血栓诊断进展

深静脉血栓的临床与超声诊断进展 深静脉血栓的临床与超声诊断进展 作者：王宇 张爱宏 作者单位：200062 上海中医药大学附属普陀医院超声科 西安交通大学第二医院 深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是临床常见的急重症之一，明确诊断和及时适当的治疗是临床面临的主要问[1]。据美国公共卫生委员会2004年报告，该国每年有20万人死于DVT及其并发症，每10万人中并发肺栓塞（pulmonary emboli，PE）的DVT者为70例。其中大多数DVT患者无临床症状，仅有25％~50%的确诊病人是有症状的。尸检中发现，约64％的PE病人没有明显的临床症状，只有约30％的病例死前被发现。静脉血栓是PE最主要且可予以干预的病因，近90％PE的栓子源自下肢静脉血栓，因此对DVT高危人群进行准确的评价、诊断及治疗是非常重要的[2-6]。 本文就DVT形成的危险因素、病理生理和解剖、实验室诊断、超声诊断及尚存在的争议等问题进行综述。 DVT形成的高危因素 1846年，Virchow首先提出了血栓形成的三大要素：血管内膜损伤、血液的高凝状态、静脉血流的淤滞。临床上，DVT形成的高危因素有：年龄>75岁、有DVT病史、恶性肿瘤、妊娠、雌激素治疗、肥胖、外科手术、重创、骨折术后制动、充血性心力衰竭、败血症及烧伤等[1、6]。此外长时间的静止状态也一直被认为是DVT高危因素之一，如长时间的飞行或坐车旅行、久坐等。只有25％~50％的DVT病人有临床现，而且这些临床表现往往是不可靠的，如单侧下肢肿胀及小腿增粗，与对侧相应部位比较其周径超过2cm等。临床很难对无症状的DVT患者做出诊断，因此高危因素可帮助临床作出进一步检查的决定[7]。 多数DVT病例起病于一侧小腿，而转移性腺癌和其它处于高凝状态病人的血栓常发生于双侧小腿及腘静脉，仅10％的DVT形成局限于髂股静脉，主要见于产后，且90％发生于左髂股静脉，这主要和右髂总动脉跨越左髂总静脉，使左髂总静脉在妊娠期受到不同程度压迫有关；单侧髂股静脉血栓形成还见于盆腔肿块及盆腔外科手术。口服避孕药及抗磷脂抗体综合征也是髂股静脉疾患的诱发因素。 DVT的病理生理及解剖 下肢DVT形成常累及瓣膜，多数血栓形成于瓣下。下肢深静脉和浅静脉都有瓣膜，小腿静脉的瓣膜较常见，在小腿肌肉泵的共同作用下，保证血液流入深静脉。上肢静脉也有静脉瓣，止于第一肋水平。多数下肢静脉血栓形成起自小腿静脉的瓣膜袋。约40％血栓形成的同时能自发溶解，40％的发生机化，20%向近侧伸展。急性血栓形成可导致血管栓塞，40％~70％的DVT发展为静脉炎后综合征，特征表现为下肢疼痛、慢性肿胀、软组织溃疡、瓣膜损伤及功能不全，这是病人致残或丧失劳动力以及医疗费用支出增加的主要原因[1、8]。 下肢有深静脉、浅静脉及一些穿支，小腿肌肉的作用可促使穿支静脉血流入深静脉，瓣膜系统确保静脉血液即使站立时也会向心性流动。小腿有三条静脉，分别是胫前静脉、胫后静脉及腓静脉，它们汇合成腘静脉，其上行至股骨移行为股浅静脉，多数致命性的血栓位于此处；股浅静脉上行与股深静脉汇合为股总静脉；大隐静脉起自内踝沿股内侧上行亦汇入股总静脉。源自大隐静脉的血栓流入股总静脉并不少见，因此大隐静脉应成为下肢静脉检查的一部分。大隐静脉有10~20个成对的静脉瓣；小隐静脉起自外踝行于小腿外侧汇入腘静脉，DVT也可由小隐静脉血栓扩展而来。需要注意的是较大的下肢静脉常有重复支，特别以股静脉和腘静脉，当伴行静脉无异常，超声检查又未仔细寻找可能存在的重复支时，其内的血栓很容易漏诊，据报道30%的病人存在这种情况[9]。当静脉显像困难时伴行的动脉可作为定位标志。 上肢有成对的桡静脉和尺静脉，在上臂汇合为肱静脉。上肢静脉超声显像通常从肱静脉水平开始包括向上移行的腋静脉及锁骨下静脉第一肋的外侧以远段，颈内静脉也可显示。浅静脉也应检查，包括上臂正中的贵要静脉和侧面的头静脉，这里的血栓形成常与插管或恶性肿瘤有关[10]。 上下肢静脉的血流动力学有很大不同，下肢静脉血流较上肢静脉的搏动性差，为单相低速流速曲线，受心动和呼吸影响有较小的波动；而上肢静脉血流通常为与心动周期一致的双相流速曲线，上肢静脉检查中流速曲线较为重要，如一侧锁骨下静脉血栓形成，对侧锁骨下静脉及颈内静脉也应检查，以全面评价血栓累及的范围。 DVT的实验室检查 D－二聚体检测这项新型实验室检查对可疑DVT的诊断非常有用而且重要。D－二聚体试验可有效检测血栓形成的相关纤维蛋白产物，其敏感性接近99％。这意味D－二聚体检测阴性基本上可以排除包括DVT和PE在内的较大血栓形成。但其最大的缺点就是假阳性太多，特异性较低，只有50％左右[11]。假阳性可见于糖尿病、妊娠、某些胃肠道功能紊乱、肝病及一些心脏疾患，有上述情况或可能发生纤维蛋白溶解的事件如新近的静脉穿刺或留置导管等，D－二聚体检测结果很可能为假阳性[12]。因此D－二聚体检测阴性结果对排除DVT非常有助，但阳性时则要结合临床合理配置各项检查资源，可具体采用以下策略（图1）[13-15]。 DVT的超声诊断技术 过去认为静脉造影是诊断DVT的“金”，但这项检查难度大、繁琐、有创，造影剂本身具有适应证且费用较高。因此目前彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）基本取代了静脉造影，成为DVT可疑病例首选的检查方法。CDFI检查操作简便、无创、价廉，且仪器可移动可在床旁或急诊室检查，诊断结果较静脉造影更为可靠。据报道，CDFI诊断DVT的敏感性为97％，静脉造影则为90％[16、17]。随着仪器和技术的发展，MRI和多排CT静脉成像对DVT的诊断也起到一定作用，敏感性分别为96％和97％[18]。CT、MRI和静脉造影的仪器均属固定而无法移动，且检查费用较超声高得多。近来，99m锝（99m Tc）-apcitide 放射性核素显像已作为临床DVT的有效诊断方法，其利用放射性核素与急性血栓形成时激活血小板表面的糖蛋白受体Ⅱb/IIIa结合进行显像。这项检查需要体内注射放射性物质，同样不能在床旁完成，而且费用较高，因此目前尚未在临床广泛应用。但将来在区分有DVT病史病人的急性血栓与慢性血栓方面将起一定作用，其特异性约为70％[19]。 血管超声检查技术文献中已有较多报道。尽管因所用仪器、个人手法及各机构的性能有一些差异，但相对比较统一[6]。血管超声检查通常推荐用5～7.5MHz线阵探头，仰卧位或半坐位扫查，检查腘静脉也常用俯卧位；下肢略微抬高及外旋，以便膝以下血管的观察，当上述体位检查仍不能确定腘静脉的问题时可采用站立位或半坐位。超声仪器调节适当使彩色血流充盈较丰满而无“溢出”，当深静脉彩色血流不能清楚显示时，应适当降低二维和彩色发射频率。 所有深静脉的检查均应以伴行动脉为引导由近及远完整不间断地顺序进行。在静息和辅助方法两种状态下获取静脉的二维、彩色多普勒及流速曲线，常用的辅助方法有加压法、挤压肢体远端段法及Valsalva动作法。短轴观加压时彩色多普勒血流显像有助于对静脉的解剖定位及可压程度的判断。加压法是判断静脉血栓的绝对指标，当某一处静脉不能被完全压瘪时，不管是否真正看到血栓，都应考虑血栓形成的可能。从腘静脉至股总静脉间所有可触及的大静脉都应在正常及加压两种状态下观察。但有报道加压可能使血栓脱落造成肺栓塞，一般认为股深静脉血栓应轻压。挤压肢体远段法适用于股浅静脉中段以远的静脉检查，挤压时间应大于3s，撤压则要快速；正常情况下挤压小腿后其近端的静脉血流增加，将频谱多普勒取样门宽置于疑有血栓处的静脉管腔内同时挤压肢体远段，观察流速曲线有否相应变化可帮助判断血栓的存在与否。如因小腿被绷带或其它固定无法挤压，Valsalva动作也同样有用。Valsalva动作对判断股浅静脉中段以上的近段静脉是否通畅有其意义。Valsalva动作时，先让病人屏气，可使静脉回流入右心房的血流减少；再让病人呼气，静脉回流会突然增加，流速曲线上会看到这种变化。如有异常，而近段静脉又未发现血栓，应考虑进一步检查髂静脉及下腔静脉。所有的静脉都应观察彩色多普勒血流充盈情况及多普勒流速曲线：Valsalva动作时，流速曲线回到基线水平但不会降到基线以下，如有反向血流且持续时间超过1.0秒则可疑有静脉瓣膜功能不全，则加用立位检查或用止血带法能加重深静脉反流时间及程度，可明确诊断。 血栓回声的强弱依赖于血栓形成的时间长短。陈旧性或慢性血栓回声稍高，质地较致密，与血管壁黏附面较大，静脉管腔缩小；急性血栓回声较弱，质地松软，与血管壁黏附面较小，如梗阻较明显则静脉通常扩张。然而这些征象并不可靠，一些学者尝试用弹性成像评价血栓的成熟度取得一些成果[20]。 对检查困难的病人如肥胖、水肿、翻动困难等，可采用2.5～4.0MHz的凸阵探头获得较好的组织穿透力，立位扫查及使用止血带可使静脉得到更好显示，未显示部分应放大扫查。能量多普勒超声（power Doppler）、B-flow血流显像及静脉超声造影等方法可提供更多诊断信息。图像质量较差、加压困难、未能正确识别血栓声像图、重复支内血栓及静脉流速太低等是DVT漏诊最常见的原因[21]。 目前存在的问题及争议 近来有人提出简化的DVT筛查方法也能为临床提供较准确的诊断，然而值得关注的是大隐静脉或小腿静脉的一些小血栓有可能被漏掉，这些血栓会进一步伸展扩大[6、22]。因此尽管全面检查未发现DVT，如果临床一直高度怀疑，应一周后超声复查以明确排除这种扩展而来的血栓；如两次检查均未发现血栓可基本排除DVT[23]。也有报道首次及数天后复查D-二聚体均阴性基本可排除血栓形成，不需再行其它检查。 高风险的外科手术（如膝关节或髋关节置换术）术后病人DVT检查时，超声加压扫查的敏感性较差，一般不推荐使用[24]。大部分（50％～80％）较大外科手术后病人如不采取预防措施都会发展为DVT，然而即便采用了华法令或低分子肝素等预防措施，仍有15％～45％会有下肢静脉血栓形成，这些血栓通常形成于膝关节以下、无症状；同时自动溶解，没有并发症。 腓静脉是否在检查范围内也存在争议，Labroupoulas等人用3年时间观察了5250例无DVT史病人的下肢静脉，84％患者无DVT症状，其中仅4％的病例腓静脉可完全显示。这组病例中14%被诊断为DVT，其中单独腓静脉血栓为4.8％[25、26]。一般认为至少对有DVT高危因素的病人，腓静脉应列入常规检查之列。事实上如果小腿没有绷带或牵引等妨碍物，又有DVT的临床症状，腓静脉都应该理所当然在检查范围之内。对检查单侧或者双侧下肢静脉也有不同观点，双侧下肢检查对恶性肿瘤病人尤为重要。 下肢的DVT甚为常见；长期静脉留置导管及恶性肿瘤发病率的增加导致越来越多的上肢静脉血栓形成。DVT的临床诊断较困难，如不及时治疗可导致致命性的肺动脉栓塞。超声检查仍然是诊断DVT的“金标准”，准确率达到97%～99%；可床边进行并较其它影像学检查廉价。CT或MRI静脉成像在重伤或疑有肺动脉栓塞病人的诊断中可发挥重要作用。相反由于费用高、操作复杂及造影剂反应等原因，静脉造影的应用却越来越少。正确运用D-二聚体检测对DVT的诊断有很大帮助；核素成像对鉴别急性血栓和慢性血栓的临床应用还有待进一步研究。利用超声造影诊断DVT及超声溶栓可能成为今后研究的方向。 晋升网简介 晋升网（http://www.js120.net） 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标； 晋升网(http://www.js120.net)标准 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 【参考文献】 1. 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