伤寒疫苗-WHO立场文件

伤寒疫苗： WHO 立场文件 依据为各成员国提供卫生政策方面指导意见这一职责，世界卫生组织 （WHO）就预防具有全球公共卫生影响的疾病的疫苗及联合疫苗问题，发布一 系列定期更新的立场文件。这些文件着重关注疫苗在大规模免疫规划中的使用， 归纳了各相关疾病与疫苗的基本背景信息，并就如何在全球使用这些疫苗表明了 WHO 目前的立场。这些文件经过 WHO 内部和外部众多专家的审阅，并且自 2006 年 4 月起，由 WHO 的免疫战略咨询专家组（SAGE）审核和认可。这些立 场文件主要供各国的公共卫生官员和免疫规划管理人员使用。不过，对这些立场 文件感兴趣的还可能包括一些国际资助机构、疫苗生产企业、医学界、科学媒体 和公众。 此份关于伤寒疫苗的立场文件是对以前公布在《疫情周报》（Weekly Epidemiological Record）上的相应文件的更新和替换。1SAGE于 2007 年 11 月认 可了这些经过更新的建议。2 概要和结论 伤寒是由肠道病原体伤寒杆菌（Salmonella enterica serovar Typhi）引发的严 重的全身性感染。伤寒杆菌通过粪口途径传播。虽然主要表现为地方性流行疾病， 但伤寒杆菌具备流行潜力。 主要来自于亚洲、非洲和拉丁美洲的表明，伤寒在许多发展中国家仍然 是一个公共卫生问题，其中学龄儿童（5~15 岁）所受影响尤为明显。在某些伤 寒流行地区，5 岁以下儿童中伤寒的发病率与学龄儿童相似或甚至更高。 据 WHO 的保守估计，全球每年发生 2100 万伤寒病例，其中有 1%~4%的病 例死亡。约 90%的死亡病例发生在亚洲。随着多重耐药伤寒杆菌的增加，有效的 治疗方案减少，治疗成本不断攀升，并导致严重并发症和死亡病例数的升高。 已有两种新一代的伤寒疫苗用于替代原先使用的易于产生不良反应的灭活 全细胞疫苗。大规模临床试验表明，这些新疫苗 — 口服 Ty21a 活疫苗和注射用 Vi 多糖疫苗是安全有效的，并已在国际上被批准用于 2 岁以上人群。单剂次、 注射用的 Vi 疫苗对经血液培养确诊的伤寒有约 70%的保护作用，保护期至少可 持续 3 年。伤寒减毒活疫苗 Ty21a 的剂型为胶囊或混悬液形式，均为每间隔 1 天口服 1 个剂量。液体疫苗已被批准用于 2 岁以上者；胶囊制剂可用于 5 岁以上 者。液体疫苗的推荐剂次为 3~4 次，对已确诊伤寒有 53%~78%的保护作用。口 服 4 次 Ty21a 胶囊制剂也可达到类似的保护作用。关于 Vi 多糖疫苗和 Ty21a 疫 苗是否需要复种的问题，目前尚无定论，很可能要取决于当地的流行病学状况 — 这一点尤其重要。不过，在大多数伤寒呈地方性流行的地区，似有必要在初种后 1 见No. 32, 2000, pp. 257–264. 2 见No. 1, 2008, pp. 1–15. 1 3~7 年给予一个加强剂次；其后的剂次是否还需要则有待进一步研究。对于那些 从非流行区前往流行区的旅行者，建议在 1~7 年后给以加强免疫接种，具体由本 国的免疫政策而定。 近年来，Vi 和 Ty21a 疫苗的可及性和经济可承受性大大改善。据估计，在亚 洲某些大城市中伤寒发病率高的贫民区，对学龄儿童和学龄前儿童接种 Vi 疫苗 是“非常经济有效的”（按 WHO 相关定义）。不过，Vi 疫苗和 Ty21a 疫苗对 2 岁以下儿童的效力尚未得到证实，且这两种疫苗均未被批准在这一人群中使用。 鉴于伤寒的持续性高疾病负担、抗生素耐药现象不断加剧，并虑及这两种已 获得许可证的疫苗（Vi 和 Ty21a）的安全性、效力、可行性和经济可承受性， 各国应考虑制订规划使用伤寒疫苗，以控制伤寒的地方性流行。在大多数国家， 控制伤寒只需要对高危人群接种疫苗即可。考虑到伤寒所具有的流行潜力以及 用疫苗阻断伤寒暴发有效，也推荐通过接种伤寒疫苗来控制暴发。 在做出是否制订规划使用伤寒疫苗的决策前，应对当地的流行病学状况有充 分的了解。相关的重要信息包括关于高危人群的资料、年龄别发病率以及当地 流行的伤寒杆菌菌株对相关抗生素的敏感性资料。理想情况下，在制订规划时 应将成本效益分析列入。 如果在当地，学龄儿童和/或学龄前儿童伤寒已成为严重的公共卫生问题， 尤其是伤寒杆菌已普遍对抗生素耐药的地方，建议对这两个年龄组的人群接种 伤寒疫苗。疫苗接种策略的选择（基于学校或基于社区的疫苗接种）取决于疾 病在各年龄段的发病率、高危人群和入学率等因素，且应由相关国家做出决定。 前往伤寒高发地区的旅行者（尤其是将要在疫区停留超过 1 个月和/或去耐 药伤寒杆菌普遍的地区）最好能接种伤寒疫苗。 所有伤寒疫苗接种规划在实施时均应结合采用其他控制措施，如健康教育、 改善水质和卫生条件以及对卫生专业人员开展有关伤寒诊断和治疗的。 背景 公共卫生影响 伤寒是由一种高毒力、高侵袭性的肠道细菌 — 伤寒杆菌（Salmonella enterica serovar Typhi）引发的。该菌仅感染人类，通常因摄入被伤寒病人或无症 状带菌者的排泄物污染的食物或水而感染。虽然主要认为伤寒是一种地方性流行 疾病，但伤寒流行确有发生，这通常是因供水和卫生出现问题而导致的。 20 世纪 40 年代后期，随着生活条件的改善和抗生素的引进，伤寒的发病率 和死亡率在工业化国家大幅下降。不过，在亚洲、非洲和拉丁美洲的发展中国家， 伤寒仍然是一个公共卫生问题，尽管发病率在不同国家以及同一国家内不同地区 存在较大差异。2004 年，WHO 估计全球的伤寒疾病负担是每年发生 2100 万病 例，约有 21.6~60 万人死亡，其中绝大多数为学龄儿童或学龄前儿童。伤寒的疾 2 病负担绝大部分来自亚洲。在部分区域，尤其是在非洲区，对伤寒疾病负担的估 计因资料不足而受到限制。 受伤寒影响最严重的是儿童。在部分亚洲城市贫民区中开展的基于人群的前 瞻性监测表明，在 5~15 岁年龄组中，经血培养证实的伤寒年发病率高达 180~494/10 万。3在部分城市贫民区中，5 岁以下学龄前儿童的伤寒发病率与学 龄儿童（后者通常被视为伤寒的主要罹患者）相似或甚至更高。 在高达 10%的伤寒患者中可出现严重并发症，尤其发生在那些病程超过 2 周 的患者以及未能得到适当治疗的患者。据估计，伤寒病死率在 1%~4%之间。4 岁及以下伤寒患儿病死率是 4 岁以上伤寒患儿病死率的 10 倍（4.0% vs 0.4%）。4 在未经治疗的病例中，病死率可高达 10%~20%。 由多重耐药伤寒杆菌菌株[MDR，即对所有 3 种一线抗生素（氯霉素、氨苄 西林和复方磺胺甲噁唑）均具有耐药性]引发的伤寒病情更为严重，并发症发生 率和死亡率也更高（尤其是 2 岁以下的儿童）。此外，据报道，与药物敏感株引 发的伤寒相比，多重耐药伤寒杆菌感染者经治疗后出现无症状带菌现象的几率要 高出 10 倍。5 在印度，每例住院伤寒患者的诊治费用在 129 美元（加尔各答）和 820 美元 （新德里）之间；从 6 个亚洲研究点来看，诊治费用平均为 334 美元[“最贫困 人群的疾病”（Diseases of the Most Impoverished，DOMI)项目]。6耐多药伤寒杆 菌菌株的出现减少了有效的治疗方案，并导致治疗费用大幅攀升。 病原体和疾病 沙门菌是肠道菌科的一个属。沙门菌是杆状、革兰氏阴性、兼性厌氧菌,大多 数菌株有鞭毛运动(H 抗原) 。伤寒杆菌在分类学上属于肠道沙门菌肠道亚种伤 寒血清型。除 H 抗原外，2 种多糖表面抗原也有助于进一步鉴定肠道沙门菌。 一种是菌体 O 抗原,另一种是 Vi (毒力) 夹膜抗原，后者可对抗补体介导的细胞 裂解和经旁路途径的补体激活。 伤寒杆菌经摄入后可到达网状内皮系统并在巨噬细胞内繁殖。经过 5~21 天 的潜伏期后，患者可出现乏力、头痛、腹痛和发热。大龄儿童和成人通常可有便 秘，而幼龄儿童可出现腹泻。严重者可伴有脑功能障碍、瞻妄和休克，偶有肠穿 孔和出血。免疫功能低下者和胃酸缺乏者对低剂量的伤寒杆菌即易感，并更可能 出现严重症状。约 1%~4%的患者在其肠道和胆囊可继续携带伤寒杆菌达数月或 数年(“无症状带菌者”) 。 3 Crump JA, Luby SP, Minta ED. The global burden of typhoid fever. Bulletin of the World Health Organization, 2004, 82(5):346–353. 4 Bhutta ZA. Impact of age and drug resistance on mortality in typhoid fever. Archives of Diseases of Childhood. 1996, 75(3):214–217. 5 Parry CM. The treatment of multidrug-resistant and nalidixic acid-resistant typhoid fever in Viet Nam. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 2004, 83:413–422. 6 Vollaard AM et al. Risk factors for typhoid and paratyphoid fever in Jakarta, Indonesia. Journal of the American Medical Association, 2004, 291(21):2607–2615. 3 伤寒的症状通常并不特异，易误诊为疟疾、登革热、流感或其他发热性疾病。 通常需要在实验室中经血液培养（偶可通过骨髓培养）分离出伤寒杆菌而确诊。 骨髓培养的灵敏度约比血液培养高 50%。不过，在发展中国家的大多数患者并未 开展这些检验，特别是那些不在医院接受治疗的患者。 细菌耐药性的发展 伤寒杆菌多重耐药菌株出现于 20 世纪 70 年代和 80 年代，此后在那些耐多 药现象已成为一个严重问题的国家中开始普遍使用环丙沙星、氧氟沙星等氟喹诺 酮类药物。20 世纪 90 年代初，因菌株对氟喹诺酮类的易感性下降，在塔吉克斯 坦和越南出现了伤寒暴发。2005 年报道了对氟喹诺酮类完全耐药的伤寒杆菌菌 株，首先是在卡拉奇（巴基斯坦），最近是在印度。7近期在若干非洲国家出现的 多重耐药菌株伤寒暴发表明这一菌株已开始大范围出现。随着耐药菌问题的不断 加剧，在伤寒高发地区引进伤寒疫苗已成为当务之急。 保护性免疫应答 通常伤寒产生终生免疫。再次感染罕见，至少在原发感染后早期抗菌素治疗 成功的病例是这样。一般认为，对伤寒的免疫保护既需要细胞介导的免疫应答， 也需要体液免疫应答。自然感染后,在血清和肠道里可以检出特异性抗体。动物 研究表明，肠道内 O 抗原特异性分泌性 IgA 可能有重要作用。在口服减毒伤寒 活疫苗后已证明特异性细胞毒 T 淋巴细菌(CTL) 活性增高。 伤寒疫苗 目前，有两种新疫苗因其具有可靠的安全性和效力，在全球得到广泛应用。 一种是注射用 Vi 多糖疫苗,另一种是口服的 Ty21a 活疫苗。这两种疫苗目前应取 代老的热酚或丙酮灭活的全细胞疫苗，后者相对更易产生不良反应。 Vi 多糖疫苗 Vi 多糖疫苗于 1994 年在美国首先获得上市许可。它含有纯化的伤寒杆菌 Ty2 株 Vi 荚膜多糖，可引起 T 细胞非依赖性 IgG 免疫应答，此免疫应答不会因为给 予额外的剂次而得到加强。该疫苗为皮下或肌肉注射。每剂的抗原量大约为 25μg。疫苗在 37 ºC 可稳定贮存 6 个月，22 ºC 可贮存 2 年，建议贮存温度为 2 ℃ ~ 8 ℃。Vi 疫苗在 2 岁以下儿童中并不能诱导出适当的免疫应答。 接种程序 Vi 多糖疫苗被批准用于在≥2 岁的人群中接种。仅须接种 1 剂次，注射 7 天 后产生保护作用。为维持保护力，建议每 3 年复种一次。Vi 多糖疫苗可与其他 供国际旅行人员使用的疫苗（如，黄热病疫苗和甲肝疫苗）同时接种，也可与常 规儿童免疫规划中的疫苗同时接种。 安全性 7 Chau TT et al. Antimicrobial drug resistance of Salmonella enterica Serovar Typhi in Asia and molecular mechanism of reduced susceptibility to the fl uoroquinolones. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2007, 51(12):4315–4323. 4 从在南非超过 11,000 名儿童、尼泊尔 7,000 名左右年龄在 5~44 岁的受种者、 中国约 130,000 名年龄在 3~50 岁的受种者8以及最近在亚洲 5 个城市近 195,000 名受种者的接种结果来看，未发生严重的不良事件，仅有轻微的局部副作用。当 与其他儿童期常规疫苗同时接种时，Vi多糖疫苗也表现出良好的耐受性和安全 性。此外，在首次接种Vi疫苗后 2 年在 9~14 岁的儿童中复种也是安全的。 如患者既往无对 Vi 多糖疫苗成分严重过敏史，接种该疫苗没有任何禁忌证。 虽然 Vi 多糖疫苗对 HIV 感染者是安全的，但保护性抗体的诱导与 CD4 阳性 T 细胞水平直接相关。 保护水平和持续时间 Vi多糖疫苗在 85%~95%的成人和 2 岁以上儿童中可诱导血清IgG Vi抗体应 答。作为与保护作用相关的伤寒血清学指标，血清Vi抗体水平至少应达到 1.0μg/ml。在南非进行的一项随机、双盲、对照的Vi多糖疫苗效力试验中，共观 察 11,000 多例儿童，结果发现，接种 21 个月后疫苗在 64%的受种者中仍有效力， 3 年后降至 55%；这些儿童在接种 10 年后，有一半以上的人，其血清抗体仍维 持在保护水平。9在尼泊尔，一项随机对照的疫苗效力研究共纳入 6900 名年龄在 5~44 岁的受种者，接种 17 个月后，72 %的人仍具有保护力。在中国西南部开 展的一项双盲、随机现场试验中，在 131,000 名 5~30 岁的受种者中接种了当地 生产的一种剂量为 30μg的Vi抗原，经 19 个月的观察后发现，疫苗对 69%的经 血清培养证实的伤寒具有保护力（这一比例在在校学生中为 72%）。在接种后第 3 年对同一研究人群开展的随访证明，疫苗对约 50%的受种者具有保护力。 Vi 疫苗的效果和影响 对于生活在伤寒呈地方性或流行状况的地区的人群来说，Vi 多糖疫苗所能产 生的影响已由中国部分省份的经验得到证实。广西壮族自治区桂林市于 1995 年 启动了针对学龄儿童、在校生和餐饮业者以及暴发区居民接种 Vi 多糖疫苗的规 划。从1995年至2006年，每3年复种一次。在学生中的平均接种率达到60%~70%， 在其他目标人群中达到了 80%~85%。接种前总人群和学生的伤寒平均发病率分 别为 47/10万和 61/10万，到 2006年，所有研究组的发病率均降至 0.2~4.5/100000。 在此期间，其他一些因素（如水质和卫生状况得到改善）所产生的影响很有限， 因为由甲型副伤寒沙门菌所致的其他肠源性发热的发病率有所上升。 针对某次在学生中暴发的伤寒疫情，早期使用了一种中国生产的Vi疫苗，其 保护力达到了 71%，这与该疫苗之前在基于学校的大规模接种活动中所诱导的 73%的效力很接近。类似地，1996 年~1997 年在塔吉克斯坦首都杜尚别发生了大 规模的伤寒疫情，驻扎在当地的 20,000 名俄军士兵普遍接受了Vi疫苗接种，结 果表明，Vi多糖疫苗在严重暴露于伤寒杆菌的人员中达到了保护效果。10 8 Yang HH et al. An outbreak of typhoid fever, Xing-An county, People’s Republic of China, 1999: estimation of the fi eld effectiveness of Vi polysaccharide typhoid vaccine. Journal of Infectious Diseases, 2001, 183(12): 1775–1780. 9 Keddy KH et al. Persistence of antibodies to Salmonella typhi Vi capsular polysaccharide vaccine in South African school children ten years after immunization. Vaccine, 1999, 17(2):110–113. 10 Tarr PE et al. Considerations regarding mass vaccination against typhoid fever as an adjunct to sanitation and public health measures: potential use in an epidemic in Tajikistan. American Journal of Tropical Medicine and Hygien,1999, 61(1): 163-170. 5 Ty21a 疫苗 Ty21a 疫苗最初于 1983 年在欧洲获得上市许可，随后于 1989 年在美国获得 上市许可。它是一种口服的、活的伤寒 Ty21a 减毒菌株, 该菌株的多个基因（包 括可生成 Vi 的基因）都已产生了化学突变。这种冻干疫苗有两种剂型：一种是 口服肠溶胶囊，另一种是混悬液。胶囊制剂通常提供给前往发展中国家的旅行者 使用，而液体制剂则大多用于发展中国家的儿童公共卫生规划。液体制剂包括疫 苗和缓冲液各 1 小袋，口服前以水混合。保护力显著受到剂次和间隔时间的影响。 目前尚无关于 Ty21a 疫苗在< 3 岁儿童中使用效力的现场试验文献报告。疫苗应 储存在 2℃~8℃之间。在 25ºC 下效价可保持 14 天。 接种程序 口服肠溶胶囊注册为 5 岁及以上使用；液体疫苗可供 2 岁以上者使用。两种 疫苗均为每隔 1 天接种 1 次，共 3 剂；加拿大和美国的推荐如下：胶囊制剂为 4 剂次，而液体疫苗为 3 剂次。在 3 剂次的接种方案中，接种最后一个剂次 7 天后 可获得保护性免疫。澳大利亚和欧洲建议，生活在疫区的人员每 3 年全程接种一 次（3 剂），从非流行国家前往流行国家的人员则每年全程接种 1 次。在北美， 美国推荐 5 年后、加拿大推荐 7 年后对全体人群进行加强免疫，不论其居住地是 否有伤寒呈地方性流行。Ty21a 疫苗可与其他疫苗同时接种，包括用于预防脊髓 灰质炎、霍乱和黄热病的活疫苗，也可与麻疹、流行性腮腺炎和风疹联合疫苗 （MMR）同时接种。 安全性和注意事项 Ty21a的耐受性良好，不良事件发生率极低。在智利和印度尼西亚开展的 3 项双盲、随机、安慰剂对照的效力试验中，共纳入了 325,000 名在校儿童，使用 了Ty21a疫苗的两种制剂，通过主动监测评估接种反应。腹泻、呕吐、发热和皮 疹的发生率在接种组和对照组间并无显著差异。11在疫苗接种前 3 天应停用氯胍 和抗菌药物，接种 3 天后方可重新使用，因此类药物有可能影响活的细菌疫苗。 如果在接种时受种者有腹泻，疫苗不大可能产生效力。目前尚不清楚孕妇使用这 种减毒活疫苗是否会对胎儿造成损害。Ty21a疫苗可用于无症状的HIV阳性者， 只要T细胞计数(CD4)应高于 200/mm3即可。 保护水平和持续时间 在智利、埃及和印度尼西亚的儿童中开展的大规模现场试验表明，接种 3 年 后 Ty21a 疫苗对经血清培养证实的伤寒所具有的保护效力如下：胶囊制剂为 33%~67%，而目前已获得上市许可的液体疫苗为 53%~78%。对胶囊制剂而言， 加种第 4 剂可显著提高疫苗保护效力。2 项在智利的学龄儿童中开展的试验显示： 肠溶胶囊制剂的保护效力在接种 3 年后为 67%，7 年后为 62%；而液体疫苗的保 护效力在接种 3 年后为 77%，7 年后仍保持这一水平。 在智利首都圣地亚哥，开展大规模的Ty21a疫苗接种后具有群体免疫效果： 通过 3 年的全市大规模免疫接种，伤寒在某个未接种疫苗地区的发病率逐渐降至 11 Levine MM. Typhoid fever vaccines. In: Plotkin AS, Orenstein WA, eds. Vaccines, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders Company, 2004:1057–1093. 6 接种初期该地区平均发病率的 30%左右。12此外，在圣地亚哥开展的随机、对照 试验中，2 个或 3 个剂次的肠溶胶囊Ty21a疫苗对乙型副伤寒沙门菌病的保护率 分别为 42%和 56%。 Ty21a 疫苗的效果和影响 迄今为止，Ty21a 疫苗主要用于保护旅行者，而不是用于发展中国家控制伤 寒的地方性流行。不过，在智利的学校中开展的涉及将近 50 万名学生的大规模 疫苗注册前试验证实，这种疫苗用于控制伤寒的地方性流行是可行的、也是可以 接受的。类似地，一项在 6~7 岁在校生中开展的大规模、随机、安慰剂对照的 Ty21a 疫苗研究也证明了液体疫苗的效力和实用性。 灭活全细胞疫苗 一些发展中国家仍在使用灭活全细胞疫苗。不过，鉴于相对较高的接种反应 率，该疫苗应由 Vi 多糖疫苗或 Ty21a 疫苗取代。灭活全细胞疫苗基础免疫包括 2 个剂次（皮下接种，间隔 4 周）；建议每 3 年给予一次加强免疫。对照试验表 明，该疫苗的保护水平可达到 51%~ 67%。在现场实验中，有 9%~34%的受种者 出现发热和全身反应，其中 2%~17 %的人有短时间缺勤和缺课。除发生罕见的 过敏反应外，尚无疫苗致死或致残的报道。 WHO 对新疫苗的总的立场 用于大规模公共卫生干预的疫苗应符合目前WHO规定的疫苗质量要求：13安 全并能对所有目标人群中的实际疾病有显著效果；如果拟在婴儿或幼儿中使用， 应当能方便地适应国家儿童免疫规划所规定的免疫程序和时间；如与其他疫苗同 时使用，应不会显著干扰这些疫苗的免疫应答；剂型应适合普通的技术限制要求， 如冷藏和贮存能力；应针对不同的市场制订合理的价格。 WHO 对伤寒疫苗的立场 无论是注射用的 Vi 多糖疫苗还是口服的 Ty21a 活疫苗都是在全球可以获得 的伤寒疫苗，已经证明具有可靠的安全性和效力，可用于免疫规划并产生效果。 在过去的数年间，随着这两种疫苗在发达国家和发展中国家的生产能力不断提 高，其可及性和经济可承受性均大大改善。不过，这两种疫苗对于 2 岁以下儿童 的效力尚未得到证实，因此均未被批准在这一人群中使用。 鉴于伤寒的持续性高疾病负担、抗生素耐药现象不断加剧，并虑及这两种已 获得许可证的疫苗（Vi和Ty21a）的安全性、效力、可行性和经济可承受性，各 国应考虑制订规划使用伤寒疫苗，以控制伤寒的地方性流行。在大多数国家，控 制伤寒只需要对高危人群接种疫苗即可。如条件具备，伤寒疫苗的使用应与国家 免疫规划的常规疫苗接种工作协调进行。 12 Levine MM et al. Progress in vaccines against typhoid fever. Reviews of Infectious Diseases, 1989, 11, suppl 3: S552–S567. 13 GPV policy statement on vaccine quality. Geneva, World Health Organization, 1997 (available at: http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF/www9637.pdf; accessed January 2008) 7 如果在当地，学龄儿童和/或学龄前儿童伤寒已成为严重的公共卫生问题，尤 其是伤寒杆菌已普遍对抗生素耐药的地方，建议对这两个年龄组的人群接种伤寒 疫苗。疫苗接种策略的选择（基于学校或基于社区的疫苗接种）取决于疾病在各 年龄段的发病率、高危人群和入学率等因素，且应由相关国家做出决定。此外， 是选用 Vi 疫苗还是 Ty21a 疫苗则取决于当地免疫规划部门的能力以及其他与后 勤支持和文化相关的因素。 考虑到伤寒所具有的流行潜力以及用疫苗阻断伤寒暴发有效，也推荐通过接 种伤寒疫苗来控制暴发。例如，来自中国的证据提示，通过在经过选择的地区制 订规划使用 Vi 疫苗，可以在 4~5 年内有效控制伤寒，而且与降低疾病地方性流 行程度一样，Vi 疫苗接种同样可以有效控制伤寒暴发。 在做出是否制订规划使用伤寒疫苗的决策前，应对当地的流行病学状况有充 分的了解。尤其需要更多来自非洲国家的流行病学资料。应把优先重点放在加强 监测工作方面，包括针对学龄前儿童（2~4 岁）和学龄儿童（5~15 岁）的哨点监 测。必要的信息包括流行的伤寒杆菌菌株对相关的抗微生物药物的敏感性资料。 必须更加重视开发发展中国家所需要的可靠、适宜的伤寒杆菌诊断性检测技术。 理想情况下，应在制订规划时将成本效益分析列入。据估计，在亚洲某些大 城市中伤寒发病率高的贫民区，对学龄儿童和学龄前儿童接种 Vi 疫苗是“非常 经济有效的”[每一伤残调整寿命年（DALY）的价值相当于 177~674 美元]（DOMI 项目），要考虑到这些疾病的费用完全是由公共部门来承担的。 所有伤寒疫苗接种规划在实施时均应结合采用其他控制措施，如健康教育、 改善水质和卫生以及对卫生专业人员开展有关伤寒诊断和治疗的培训。改善供水 和卫生条件以及卫生教育是控制伤寒的有效方法，但在许多伤寒呈地方性流行的 国家，这些措施的落实进展缓慢。 所有前往伤寒呈地方性流行地区的旅行者均有罹患伤寒的潜在风险，不过， 在旅游和商务活动中心这种风险通常很低，因为在这些场所，住宿、卫生设施和 食品卫生的都很高。前往伤寒高发地区的旅行者（尤其是那些将在疫区停留 超过 1 个月和/或去耐药伤寒杆菌普遍的地区）最好能接种伤寒疫苗。 虽然 Vi 和 Ty21a 疫苗提供了可观的保护水平，且安全纪录良好，但仍值得 开发更好的伤寒疫苗。新的疫苗应达到更高的保护水平，对所有年龄组（包括 2 岁以下儿童）的免疫保护时间更持久，最好不需要给予加强接种。虽然目前已经 有若干候选疫苗显示出良好的前景，但未来数年内尚无上市可能。与此同时，伤 寒流行国家应考虑如何在 2 岁以上儿童中最佳地使用 Vi 和 Ty21a 疫苗。 （Weekly Epidemiological Record. No.6, 2008, pp. 49-59） 8