锁骨远端骨折论文 (11)

同期双侧全髋关节置换术的临床观察 同期双侧全髋关节置换术的临床观察 作者：王培信，庄永，廖春来，秦辉，曾波，谢逸波 作者单位：广东潮州解放军188医院创伤外科，广东 潮州 521000；四川省成都市第三人民医院骨科，四川 成都 610031 【摘要】 目的 探讨同期双侧人工全髋关节置换术的疗效。方法 2000年8月至2005年3月，对10 例(20髋)患者行双侧全髋关节置换术。其中男8 例16髋，女2 例4髋；年龄25～65 岁，病程1～30年(平均4.8年)。术前髋关节Harris评分12～45分，平均27分。其中7 例采用SmithPeterson切口，3 例采用后路Moore切口。手术时间为3.4～5.5 h，平均4.5 h，术中输血600～1 600 mL，平均1 000 mL。结果 10 例均获6个月～5年3个月，平均18个月随访，髋关节术后Harris评分70～100分，平均86分，较术前平均提高59分(27～86分)，差异有统计学意义(P＜0.05)。除1 例患者于术后1个月因心脏病死亡外，其余患者术后均无感染、肺栓塞、深静脉栓塞、假体松动、假体下沉及脱位等并发症发生。患者均能独立行走，自理生活。结论 同期双侧人工全髋关节置换术是一种安全有效的手术，充分的术前准备，慎重选择病例，严格的假体安装，有效地风险防范是手术成功的关键。 【关键词】 股骨头缺血坏死；髋关节骨关节炎；双侧；全髋关节置换术 　Clinical Cases Report of Simultaneous Bilateral Total Hip Arthroplasty　　WANG Peixin， ZHUANG Yong， LIAO Chunlai， et al　(Department of Orthopaedics， Chaozhou 188 Hospital of PLA， Chaozhou 521000， China) 　　Abstract： Objective To study the effect of simultaneous bilateral total hip arthroplasty in a sequential procedure. Methods Ten patients(8 man， 2 women； age from 25 to 65 years) were indicated for bilateial total hip arthroplasty (THA) simultaneously from August 2000 to March 2005. Their courses of disease were ranged from 1～30 years(mean years，4.8). Seven cases were done with SmithPeterson incision and three cases were done with Moore incision. The operative time went on 3 hours 25 minutes to 5 hours(mean time， 4 hours 10 minutes). The volume of blood transfusion during operation was 600 to 1 600 mL(mean volume，1 000 mL). They were analyzed with Harris scores of the joint function clinically(hip score of Hospital for Special Surgery). Their preoperative scores were 12 to 45 points(mean score， 27 points). Results All the 10 patients were available for review. With an average of l8 months(range， 6 months to 5 years and 3 months) follow up， Harris scores of the joint function within 70 to 100 points(86 points on average) were significantly improved more than 59 points compared their preoperative scores(P＜0.05). Excepted only one patient died of acute myocardial infarction within the first postoperative month， there were without any severe complications came forth， such as postoperative infection， pulmonary embolism(PE)， and deep venous thrombosis(DVT). All the patients were still ambulant in the community and gamed daily living abilities. Conclusion Simultaneous bilateral total hip arthroplasty is a safe and effective method. However， the decision of performing singlestage bilateral total hip arthroplasty should be carefully made and preoperative preparation should be sufficiently made. 　　Key words： osteonecrosis of femoral head； hip osteoarthritis； bilateral； total hip arthroplasty 　　双侧全髋关节置换手术是治疗晚期双侧髋关节疾患惟一有效的治疗方法，但在应分期置换还是同期置换上各家观点不一。现将我科从2000年8月至2005年3月对10 例双侧髋关节引起的疼痛、行走困难的病人，采用同期双侧全髋关节置换术进行了随访，取得满意疗效，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组10 例，男8 例，女2 例；年龄25～65 岁，平均51 岁。双侧股骨头缺血坏死6 例(Ⅲ期1 例，Ⅳ期5 例)，双侧类风湿性双髋关节强直2 例，双侧髋关节骨关节炎1 例，双侧股骨颈头下型骨折1 例。 　　1.2 手术要点及注意事项 选腰硬联合麻醉，病人采取平卧位(其中3 例采用侧卧位Moore入路，术中再变换病人体位)，双侧髋部垫高，采用改良的SmithPeterson入路，保留股直肌完整［1］。所有病例均同期一次性完成双侧全髋关节置换。术中在关节脱位前，在髋骨大转子间作两定点，测量其间长度，试模人工关节后再测量两定点间长度(两者应相等)，并行后关节囊切除；对髋关节强直髋，同时进行髋关节周围充分松解。手术成功的关键在于臼杯应安置在外倾40°～45°，股骨假体前倾10°～15°，股骨矩要保留1.0～1.5 cm，假体安装好后检查假体稳定性［2］，即双下肢等长，中立位牵引分离小于0.5 cm，在屈曲大于90°、完全伸直、外旋40°、内旋45°情况下均不脱位。选择假体型号也很重要，术前测量，结合术中取出股骨头测量其最大和最小直径，一般按最小直径选择大小规格合适的人工假体。本组3 例(6髋)选用北航人工全髋，其余采用Link人工全髋。根据病人的年龄和骨质疏松情况，选用骨水泥固定型假体4 例(8髋)，其余为生物固定型假体。 　　1.3 术后处理 术后当天双下肢间放三角枕，患肢穿防外旋鞋置患肢于中立位，同时应用硬膜外自控止痛泵2～3 d。术后48 h拔除引流管。骨水泥固定型人工全髋术后3 d开始应用CPM进行关节功能锻炼，每天2次，每次30 min。速度由慢逐渐加快，屈伸度和速度以关节无痛为度，其间进行股四头肌、绳肌、臀大肌、臀中肌的等长收缩和屈伸活动，并进行踝、膝、髋关节的主动屈伸运动，以保持下肢肌肉肌力。术后10 d拆线，2周后脱去防外旋鞋。骨水泥固定型双髋术后3周下床练习扶拐行走，扶床边进行屈伸髋运动。两侧同期生物固定型人工全髋患者，术后6周下床扶双拐练习负重行走，第12～14周弃双拐行走。 　　2 结果 　　本组同期双侧全髋关节置换手术时间3.4～5.5 h，平均4.5 h，术中输血600～1 600 mL，平均1 000 mL。手术顺利，术中无并发症发生，术后1 例1个月因心脏病死亡，其余9 例均获6个月～5年3个月、平均18个月的随访。均无感染、肺栓塞、深静脉栓塞、假体松动、下沉及脱位等并发症发生。术后所有患者均未服用止痛药，生活和工作质量明显改善，能独立行走，生活自理。X线片示人工假体位置正常，两侧肢体等长。术前、术后采用Harris评分标准［3］评定疗效，本组优6 例(12髋)，良2 例(4髋)，一般1 例(2髋)。 　　3 讨论 　　人工全髋关节置换术在解除病人痛苦、恢复关节功能方面已充分显示它的优越性。因此，当病变累及双侧髋关节并伴有疼痛和功能受限、影响生活质量并给患者造成的痛苦远超过单个关节病变时，病人经济、体质条件允许，适宜在一次麻醉下行同期双侧全髋关节置换术。采用骨水泥型假体还是非骨水泥型假体目前在学术上仍有争议。我们认为，采用骨水泥固定型假体，目前仍是一种良好的方法，特别是适用于年龄较大、骨质疏松严重、髓腔增宽的患者，重要的是进一步提高骨水泥固定技术。而对于较年轻的患者，以采用非骨水泥生物学固定为宜。 　　3.1 病人选择［4］ 虽然髋关节置换手术已成为标准手术，但是要保证手术顺利成功，病人的选择仍是手术成功的关键。对晚期双侧全髋关节疾患病人，是行同期双侧还是分期单侧髋关节置换，目前尚存争议。双侧全髋关节同期置换手术没有明确的手术适应证。同期双侧全髋关节置换创伤大，为防止术中、术后可能出现心跳呼吸骤停或心律失常、下肢静脉和心肺血管栓塞等情况发生，应对病人的整体情况、心肺功能作认真检查，并对病人能否承受双侧同期全髋关节置换手术，和对麻醉的适应能力与可能发生的情况事先进行评估和判断，减少其并发症发生。对合并有心脏疾病、肺功能不全或糖尿病患者则是相对禁忌的，对动脉导管未闭或心脏瓣膜缺损者是禁忌的［5］。对同期与分期双侧全髋关节置换进行对比分析发现，患者年龄、性别、住院时间、手术和麻醉时间、并发症发生率、失血量、关节活动度、术后疼痛及行走距离等方面二者无明显差别。对心脏疾患低风险患者(ASA 1和2分的患者)和高风险患者(ASA 3和4分的患者)，一期置换和分期置换同样安全［6］。因此，在病人全身情况允许和代偿范围内行双侧同期全髋关节置换是安全的［7］。我们认为，只要患者全身情况允许，同期双侧全髋关节置换是一种安全有效的手术，其并发症与双侧分期关节置换术相比无明显增加，在住院费用、住院天数等方面有明显优势，术后可早期锻炼，缩短了康复周期。但在选择病例时要慎重。 　　3.2 术前检查 手术前拍摄骨盆X线片应包括双侧髋关节和股骨中、上段，对髋关节病变严重者，加拍脊柱及膝关节正侧位X线片。对髋臼窝是否缺损，有无髋臼发育不良，股骨髓腔形态有无狭窄或增宽等应有充分的评估与测量。 　　3.3 假体选择 选择假体时应根据髋关节CT、X线片综合判断，正确选择质量优良合格的假体是手术成功的关键之一。并根据病人的全身状态、年龄、骨骼形态与质量、以及病人的经济状况选择合适的髋臼假体与股骨假体及其组合类型。 　　3.4 术前准备 术前应对病人进行严格的全身检查、相应的生化检查，无感染灶或代谢病存在；术中无菌技术操作及手术室管理等方面严格无菌、无创技术；术前1 d及术晨预防性应用广谱抗生素，本组10 例无一例发生感染。 　　3.5 肢体等长的维持 为了获得术后双下肢等长的治疗效果，在术前经临床体检仔细测量患者双下肢绝对长度，并记录两下肢相差高度；消毒铺单后应能清楚地触摸到内踝，为术中测量作准备。一侧肢体稍短(2～3 cm内)，术中可予适当延长；如相差太多(超过3 cm)，则较长的一侧可适当缩短以达到等长效果。若一侧延长过多，可能对血管神经产生不良影响，且患者坐位时会感到臀部疼痛。尽快使双侧髋关节功能得到均衡协调恢复，是取得满意疗效的重要条件。术中股骨头脱位前，分别在髂前上棘和股骨粗隆部选择两个定位点并用测量器测量两定点距离进行对比。术后双下肢穿丁字鞋保持外展中立位，1 d即可进行股四头肌等长收缩锻炼，3 d开始使用CPM被动锻炼，并可逐渐摇高床头，但髋关节屈曲不要超过90°，以防脱位，同时应鼓励患者进行主动功能康复锻炼。 　　3.6 并发症的防治 一般认为，同期双侧人工全髋置换术与单侧人工全髋置换术、或分期人工双侧全髋置换术比较，并发症发生率可能会更高，但相关的报道并不支持。Eggli等［8］比较了126个同期双侧全髋置换和382个分期双侧全髋置换的病例，同期置换者中并未发现肺栓塞和深静脉血栓等的发病率比分期置换者高。为预防髋关节置换术后感染，我们采用以下办法：a)在术前积极治疗感染性疾病，如肺部感染或会阴部感染，并在感染完全治愈后手术；b)控制易导致感染的全身性疾病，如糖尿病患者，术前控制血糖在6～7 mmol/L左右，手术后严密监测血糖；c)术前、术后应用抗生素；d)加强术后护理，如术后常规雾化吸入以利于痰的咳出，并及早拔出尿管等；静脉血栓形成亦是髋关节置换术后易发生的并发症之一，发病率在40％～70％，主要表现为患肢的肿胀和小腿后侧肌肉的压痛。为此对高龄患者或易发人群，术前即应教会并鼓励患者进行下肢肌肉收缩锻炼，麻醉清醒后即鼓励病人积极主动进行肌肉收缩锻炼，术后在引流管拔出后及早让病人下地活动，可有效预防静脉血栓形成；假体脱位是全髋关节置换术的早期并发症。为防止假体脱位，把握好下述三个环节是关键：a)假体安装位置正确。髓臼假体外倾40°～45°，前倾(15±5)°；股骨假体前倾10°～15°。在此位置时脱位发生率最低。b)清理关节周围瘢痕、骨赘等硬性组织，保护臀中、小肌。c)保持人工关节有一定张力。重视康复训练指导，包括出院后指导。本组术后无感染、肺栓塞、深静脉栓塞、假体松动、假体下沉及脱位等并发症发生。 　　3.7 手术入路的选择 本组7 例采用SmithPeterson切口，3 例采用Moore切口入路，近期、远期均无假体脱位及感染发生。我们认为，同期双侧全髋关节置换手术入路可根据术者的习惯选择，以利积累手术经验。 　　3.8 全髋关节置换术后关节功能评分 从近期效果看，如病例选择适当，正确做好围手术期处理，同期双侧全髋关节置换术的优越性是显而易见的。本组骨水泥全髋置换者3周下地行走，非骨水泥全髋置换者6周下地行走。我们认为，术中使双侧髋关节功能得到均衡协调恢复，是取得满意疗效的重要条件。术后积极的康复训练并遵守循序渐进、因人而异和随时调整的原则，进行积极的康复训练并针对出现的情况随时调整。综上所述，双侧全髋关节同期置换治疗髋部骨关节病，一次手术可同时解决两个关节的病变，缓解关节肿痛，术后关节功能明显改善。不但节省了康复治疗的时间，且可使术后关节功能康复效果更好，减少了因多次手术、麻醉产生的风险，同时能减少病人的心理压力，减轻其经济负担。但此手术难度较大，应严格掌握手术适应证。更应注意其并发症的防治。只有术前充分准备，重视全身及必要的辅助检查，熟练掌握手术技巧和术后及时正确指导病人康复锻炼，才能取得满意疗效。 晋升网简介 晋升网（http://www.js120.net） 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标； 晋升网(http://www.js120.net)标准 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 【参考文献】 　［1］ 毛宾尧.髋关节外科学［M］.北京：人民卫生出版社，1998：106117. 　　［2］ 吕厚山.人工关节外科学［M］.北京：科学技术出版社，1998：58. 　　［3］ 毛宾尧.人工髋关节外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：761763. 　　［4］ 吕厚山.人工关节外科学［M］.北京：科学出版社，1998：40169. 　　［5］ Macaulay W，Salvati 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