素 也是本地区治疗产 ESBLs 菌感染的可选药物 ;产 ESBLs 菌与非产 ESBLs 菌全部对亚胺培南敏感 ,说 明亚胺培南对产 ESBLs 菌有强大的抗菌作用 ,其原 因除了碳青霉烯类抗生素的特殊作用机制外 ,还可 能由于价格等因素使其在国内并未广泛应用 ,细菌 与其接触机会少 ,由药物诱导耐药性的发生机率 小[4 ] 。 本地区产 ESBLs 菌对喹诺酮类与氨基糖苷类 的耐药率都较高 ,与非产 ESBLs 菌相比差异具有统 计学意义。这与携带 ESBLs 的质粒上可能同时携 带对喹诺酮类和氨基糖苷类抗生素的耐药基因 有关[5 ] 。 ESBLs 由质粒携带 ,容易在细菌间传递扩散 ,因 此加强检测产 ESBLs 菌有助于控制耐药菌株的出 现及其耐药质粒的传播 ,对指导临床合理用药具有 重要意义[6 ] 。NCCL S 规定 ,产 ESBLs 菌不论体外 药敏结果是否敏感 ,均应对所有青霉素类、头孢 菌素类、氨曲南耐药 ,所以实验室向临床报告产 ES2 BLs菌药敏结果时应加以修正 ,避免对临床用药造 成误导。 [参 考 文 献 ] [1 ] 　National Committee for Clinical Laboratory Standards. 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Antimicrob Agents Chemother , 2004 ,48 (8) : 3159 - 3161. [收稿日期 ] 2008 - 08 - 29 [作者简介 ] 孙锐 (1976 - ) ,男 ,内蒙古鄂尔多斯市人。医学 硕士 ,医师。 0711 内蒙古医学杂志 Inner Mongolia Med J 2008 年第 40 卷第 10 期 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net