1病理讲座-卵巢交界性囊腺瘤

nullnullnull1、粘液性交界性肿瘤不是指哪一个独立的形态。在临床上，许多大夫包括我们的研究生，在做课题的时候，容易把卵巢的粘液性交界性肿瘤理解成一个良性肿瘤向恶性肿瘤过渡的一种中间形态，实际上卵巢粘液性交界性肿瘤不是一个中间形态。最早的卵巢的交界性肿瘤概念来源于卵巢的浆液性肿瘤，在当时把卵巢的浆液性肿瘤,在形态上介于良性和恶性之间的肿瘤称为交界性肿瘤,当时也称为半恶性肿瘤。后来卵巢交界性肿瘤就被用在它的其它组织类型中，分别是粘液性、浆液性和内膜样这三种肿瘤。 nullnull所谓的卵巢的交界性肿瘤，指的是它的范围超出了良性增生的范畴，但是又没有发生破坏性的浆膜浸润，都被称为交界性。 nullnull3、我们看第3张幻灯（以后各幻灯只写序号）：这里面有四幅图，上面的两幅是卵巢粘液性囊腺瘤，是良性肿瘤。大家可以看到它的上皮都是单层排列的，没有什么异型。下面的2幅图分别来源于99年和03年WHO的图谱当中，他把下面这两幅中的两个类型都称为卵巢粘液性交界性肿瘤。那么我们比较一下这两幅图的区别，一个区别是上面这两幅上皮基本是单层排列，顶多是细胞有些胀，而下面的两幅细胞开始增生了，表现为乳头结构，左下方的图上面有两个小的乳头，别的没有形成乳头，形成没有中心柱的突起。右下方的图在上皮增生以后形成一些乳头状的结构，下面这两幅图虽然属于交界性肿瘤，但它是交界性肿瘤里最轻微的，最普通型的增生。   nullnull这是1999年版WHO的一幅图，这张图除了形成乳头外，还形成了一种假的筛孔结构，由于这些乳头在腔里可以形成搭桥状的，是上皮增生后所形成的，这种上皮可以明显看到许多粘液性细胞，这在粘液性交界性肿瘤中属于肠上皮的粘液性交界性肿瘤，这是一种最普通的。在更低倍的结构当中，卵巢的粘液性交界性肿瘤在上皮中会形成类似于一个个腔样、筛状结构，所以在卵巢的粘液性交界性肿瘤中也可以形成筛孔结构。不能像在内膜样肿瘤中把它理解为这样的      ，这种情况在卵巢的粘液性交界性肿瘤中是比较多见的。    nullnull6、在99年版的WHO中，它没有在诊断的分类中列出上皮内癌，但是在下面图片的注释当中，提到了在卵巢的粘液性肿瘤中出现粘液性肿瘤细胞，出现了异型性、核的非常增大和一些核仁，核异型性不太明显时，这种情况称为上皮内癌。 nullnull是在第3张图中出现过的，这里面的粘液细胞明显增生后向腔内形成许多乳头状结构，到这个程度就可以称为交界性肿瘤。 nullnull也是03年WHO里的一张图，它把这种组成腺腔的粘液上皮出现明显的异型性，称做上皮内癌。 nullnull在一些粘液腺体周围有7个小巢状的细胞，在WHO中把这种情况称为“微小浸润”，关于“微小浸润”，我们把它当作卵巢的粘液性交界性肿瘤中的一个特殊问题还在后面谈到。       从一般性的增生，到上皮内癌，再到微小浸润，卵巢的粘液性交界性肿瘤有一个非常宽泛的范畴。所以在90年代我们和国外一些学者的交流逐渐增多以后，我们就怀疑国内报交界性肿瘤是不是报的太多了？在整个卵巢的粘液性交界性肿瘤中，它不是象教科书或文献上一样是一种单一的肿瘤，有着非常宽泛的范畴，我们一般看到的卵巢的粘液性交界性肿瘤可以是比较轻微的增生，也可以是一些非常复杂的增生，直到发生微小浸润，都是交界性肿瘤的范畴。 nullnull这是西班牙的一个著名病理学家的书中一张图，这张图中有非常复杂的腺体增生，所有的腺上皮都出现了增生，向腔内形成乳头，所以这种结构我相信大家在诊断中都不会感到很困难，这种交界型也是我们在书中看到的最多的一种类型。 nullnull这是他描述的在这种卵巢的粘液性交界性肿瘤结构中出现了上皮内癌，和在99年、03年WHO的分类当中那些图象是差不多的，当卵巢的粘液性肿瘤出现了上皮内癌，甚至向分化好的癌的方向分化时，细胞异型性增加，出现了明显的核仁，这个过程同时也会伴随着核分裂象数目的提高，以及细胞会出现去粘液的分化。在粘液性上皮出现去粘液分化的时候，我们要特别小心。发生去粘液分化时如果不是因为一些腺腔过度扩张被压缩形成一些萎缩外，往往在基底层也造成上皮内癌的程度，所以这些是要注意的。 nullnull03年WHO的粘液性交界性肿瘤图，是美国哈佛大学Brigham and Women’s Hospital的Christopher P. Crum提供的一个图，在他最新（05～06年）出版的一本妇科病理书当中，给出了一个他认为的粘液交界性肿瘤的图像，这幅图的左下是一个良性的粘液上皮，在这个图的大部分区域都出现了向腔内突出的乳头状增生结构，这些细胞没有明显的异型，细胞核都是在靠近底部，腺状排列，这是一个卵巢粘液性交界性肿瘤。   nullnull这张图里腺体的结构明显比前一张复杂，增生到这个程度，右下方形成一些类似筛孔样的结构，大家要特别小心，在卵巢粘液性交界性肿瘤当中，出现这种类似筛孔样结构是非常常见的，这种结构不能用内膜样的肿瘤来衡量，这还是一个普通的粘液交界性肿瘤。 nullnull这张幻灯中出现了一些明显的细胞核异型，可以看到核仁，被定义为粘液性的上皮内癌。 nullnull也是粘液性交界性肿瘤出现了上皮内癌结构，因此大家可以看到，无论是1999年的WHO分类，还是2003年的WHO分类，以及这些著名的病理学家给出图像当中的粘液性交界性肿瘤基本上是一致的，当卵巢粘液性交界性肿瘤的上皮中出现了一些增生，这种增生向腔内形成了乳头状结构，不但有血管中心柱这样的       ，以及一些羽毛状结构，或者在腺体当中形成了一些筛孔、假筛孔，或者腺腔当中形成上皮样搭桥以后，只要构成的这些粘液细胞没有明显的异型性，那么这些肿瘤都称之为普通的粘液交界性肿瘤。如果细胞核出现异型了，就是上皮内癌。上皮内癌是上世纪70年代，有个叫“劳伦斯”（英文）发表过一篇著名的文章，他把这样的情况称做“非浸润性的卵巢粘液性癌”，在当时称为“非浸润性的粘液性癌”。并且通过长期的随访，他认为这种非浸润性的卵巢粘液性癌预后比浸润性的卵巢粘液性癌要好的多，比普通的粘液交界型肿瘤预后要差一些，普通的粘液交界型肿瘤的预后可以到90%，非浸润型的粘液性癌（条件是细胞核异型，细胞层次大于三层，以及核分裂象）长期的十年存活率大概在70%左右。后来在我们国内很多书中把卵巢交界性肿瘤都使用了要求细胞层次大于三层，大于三层称恶性，小于三层称交界，叫什么？叫“移植”吧。实际上这样是不对的，当时劳伦斯在发表这篇文章时，他单单所指的就是指卵巢的粘液性肿瘤，根本不能用在其它任何类型的肿瘤中，包括甲状腺的肿瘤、内膜样肿瘤。事实上在卵巢交界性粘液性肿瘤当中你根本不可能数出细胞的层次来，因为交界性肿瘤主要以形成乳头状结构为主，粘液性肿瘤、内膜样肿瘤也不是形成复层结构为主，以结构异常为主，所以粘液性肿瘤大于三层劳伦斯把他界定为非浸润性的。现在已经知道，我们现在所指的2003年以后WHO的上皮内癌实际上就是劳伦斯在当时所指的粘液性非浸润性的癌。    nullnull卵巢粘液性交界性肿瘤指的是一个形态学的范围，它的下限指的是超出了良性形态的范畴，并且表现为不典型增生。但这个下限当中，特别我们看过许多病理报告，如果说是大部分的病变都增生了，你可以报为支持交界，很多时候你会看到这样一个报告，比如说局部交界，到底什么是局部交界呢？在什么程度上能诊断为局部交界？在这个范围上，目前为止没有纯粹的界定，一般而言在这个肿瘤当中，你所认定的交界性病变超过了10%，你可以直接诊断为交界性肿瘤；那么如果交界性肿瘤的范围不超过10%，对于这样一类病变，它的生物学行为和预后，到现在为止文献中并没有明确的说法，所以我同意把这样的病变判断为局部交界性。文献认为如果你要诊断局部交界性，最好在病理报告上注明交界性区域的大小，这是对病变的范围做了一个说明，它的上限就是到了1/3，或者伴有微浸润。上皮内癌是最不好界定的，虽然理论上它有细胞异型性，有点细胞核的异型程度，和那些分化好的粘液性癌有同样的细胞核特征，但它不能有浸润。因为上皮内癌在卵巢的分化比较好的粘液腺中有一种称之为“膨胀性浸润”这种方式，但它在程度上不能达到上皮内癌，不能出现膨胀性浸润这种方式，如果达不到膨胀性浸润，就被界定为上皮内癌。什么叫膨胀性浸润？我们在谈微浸润，谈浸润方式时再给大家看图。     另外就是在交界性肿瘤当中出现微浸润，什么叫微浸润？微浸润在卵巢肿瘤当中，不论在交界性肿瘤还是粘液性肿瘤当中，都是指间质中出现单个的、不规则的细胞巢，往往在细胞巢的周围有组织的空隙。微浸润的范围在整个肿瘤中可以是多灶型的，但是单个灶的范围不能超过3毫米，也就是不能超过5毫米。也有人说按面积来说不能超过10平方毫米，不管你怎么定义，因为它是有范围的。它的最要紧的条件就是在间质浸润当中单个或者不规则的细胞巢不能对周围间质形成破坏，也就是在周围组织中是不能有组织反应的，这样的一些病变称为“微浸润”。     假如有人问如果它周围有组织反应怎么办？如果它超过3毫米，或者虽然不超过3毫米，但周围伴有组织反应，或者说对周围的间质构成了破坏，这种情况就不能叫“微浸润”了。哈布乐•斯卡特教授（英文）把这种情况，如果整个肿瘤，还不能确定成粘液性癌的话，把这样的一些病变称之为“微浸润癌”。在卵巢的粘液性肿瘤当中，对微浸润癌和微浸润这个概念，还是卵巢性癌了，只不过范围比较小而已。 上面第一部分我们主要讨论了卵巢粘液性交界性肿瘤在形态学上的范畴和主要的形态学特征，今天要谈的第二个问题就是在诊断粘液性交界性肿瘤当中必须要注意的一些问题。    nullnull卵巢的粘液性交界性肿瘤之所以在诊断上与其它粘液性交界性肿瘤相比更困难，有下面的6个方面的问题，其中前4个问题主要涉及的是诊断问题，后2个问题是咱们的诊断过程中最容易出问题的地方，我们先和大家谈第一个问题。    nullnull第一、取材问题：卵巢粘液性肿瘤取材问题非常重要，取材如果不好，这个肿瘤就诊断不出来，我们先看第19张幻灯。 nullnull这4张图都是从文献或教科书中拷贝过来的，这4张图都在表达一个共同的意思，它在说什么呢？就是卵巢的粘液性肿瘤、浆液性肿瘤以及其它交界性肿瘤最大的区别在于，粘液性肿瘤在形态上良性、交界性以及恶性的成份可以共存，象左上方这个图的右下角部分是粘液性囊性瘤的形态，上半部分是交界性肿瘤的形态，右下方的这个结构被判断为粘液性癌，所以在同一个肿瘤中可出现良性、交界性、恶性并存的结构。     右上方的这个图也是一个良性和交界性并存，这个图我们看过。左下方这个图你甚至可以看到从良性到恶性移行的过程，右下方图也是这样，甚至可以出现良性、交界性、恶性的移行过程，因此在粘液性肿瘤当中，这三个形态是可以共存的。 nullnull卵巢的粘液性肿瘤在取材方面国际上有个规定，对于粘液性肿瘤而言，要求10cm以下的肿瘤每隔1cm取一个组织块，如果是超过10cm的肿瘤，每隔1个组织块去掉那些明显的囊壁光滑的部分，每隔1cm取两个组织块。这样取材的量就非常大，因为粘液性肿瘤往往会长的比较大，在我们国内，这种要求往往显得不合乎情理。我个人的看法是粘液性肿瘤取材的先决条件就是要保证一定的组织数量，因为没有一定的组织数量你是不可能取到的，这当中更为重要的就是我们做外检取材的医生，对大体病变的仔细鉴别显得非常重要。象在第20个幻灯里大家看到的这张图，这是一个卵巢的粘液性交界性肿瘤，我划的红圈区域和它周围光滑的囊壁明显不同，卵巢的粘液性肿瘤囊壁当中如果出现了这种很小的水疱、乳头样的区域，往往是增生的区域，这些区域也往往是交界性的区域。特别需要注意的是，大家看到这个红圈，红庖的周围区域，特别是右边，在囊壁中出现了一些天鹅绒一样的区域，就是非常细小的乳头，这样的区域往往是病变增生程度最重的，或者出现了一些水疱样的、小乳头样的结构当中，沿着颜色偏黄些的，有天鹅绒样改变的区域，往往是最重的。但是我们能看到在这个肿瘤结构中，大部分的区域都是光滑的囊壁，如果我们非要机械的每隔1cm取一个，也未必取得到。因此对粘液性肿瘤而言，我们不仅要求取到一定的组织量，还要求对整个肿瘤进行仔细的检查，这是最重要的。    nullnull这个肿瘤囊壁非常薄，在术前几乎没人认为它会出现什么病变，实际上大家看我划的红圈在整个肿瘤组织中有非常薄的囊壁，几乎半透明，后面的这块蓝色的板颜色也透了出来。其中囊内有两到三个地方在红圈的正下方、图像的左侧部分，有突起的囊性结构，但这囊性结构虽然非常吸引眼球，但是打开这些囊性结构里面却只是粘液，没有什么特殊的东西。大家现在看到的红圈部分，已经被我们在冰冻时取材取了一点，大家看到那样的区域是个真正增生的乳头状结构，往红圈右边一点的部分，也稍微有点乳头状增生的部分，后来被石蜡取材证实了也是粘液上皮增生的区域，在这个直径有10cm的肿瘤当中，它的真正属于交界性区域的地方，大概也就是0.5～0.7之间的范围，是个非常小的区域，最后这个诊断我们报的是粘液性囊腺瘤局部交界。按照目前的诊断，我们对整个病变局部增生范围小于10%的病变，定为局部交界性。 在第21张幻灯中，另外和大家说的一个问题是，我们在取材当中，往往过度的主要针对肉眼能够看到的区域进行重点取材，甚至有的在比较光滑的地方取材，这样出来的片子看起来肿瘤完全是交界性的，周围的部分都没取上，或只取了一点点。如果这样的片子拿去会诊，在记录上或报告上不注明的话，容易使别人看起来这些区域大部分是增生性的区域，容易造成一些误解。所以注出这样的区域，注明区域的大小，对于将来的工作和别的医生看你片子时，会对这个区域有个更好的了解。 这就是在外检时第一个需要注意的问题，一个要保证一定量的取材，这个取材是可以有选择性的，特别要注意乳头状或绒布状增生的区域。 nullnull这是一个18岁的病人，大家可以看到这是个粘液性多房性的囊性肿瘤，红圈圈住的部分，也就是图像的左侧部分，最大直径有5～6cm，表现为近实性区域，在术前的影像学检查当中也认为在这个肿瘤中存在着一个实性区域，一般的粘液性肿瘤中如果出现实性区域，往往是高危的，大家要特别注意的是，这些看起来实性的区域，如果你仔细去看，往往并不真是实性的，第一不象普通所看到的上皮里的内癌，它有比较好的光泽；第二你看到的实性区域当中可以有一些非常小的腔隙，特别是在圆圈的正中部分，大家都会看到一些明显的腔隙。所以这样的图像也是卵巢粘液性交界性肿瘤，因为它不是真正的实性区域。这个病人最后冰冻和石蜡都诊断了上皮内癌，最后做了一个大面积切除手术后，现在还在随访当中。病人现在还很好，小孩已经上大学了。 nullnull也是一个卵巢的粘液性肿瘤，在这个肿瘤中，大家可以看到圆圈圈着的也是一个实性区域。有经验的就可以看出，这个区域根本不是一个真正实性区域，里面是非常非常粘稠的粘液，在送冰冻的时候，这些粘液拉不掉用水也冲不掉，非常粘稠。做片子后你会发现，这样的区域上皮不典型增生，属于假实性区域，在卵巢粘液性肿瘤中是可能会有的。所以在诊断中，特别是冰冻诊断中，你的注意力很容易被这些假实性区域给骗过去，往往忽略了对其它囊壁的检查，所以把23张和24张照片拿出来给大家做一个比较来说明这个问题。   除了对粘液交界性卵巢肿瘤中出现了乳头或绒布样结构，给予高度关注以外，粘液性肿瘤中出现任何偏于实性的区域，我们都应该给予高度关注，但是在偏于实性的区域中，在卵巢粘液性肿瘤中，可能会出现非常粘稠的粘液形成的假实性。     如果我们能把卵巢粘液性交界性肿瘤中被误诊的地方除外，比方说转移癌、      浆液瘤等这样的一些疾病除外，并且你能够保证卵巢粘液性肿瘤你是充分取样的，就是说你没有把卵巢粘液性肿瘤中某一个局灶，一个微小的癌灶漏诊的话，那么这种粘液性交界性肿瘤，它的长期愈后生存率就是  %，也就是说这种粘液性交界性肿瘤病人根本就没有什么危险。所以当时就建议把这个所谓的卵巢粘液性交界性肿瘤改名为不典型增生，不要叫交界性肿瘤，他（谁？）认为这个粘液性交界性肿瘤是没有危险的。事实上根据我个人的体会，把我们66年～95年的交界性肿瘤病例做过一些调查，确实发现特别在卵巢粘液性肿瘤当中，如果把那些误诊的排除掉，按照我们现在的条件来衡量的话，那些被诊断为交界性肿瘤的，基本上也没有因为肿瘤而死亡的病例，所以卵巢粘液性交界性其实并不可怕。理解这一点非常重要，为什么呢？因为如果我们不能够正确的理解这一点， 听不清 了交界性肿瘤，临床往往对交界性肿瘤进行过激的处理，而我们病理医生在发这个报告时，就有比较大的心理压力，会顾虑这份报告出来以后，不知道临床要干什么，所以这个事情要和临床讲清楚。     在粘液性肿瘤当中，真正重要的不是你去诊断它是一个交界，交界到什么程度，我们也没有把粘液交界性肿瘤分出一个轻度增生还是中重度增生，但不管怎么说，对一个普通的粘液性交界性肿瘤而言，它对病人的威胁并不是很大的，真正大的是因为我们没有把这个肿瘤以外的东西排除，下面和大家谈卵巢粘液性交界性肿瘤的微浸润和膨胀性浸润的问题。   nullnull微浸润的鉴别诊断，我们先看几张著名的图。   nullnull是前面讲到的Robert•J•Kurman在最新的一本病理书里面的一张图，这张图在很多文献都能看到，这张图图像的左上部分是个粘液性交界性肿瘤，交界性肿瘤腺体下面单个的不规则的巢状东西就是典型的微浸润，这些微浸润的周围都可以看到一些组织空隙，它的周围并没构成对间质破坏性的改变，所以没有什么反应发生。   nullnull我个人认为这张图像比较好，更典型，这个图片就是从我上面标注的这个文献当中抓取的图片，大家看到交界性肿瘤中出现了上皮内癌，在这些间质当中出现了小的不规则的细胞巢，巢周围有明显的空隙，那么这样的区域就称为“微浸润”，没有超过3cm，没有组织反应，也没有组织反应对腺体构成破坏。   nullnull这是我拍的一张图，图上的左侧部分是一个粘液性交界性肿瘤，大家看到这个图像的右下部分有些不规则的细胞巢，在这个组织当中，在这个图像其它区域也有，是个多灶性的微小浸润灶，这也是一个比较年轻的病人，只有二十几岁，所以这些都是比较典型的微小浸润。    nullnull典型的微小浸润在图像当中是比较容易鉴别的，在卵巢的粘液性肿瘤当中往往有两种情况不太好办。现在大家看到的这两张图，是Bringham的这两个作者在最近的一份材料中提出来的。大家先看右边的这张图，这一圈伴有明显的组织反应，当中很多的组织细胞和炎细胞，其中有部分腺体已经坏掉了，这种情况在卵巢的粘液性肿瘤当中，经常可以遇到。这种情况往往是由于粘液腺体的基底膜破了以后，腺体中的粘液向间质当中漏出，引发的腺体周围的组织反应，这些组织反应中，有的能够看到一些粘液上皮掉在组织反应当中，这种情况你不能把它理解成微浸润，更不能把它理解成肿瘤性的浸润，文献当中把这个称做“由于腺体的基底膜破裂以后，导致的腺体周围的反应。”文献中有的把它称做“粘液的泄漏”，漏出来了，这并不是我们在粘液性肿瘤中形成的“粘液湖”。     再看左边的这个图像，左边和右边图像明显不同的是，这些腺体都有一定程度的异型性，这些异型性腺体周围都有一些单个不规则小巢状腺体，掉到周围的间质当中，Bringham的Crum教授把这种情况也称之为“微浸润”。就我个人观点认为，它不能算是微浸润，不符合我们一般对“微浸润“的定义，我认为这样的情况也一样是属于细胞破损后粘液向间质释放所形成的，尽管上皮细胞有异型，因为微浸润的周围组织是不允许有组织反应的，这是粘液漏出引起的反应，并不是肿瘤浸润引发的反应。所以说微浸润并不是在每个情况下都好诊断的，在有些情况下微浸润的诊断反倒会变得非常困难。所有困难的情况还包括一下几种情况，大家看下面的幻灯。     nullnull第一种情况是，由于粘液性肿瘤会在肿瘤中反复形成子腺体，由于组织切面问题，一些子腺体末端部分往往在间质中形成小的细胞巢，这样的情况你不能把它误认为是微小浸润，我前面提到的粘液漏出的组织反应，这样的一些情况即便是你把一些子腺体的末端顶端 听不清  判断成微浸润，那么这种情况就算是微浸润。这个病人从诊断学上还在交界性肿瘤的范畴，但是如果你把一些转移性的癌，或者粘液性的囊肿中，在某个局部存在一个局限性的癌灶，滋生在肿瘤中形成扩散，我们很可能在一个良性或者交界性的病变腺体周围看到非常类似微小浸润这些癌灶的转移灶，如果把这些转移灶误认为是微浸润，麻烦就大了。所以过去的文献中，随访过程中发现卵巢粘液性交界性肿瘤当中出现不良愈后的，大多是把这两种情况误判了。     在我自己回顾的从66年到95年的时间里，我们自己科室30多年诊断粘液性交界性肿瘤病例当中也确实发生过有误诊的，如果能把这样的病例除外的话，卵巢的粘液性交界性肿瘤愈后是相当的好。卵巢粘液性交界性肿瘤不太容易表现为囊性纤维瘤，如果容易表现为囊性纤维瘤的，是粘液性肿瘤和透明细胞的肿瘤。但是少数情况下，卵巢粘液性肿瘤也可以表现为囊性纤维瘤的形式，在这样的囊性纤维瘤里明显纤维增生的组织当中有时会形成非常非常小的腺体，这些非常小的腺体非常容易被误判为浸润性的小腺体，而且由于组织切面的影响，有的小的腺体没显示出来，非常容易被误判为微小浸润，在这种情况下也是容易被误判的。对于这样的问题的鉴别，文献当中专门有过对于这个问题的说明，由于粘液性囊性纤维瘤出现的概率并不多，所以在这里不再和大家仔细讲了。    nullnull在这个卵巢肿瘤当中要注意的另外一个问题也是一个困难的问题，就是“膨胀性浸润“的问题。 nullnull为了能够更好的说明这个问题，我还是引用西班牙这个作者最新出版的卵巢肿瘤当中所提供的图片。因为在卵巢的粘液性肿瘤当中，如果它的上皮细胞非常的异型，只要没有发生间质浸润，都被确定在交界性肿瘤当中，确定它的诊断是交界性肿瘤上皮内癌。如果这个肿瘤被判定有浸润了，它就是分化好的癌，就是粘液性癌。如果这个肿瘤是表现为一个不规则的浸润方式，比如说我们前面所说的向间质中浸润的不规则的单个的巢，并且引起组织反应了，形成这种不规则的浸润时，这种浸润不太好识别，只要注意充分的取样，这种浸润并不是十分的难识别，困难的是在卵巢的粘液性癌当中，它认为出现膨胀性浸润的情况，需要诊断为粘液性癌，那么什么是“膨胀性浸润”？     大家看，每个不同的作者对膨胀性浸润的条件认定都有差别的，这个里面的浸润比前面所说的微浸润要大的多，我们先来看这个作者提供的三张图片。     大家看到左上方的图的左下部分，你看到有一个非常大的腺腔，这个腺腔对周围的间质（低倍）和它其它部分的大的腺腔，象一个肿瘤性的腺体向周围间质浸润，所以他把这样的浸润称为“膨胀性浸润。”第二，变到高倍以后，大家看到右上方那个图和右下方这个图，这些上皮细胞都非常明显的异型，对周围间质形成一个推移，在这样的情况下，就不再诊断为交界性肿瘤了，而是诊断为分化好的粘液性癌。同样，请大家看32张幻灯。     nullnull就是我原来提到的作者新近出版的一个《妇产科病理》的书，左下方是这个书的封面，他把这些图形确定为膨胀性浸润。实质上膨胀性浸润在文献当中没有具体的诊断标准。但是实际上这些图像出来以后，我相信我们大多数的病理医生对诊断这样的分化性的癌都是没有很大困难的。 nullnull这些图片是在2002年的一份文献当中所界定的，右侧的这个图是个分化好的粘液性癌，左侧的这个图是个交界性肿瘤，他比较了那些膨胀性浸润和出现了不规则浸润的愈后方面的差别，事实上分化好的单纯表现为一个膨胀性浸润的卵巢粘液性癌的愈后是相对来说比较好的，所以在各个文献上这一部分诊断可能有一定的差异。 nullnull大家看过上面两位不同的作者，他们对于膨胀性浸润提供的诊断图像。在06年出版的卵巢粘液性交界性肿瘤当中，大家看到这个图像的上半部分是个普通的交界，下半部分依然是个交界，不是形成了单个腺体向周围的扩张，这个图像是不能被理解为膨胀性浸润的，这是个交界性的肿瘤图像。 nullnull我们前面讲的卵巢粘液性肿瘤，是指上皮性的卵巢粘液性肿瘤，实际上卵巢粘液性肿瘤还有一个类型，就是颈管型的粘液性肿瘤。大家应该注意到，在卵巢的交界性肿瘤当中，其它所有的交界型肿瘤、内膜样的肿瘤都被分成良性、交界性、恶性，那么不管是良性还是交界性，都是按照它的生长方式，比如乳头状的囊性瘤、囊性纤维瘤，在卵巢的粘液性肿瘤当中，不浸润的还要分出一个细胞类型，为什么要这么分呢？我们来看第36张幻灯片。   nullnull这是03年WHO分类中的一张图，他所说的卵巢的粘液性颈管型的上皮性的肿瘤。在这个不是很清楚的图像当中，大家可以看到这些所谓颈管型的粘液性肿瘤，在结构上更多的相当于一个卵巢浆液性的肿瘤，我们看第37张幻灯。 nullnull组成这个肿瘤的细胞部分，仍然是个颈管型的上皮，那么是不是说组成肿瘤的上皮是颈管型的上皮就叫颈管型的粘液性肿瘤？那么这当中如果出现杯状细胞，是不是它就叫肠上皮肿瘤呢？一般的意义上是这样，但实际上这两种类型的分别并不是单纯的它所含的细胞组成来区分的，就是说颈管型的粘液性肿瘤当中，主要是颈管上皮构成，那你说一个肠上皮也没有？一个杯状细胞也找不到？并不是这样的，可以出现少量，那么这种肿瘤的分类它是因为这个肿瘤在大体的细胞类型、生长方式上，和其它肠上皮肿瘤都有所不同，所以把它独立分出来。 nullnull这是一个颈管型的，有人也把它称为浆粘液混合型，或者浆粘液性，都是指同一个东西。在这个组织当中，周围的上皮出现了明显的增生，大家看到这个图像的左侧以及其它周围部分明显是个浆液上皮为主的一个细胞构成，在这个病例的另外部分，大家看第39张幻灯片。   nullnull这个结构几乎完全相象于在卵巢的浆液性肿瘤当中所看到的那种交界性结构，那么这个图像的上半部分，也同时可以看到有些颈管型的粘液上皮。同样在这个肿瘤的另一部分，请大家看第40张幻灯片。   nullnull大家看到的是这个肿瘤囊壁部分，囊壁就是不是乳头的部分，现在看到的这个部分，你看到它构成肿瘤的囊壁，是个内膜样囊肿，内层的上皮有些变性，有些退变，并不是非常明显的异型。下面的上皮下间质中有些非常明显的内膜样的间质，并且有许多的含铁血黄素在里面，这是一个内膜样的囊肿，因此卵巢的粘液性交界性肿瘤当中，分出的是这两个不同的肿瘤类型，颈管型的或者是浆液性的交界性肿瘤，大部分来源于卵巢的子宫内膜异位症。所以过去我们有一个诊断说卵巢的内膜样异位囊肿当中有时候会发现有一部分的上皮变成了粘液性，这时我们把它诊断为卵巢的内膜样囊肿伴有粘液上皮的化生，那么如果这个粘液上皮表现为良性的，没有形成乳头样结构的这种情况，你叫它粘液样上皮的化生是可以的。有的时候整个的所谓内膜样囊肿，内层上皮都变成了内膜样的上皮，它实际上就变成了一个颈管上皮型的浆液性的囊腺瘤，所以它是可以从内膜样上皮转变过来的。这个时候它就不再叫子宫内膜异位症了，在这种病症当中你可以看到它整个囊肿的内容物，我们一般看到的内膜样囊肿实际上也是不一样的，内容物如果固定以后，和一般的鞘壁样的囊肿里的东西很容易流出来，这个内容物是非常有韧性，真的是象果冻一样，所以卵巢颈管型的浆液性的这种交界瘤，和普通的肠上皮型的往往有不同的组织学，这样的肠上皮型的肿瘤往往容易表现为多房性，而这种颈管上皮的往往是单房的，或者一两个、两三个房。     第三个，肠上皮型的肿瘤容易在卵巢粘液性肿瘤当中反复的形成子腺体为主，如果出现增生，是表现为从个别腺体的上皮向腔内形成乳头，或者它福（英文）型的结构，表现为交界型的结构，颈管上皮样的肿瘤容易出现乳头状结构，它在结构上非常类似于浆液性肿瘤那种图像，所以它们在组织中的构型是不一样的，因此这两种肿瘤的区分不单单依靠上皮类型来区分，虽然名字上是这样叫的，但是在分类上面，它们在起源、增生以及组织构型上面都不相同。如果在颈管上皮肿瘤当中看到有个别的少量的杯状细胞，不影响对组织类型的判断，那么这是对于这种颈管上皮型肿瘤的诊断问题，这个肿瘤之所以要把它分出来，是因为有这样两种和肠上皮型的肿瘤不同的特征，第一个特征是一般的肠上皮型的肿瘤，到现在为止，从来没有人报道过肠上皮型的肿瘤因为手术当中破了以后在腹腔形成种植，很多临床大夫包括病人，非常担心一个卵巢粘液性的肿瘤在手术当中破了以后会不会在腹腔中形成种植，因为这种粘液性的东西到了腹腔以后，无论你怎么冲，你说你把细胞冲的一个都没有了是很难的事情。可是到现在为止，世界范围里头我们没有看到过卵巢粘液性肠上皮的肿瘤在腹腔里形成种植，如果形成种植，那根本不是良性肿瘤形成的种植，但是颈管上皮型是可以的。 nullnull这是一个颈管型的肿瘤在大网膜上形成的种植，这张图是书上的一张图。最近我也遇到一个病人，这个病人两年前在上海的一家医院做过一个卵巢粘液性肿瘤的切除，诊断是颈管上皮型的，交界性的，半年以后就复发了，复发以后发现在腹腔里，网膜上面有病灶。这个病人后来就做了一个全子宫和另外一侧附件的切除，又过了半年，在阴道里又长出了一个东西，所以在一共两年半时间这个病人一共做了四次手术。这四次手术的病理报告我都看了，都是象我们41张图片里所看到的，不管是在大网膜，还是在阴道里的东西，都是颈管型的肿瘤，肯定不是癌，并且我们做了免疫组化的鉴定，证明它确实是      阳性的一个肿瘤，不是属于其它部位的转移。     这个例子只是想告诉大家，在非常少数的情况下，如果说卵巢的粘液上皮的肿瘤，可能在腹腔里形成种植的话，只有这种颈管上皮型的肿瘤，也是在少数情况下，可能在腹腔里形成种植，肠上皮型肿瘤通常是不会的。 nullnull颈管型的肿瘤之所以要分出来，除了它可以在腹腔里形成种植外，和肠上皮肿瘤不同的另外一点就是，它在交界性肿瘤当中，容易形成在42张幻灯片中所看到的特殊图像。    大家看这张图像，是我在一个42岁的卵巢交界型肿瘤当中看到的一个图像，如果我们单纯从这个图像来看，大家非常容易想到在宫颈中看到的微腺型增生的图像，和那种图像非常相象。确实是一样的，在卵巢的颈管型上皮中也会出现，在交界型肿瘤中出现以后，往往有的时候会形成大片大片的实性结构，所以非常容易判断成粘液性癌，这种现象不容易出现，但一旦出现就很容易被判断为癌。所以大家要知道，在颈管型的上皮肿瘤和交界性的肿瘤当中，是可以出现这种非常类似于在宫颈管中出现的微腺型增生结构的，这样的结构即便出现，依然是在卵巢交界性肿瘤的范畴里的，只不过这个结构只有在颈管型上皮肿瘤中才出现。那么这是这个肿瘤和肠上皮肿瘤分出来的另外一个不同的原因。     最后要和大家谈一个非常简单的另外两个问题，主要涉及鉴别诊断的问题，是腹膜假粘液瘤的问题。 nullnull最后要和大家谈一个非常简单的另外两个问题，主要涉及鉴别诊断的问题，是腹膜假粘液瘤的问题。   nullnull腹膜假粘液瘤的问题之所以在卵巢肿瘤当中常常被提到，是因为两个方面的原因，一个原因是因为在73年的WHO分类当中，把腹膜的假粘液瘤放在了卵巢粘液性交界性瘤的分类下面，所以使我们很多人认为腹膜的假粘液瘤是卵巢肿瘤的一个分类，其实腹膜假粘液瘤根本就是一个具有高度异质性的临床综合症。从严格意义上来讲，腹膜假粘液瘤是一个临床名称，不应该成为一个病理医生的名称。什么叫腹膜假粘液瘤呢？腹膜假粘液瘤不是说腹膜里面有粘液就是腹膜假粘液瘤，腹膜假粘液瘤是指在组织当中你可以看到以粘液为先导的结构的破坏，同时伴有周围组织的反应，不管出现在卵巢，还是出现在网膜，还是在子宫、输卵管，或者任何地方，有粘液侵犯到正常组织当中，且伴有组织的反应，这种情况才称为腹膜假粘液瘤。一般粘液附到哪些地方，那个东西不能叫做腹膜假粘液瘤。在形态上大家属先要区分，形成这样一个结构以后，这些粘液上皮成份可以表现为良性，可以表现为交界性，也可以表现为恶性，所以它在形态上是多变的，有时候连上皮细胞都不容易找到，现在我们已经知道，在腹膜里形成假粘液瘤的这种情况，绝大多数都是阑尾的粘液性肿瘤来的，这些肿瘤基本上绝大多数都不是来源于卵巢，这个肿瘤从本质上来讲如果是卵巢上面形成，对卵巢而言应该界定为一种假性肿瘤，根本不是卵巢原发的。对这个肿瘤，只不过因为这个肿瘤在图像上非常象卵巢的粘液性肿瘤或者交界性的肿瘤，或者甚至是良性肿瘤，所以腹膜假粘液瘤在大多数情况下，在生殖行为上、临床愈后上非常类似于转移病变。     nullnull这是一个脾脏，大家看到这个脾脏切面中有大团大团的粘液，就象我们腹膜假粘液瘤的病人从腹腔里漏出来的粘液是一样的性质。这样的一类肿瘤现在知道除了它的阑尾来源以外，还可以是肠道的、胰腺的、胆道的，在很多很多地方都可以。所以对这个肿瘤的诊断有文献认为，不应该再把它叫为一个单纯的腹膜假粘液瘤，其它的就是如果这个形态当中看到了这些上皮是良性形态或交界形态的，也建议把它称为腹膜播散型粘液瘤病，如果这个组织当中的粘液上皮表现为了恶性上皮的特征，就干脆把它称为播散型的粘液性癌。我本人非常赞同这样的看法。如果我们以后能够对腹膜假粘液瘤有个公认的名称的话，我认为这样的名称比较合适。因为腹膜假粘液瘤这个名称非常不好，但是我们大多数时间还在用，因为现在WHO还是这样叫它的。假粘液瘤从1990年开始在很多的病理杂志上有专门的文献对它的来源和愈后进行研究，所以感兴趣的同志可以翻相关的文献，我个人的看法是腹膜的假粘液瘤绝大多数不是转来的。我随访的病人当中，卵巢的腹膜假粘液瘤5年存活率大概是比卵巢癌要好点，但不超过5%（时间太久，忘了是不超过5%还是10%），其实没有活过10年的，所以这种病往往是病程迁延，最终都活不了的。    nullnull在卵巢粘液性交界性肿瘤当中，另外一个最困难的问题就是卵巢癌和转移性癌的区分，卵巢这个部位发生转移癌是可以多种类型的，各种类型都会发生，我们看47张幻灯片。 nullnull 是1999年WHO分类中的两张图，这两个图一张是良性的粘液性囊腺瘤，一张是卵巢的转移性癌，大家能不能从这两个图中区分出来？如果不仔细的看，这两个图是难以区分的，它的最后    当中，我们在右侧看到的这张幻灯中，是良性的囊腺瘤，左侧这个图是转移性腺癌，所以在卵巢的转移性腺癌中有一个非常类似于囊腺瘤的转移性癌，这样的一类转移性癌往往是来源于特殊部位的，包括我在前面提到的，来源于阑尾的、大肠的、胆道的、胰腺的这些特殊部位的转移癌，都可以形成良性的粘液性囊腺瘤，有时候也可以形成交界性的肿瘤，特别是在冰冻诊断的时候，容易把我们引入歧途。曾经有这样一个病例，一个病理医生在做一个卵巢粘液性肿瘤的冰冻诊断时，诊断了一个交界性肿瘤，过了三个月病人死了，结果做了尸检后发现这个人的卵巢根本就是个转移性癌，肠道里有个病灶，是大肠癌。当然这个诊断错了，病人家属不同意了，说“你耽误我诊断了”，大家都知道，即便不误诊这个病人也不会有好的愈后，问题就是这个事情非常容易引发一些不愉快的事情，引发医疗纠纷，所以卵巢转移性癌在这个卵巢粘液性癌中是属先要除外的问题，是个重点要考虑的问题。任何一个病人如果她的卵巢粘液性肿瘤是双侧都有的病变，我们都必须考虑到卵巢转移性癌，当然原发性的卵巢粘液性肿瘤大概有10%～15%也可以是双侧的，但如果是双侧的情况，一定要排除转移性癌，转移性癌的诊断是卵巢肿瘤中一个非常非常非常重要的问题，我没有时间把这里所有的问题都谈到，我只是希望大家如果对这个问题感兴趣的话，这一课相关方面的文献，特别是生物标记物和免疫标记物，包括它的详细形态特征以及不同组织部位来源的，都有详细的描述，大家感兴趣可以参考相关的文献。   nullnull那么最后，对我今天所谈的问题做一个总结，一个就是卵巢的粘液性交界性肿瘤，它的形态学上，我指的是一个范围，要正确的认识微浸润和上皮内癌。在卵巢的粘液性肿瘤中，肠上皮型和颈管上皮型是有区别的，这种区别不仅仅是组织来源上有区别，在大体特征上、在镜下特征和生物学行为上也有不同，其重要的区别在于，颈管上皮的肿瘤可以有腹膜和网膜的种植。颈管上皮中另外有一种可以形成非常类似于宫颈微腺性增生的结构，这种结构非常容易被判断为上皮癌，所以这个特殊的结构要注意区分。粘液性的肿瘤，特别对于肠上皮而言，它是可以良性、交界性、恶性并存的，这一点和浆液性肿瘤是大大不同的。浆液性肿瘤总体上病变程度上相对来说是比较一致的，粘液性肿瘤是可以不同的，所以仔细的取材非常重要，如果我们不能对一些微小的病变在取材时发现它，那么这种诊断往往就是错，很多文献当中报告的卵巢粘液性的交界瘤出现不良的愈后，往往是因为没有正确的区分腹膜假粘液瘤、转移性癌，也包括在粘液性肿瘤局部存在的一些局限性的癌灶，没有被取材取到，所以出现不良的愈后。如果把这样的三个方面都准确诊断了，那么对于绝大多数粘液性交界性肿瘤来说，几乎99%～100%都表现为一个良性的过程。那么特殊部位的一些癌，特别是来源于阑尾的、结肠的、胆道的、胰腺的以及转移到卵巢的恶性黑色素瘤，是非常容易表现为良性形式的，那么这些特殊部位来源的卵巢转移癌应该被仔细的鉴别诊断，谢谢大家！