儿童支气管哮喘防治常规试行附件哮喘常用药物及治疗简介

书书书 通信作者!陈育智"首都儿科研究所哮喘防治中心"!"""#" ###指南# 儿童支气管哮喘防治常规!试行" 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华医学会!中华儿科杂志"编辑委员会 ##""$年修订$ !!支气管哮喘是儿童时期最常见的呼吸道慢性疾病之一$ #"""年调查我国"!!%岁城市儿童的患病率为"&’(! $&%($!))%年 *+,组织全球$"多位专家制订了%全球 哮喘防治的创议&’-./0("!))1年)#""#年相继进行了修 订"!))$年我国儿科呼吸学组相应制订了我国的%儿童哮喘 防治常规&并于!))1年进行了修订$现参照#""#年新 -./0方案并结合我国实情再次修订$ #定义$ 支气管哮喘是由多种细胞’如嗜酸性粒细胞)肥大细胞) 2淋巴细胞)中性粒细胞及气道上皮细胞等(和细胞组分共 同参与的气道慢性炎症性疾患$这种慢性炎症导致气道高 反应性"当接触多种刺激因素时"气道发生阻塞和气流受限" 出现反复发作的喘息)气促)胸闷)咳嗽等症状"常在夜间和 ’或(清晨发作或加剧"多数患儿可经治疗缓解或自行缓解$ #诊断$ 一)儿童哮喘 ’!(反复发作的喘息)气促)胸闷或咳嗽"多与接触变应 原)冷空气)物理或化学性刺激)病毒性上)下呼吸道感染)运 动等有关*’#(发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为 主的哮鸣音"呼气相延长*’$(支气管舒张剂有显著疗效*’%( 除外其他疾病所引起的喘息)气促)胸闷或咳嗽*’’(对于症 状不典型的患儿"同时在肺部闻及哮鸣音者"可酌情采用以 下任何!项支气管舒张试验协助诊断"若阳性可诊断为哮 喘!"速效## 受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入*$以 "&!(肾上腺素"&"!34+56皮下注射’最大不超过"&$34+ 次($在进行以上任何!种试验后的!’!$"378内"如果喘 息明显缓解"哮鸣音明显减少者为阳性$’岁以上患儿若有 条件可在治疗前后测呼气峰流速’9:;(或第!秒用力呼气 容积’;:?@6ABCD7C8ECFEA3C( ’!(持续咳嗽#!月"常在夜间和’或(清晨发作"运动) 遇冷空气或嗅到特殊气味后加重"痰少"临床上无感染征象" 或经较长时间抗生素治疗无效*’#(支气管舒张剂诊断性治 疗可使咳嗽发作缓解’基本诊断条件(*’$(有个人或家族过 敏史)家族哮喘病史"过敏原’变应原(检测阳性可作辅助诊 断*’%(排除其他原因引起的慢性咳嗽$ #分期与病情严重程度评估$ 一)哮喘的分期 为了便于规范化治疗和管理"根据患儿临床现和肺功 能"将哮喘全过程划分为急性发作期’GHC>GDICE7?8()慢性持 续期’JGDF7FEG8E(及临床缓解期’DG37FF7?8($临床缓解期是 指哮喘患儿症状)体征消失";:GD%吸入 压力定量气雾剂$JVW.%!或用气流量"PX’378的氧气或 压缩空气$空气压缩泵%作动力!通过雾化器吸入溶液!不宜 用超声雾化" %!P岁&除应用雾化溶液吸入外!可采用有活瓣的储雾 罐辅助吸入JVW.!部分患儿可用干粉吸入器" P岁以上&可应用涡流式吸入器$E@IGDAC4GD%#准纳器 $N7F5@F%及旋转式吸入器$FJ78AC4GD%吸入干粉剂"有的患儿 (#"!( 中华儿科杂志#""%年#月第%#卷第#期!LA78M9GN7CED!;GID@CDO#""%!CEGD?4AOND?>A4?D7NG"%口服!’ !$"378起效#维持1!!"A#还具有抗过敏作用$%P岁% !&#’%6&56或"&#’34&56#每日!!#次(#P岁%#’%6或’ 34#每日!!#次$ !%"班布特罗!YC3I@EGD?4"%口服作用持久#半衰期约 !$A#有片剂及糖浆$#!’岁%’36或’34(’!!#岁%!" 36或!"34#每日!次#睡前服用$ 目前推荐联合吸入糖皮质激素和长效## 受体激动剂治 疗哮喘#联合应用具有协同抗炎和平喘作用#可获得相当于 !或优于"吸入加倍剂量的糖皮质激素时的疗效#并可以增加 患儿的依从性’减少较大剂量糖皮质激素的不良反应#尤其 适用于中重度哮喘患儿的长期治疗$ 三’茶碱 具有舒张气道平滑肌’强心’利尿’扩张冠状动脉’兴奋 呼吸中枢和呼吸肌作用#低血药浓度茶碱具有一定的抗炎和 免疫调节作用$ 茶碱用于快速缓解时血药浓度须达到!"!!’36&X#不 是舒张支气管的首选药物$重症患者’#%A内未用过茶碱# 首剂负荷量为%!P36&56#加入萄葡糖液中#"!$"378静 脉滴完#然后以"&=’!!36&!56)A"维持$%#岁’PA内用 过茶碱’或病史问不清是否用过茶碱制剂者#不给负荷量#而 直接以!36&!56)A"的方法静点$长时间使用者#最好监 测茶碱的血药浓度$ 茶碱用于长期控制药时#主要协助吸入型糖皮质激素抗 炎#其有效血药浓度在’36&X$如用普通茶碱则每日!" 36&56#分$次口服$主张用缓释!或控释"茶碱#每日分!! #次服用#以维持昼夜的稳定血液浓度#多用于预防夜间哮 喘发作和夜间咳嗽$ 茶碱的有效血药浓度的安全窗窄$常见不良反应有胃 肠道!恶心’呕吐"及心血管!心律失常’血压下降"$过量时 可引起抽搐’昏迷甚至死亡$发热’肝病’心力衰竭’合并用 大环内酯类抗生素’甲氰咪胍及喹诺酮药时会增加其不良反 应#与酮替芬合用时可以增加清除率#缩短其半衰期#应尽量 避免同时使用或调整用量$ 四’抗胆碱能药物 吸入型抗胆碱能药物#如溴化异丙托品#可阻断节后迷 走神经传出支#通过降低迷走神经张力而舒张支气管#其舒 张支气管的作用比## 受体激动剂弱#起效也较慢#但长期使 用不易产生耐药#不良反应少$常与## 受体激动剂合用#使 支气管舒张作用增强并持久$某些哮喘患儿应用较大剂量 ## 受体激动剂不良反应明显#可换用此药#尤其适用于夜间 哮喘及痰多患儿$ )’"!)中华儿科杂志#""%年#月第%#卷第#期!LA78M9GN7CED#;GID@CDO#""%#D?3?64O>CEG%"可抑制!6:介导的 肥大细胞释放介质"对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑 制#是一种非皮质激素类抗炎药"它适用于轻度哮喘的长期 治疗#也可作用于预防运动性哮喘"防止干冷空气等诱发的 喘息发作#副作用极少"可长期安全使用# 七!抗组胺药物 口服抗组胺药物"如西替利嗪!氯雷他定!酮替芬等可配 合应用"特别对具有明显特应性体质者如伴变应性鼻炎和湿 疹等患儿有效#酮替芬的主要不良反应是嗜睡"在儿童中的 应用不作推荐# 八!特异性免疫治疗$U.2% 目前通过正规应用各种药物及采用必要预防措施基本 上可以满意地控制哮喘"在无法避免接触变应原或药物治疗 无效时"可以考虑针对变应原的特异性免疫治疗#对花粉或 尘螨过敏者可以采用相应变应原提取物作脱敏治疗以缓解 哮喘发作"但应注意可能出现的严重不良反应"包括全身过 敏反应$过敏性休克%和哮喘严重发作#对其远期疗效和安 全性尚待进一步研究和评价"且变应原制备的标准化及纯化 也有待加强及规范# 九!免疫调节剂 因反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用# 十!中药 应辩证施治#急性发作期分实喘和虚喘"以攻邪治其 标"重在理肺和脾’缓解期当扶正以固其本"重在补脾!温肾 或宣肺等方法进行预防治疗# !陈育智!华云汉!俞善昌!陈慧中!盛锦云 !洪建国!陈爱欢!张嘉琳!整理% 参加审核人员!按拼音顺序"!陈坤华!陈实!陈小友!董宗祈 !付文永!韩忠!胡仪吉!江载芳!景斌荣!李昌崇!李乐! 李美珠!李云珠!刘恩梅!刘传合!鲁继荣!陆权!任筱眉!尚云 晓!申昆玲!唐素萍!万莉雅!王亚亭!杨永弘!徐佩如!张梓荆 赵京!张建华 $收稿日期&#""$Z"%Z!!% $本文编辑&江澜% 通信作者&洪建国"上海市第一人民医院儿科"#"""1" 哮喘危重状态的诊断和治疗 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华医学会"中华儿科杂志#编辑委员会 !!#定义$ 哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后"仍有严重或 进行性呼吸困难者"称为哮喘危重状态$哮喘持续状态" FECE@FCFEA3CE7>@F%#由于此时支气管呈严重阻塞"威胁生 命"应积极进行治疗# #病理生理$ 危重哮喘时"下呼吸道气流的严重受阻"使肺的闭合容 量和残气量增加"肺内气体分布不均"胸腔压力改变"左右心 室后负荷增加"肺间质水肿"最终导致通气(灌注比例失调" 气体交换障碍"出现低氧血症和代谢性酸中毒#严重者可合 并呼吸性酸中毒"呼吸肌疲劳"甚至死亡# #临床表现$ 哮喘急性发作"出现咳嗽!喘息!呼吸困难!大汗淋漓和 烦躁不安"甚者表现出端坐呼吸!语言不连贯!严重紫绀!意 识障碍及心肺功能不全的征象#如肺部听诊呼吸音遥远或 听不到哮鸣音"则提示气道严重阻塞"可迅即危及生命"应立 即进行抢救# #辅助检查$ 血气&危重哮喘早期表现为低氧血症"和由于代偿 性过度通气导致的低碳酸血症"如病情进一步恶化"出现 9L,# 增高趋势即提示气道严重阻塞"患儿处于危急状态# 通气功能&大多数患儿的9:;[%’"(预计值"如9:;[ %$$(预计值"提示气道严重阻塞# #治疗$ 对任何危重哮喘患儿均应争取时间积极抢救"患儿应置 于良好的医疗环境中"进行心肺监护"监测血气分析和通气 功能"对未作气管插管者"慎用镇静剂# 一!氧疗 )P"!) 中华儿科杂志#""%年#月第%#卷第#期!LA78M9GN7CED";GID@CDO#""%"