肩手综合症

肩－手综合征的处理 概述 *​ 定义：肩－手综合征是偏瘫后突然出现的手肿胀疼痛的继发性并发症。 *​ 发生时间：中风后１－３月内发生。 *​ 不良预后：如不予以治疗，将导致永久性手及手指的畸形，影响手的功能。 手部症状 *​ 早期 　　手突然出现肿胀，并很快发生明显的受限。水肿以手背为著，包括掌指关节及手指。皮肤皱纹消失。手的颜色呈粉红或淡紫色，指甲较健侧变白或无光泽。 　　关节活动度受限的表现： *​ 腕部疼痛，前臂被动旋后受限。 *​ 腕背伸受限。 *​ 掌指关节屈曲明显受限，看不见骨性隆突。 *​ 手指外展严重受限，双手难以插握。 *​ 近端指间关节僵硬肿大，不能屈曲，也不能完全伸直。如被动屈曲则出现疼痛。 *​ 远端指间关节是伸直的，不能或只能微屈曲。 手部症状 *​ 后期 　　若早期没有对手进行正确的治疗，症状会越来越明显。在背侧腕骨之间及与掌骨连接区出现明显坚硬的隆凸。X线检查，可发现典型骨质疏松改变。 但其症状并不总是与综合征有关，其他患者也可能在X线检查时观察到类似变化。 手部症状 *​ 末期 　　未治疗的手固定于一种典型的畸形状态。水肿和疼痛可完全消失，关节活动性则永久性丧失。 *​ 腕屈曲伴尺偏，背伸受限。无水肿后腕骨上的隆凸更加坚硬和明显。 *​ 前臂旋后严重受限。 *​ 手掌变平，大小鱼际肌明显萎缩。 *​ 掌指关节不能屈曲，外展不能。虎口变小并无弹性。 *​ PIP（近）和DIP（远）固定在微屈曲位。 　　 偏瘫肩手综合征的原因 *​ 腕关节持续屈曲受压 腕被动屈曲累及手静脉的回流。正常手在X线下可见：当臂向下的力使腕处于屈曲位时，大静脉回流受阻。 实验 在手背静脉远端注射显影剂,在腕处于中立位时可见显影剂自由流动,然后受试者屈曲腕关节,掌骨头压在桌面上,通过肩下沉、臂内收，模仿痉挛模式，可见显影剂的回流受阻。而且，在压迫解除后，腕背伸时出现了疼痛。 偏瘫肩手综合征的原因 通过此实验，考虑以下与肩-手综合征产生有关的几点： 1、大部分肩-手综合征出现在偏瘫后1-3个月。在这一时期，患手最容易在未被注意的情况下，长时间处于被动屈曲位。 2、伸腕肌的肌张力低下，不能保护性地对抗屈腕。 3、患侧单侧忽略的患者，注意不到手在何时已处于不利体位。 4、手上大部分静脉淋巴回流都在手背面，因此，该综合征早期，手的水肿也以手背为著。 临床观察表明，腕关节屈曲阻碍静脉回流是偏瘫后引起手综合征最常见的原因。 偏瘫肩手综合征的原因 *​ 对手关节的过度牵拉可能引发炎症反应，出现肿和疼痛 治疗师可能在无意识中使患者的手做过度的活动，以致造成关节及其周围结构的损伤。 例如：患侧上肢负重，重心向患侧转移；作业活动中，患者健手进行作业活动，同时试图用患臂支撑身体；在患者四点跪、站立或坐位用健手活动，同时需伸直患臂负重时，可能发生腕过度背屈的危险。 注意：训练时，引导患者正确的用力（口头命令，随时提醒）。 偏瘫肩手综合征的原因 *​ 输液时液体渗至手背组织内 反复输液长需要偏瘫手背静脉，大部分医务人员不愿意用患者的健侧手，因为那样会影响患者的自理活动，然而液体经常外渗到周围组织中，则引起手背明显水肿。 偏瘫肩手综合征的原因 *​ 手部小的意外损伤 患者的手可能会受小损伤，尤其是在感觉缺失或疏忽时。例如，向患侧摔倒，热水烫伤，划轮椅时被卷入轮子等等。 预防 *​ 要注意患者卧床和坐在椅子上的体位摆放。 *​ 患者用偏瘫侧上肢进行负重练习时应格外小心。 *​ 应尽量避免在偏瘫手上做静脉输液。可用锁骨下静脉或其他静脉代替。 *​ 包括亲属在内的所有治疗小组成员都应帮助患者避免手的小损伤。 治疗 *​ 主要目标：尽快减轻水肿，然后再治疗疼痛和僵硬。 *​ 传统减轻水肿三原则：降温、加压、抬高。 *​ 手炎性水肿的基本治疗方法（Evans,1980)：用M代表轻柔的肌肉运动(muscular movement)，I代表用冰降温(ice)，C代表加压(compression)，E代表抬高(elevation)，形成便于记忆的缩写： “MICE” 治疗 *​ 体位摆放　　坐位时患上肢抬高置于桌面上；坐轮椅时，在轮椅上放一桌板，或保证患者的手不悬垂在一边；床上卧位的摆放等。 *​ 避免腕屈曲　　为改善静脉回流，腕关节每天保持背伸位很重要。可使用腕背伸辅助具支持腕关节，持续使用腕背伸夹板直到水肿和疼痛消失，手的颜色恢复正常。戴夹板的同时也能进行自助活动，以保持上肢各关节活动度。 治疗 *​ 压迫性向心缠绕 可以很快教给患者家属进行操作，以节省治疗时间。　　 治疗 *​ 冰疗　　 　　　水／冰的比例是１／２，治疗师与患者的患手一同侵入冰水中以确保耐受时间，反复３次，每次侵入的时间有短暂的间隔。 治疗 *​ 主动运动　　治疗中只要有可能，应尽量让患者做主动运动，因为肌肉收缩为减轻水肿提供很好的肌肉泵作用。例如：仰卧位，上肢被动上举时，可能刺激出伸肘肌的活动；坐位，刺激偏瘫侧上肢的随意运动，特别是屈指抓握物体的活动（如拧毛巾）。　 　注意：在疼痛和水肿消失之前，不要做需要伸肘、伸腕负重的训练，这些活动可能促成综合征的发生，会引起疼痛并使这种状况持续下去。 治疗 *​ 被动运动　　 　　　小心进行肩关节的被动活动可防止出现肩痛，手和手指的被动运动也应当轻柔，不引起疼痛。 禁忌：腕屈曲时屈手指； 　　　任何程度的暴力活动；　 　　　炎症消失之前做被动松动技术。 治疗 *​ 松动神经系统 　优点：症状可明显缓解； 　　　　完全不用运动患侧疼痛肢体 　举例：直接松动正中神经 　　　让患者坐好，手放在桌上，治疗师把患着前臂旋后，保持其大拇指外展、伸直。用另一手的手指触摸并放于正中神经处，向下稍用力压，同时向两侧运动。 　　　这种治疗后，不用任何其他治疗，立即可以看到患者手指被放松并保持在伸展位。　　　 治疗 治疗 *​ 口服考的松 适应症： 1、 患者的手恢复了某些功能，但肌肉明显的萎缩伴挛缩及永久的关节强直，尤其是手远端关节，使未来的功能可能很差； 2、持久的疼痛可能使患者难以忍受，并影响整个康复进程； 3、手的治疗可能不相称的占用了大部分治疗时间，影响患者在其他方面的治疗进程展。 　　 口服考的松已证明对这些患者有良好持久的效果。疼痛数日内消失，患者又可以进行全面的康复。虽然症状很快缓解，也不能马上停药。为保持疗效，一般须用2-3周的时间，也需要这段时间防止症状复发。 　 肩和手疼痛另偏瘫患者非常痛苦，不幸的是直到现在，在许多医院和康复中心这种情况仍普遍存在。有些疼痛性僵硬可以导致永久性畸形，使功能受限。 只要明确了引起疼痛的原因，通过认真的指导和治疗，通常就能避免疼痛并发症，特别是早期预防。 整个治疗小组都要参与肩痛和手肿胀的预防和治疗。患者和亲属也要成为小组的一部分，指导和鼓励他们在预防和治疗中积极参与。