成人急诊氧疗新指南

·国际动态 · 成人急诊氧疗新指南 Marco Ricca1 ,2 　Emenuele Bernardi2 　Bruno Tartaglino2 魏捷△ 　燕小薇△译 　　[关键词 ] 　成人 ;急诊 ;氧疗 　　[中图分类号 ] 　R19713 　　[文献标志码 ] 　A 　　[文章编号 ] 　100925918 (2009) 0620323204 1 School of Specialisatiion in Internal Medicine , University of Turin 2 SC Emergency Medicine and DEA ,ASO Santa Ccroce and Carle ,Cuneo △武汉大学人民医院急诊科 (武汉 ,430060) 　　氧疗应是急诊最为广泛使用的治疗方法之一 , 但因为无人使用氧以外的任何气体作为安慰剂来 进行盲法实验 ,也可能是由于涉及到我们每天都在 呼吸着的空气中的一种气体 ,人们觉得无所谓的原 因 ,因此氧疗也是缺乏有利证据的治疗方法之一。 针对一些特定疾病的氧疗指南 (如 CO PD 患者的 长期氧疗)在既往文献中已有报道 ,但往往忽略了 氧疗在急诊中的作用。英国胸科协会 (B TS) 近期 出版的急诊氧疗使用指南填补了这一空白 ,尤其是 对于危重患者的治疗〔1〕。 1 　病例 病例 1 　72 岁老年男性 COPD 患者 ,有吸烟 史 ,长期接受支气管舒张药治疗和长期家庭氧疗。 因为呼吸功能不全 (在家发生呼吸困难 ,并迅速恶 化 ,以 1 L/ min 氧流量鼻导管吸氧 ,动脉血氧饱和 度 SatO2 为 84 %) ,由急救车送入急诊室。到达时 使用的是氧气袋面罩吸氧 ,SatO2 为 95 %。 病例 2 　81 岁老年男性 ,患有慢性缺血性高血 压性心脏病 ,因充血性心力衰竭在内科进行治疗。 患者诉呼吸困难 ,查 SatO2 为 94 %。医生予以鼻 导管氧疗 ,流量 2 L/ min ,患者 SatO2 提高到 98 %。 2 　指南 氧气作为一种药物 ,有其适应证、禁忌证和可 能的不良反应。适应证和剂量都应该与其它治疗 一致 ,并及时在病历上记录。 氧气主要用来治疗低氧血症 ,这是文献中提到 的唯一适应证。然而在临床实践中遇到呼吸困难 的患者也常行氧疗 ,但其使用并不总是必需的 ,而 且有时治疗目标也不明确 ,比如动脉血氧饱和度多 少对患者是最好的。另外 ,氧疗也常用于呼吸困难 (非低氧血症)或有可能发展为低氧血症的患者 ,但 目前尚无证据证明是否有效。对于有发展为高碳 酸血症呼吸功能不全 (如 COPD) 趋势的患者 ,尽管 低氧血症引起死亡的速度比高碳酸血症引起的死 亡速度快 ,但若氧疗不当 ,可能引起的高碳酸血症 昏迷仍是非常危险的。但同时要注意在某些情况 下组织的高氧状态对机体具有潜在的损伤。因此 应该先对患者的病情和氧疗的风险进行综合的评 估。之前提到的英国胸科协会 (B TS) 氧疗指南中 , 对出现上述一些情况的危重患者使用氧疗进行了 论述。) 指南主要针对急诊成年患者 ( 16 周岁以 上) ,包括重症治疗中的氧疗和有创或无创人工通 气中的氧疗。 我们将回顾与氧疗相关的最新研究发现 ,希望 能对我们临床中常见的问题有所帮助。 211 　动脉血氧饱和度 ( SatO2 ) 的价值以及低氧血 症、缺氧、高碳酸血症和呼吸功能不全的定义 对于 70 周岁以下的成人患者 ,正常的 SatO2 范围是 96 %～98 % (70 周岁以上患者是 95 %～ 98 %) 。在实际工作中 ,我们经常碰到一些慢性肺 部疾病或神经肌肉疾病的患者 ,尽管他们的临床情 况是稳定的 ,但 SatO2 值也可在正常范围以下。另 外 ,健康人在睡眠状态时 SatO2 也可短暂降至 90 %。 血氧分压 ( PaO2 ) 与年龄有关 ,大气中氧分压 随海拔升高而下降 ,因此血氧分压平均值的参考范 围是 (海平面呼吸空气时) 9919 (18 岁)～8818 mm2 Hg (64 岁以上) 。 当患者处于仰卧位时 (极其常见的体位) ,血氧 分压会增高大约 6 mm Hg。二氧化碳 分 压 ( PaCO2 )的正常值为 34～45 mm Hg。为了方便描 述 ,当 PaO2 低于 60 mm Hg 时 ( SatO2 在 90 %左 右)为低氧血症。若伴有 PaCO2 正常或低于正常 值 ,称为 Ⅰ型呼吸功能不全。体内氧浓度降低引起 组织或肺泡缺氧 ,根据病因学 ,可分为低氧血症性 , 贫血性和组织中毒性。 ·323·临床急诊杂志 2009 年 12 月第 10 卷第 6 期 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 当低氧血症伴有高碳酸血症 ( PaCO2 ) 45 mm2 Hg)时 ,称为 Ⅱ型呼吸功能不全。 212 　什么情况下可以怀疑有低氧血症 ,通过什么 检查可以证明是否有低氧血症 ? 呼吸困难和皮肤紫绀是低氧血症的主要临床 表现 ,但在患者身上并不会迅速表现出来或者不易 发现 (如贫血时) 。通常患者表现为呼吸急促和心 动过速 ,或间接征象 ,如兴奋或精神错乱。因此 ,低 SatO2 (低于 80 %～85 %) 、低灌注 (休克状态) 、贫 血和一氧化碳中毒等情况会使靠血氧含量为依据 的评价不可靠。在这些情况下 ,应当进行动脉血气 (AB G) 分析 , 使我们能够正确地获得患者的 PaCO2和酸碱平衡情况 ,以及准确 PO2值。 为了简化程序 ,对于所有呼吸困难或急症患 者 ,我们都应该 SatO2 和 EGA ,并持续监测 SatO2 直至病情稳定 ,反复查动脉血气以准确评估 治疗效果。 213 　给氧方式的选择 鼻导管 :最常用的低流量系统 (患者耐受性好 , 价格便宜) ,缺点是供氧浓度不精确 ,不恒定 (约 24 %为 1 L/ min ,40 %为 5～6 L/ min) 简易面罩 :氧流量为 5～10 L/ min ,氧浓度为 40 %～60 %。氧流量不能低于 5 L/ min ,以避免患 者再次吸入 CO2 。 文氏管面罩 :空气和氧气的混合气体 ,精确的氧 浓度 ,以 24 %～28 %～35 %～40 %～60 %的设定值 递增。正是因为有这种设定方式 ,我们不用通过提 高氧浓度来调节 (对呼吸频率增快的患者很有效) 。 连接储存袋的高浓度面罩 :氧流量为 10～15 L/ min ,氧浓度为 60 %～90 %。 气管切开术面罩 :适用于气管切开的患者。 214 　非湿化氧气治疗的适应证及连接方式 : 通常情况下 ,所有低氧血症患者或有低氧血症 风险的患者 ,应该根据所需供氧浓度和氧流量选择 给氧设备。我们特别规定 : 急危患者 :需要高浓度氧疗 ϖ连接有储存袋的 面罩 ,15 L/ min : ①心搏骤停或复苏后患者 ; ②休克 和脓毒症 ; ③严重创伤 (严重头部创伤) ; ④淹溺 ; ⑤ 过敏反应 ; ⑥肺出血 ; ⑦一氧化碳中毒。 重症患者 :需要中等浓度氧疗 ,若有低氧血症ϖ鼻导管 ,2～6 L/ min ,或简易面罩 ,5～10 L/ min : ①急性低氧血症 ( SatO2 < 85 % , 则连接有储存袋 的面罩 ,15 L/ min) ; ②哮喘发作 ; ③肺炎 ; ④肺部肿 瘤 (原发性或转移性) ; ⑤术后呼吸困难 ; ⑥急性充 血性心力衰竭 (急性心源性肺水肿时考虑 CPA P) ; ⑦肺栓塞 ; ⑧胸腔积液 ; ⑨气胸 ; ⑩间质病变进行性 恶化 ( SatO2 < 85 % , 则连接有储存袋的面罩 , 15 L/ min) ; λϖ严重贫血 (输血可使血红蛋白恢复至 7 ～8 g/ dl ,病情不稳或症状性心肌缺血患者需至 10 g/ dl ; λω镰状细胞贫血危象。 有 Ⅱ型呼吸功能不全的风险 :需要控制性或低 浓度氧疗 ϖ文氏管面罩 ( MV) 28 % , 4 L/ min (院 前)或 MV 24 % 2～4 L/ min (院内) ,病情稳定可更 换为鼻导管 ,1～2 L/ min。注意 ,对于呼吸频率增 加的患者 ,将氧流量增加 50 % ,氧浓度不变 : ① CO PD ; ②囊性肺纤维化 ; ③支气管扩张 ; ④严重脊 柱后侧凸或强直性脊柱炎 ; ⑤广泛性特异性肺瘢痕 (接受过胸廓成形术) 和广泛的胸廓改变 ; ⑥严重肥 胖 ; ⑦神经肌肉疾病 (主要用在家庭氧疗时) ; ⑧抑制 呼吸功能药物的使用 (如阿片类或苯二氮卓类药 物) 。 215 　哪些是不需要氧疗的急诊情况 ? 在急诊过程中 ,下面一些疾病并不是氧疗的适 应证 ,除非有低氧血症存在 : ①急性冠脉综合征 ; ② 急性发作的脑功能障碍 ; ③怀孕和产科急症 ;妊娠期 20 周以上的孕妇在急诊过程中尽量保持左侧卧位 (注意 ,无低氧血症的产妇在分娩过程中使用氧疗对 胎儿有害 !) ; ④情绪焦虑引起的过度换气 ; ⑤药物中 毒 (注意 ,百草枯和博莱霉素中毒时 ,SatO2 的目标是 88 %～92 %) ; ⑥代谢紊乱和肾功能紊乱。 最近有一篇关于急性心肌梗死 (AMI) 患者氧 疗的综述〔2〕。尽管临床证据有限 ,作者认为常规使 用高流量氧疗来治疗没有并发症的 AMI ,可激发 更大面积的坏死 ,增加死亡风险。可能的生理学机 制是 ,氧浓度是冠状动脉舒缩的重要调节因素 ,高 血氧状态会显著降低冠状动脉的血液灌流。另外 , 高流量吸氧会降低 AMI 患者的心输出量 (随体循 环血管阻力和动脉压增高而增加) 。 216 　急诊过程中的目标 SatO2 指南作者首先提出了 2 个前提 :一是无法通过 一个固定的数值来界定患者的低氧血症损伤 (如慢 性肺部疾病的患者病程长 ,可以耐受 SatO2 80 %和 PO2 45 mm Hg 的状态 ;而一些急症患者即使 PO2 > 60 mm Hg ,也可能造成机体损伤) 。急症患者 SatO2 的理想值在 90 %以上。基于以上 2 个前提 , 指南提出了一个参考值 ,因此 ,氧疗的各项指标不 应该是固定值 ,而是根据治疗目标来调整。 急症患者没有患高碳酸血症性呼吸功能不全的 风险 :SatO2 94 %～98 %(可能会有 4 %的误差 ,保证 患者 SatO2 维持在 90 %以上即可) 。另外 ,70 岁以 ·423· Journal of Clinical Emergency Call ,Dec 2009 ,Vol 10 ,No 6 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 上的患者在正常状态下 SatO2 也可能低于 94 %。 有出现高碳酸血症性呼吸功能不全风险的患 者 :SatO2 88 %～92 %。 之前有高碳酸血症性呼吸功能不全发作的患 者 :MV 28 % ,流速 4 L/ min (院前)或者 MV 24 % , 流速 2～4 L/ min (院内) 。目标 SatO2 88 %～92 % (SatO2 高于 92 %时降低供氧量) 。 呼吸困难而无低氧血症 ,SatO2 迅速下降 3 % (但仍在正常范围) 的患者 :仔细观察 ,氧饱和度降 低可以是某些急症首先出现的体征 (如肺栓塞) 。 总之 ,急症患者应首先予以高流量氧疗 (连接 有储存袋的面罩 ,15 L/ min) ,至患者病情稳定 ,并 达到 SatO2 参考值。 217 　患高碳酸血症的风险和可疑表现 氧疗的主要危险是可疑高碳酸血症性呼吸功 能不全患者的病情进展。呼吸功能不全的恶化 ,加 上增高的 PO2 抑制了 CO2 的通气动力 ,改变了肺 循环 (通气/ 弥散) 。另外含有高浓度氧的空气增加 了患者呼吸肌的做功量。 如果急性高碳酸血症进展 (新出现或恶化) ,将 发生呼吸性酸中毒 (亚急性或慢性起病时机体可完 全代偿或通过肾脏调节部分代偿) , PCO2 升高 ,临 床特点为 :血管扩张 :头痛 ,皮温高 ,皮肤发红 ;神经 系统改变 :嗜睡和扑翼样震颤 ,精神错乱和昏迷 ( PCO2 达到 90～120 mm Hg 可引起肢体麻木 ,有 时可高达 500 mm Hg) ;高钾血症 (与酸中毒有关) 。 对于 Ⅱ型呼吸功能不全可疑患者 ,不能停止氧 疗 ,只能相对减少供氧量 ,以防止因 PO2 突然下降 引起低氧血症反弹 (无创性或有创性机械通气评价 指标) 。另外 ,仅有 SatO2 低于 88 %的患者也可能 发生高碳酸血症。 218 　哪些患者容易发生高碳酸血症 ? 不仅是 CO PD 患者 ,其他有 Ⅱ型呼吸功能不 全危险性的患者也可能发生高碳酸血症 ,这在上述 观点中已经提到。 219 　氧疗和高氧血症的风险和可能的不良反应 除了高碳酸血症性呼吸功能不全 ,氧疗可能会 延误一些病情恶化的诊断 ,如与 PaO2 / FiO2降低相 关的疾病 (因为高浓度氧可掩盖真实的血氧定量检 测值) ,百草枯患者的肺损伤加重 ,博莱霉素或吸入 酸性气体造成肺损伤。 2110 　是否有预测高氧血症的临床指标 ? 在以下临床病症中 ,即使 SatO2 高于 94 % ,仍 然有氧疗的指征 :一氧化碳中毒 (氧疗能使 CO 明 显降低) ;气胸 (无需引流者) ,心肺复苏后 (缺乏对 照临床试验)和丛集性头痛急性发作的治疗。 2111 　有高碳酸血症风险患者需要雾化治疗时的 规则 压缩空气和氧气流均可雾化。当使用压缩空 气雾化时 ,需继续氧疗 ,玻璃转子流量计速度为 1 ～2 L/ min ;当使用氧气流雾化时 ,流量不要超过 6 L/ min。雾化治疗结束后 ,及时调整氧疗参数。 对于无高碳酸血症风险的患者 ,使用压缩空气 雾化时 ,氧流量应为 2～6 L/ min ,当使用氧气流雾 化时 ,流量需在 6 L/ min 以上。 2112 　氧疗时 ,氧气湿化是必须的吗 ? 氧气湿化是为了减少氧疗时上呼吸道的干燥 感。但是 ,尚无文献支持用于未行气管插管的患 者。因此 ,长期低流量氧疗的患者或短期 ( < 24 h) 高流量氧疗的患者无需湿化。不过 ,湿化能促进有 气道浓稠分泌物的患者排痰 ,或者盐水雾化也能达 到一样的效果。对于需要湿化的患者 ,应避免使用 “bubbling”系统 ,以免增加感染的机会。 3 　回到病例 病例 1 　有 Ⅱ型呼吸功能不全风险的患者 ,根 据指南的理想治疗方案 , MV 28 % ,氧流量 4 L/ min ,患者 SatO2上升至 88 %～92 %。 病例 2 　患者呼吸困难 ,但 SatO2 94 % ,较理 想。最好能获得发病前的 SatO2 ,这将更有利于诊 治。因为 SatO2 突然下降 3 %提示有急症。需要 注意的是 ,70 岁以上的患者意味着低于 94 %的 Sa2 tO2也可能属于正常。 4 　结论 急诊氧疗是为了避免低氧血症引起的机体损 伤。但在临床实践中要牢记 ,氧疗不是一个固定指 标 ,而是要根据治疗目标随时调整。单独氧疗往往 是不够的 ,还要提高组织利用氧的能力。 处理低氧血症患者时 ,需密切观察 ,最终纠正 所有影响氧气运输至细胞的因素 : ①PaO2 (检查气 道是否通畅 ,肺泡换气是否良好 ,以及肺部疾病的 治疗方法) ; ②氧运输 ; ③组织对氧的利用 ; ④进一 步确认可通过病理生理学检查。 参考文献 [1 ] O’DRISCOLL B R , HOWARD L S ,DAV ISION A G. B TS guideline for emergency oxygen use in adult pa2 tients. British Thoracic Society [ J ] . Thorax , 2009 , 64 :91 - 91. [2 ] WIJ ESIN GHE M , PERRIN K, RANCHORD A ,et al. Routine use of oxygen in the treament of myocardial in2 farction : systematic review [J ]. Hear , 2009 , 95 : 198 - 202. ·523·临床急诊杂志 2009 年 12 月第 10 卷第 6 期 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net (收稿日期 :2009209209) ·623· Journal of Clinical Emergency Call ,Dec 2009 ,Vol 10 ,No 6 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net