大血管手术麻醉

瑞金医院麻醉科心脏大血管手术麻醉 《麻醉前准备》 为保证病人的安全、为手术的进行创造条件、减少并发症的发生和死亡率，在施行心血管麻醉前，必须认真地做好麻醉前准备工作。 1、​ 术前访视和评估： 择期手术病员，需在术前日进行访视、评估和进行麻醉前谈话并签字； 急诊手术病员，在进手术室前进行访视、评估和进行麻醉前谈话并签字。 1.​ 病史： 1.​ 体格检查 3. 实验室检查 心脏手术前必须检查全血细胞计数、肾功能、肝功能、血糖、和凝血功能参数的测定。并进行12导联心电图记录、常规拍摄X线胸片和心动超声(左右心功能、EF、各瓣膜情况、主动脉根部宽度等)。根据心脏疾病的不同类型，还应选择相关的检查项目。 1、​ 术前准备 对心脏手术病人术前应尽可能地改善心脏功能和全身情况，以提高心血管系统代偿能力，不仅要解除病人的紧张和焦虑，还应知道术前治疗中各种药物可能对麻醉和手术造成的影响。 A.术前治疗药物 1)吸氧 2)控制血压 3)调整酸碱、电解质紊乱 B.麻醉用具的准备 一般全麻用具：麻醉机 氧气面罩 插管镜柄和片 气管导管 吸痰管 输液和注射泵 深静脉穿刺包、消毒包 Swan-Ganz漂浮导管鞘及导管 高流量机器(备用) 冰帽(备用、病房) 监测设备： 监护仪及测压装置 Swan-Ganz漂浮导管监测仪 脑氧监测仪 血气分析仪 药物准备： 静脉麻醉药：咪达唑仑、异丙酚 吸入全麻药：异氟醚 肌肉松弛药：维库溴铵、顺苯磺酸阿曲库铵 麻醉性镇痛药：芬太尼、瑞芬太尼、吗啡 正性肌力药：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素、去氧肾上腺素、西地兰、米力农、氨力农 扩血管药物：硝酸甘油、酚妥拉明、前列腺素 抗心律失常药：利多卡因、心律平、异搏定、安碘酮 止血药物：立止血、Vit K1、氨甲苯酸 其他：肝素、鱼精蛋白、碳酸氢钠、电解质溶液（钙、镁、钾）、呋塞米、甘露醇等 抗炎症反应药：地塞米松、甲强龙(40mg和500mg) 液体准备：1) 外周补液：RL液(500mL)＋输血器＋三通(1个)＋加温圈＋三通(2个)(根据患者及手术情况，需要时可直接使用高流量耗材) 2) Swan-Ganz补液：Gel(500mL) ＋输血器＋三通(1个)＋加温圈＋三通(8个) 3) 双腔深静脉主管：Gel(500mL) ＋输血器＋三通(1个)＋加温圈＋三通(2个) 4) 双腔深静脉副管：RL液(500mL)＋输血器＋三通(2个) 5) Dome*2付：RL液(500mL)＋肝素20mg；在静脉压监测端做转换接头。降主动脉手术行足背动脉压监测另需Dome 1付 6) cell saver冲洗液：RL液(500mL)＋肝素100mg 术前药物准备：a.诱导药：咪达唑仑 1支→5mL 【1mg/mL】 阿托品 1支→5mL 【0.1mg/mL】 地塞米松 2支→2mL 【5mg/mL】 利多卡因 2支→10mL【20mg/mL】 芬太尼 3支→6mL 【0.05mg/mL】 维库溴铵 5支→20mL【1mg/mL】 (顺苯磺酸阿曲库铵 2支→20mL【1mg/mL】) 异丙酚 20mL 【10mg/mL】 b.微泵药：多巴胺 5支→20mL【5mg/mL】 (双多：多巴胺5支＋多巴酚丁胺5支→20mL【5mg/mL】) 硝酸甘油 4支→20mL【1mg/mL】 氨力农 2支→20mL【5mg/mL】 瑞芬太尼 2支→20mL【0.1mg/mL】 异丙酚 50mL 【10mg/mL】 去甲肾上腺素 2支→20mL 【0.2mg/mL】 肾上腺素 2支→20mL 【0.1mg/mL】 (各微泵药物需连接延长管) c.瓶装药：去氧肾上腺素 2支→500mL 【40ug/mL】 去甲肾上腺素 1支→100mL 【20ug/mL】 肾上腺素 1支→100mL 【10ug/mL】 碳酸氢钠注射液 20%甘露醇注射液 d.其他药：钾镁泵：10％Kcl 10mL＋25％MgSO4 2mL(微泵) 或10％Kcl 20mL＋25％MgSO4 4mL(微泵) 氯化钙 5支→50mL【100mg/mL】(50mL针筒) 艾司洛尔 1支→20mL【1mg/mL】 甲强龙40mg 2支→2mL 【40mg/mL】 甲强龙500mg 1支溶解剂溶解 (10mL针筒) 肝素 1支→10mL【10mg/mL】 2支→4mL【50mg/mL】 速尿 2支→4mL【10mg/mL】 吗啡 1支→5mL【2mg/mL】 奥克40mg 1支溶解剂溶解 (10mL针筒)(病房) e.抢救药：肾上腺素 1支→5mL【0.2mg/mL】 肾上腺素 20支→20mL【1mg/mL】 f.止血药：Vit K1 4支→4mL【10mg/mL】 立止血 4支→4mL【1u/mL】 鱼精蛋白 按需要量 【10mg/mL】 (50mL针筒) 氨甲苯酸 6支→60mL【10mg/mL】(50mL针筒) 氨甲环酸 2支→10mL【50mg/mL】(病房) PPSB (病房) Fg (病房) 诺奇 (病房) 《 围麻醉期的监测 》 患者入室需监测的项目： 1）​ 心电图 1）​ 脉搏氧饱和度 1）​ 无创袖带血压 1）​ 有创动脉压 1）​ 脑氧 患者术中需监测项目： 1)​ 中心静脉压 1)​ 肺动脉导管:肺动脉压、肺动脉楔压、心排出量、体循环阻力、肺循环阻力 1)​ 尿量 1)​ 体温 1)​ 呼吸功能监测（包括潮气量、呼吸频率、气道压力等） 1)​ 经食管超声心动图 1)​ 血气分析 1)​ 血常规、DIC全套(病房送带有化验条形码的试管*3套) 《 入室常规 》 患者入手术室后核对基本情况(姓名、性别、年龄、床号、有否禁食等)，在手术医生陪同下将患者缓慢安全搬运至手术床，脱去两上衣衣袖(注意保暖)，予无创袖带血压、心电图、脉搏氧饱和度、脑氧监测，面罩吸氧(6L/min流量)。选用16#号穿刺针(灰针)行左前臂静脉穿刺，留取1mL血样基础ACT，连接外周补液，填充生理需要量(早晨8点入室者，按10mL/kg补充；8点后入室者，除10mL/kg外，根据具体时刻通过“4-2-1”公式计算补液量)。从外周静脉予咪达唑仑2-3mg、芬太尼0.05mg，行桡动脉穿刺。 《 动脉穿刺和测压 》 动脉测压必须在严格消毒，无菌操作下进行(选取左侧桡动脉) 桡动脉穿刺：1.穿刺前须进行Allen试验； 2.常规消毒，2％利多卡因局麻； 3.选用20-22#号穿刺针； 4.经加压袋给予含肝素20mg/500ml的RL液冲洗； 5.连接换能器、校零后记录血压。 如手术需行降主动脉人造血管置换则必须行左侧足背动脉穿刺测压。 《 麻醉诱导 》 麻醉诱导前必须先检查全麻的用品、麻醉器具、麻醉机和监护设备的状态是否在正常。围麻醉期所需的药品和抢救的药品是否准备齐全。 病人进手术室后，应先连接心电图、脉搏氧饱和度、无创血压监测，给病人面罩吸氧下开放外周静脉，行桡动脉穿刺成功后方可进行全麻诱导。 全麻诱导常用的： 利多卡因 0.5－1mg/kg 芬太尼 2g/kg 丙泊酚2mg/kg 维库溴铵0.1－0.15mg/kg 纯氧手控呼吸3min，在1%利多卡因咽喉部喷雾后再明视下行经口气管内插管。气管插管完成后应立即连接麻醉机，并听诊两肺呼吸音，确定气管导管的位置。插管深度：成人男姓：距门齿22-24cm 成人女性：距门齿20-22cm 机械通气的参数：VT 6～8 ml/kg；F 12～16 bpm 保持：PaO2 200 mmHg；PaCO2 30-35 mmHg 打开地氟醚挥发罐，于外科医生消毒前维持0.3-0.5MAC。 《 静脉穿刺和测压 》 静脉测压必须在严格消毒，无菌操作下进行 颈内静脉穿刺：1.麻醉诱导后调整患者体位：去枕，头部左偏、头低脚高位 2.常规消毒、铺巾 3.定位后7＃针头试穿；(如入室开放外周静脉时未留取血样检测ACT，可此时留样测定) 4.穿刺针穿刺后留置双腔深静脉导管并针线固定，主管、副管连接补液 5.于深静脉穿刺点内上1cm处再次行颈内静脉穿刺，置入Swan-Ganz漂浮导管鞘，连接Swan-Ganz补液；针线固定。 6.助手帮助连接漂浮导管和压力监测换能器，排气；漂浮导管置入适当位置；纱布、贴膜固定。 《 麻醉的维持 》 颈内静脉穿刺后依次按需连接各微泵药物及漂浮导管连接头。抽取混合静脉血行血气分析，以S O2％、Hct、Hb校正漂浮导管监测仪的SvO2 。外科医生消毒时增加地氟醚吸入浓度(0.8-1.0MAC)，瑞芬太尼0.15ug/kg/min，异丙酚 1-2mg/kg/h。划皮前予芬太尼0.1mg，维库溴铵2mg。劈胸骨时注意使肺处于呼气末状态，以防止胸膜破裂。术中如使用维库溴铵则追加2mg/45－60min，血压下降时手推去氧肾上腺素40－100ug/单次，按需维持循环稳定，必要时可使用去甲肾上腺素。 术中微泵调节：多巴胺 0.1－5ug/kg/min， 硝酸甘油 0.1－0.5 ug/kg/min 氨力农 0.1－3 ug/kg/min (监测CI 2.0－4.0) 瑞芬太尼 0.15ug/kg/min (顺苯磺酸阿曲库铵 2 ug/kg/min) 异丙酚 1－2 mg/kg/h (术中微泵调节主要根据手术情况给予及时合理调整) 《 体外转流前期麻醉的处理 》 保持适宜的麻醉深度，周围和肺血管有合理的扩张，对心肌收缩无明显抑制，血流动力学在一个稳定的状态。 1.​ 麻醉诱导后按需检测血气分析、电解质、ACT（Active Clotting Time）、Hct等作为基础对照； 1.​ 诱导后切皮前常有低血压发生，应及时给予循环支持，包括容量支持和血管活性药物的应用； 3．手术开始时予地塞米松10mg，甲强龙80mg，氨甲环酸500mg，奥克40mg。 4. 劈胸骨时注意使肺处于呼气末状态，以防止胸膜破裂；骨髓腔止血完成后予肝素3mg/kg(5min后复查ACT，CPB需满足ACT>600秒) 5. 主动脉和上、下腔静脉插管时常引起心律失常、回心血量降低和低血压，需注意预防，及时治疗； 6. CPB开始前予甲强龙500mg、VitK1 40mg、Mida 2-3mg、氨甲苯酸200mg，根据患者尿量情况可适当予速尿10-20mg；如使用维库溴铵追加2mg。 《 体外转流期麻醉的处理 》 心内直视手术需剖开心腔，直视下进行心内精细的外科手术操作，此时必须使心脏停止跳动，即：使血液不经过肺，而依靠人工心泵和人工肺组成的体外循环来维持机体最低新陈代谢的需要。 为此体外循环期间的麻醉应该注意以下几方面问题： 1.​ 控制凝血：保持ACT > 600秒； 1.​ 控制通气：体外循环开始后只要不影响外科操作，仍然可维持通气，但在主动脉阻断后必须停止机械通气。 1.​ 微泵血管活性药物可暂停使用，但镇痛、镇静及肌松药物需维持： 瑞芬太尼 0.15ug/kg/min 异丙酚 2-3 mg/kg/h 顺苯磺酸阿曲库铵 2 ug/kg/min，如使用维库溴铵则按时追加。 1.​ CPB要求： A.足够的灌注量80-100 ml/kg/min、合适的灌注压MAP 50～80 mmHg、 CVP 5～6 cmH2O、尿量 1 ml/kg/hr。 B.合理的血液稀释度Hct≥25%。 C.心肌氧供/耗平衡 PaO2≥200 mmHg，PaCO2≌40 mmHg，SvO2≥75%。 D.电解质和酸碱平衡保持在正常范围的稳定内环境下； 1.​ 体外转流常和全身低温配合使用。应根据手术难度，选择合适的低温水平。一般采用中度低温28～32℃。如若需要在术中暂时停止体外转流或采用低灌流量的手术则需15℃以下的深低温，此时予冰帽辅助脑保护；监测脑氧情况。 1.​ 升温时需加适当的麻醉以防病人苏醒，进一步监测和纠正内环境平衡失调，尤其是血钾、镁离子； 1.​ 血管吻合完成后，调整至头低位，手控鼓肺。 排气完成后，手术者开放嵌闭的主动脉，予机控呼吸：潮气量300ml，频率10次/分，PEEP 5 mmHg。予氨甲苯酸200mg。 8. 调整微泵药物： 多巴胺 5-10ug/kg/min， 硝酸甘油 0.2－0.5 ug/kg/min 氨力农 3-5 ug/kg/min (监测CI 2.0－4.0) 维持瑞芬太尼 0.15ug/kg/min (维持顺苯磺酸阿曲库铵 2 ug/kg/min) 根据PaCO2 情况调节呼吸参数，开启地氟醚挥发罐3%，逐步增加吸入药浓度的同时下调异丙酚微泵走速，维持适当麻醉深度 9. 准备停机前检测血常规、DIC全套、血气分析。 《 心脏复跳 》 心内操作结束，排尽心室腔内和主动脉根部可能残留的空气，开放主动脉，心脏重新获得温暖氧和血灌注后，心脏开始时为室颤不久可自行转为窦性心律。 一.先要恢复心跳动 1.​ 如若心脏不跳，也不颤动，或仅有无力细颤，心肌疲软，则说明心肌缺乏兴奋性和收缩性。 A.​ 除外高钾和酸中毒； A.​ 肾上腺素10-100μg促进心肌兴奋，使细颤变粗颤，提高冠状动脉灌注，为防止冠状动脉过分收缩，可在肾上腺素内加硝酸甘油（100-500μg）； A.​ 除颤：20-50瓦特/秒。 1.​ 粗颤，颤动有力，但并不复跳，或易跳回来而乱，或虽易跳回来也又变颤 A.​ 除外低钾和低镁； A.​ 利多卡因50mg； A.​ 再除颤：20-50瓦特/秒。 1.​ 顽固性室颤，多次电击室颤不消除，或又颤 A.​ 检查心脏是否过胀，左房、左室引流是否畅通； A.​ 冠状动脉的灌注压是否合适，是否又空气，所搭的桥是否畅通； A.​ 心肌温度是否合适； A.​ 心肌的缺血缺氧是否得到改善； A.​ 纠正后再除颤：20-50瓦特/秒。 二.调整心脏跳动的节律和频率 1.​ 心动过速 A.过速但不乱----不增加心跳频率的麻醉药 B.过速、过敏----利多卡因 C.过速、过敏又乱----硫酸镁 1.​ 心动过缓 A.过缓但不胀----耐心等待 B.过缓又胀----试用阿托品 C.非窦过缓又胀又无力----试用阿托品无效下试用异丙肾上腺素 D.伴肺高压且心脏顺应性差者----米力农、氨力农 E.不太缓甚至偏快，但乏力且心脏偏胀者----儿茶酚胺类 F.三度传导阻滞----起搏器 1.​ ST段抬高A.冠状动脉内有气栓----排放 B.心肌缺血再灌注损伤----硝酸甘油 去氧肾上腺素+硝酸甘油 去甲肾上腺素+硝酸甘油 《 心肺转流的停机 》 1.​ 开放静脉，监测CVP 1.​ 恢复机械通气，调节好呼吸机参数 1.​ 复温至鼻咽部温度 > 37℃; 1.​ 加强血流动力学监测和支持，及时处理循环功能紊乱 常见血流动力学紊乱及处理原则 MAP PCWP CO 原 因 处 理 ↑ ↑ ↑ 血容量过多 利尿、扩血管 ↑ ↑ ↓ 血管收缩、心肌收缩力下降 扩血管、强心 ↑ ↓ ↑ 高动力状态 加深麻醉、受体阻断药 ↑ ↓ ↓ 血管收缩 扩血管、补充血容量 ↓ ↑ ↑ 血管扩张、血容量过多 观察，必要时缩血管药物 ↓ ↑ ↓ 左心功能衰竭 强心、扩血管、机械辅助 ↓ ↓ ↑ 血管扩张 缩血管药物 ↓ ↓ ↓ 血容量不足 扩容 《 体外转流后麻醉的处理 》 1.​ 拔除上、下腔静脉引流管 1.​ 肝素抗凝作用的对抗：静脉注射鱼精蛋白对抗肝素的作用：鱼精蛋白与肝素用量比一般为1.5:1。泵走 500-800ml/h速度静注鱼精蛋白后5min还需复查ACT，并调整鱼精蛋白的用量使ACT恢复正常对照值。 1.​ 甲强龙500mg，氨甲环酸500mg，VitK1 40mg，立止血2u，氨甲苯酸200mg。 ★★★ 根据停机前血常规、DIC结果领取血制品及凝血药物： Hb、Hct低——少浆血 Plt< 3万——单采血小板 PT长——PPSB、血浆 APTT长——鱼精蛋白 Fg低——Fg ●外周：少浆血 ●Swan-Ganz漂浮导管：血浆 ●双腔深静脉主管：冷沉淀 ●双腔深静脉副管：PPSB 900-1200u。如需要予Fg 1-2g，Plt 1-2u 给予血浆、冷沉淀、PPSB后再予立止血2u、氨甲苯酸200mg。 根据ACT及创面情况可追加鱼精蛋白及止血药物；需要时可予诺奇0.12g，5-10min后再予0.12g。 若回输自体血每100mL需追加鱼精蛋白10mg。 1.​ 5. 缝合胸骨时应注意监测CVP、LAP（或PAP和PCWP），防止心脏受压和心包填塞，注意保持胸骨后引流管和胸腔引流管通畅；缝合钢丝时予吗啡0.15mg/kg，关闭胸骨后关闭地氟醚挥发罐。 6. 复查Hct、动脉血气分析、电解质、ACT，检查血流动力学参数、尿量，及时补充失血、液体和电解质，纠正凝血功能障碍； 7. 继续保温，防止病人体温过低。 《 转运至ICU 》 1.待病人血流动力学稳定，胸腔或胸骨后引流量显示无明显活动性出血，无缺氧和二氧化碳潴留等病理状态后，由外科手术医生陪同下将患者转送至ICU病房； 2.保留气管导管回ICU继续呼吸支持治疗，保留中心静脉通路补液加药，保留动脉压力监测通路； 3.运送前保持病人于良好的镇静、肌松和血流动力学稳定； 4.为搬运准备好氧气、监护设备等，并通知ICU病房，准备好呼吸机、监护设备等。运送途中严密观察病人生命体征，搬运要做到轻、快、稳； 5.麻醉医生应和ICU医务人员详细交班，内容包括手术经过、术中输血补液量、特殊的心血管用药等。