WHO分型

nullnullWHO造血和淋巴组织肿瘤分型华中科技大学同济医学院 附属协和医院干细胞中心 null第一部分 血液学总论第一节 血液系统结构与功能特点 第一节 血液系统结构与功能特点 一、造血组织与造血功能 造血组织是指生成血细胞的组织， 包括骨髓、胸腺、淋巴结、肝脏、脾脏、胚胎及胎儿的造血组织。 各种血细胞均起源于多能造血干细胞(pluripotent hemapoietic stem cell，PHSC)。 第一节 血液系统结构与功能特点第一节 血液系统结构与功能特点1、骨髓 骨髓为人体为主要造血器官。 2、淋巴器官 淋巴器官分为两种。 中枢性淋巴器官包括胸腺、胚胎及出生后的骨髓，是淋巴系祖细胞分化增殖成淋巴细胞的器官。淋巴细胞在胸腺分化成熟为T淋巴细胞。骨髓内分化成熟的B淋巴细胞，通过血循环到外周淋巴器官，如淋巴结滤泡及脾脏白髓的生发中心以产生抗体。 周围淋巴器官包括淋巴结、脾脏及沿消化道、泌尿生殖道、呼吸道分布的淋巴组织。第一节 血液系统结构与功能特点第一节 血液系统结构与功能特点3、胚胎与胎儿造血组织 卵黄囊是哺乳类胚胎血细胞生成的主要场所，也是最早期的造血部位。第一节 血液系统结构与功能特点第一节 血液系统结构与功能特点二、血细胞生成及发育 血细胞的生成经历了一个比较长的细胞增殖（proliferation）、分化（differentiation）、成熟（maturation）和释放（release）的动态过程。 整个血细胞的生成过程，是造血实质细胞在形态上经历不同阶段的变化过程，这一过程是由造血干细胞在造血微循环中经多种调节因子的作用逐渐完成的。 第一节 血液系统结构与功能特点第一节 血液系统结构与功能特点1、造血干细胞 造血干细胞（hemapietic stem cell，HSC）是一种组织特异性干细胞，由胚胎期卵黄囊的中胚层细胞衍生而来。 HSC相继移行至胚胎内的造血器官、肝、脾以至骨髓，通过不对称性有丝分裂，一方面维持自我数目不变，另一方面不断产生各系祖细胞，维持机体的正常造血功能。 HSC是各种血细胞与免疫细胞的起源细胞，可以增殖分化成为各种淋巴细胞、浆细胞、红细胞、血小板、单核细胞及各种粒细胞等。第一节 血液系统结构与功能特点第一节 血液系统结构与功能特点2、细胞因子 造血干细胞分化与扩增的调控是决定骨髓和外周血中各细胞系比例的关键所在。 造血干细胞的存活、自我更新、增殖和分化都由造血调节因子控制。 造血调节因子是一组调控细胞生物活性的蛋白，统称为细胞因子（cytokine，CK），由体内多种细胞产生，具有很多重要的生理效应，与很多疾病的病理生理变化相关；其生成障碍可使造血干细胞不能顺利实现向终末血细胞的分化，同时它们还具有治疗的潜能。第一节 血液系统结构与功能特点第一节 血液系统结构与功能特点CK由于作用的不同可分为三 类： ①集落刺激因子（colony-stimulating factor， CSF）又称细胞生长因子； ②白细胞介素（interleukin，IL）； ③造血负调控因子。 对细胞因子的深入研究明 “一因子多功能”是普遍现象，有的因子可有数种效应，同一效应也可由不同因子引起。各种因子相互作用，形成调控网络。常见细胞因子的来源及作用见表1-1。 null第一节 血液系统结构与功能特点第一节 血液系统结构与功能特点3、造血微环境 造血诱导微环境（hematopoietic inductive microenvironment，HIM）简称造血微环境，该概念最早由Tentin在70年代初提出，是指局限在造血器官或组织内的，具有特异性的结构及生理功能的环境。 由造血器官中的基质细胞、基质细胞分泌的细胞外基质和各种造血调节因子组成。造血细胞能在其中进行自我更新、增殖、分化、归巢和移行。第二节 血液系统疾病的范围及分类第二节 血液系统疾病的范围及分类一、血液病及其范围 血液系统疾病指原发（如白血病）或主要累及（如缺铁性贫血）血液和造血组织及器官的疾病。 造血系统包括血液、骨髓、脾、淋巴结以及分散在全身各处的淋巴和单核/吞噬细胞组织。 血液由细胞成分和液体成分组成：细胞成分中包括红细胞、各种白细胞及血小板；液体成分即血浆，包含有各种具有特殊功能的蛋白质及某些其它化学成分。 临床上，血液病范围包括各类贫血，红细胞及血红蛋白的异常，各种良、恶性白细胞疾病，各类出、凝血性疾病，以及血浆中各种成分发生异常所致疾病。第二节 血液系统疾病的范围及分类第二节 血液系统疾病的范围及分类二、血液系统疾病的分类 1、红细胞疾病 数量改变如各类贫血、红细胞增多症等；质的改变也常伴有量的变化，尤其是各类贫血。 也有一些量改变较少或不存在，而质的变化则较显著，如遗传性椭圆形红细胞增多症、高铁血红蛋白血症、血红蛋白合成缺陷的卟啉病。第二节 血液系统疾病的范围及分类第二节 血液系统疾病的范围及分类2、白细胞疾病 量的减少有先天性或药物、感染、免疫等因素引起白细胞减少或粒细胞缺乏。 白细胞增多大多是感染、炎症、过敏反应、癌肿等引起。质改变的有血液恶性肿瘤如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等。 中性粒细胞形态异常如中性粒细胞分叶功能不全（Pelger-Huët畸形）及中性粒细胞功能缺陷如惰性白细胞综合征，都主要表现为粒细胞质的异常。第二节 血液系统疾病的范围及分类第二节 血液系统疾病的范围及分类3、出凝血性疾病 分为血小板异常、凝血功能障碍及血管壁异常三大类。 血小板量的异常以血小板减少性紫癜较为多见，此外尚有血小板增多。质的改变系血小板功能异常，例如血小板无力症等。 凝血功能障碍中有凝血因子缺乏，例如血友病、凝血酶原缺乏和各种先天性或获得性的其他凝血因子缺乏。循环中抗凝物质过多也可以引起出血，例如抗磷脂抗体或抗因子Ⅷ抗体等病变。 血管壁异常可分为免疫因素引起的过敏性紫癜和遗传性出血性毛细血管扩张症等。第二节 血液系统疾病的范围及分类第二节 血液系统疾病的范围及分类4、血栓性疾病 根据血栓形成的部位、大小和速度等情况，分为以下四大类。 动脉血栓形成性疾病，如心肌缺血和梗死、脑动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞、肢体动脉栓塞。 静脉血栓形成性疾病，如深部静脉血栓形成性疾病等。 微循环血栓形成性疾病，如弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜等。 血栓栓塞病，常见有肺、脑、脾、肾等器官的栓塞。第三节 血液病的常见症状和体征第三节 血液病的常见症状和体征一、血液病的特点 血液不是一个定型的器官，它以液体状态不停地在体内循环，灌注着每一个器官的微循环。 血液与人体的各种组织存在相互依存、相互影响的特殊解剖和生理关系，确定了在血液或造血器官发生病理变化时，可能发生各个组织器官疾病的症状和体征； 而各个组织器官的疾病也可产生血液和造血器官的异常表现。 因此血液的特点决定了血液病的特点。第三节 血液病的常见症状和体征第三节 血液病的常见症状和体征1、血液病的症状和体征常无特异性 常见血液病的症状体征如贫血、出血、淋巴结和肝脾大，也可见于其它许多疾病，要求临床医生熟悉和掌握各种血液病的细微差别、特征及伴随现象。 2、继发性血液学异常比较多见 许多全身性疾病都能引起血象的改变，如各种感染、肝、肾、内分泌疾病和肿瘤都可出现贫血、出血等症状，找出原发病的病因，进行针对性的治疗，是治疗成功的关键。 3、实验室检查对血液病的确诊很重要 很多血液病需要实验室检查予以确诊，如患者面色苍白不一定有贫血、淋巴结肿大不一定是淋巴瘤。在治疗过程中疗效的观察。第三节 血液病的常见症状和体征第三节 血液病的常见症状和体征二、常见症状与体征 1、贫血 贫血是血液病最常见的症状。 引起贫血的原因很多，因具有共同的病理基础即血液携氧能力降低，致使各组织系统发生缺氧改变，所以临床表现相似。 一般表现为皮肤粘膜苍白，尤以面色苍白最为常见。临床多以观察指（趾）甲、口唇粘膜和睑结膜等处较可靠。贫血的严重程度和发展的速度，以及贫血的原因，决定其临床表现的严重性。 第三节 血液病的常见症状和体征第三节 血液病的常见症状和体征2、出血倾向 血液病出血的特点多为周身性，而非局部性的。 另一个特点是出血程度和引起出血的创伤可能极其不成比例，甚至可没有创伤史。 以自发性皮肤、粘膜紫癜为主是毛细血管型出血的特征。 外伤后深部组织出血与血肿形成，及非损伤性关节积血或皮肤粘膜持续渗血不止，是凝血机制异常型出血的特征。 凡有自发的广泛或局部皮肤、粘膜、关节、肌肉出血，或外伤、手术后出血不止，或兼有家族成员有出血史者，均提示有止血机制异常之可能。第三节 血液病的常见症状和体征第三节 血液病的常见症状和体征3、发热 血液病发热多属感染性。临床上常出现发热的血液病有白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等，由于白细胞数量与质量异常易合并感染。 非感染性发热是由于未成熟的白细胞的生长与迅速破坏，致蛋白分解作用增强；基础代谢率增强；坏死物质的吸收等。 周期性高热是霍奇金病的典型症状之一。 血液病如直接侵犯体温调节中枢可造成该中枢功能失调，见于白血病浸润及颅内出血。第三节 血液病的常见症状和体征第三节 血液病的常见症状和体征4、黄疸 从血液病角度看主要是溶血性黄疸。由于溶血所引起的黄疸一般不太严重，血清胆红素是属于间接性的，通常不超过85.5µmol/L(＜5mg/dl)，超过此数值时，要考虑肝功能不良或胆道梗阻。 急性溶血时，由于红细胞大量破坏临床常出现重度溶血反应，表现为寒战、高热、肌肉酸痛、头痛、呕吐等，常有酱油色血红蛋白尿，严重病例可并发急性肾功能不全。体征可见巩膜、粘膜、皮肤均呈黄染，贫血貌。 慢性溶血者临床经过缓和，常呈轻度或波动性黄疸、贫血、肝脾大。第三节 血液病的常见症状和体征第三节 血液病的常见症状和体征5、骨痛 如急性白血病时，骨髓腔内充满白血病细胞，腔内压力增加，引起骨骼疼痛。胸骨压痛是白血病的典型症状，具有很高的诊断价值。 急性粒细胞白血病病变可侵犯颅骨、眼窝，形成绿色瘤（chloroma），表现眼球突出、复视、脑神经麻痹等症状。 亦可侵犯胸骨、肋骨、脊柱，当骨皮质受累时向外隆起形成结节。骨髓瘤患者异常浆细胞无限增生浸润骨骼，影响骨皮质血流供应，致弥漫性骨质疏松或局限性骨质破坏，骨骼疼痛常是最早期的主要症状，胸椎、腰椎多见，胸廓次之。 下肢长骨较多出现病理性骨折，扁平骨上可触及大小不等的骨髓瘤结节。第三节 血液病的常见症状和体征第三节 血液病的常见症状和体征6、脾大 （1）异常细胞的浸润及恶性增生：在各种急慢性白血病时由于未成熟白细胞的浸润及异常增殖而致，尤以慢性粒细胞白血病明显，脾脏可重度甚至极度肿大达盆腔。此外淋巴瘤、恶性组织细胞病患者均可有不同程度的脾大。 （2）髓外化生：常见于骨髓纤维化时，脾脏因髓外造血而肿大。 （3）脾功能亢进：临床较常见，表现为一种或多种血细胞减少而骨髓造血细胞相应增生。 （4）类脂质贮存病：由于类脂质代谢障碍，各种类脂质贮积脾脏而肿大，如戈谢病（Gaucher disease）、尼曼-匹克病（Niemann-Pick disease）、莱特勒-西韦病（Letterer-Siwe disease）。 （5）溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜时也可有轻度的脾大。第三节 血液病的常见症状和体征第三节 血液病的常见症状和体征7、淋巴结肿大 是血液病的常见体征之一，特别是造血系统的恶性肿瘤，如白血病和淋巴瘤等。应当对肿大的淋巴结进行仔细检查，先注意其部位，是全身浅表淋巴结都有不同程度的肿大，还是局限于某个或某些区域；还应检查肿大淋巴结的数量、大小、硬度、表面温度，以及与邻近组织的关系。在问诊时应尽量明确它们出现的时间、肿大的速度以及它们是否伴有红、肿、痛和其它全身的症状。 在鉴别诊断时应考虑与急慢性感染引起的淋巴结炎、淋巴结结核、淋巴结转移癌等相鉴别。 造血系统的恶性肿瘤所致的淋巴结肿大早期可以是局部的，随着疾病的发展，肿瘤逐渐扩散到身体其它区域的淋巴结及其它脏器。这是淋巴瘤临床分期的主要依据。淋巴瘤时淋巴结可为轻度到明显肿大，其硬度如橡皮，早期一般可移动，晚期可与邻近组织粘连，较固定。一般无明显触痛，除非它生长太快或发生继发感染。白血病，特别是慢性淋巴细胞白血病可有不同程度的淋巴结肿大。第三节 血液病的常见症状和体征第三节 血液病的常见症状和体征8、皮肤表现 皮肤瘙痒常见于霍奇金病。 皮肤表层被淋巴细胞浸润可产生脱屑性红皮症，可合并水肿、角化过度，见于Sézary综合征。 急性单核细胞白血病时可有皮肤浸润、结节等。 发绀时应想到高铁血红蛋白血症及某些血红蛋白病； 皮肤的砖红色改变可能提示真性红细胞增多症。第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查实验室检查系血液病诊断的重要环节。 但临床医师首先必须重视询问病史，详细体检，在这些资料基础上，运用专业知识，做出判断，再选择必要的检查以明确诊断。 其次必须正确对待高、精仪器和简单检验方法之间的关系。目前我国国力仍有限，不可能在多数医院都配备高级的自动分析仪、流式细胞仪等，而正确诊断也并非缺此不可。 第三，必须正确对待体外实验和体内实际情况的关系，紧密结合临床。 第四，要认识到某些重要学科，如免疫学、分子生物学的发展，使某些检查不仅是诊断手段，而且是研究病因、发病机制的重要手段，例如血友病A患者的不同临床表现与Ⅷ因子基因的不同缺陷类型有关，通过借鉴边缘学科的检测手段，使我们对临床现象有更科学的认识，借助实验检测技术的发展，不断提高临床水平，更好地为患者服务。第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查一、一般血液检查 外周血细胞质和量的改变，常可反映骨髓造血病理变化。高质量的血常规检查，不但可为临床医师提供进一步检查的线索，有时甚至为某些血液病的诊断提供重要的依据。因此，外周血的一般检查被视为血液病诊断不可缺少的实验手段。 近年来，血液分析仪已基本取代传统的人工显微镜计数法进行血常规检测，这类仪器可同时测出红细胞总数（RBC）、血红蛋白含量（Hb）、血细胞比容（Hct）、红细胞分布宽度（RDW）、平均红细胞体积（MCV）、平均血红蛋白含量（MCH）、平均血红蛋白浓度（MCHC）、血小板总数（PLT）、血小板分布宽度（PDW）、平均血小板体积（MPV）、白细胞总数（WBC）、白细胞分类计数（DC），有的仪器尚可检测网织红细胞计数（Ret）。第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查1、红细胞及血红蛋白数量的改变 贫血时红细胞及血红蛋白数量减少；相反，红细胞增多性疾病时则红细胞及血红蛋白值增高。 2、红细胞形态改变 小红细胞多见于缺铁性贫血；大红细胞见于巨幼细胞贫血；球形红细胞增多见于遗传性球形红细胞增多症；靶形红细胞增多见于珠蛋白生成障碍性贫血（又称“地中海”贫血）；泪滴状红细胞见于骨髓纤维化；盔形、三角形红细胞见于微血管病性溶血性贫血。缗线状红细胞见于多发性骨髓瘤等。第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查3、白细胞数量及形态改变 中性粒细胞增多见于类白血病反应、白血病、特别是慢性粒细胞白血病时粒细胞显著增多； 中性粒细胞减少见于粒细胞缺乏、再生障碍性贫血、非白血性白血病、骨髓增生异常综合征、脾功能亢进等； 嗜酸、嗜碱粒细胞增多见于嗜酸性细胞增多症、慢性粒细胞白血病等； 单核细胞增多见于单核细胞白血病、粒细胞缺乏症的恢复期； 中性粒细胞核左移指血象中杆状核＞6%~25%，并出现晚幼粒、中幼粒甚至早幼粒细胞，见于类白血病反应；核右移指中性粒细胞核分叶在5叶以上的中性粒细胞＞5%，见于巨幼细胞贫血等。第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查4、血小板数量及形态改变 血小板减少见于血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、急性白血病、弥散性血管内凝血等；血小板增多见于骨髓增生性疾病、急性大出血、脾切除术后。 5、全血细胞减少 指血象中中性粒细胞、红细胞、血小板均减少，常见于再生障碍性贫血、急性非白血性白血病、骨髓增生异常综合征、阵发性睡眠血红蛋白尿症、恶性组织细胞病、脾功能亢进等。第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查二、骨髓检查 (一)骨髓涂片检查 骨髓涂片检查主要用于： ①诊断血液系统疾病，对于白血病、再障、多发性骨髓瘤、巨幼细胞贫血等的诊断有重要意义； ②帮助诊断某些代谢障碍性疾病，如戈谢病、尼曼-匹克病，于骨髓涂片中找到特殊细胞即可确诊； ③诊断原发性或转移癌； ④诊断某些原虫性传染病，如骨髓涂片中寻找疟原虫、黑热病的利什曼小体。 ⑤骨髓也常用于病原菌的培养，有较高的阳性率。第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查1、骨髓增生度 以成熟红细胞与有核细胞的比值表示。 不同血液病具有不同的增生程度，对判断血液病有价值。 增生极度活跃见于白血病，尤其是慢性粒细胞白血病； 增生明显活跃见于白血病、增生性贫血； 增生活跃见于正常骨髓或某些贫血； 增生减低见于造血功能低下； 增生极度减低见于造血功能明显低下，如再障。第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查2、粒/红比值 粒/红比值正常见于正常骨髓象；或骨髓病变局限于其它细胞系，未累及粒、红两系，如特发性血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤；或粒、红两系平行减少，如再生障碍性贫血。 粒/红比值增高（大于8：1）见于粒细胞增多，如慢性粒细胞白血病或幼红细胞严重减少，如单纯红细胞再生障碍性贫血； 粒/红比值降低（小于2：1）见于幼红细胞增多，如各种增生性贫血、巨幼细胞贫血；或粒细胞减少，如粒细胞缺乏症。第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查3、原始细胞数量增多 见于各种急性白血病。 4、血细胞化学染色 是以血细胞形态学为基础，结合化学或生物化学技术对血细胞内各种生化成分、代谢产物作定位、定性和半定量的观察，对血液病尤其是白血病的鉴别诊断必不可少。第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查（二）骨髓活组织检查 用骨髓活检术取骨髓组织作切片进行病理组织学检查，以了解骨髓造血细胞的密度、骨髓造血间质的改变、骨组织结构变化等，弥补了骨髓涂片检查的某些不足。对于再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化、骨髓硬化症、恶性肿瘤的骨髓转移等的诊断有较大帮助。骨髓活检与骨髓细胞学相互配合和补充，因而具有重要的临床应用价值。第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查（三）骨髓细胞电镜检查 用透射电镜和扫描电镜检查，通过对骨髓细胞超微结构的观察，为血液病的诊断增加了新的依据。 如多毛细胞白血病的毛细胞表面凹凸不平，可见许多绒毛状、指状突起，胞浆内可见到核糖体板层复合物；大颗粒淋巴细胞白血病细胞胞浆中可见平行管结构；此外，电镜下髓过氧化物酶染色（myeloperoxidase，MPO）对急性未分化白血病（M0）、血小板过氧化物酶（platelet peroxidase，PPO）对急性巨核细胞白血病（M7）均具有确诊价值。第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查三、血液生化检查 涉及与各类血细胞功能有关物质的结构及代谢变化。 1、有关红细胞的生化检查 ①铁动力学测定：铁是形成血红蛋白、肌红蛋白和含铁酶的必需物质。血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力、运铁蛋白饱和度、红细胞内游离原卟啉、转铁蛋白受体都是反映铁储存、铁利用不良或铁过多的指标。 ②叶酸、维生素B12测定：叶酸和维生素B12是合成DNA过程中重要辅酶，缺乏时可引起巨幼细胞贫血。 ③溶血性贫血实验检查：详见溶血性贫血章节。 第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查2、有关白细胞的生化检查 β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）是HLA抗原轻链，由有核细胞合成，血清中含量极微（2µg/ml），在淋巴细胞增生性疾病中常升高并与预后相关； 末端脱氧核苷酸转移酶（TdT）在胸腺细胞和幼稚淋巴细胞中活性较高，而成熟淋巴细胞中无此活性，可作为幼稚淋巴细胞的标志酶； 血清溶菌酶主要来自单核细胞和成熟粒细胞的溶菌体，细胞降解后释放入血清，单核细胞白血病时常升高。第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查3、有关出凝血性疾病的实验室检查 详见出血性疾病章节。 4、其他 尿酸是核酸降解产物，乳酸脱氢酶广泛存在于机体各组织中，在白血病、淋巴瘤时，当细胞大量降解，血清中常有尿酸和乳酸脱氢酶活性升高。第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查四、组织病理学检查 淋巴结活检主要用于淋巴结肿大的疾病，如淋巴瘤的诊断及其与淋巴结炎、转移性癌的鉴别； 脾脏活检主要用于脾脏显著增大的疾病的诊断。 体液细胞学检查包括胸水、腹水和脑脊液中瘤细胞（或白血病细胞）的检查，对诊断、治疗和预后判断均有价值。第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查五、免疫学检查 血液病的免疫学检查发展很快，主要得益于杂交瘤技术的进展，出现了大量特异性的单克隆抗体（monoclonal antibody，MoAb）； 放射免疫技术的应用使抗原抗体反应的高度特异性和放射性核素测量的高度灵敏性相结合，可以测定血液中的微量物质； 流式细胞仪的应用使分析具有快速、准确、定量的优点，结合免疫荧光技术，非但可以测定含某种抗原的细胞数，还可测定每个细胞上所含抗原的量，并从众多的细胞中将所需的某种细胞“提取”出来专供研究。现将血液病诊断中常用的免疫学检查介绍如下。第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查（一）白血病的免疫分型 不同发育阶段细胞的表面或胞浆内可出现不同的标记物。这是利用单克隆抗体进行白血病免疫分型的基础。自1982年起对来自世界不同实验室的单抗按其识别抗原的特异性统一以CD命名。 白血病免疫分型为疾病的诊断提供了帮助，并有助于了解免疫分型与临床进程、疾病预后和治疗反应的关系，有助于正确选择化疗药物，并为自体骨髓移植时清除残余白血病细胞以及导向药物的研制创造了条件。 第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查临床常用于免疫分型的MoAb可归纳为以下六个主要类别。 1、T淋巴细胞标志 CD1~CD8，CD27~CD29，W60。 2、B淋巴细胞标志 CD9，CD10，CD19~CD24，CD37，CD39， CD40，CD72~CD78。 3、粒、单细胞标志 CD11b、11c，CD12~CD17，CD31~CD36，CD64~CD68。 4、血小板、巨核细胞标志 CD36，CD41，CD42，CD51，CD61~CD63，W49。 5、激活细胞标志 CD25，CD69~CD71，W26。 6、非谱系细胞标志 CD11a，CD18，CD30，CD38，CD43~CD48，W50，W52~W59。第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查（二）抗血细胞抗体检测 1、抗红细胞抗体 抗红细胞抗体有温抗体和冷抗体两种。 温抗体与自身红细胞结合的最佳温度为40℃左右，常为IgG抗体，可用抗人球蛋白实验检测（Coombs test）。 冷抗体常为IgM型抗体，低温时与红细胞结合，加温后又解离，常见于冷凝集素综合征；IgG型的冷抗体可见于阵发性寒冷性血红蛋白尿症及梅毒患者，常用的检查方法为冷凝集试验（查IgM）和冷溶血试验（查IgG）。第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查2、抗白细胞抗体 分4种类型。 ①抗异种白细胞抗体，见于输入异种白细胞； ②抗同种白细胞抗体，见于输血、妊娠后； ③抗自身白细胞抗体，见于白血病、淋巴瘤、系 统性红斑狼疮、感染、药物致敏等； ④药物过敏性抗白细胞抗体，见于药物致敏。 第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查3、抗血小板抗体 有两类。 一类是测定血小板表面相关IgG（platelet-associated IgG，PAIgG），正常人每个血小板表面的IgG量＜0.3pg，而ITP患者可高达0.3~3.4 pg。 另一类是用单抗测定血小板膜的糖蛋白受体用于鉴别血小板，这些糖蛋白的检测对于辅助诊断MDS、巨核细胞白血病，诊断血小板膜异常有一定参考价值。第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查（三）免疫球蛋白含量及免疫电泳 浆细胞病时所分泌的Ig质和量会发生改变，可以用血清蛋白电泳，免疫球蛋电泳加以鉴定。 浆细胞恶性增殖时如多发性骨髓瘤，肿瘤细胞来自一个克隆，分泌一种Ig，可有某一类Ig明显增高，其它的Ig则相应降低。在血浆蛋白电泳时在β及γ泳动区常可见一深染的窄带称为“M”带，在免疫电泳时可呈加宽船形弧。 （四）造血细胞调节因子及其受体的测定 多用于研究。第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查六、细胞遗传学及分子生物学检查 （一）染色体检查 细胞遗传学在血液肿瘤学中的应用是于1960年开始的，继Ph染色体的发现后，对血液系统恶性肿瘤的染色体异常已进行了广泛研究。 血液病的染色体异常包括数量和结构的异常， 数量异常分为整倍体异常和非整倍体异常； 结构异常有断裂、缺失、重复、易位和倒位等。 常见的血液病染色体变化见表1-2。null第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查（二）基因诊断 分子生物学的进展已使许多疾病可进行基因诊断，基因诊断直接针对致病基因，不仅可以更准确地诊断疾病，还可以深入探讨基因变异类型与临床进程及预后的关系，对已经兴起的基因治疗更具重要依据。 血液学是分子生物学渗透最深入，应用得最早和最广泛的学科，现将当前常用基因诊断的血液病列于表1-3中。null第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查七、造血细胞的培养和测试技术 造血干细胞和祖细胞无特定的形态特征，因而不能用一般方法识别它们。在体外如有合适的条件培养液，特异性的刺激因子、温度、湿度等条件，造血祖细胞可以生存并增殖分化形成一个子细胞集落，从所形成集落的数量和形态可反映该祖细胞的数量和增殖分化潜能。每一个祖细胞称一个集落形成单位。 目前可以测定的有CFU-GEMM、CFU-L、CFU-G、CFU-M、CFU-Meg、CFU-E、早期红系造血祖细胞（BFU-E）、纤维母细胞祖细胞（CFU-F）、和白血病祖细胞（CFU-Leu）。第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查1、协助诊断各种血液病 如在再生障碍性贫血中多数患者的骨髓和外周血中的CFU-GM、CFU-E、BFU-E均明显降低； 而在慢性粒细胞白血病中则可比正常高10倍至50倍左右；在急性白血病中除粒系、红系集落明显减少外，多数仅能形成集簇。 祖细胞培养对探讨疾病的发病机制及判断预后也有一定帮助，如再生障碍性贫血中用不同细胞和血清成分的组合培养，可以将该病分为造血干细胞缺乏、体液调节因子异常和微环境缺陷等不同类型。第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查2、测定血清中是否存在刺激或抑制造血的活性物质，或测定是否有抑制性细胞成分 可用正常骨髓细胞加入待测的血清或提纯的某种成分后进行培养，也可将待测细胞与正常细胞混合培养观察集落形成的变化。 3、研究药物对造血细胞的作用 在培养体系中加入一定量的待测药物，观察药物对造血祖细胞的影响第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查八、放射性核素检查 应用放射性核素对有关血细胞及其它血液成分进行动力学及病理生理研究，并作骨髓、脾脏扫描显像可以显示血细胞的生成、分布和破坏部位以及在病理情况下的改变，有助于某些血液病的诊断及发病机制的探讨。第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查（一）血容量测定 血容量大约可视为红细胞容量和血浆容量的总和。 应用51Cr及99mTc标记红细胞可测定红细胞容量，应用131I、125I及99mTc标记人血清清蛋白（131I-HAS、125I-HAS、99mTc-HAS）可测定血浆容量。 真性红细胞增多症时红细胞容量显著增加，血浆容量往往减少或正常； 假性或相对性红细胞增多症患者血浆容量减少，虽然红细胞比容增高，但全身红细胞容量正常。第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查（二）红细胞寿命测定 用于标记红细胞的放射性元素有51Cr-铬酸钠和32P-氟代磷酸二异丙酯，前者由于方法简便，已成为核医学常规检查方法之一。 测定红细胞寿命有助于某些血液病的诊断与治疗，它可作为溶血性贫血的诊断指标之一。临床上常以22天作为红细胞半生存时间的正常值下限。 在测定红细胞寿命的同时，进行肝、脾区体表放射性测定，有助于了解红细胞破坏部位，可供溶血性贫血、脾功能亢进等选择切脾时参考。 第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查（三）铁代谢检查 放射性铁（59铁）的示踪检测有助于对铁的生化作用、铁的吸收、运转和排泄的了解。 缺铁性贫血、溶血性贫血，红细胞增多症的血浆铁更新率增加，再生障碍性贫血的血浆铁更新率降低或正常。 （四）脾扫描 用放射性核素标记红细胞，然后使其损伤，再注入体内，损伤的红细胞即大部分被脾浓集。根据以上原理进行脾扫描，可显示脾的大小、位置、形态和功能等情况。 主要用于：脾定位；了解脾大程度；脾内占位性病变；脾破裂、脾梗死的诊断。第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查（五）骨髓显像 在原发性或继发性骨髓疾病时，骨髓成分的数量及功能上可能改变，用骨髓扫描剂使骨髓中具有功能的细胞成分显像，有助于某些骨髓疾病的诊断。主要临床意义有： ①骨髓增生性疾病的鉴别诊断； ②探测骨髓局限性病灶； ③肿瘤转移到骨髓的诊断； ④寻找再障患者骨髓中残余的血细胞生成组织； ⑤了解溶血时骨髓造血增加状态； ⑥骨髓穿刺活检部位的选定。第四节 血液病的实验室检查第四节 血液病的实验室检查其他影像诊断如： 超声显像、 电子计算机体层显像（CT）、 磁共振显像（MRI） 正电子发射计算机体层显像（PET）等 对血液病的诊断也有很大的帮助。 nullCopyright ©2006 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.Juweid, M. E. Hematology 2006;2006:259-265Figure 1. Pretreatment PET scan in a patient with Hodgkin lymphoma showing widespread cervical, axillary, mediastinal, hilar, abdominal and pelvic lymphadenopathy in addition to diffuse involvement of the spleen and focal liver involvementnullCopyright ©2006 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply. Hematology 2006;2006:505-516Figure 2. PET-positive residual mass in the anterior mediastinum extending into the left supraclavicular region in a patient with nodular sclerosis Hodgkin lymphomanullCopyright ©2006 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply. Hematology 2006;2006:505-516Figure 3. Post-treatment PET/CT scan in a 20-year-old patient with Hodgkin lymphoma showing thymic hyperplasia with otherwise no PET evidence of diseasenullCopyright ©2006 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply. Hematology 2006;2006:505-516Figure 4. Post-treatment PET/CT scan performed 2 months after treatment with 8 cycles of AVD followed by involved field radiation therapy in a patient with stage IIA mixed cellularity Hodgkin lymphoma showing a PET-negative residual mass in the mediastinum measuring 4.2 x 2.9 cmnull第二部分 白血病的FAB分型及中国分型第一节 白血病的诊断和分型史第一节 白血病的诊断和分型史疾病的分类、分型是将具有相似的病因、发病机制、疾病过程、临床表现和治疗反应等的疾病归纳为若干类型。 白血病的分类、分型对白血病的病因、发病机理、诊断与治疗发挥了重要的作用。第一节 白血病的诊断和分型史第一节 白血病的诊断和分型史如日本采用免疫学分型后，发现 T 细胞白血病和淋巴瘤的发病率明显增高。 高月清等首先提出了临床及形态特异的成人T细胞白血病。 继之于1980年，美国和日本先后从该型白血病细胞株中分离出人类 T 淋巴细胞白血病病毒 I型（HTLV-1），并由此而发现了日本西南部以及加勒比海区是该病的流行区，并有传染性；这为人类白血病病毒病因学的确认起了重要作用。 第一节 白血病的诊断和分型史第一节 白血病的诊断和分型史对于急性淋巴细胞白血病（ALL），过去一直认为这是一组均一性疾病。但在单克隆抗体问世后，进一步将它分为T-ALL及非T-ALL；再按细胞分化程度又分为若干亚型，对该病的治疗、预后起到很大作用。 20世纪70年代提出急性早幼粒细胞白血病（APL）是急性髓细胞白血病（AML）的一种特殊类型，常合并弥散性血管内凝血（DIC）。我国首先采用全反式维甲酸治疗获得显著效果，开辟了急性白血病诱导分化治疗的新途径。 第一节 白血病的诊断和分型史第一节 白血病的诊断和分型史1827年Velpeau等描述了第一例白血病； 1845年Bennett 和Virchow各自将白血病作为一个独立病种来报道； 1847 年Virchow定义了白血病 (Leukämie) 并随后进行了一系列研究； 1856年Virchow将白血病分为“脾型(splenic) ”和“淋巴型 (lymphatic)”二型。 1857年Friedreich 首先了一例命名为Leukämie病例。 1889年Ebstein进一步将其分为急性和慢性。 1890年Naegli应用Ehrlich发明的多染法研究骨髓，描写了原幼粒细胞。 1898年Hirschfield认为红细胞和白细胞有共同的起源，提出了当代对白血病认识的基础----造血干细胞的初步概念。 1913年白血病已分为慢性淋巴细胞白血病（CLL）、慢性髓系白血病（CML）、急性淋巴细胞白血病（ALL）、急性粒/单核细胞白血病和红白血病。第一节 白血病的诊断和分型史第一节 白血病的诊断和分型史由于白血病细胞起源、分化和生物学行为不同，构成了白血病的异质性，因此急性白血病的全面、正确分型是准确、及时治疗的前提。 传统的白血病诊断和分型主要依据骨髓涂片中血细胞形态和分类及化学染色检查来确定的。根据白血病自然病程长短将白血病分为急性和慢性两大类；按细胞起源不同又可分为髓细胞系、淋巴细胞系以及特殊类型等不同类型白血病。 随着血液病在发病机理、诊断方法以及治疗手段等方面的进展，急性白血病的诊断技术也有很大发展，急性白血病的分型基本上分三个阶段。第一节 白血病的诊断和分型史FAB分型 1976（M）MIC分型 1986（MIC）WHO分型 2001（MICM）第一节 白血病的诊断和分型史 表1 急性白血病分型的三个发展阶段第二节 急性白血病的FAB分型第二节 急性白血病的FAB分型1976年，为了统一急性白血病的分型和诊断，法国(Franch)、美国(American)和英国(Britian)等三国血细胞形态学专家讨论、制订了急性白血病的分型诊断标准，简称“FAB分型”，标志着现代白血病诊断与分型的开始。 1985年、1991年FAB协作组对“急性白血病的分型诊断标准”作了修改和补充。第二节 急性白血病的FAB分型第二节 急性白血病的FAB分型FAB分型法依据白血病细胞的形态学将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓细胞白血病（AML）两大类型。 ALL根据细胞大小及形态又分为L1～L3三种亚型、 AML按细胞类型不同又分为M1～M7七型。 第二节 急性白血病的FAB分型第二节 急性白血病的FAB分型FAB对急性白血病的诊断标准为： (1)骨髓有核细胞分类计数(500个细胞)原始细胞比例≥0.30； (2)如果骨髓以红系为主(≥0.50)，则非红系细胞( 包括淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞)分类计数（NEC）原始细胞≥0.30 或(3)有急性早幼粒细胞白血病特异性形态特征。 根据第(1)条标准ALL就可以确诊，而急性髓系白血病（AML）的诊断则需要 (1) + (2)/(3)。第二节 急性白血病的FAB分型第二节 急性白血病的FAB分型关于髓系原始细胞FAB协作组定义了二型： Ⅰ型原始细胞无颗粒，染色质疏松，核浆比例高，常有明显的核仁； Ⅱ型原始细胞的形态与I型基本上相同，但胞浆中有少许嗜天青颗粒，核浆比例相对较低，Ⅱ型原始细胞如果胞核已经偏位、出现高尔基区、染色质凝集则为早幼粒细胞。 后来又有作者提出Ⅲ型原始细胞 (>20个颗粒、无高尔基区)，但基本未被接受和认同。 FAB协作组最后将AML分为M0-M7共八型，ALL分为L1-L3共三型。第三节 白血病的中国分型第三节 白血病的中国分型1980年9月和1986年9月，我国在苏州和天津召开了“全国白血病分类分型讨论会”，提出了“国内急性白血病的分型诊断标准”。 急性髓性白血病（AML）临床分为7个亚型 。 急性淋巴细胞白血病（ALL），根据细胞形态学和临床预后的不同，分为L1、L2、L3三个亚型。 特殊类型急性白血病。 慢性白血病。 骨髓增生异常综合征（MDS）。第三节 白血病的中国分型第三节 白血病的中国分型急性髓性白血病（AML） 急性髓细胞白血病微分化型（M0） 急性粒细胞白血病未分化型（M1） 未分化原粒细胞占骨髓非幼红细胞的 > 90%，≥ 3％细胞POX阳性 急性粒细胞白血病部分分化型（M2） 原粒细胞占骨髓非幼红细胞 30 ~ 89％, 单核细胞 < 20% ，其他粒细胞 > 10%; M2b: 骨髓中原始及早幼粒细胞明显增多， 以异常的中性中幼粒为主，占> 30%.第三节 白血病的中国分型第三节 白血病的中国分型 急性早幼粒细胞白血病（M3） 骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主， 此类细胞占非红系细胞的≥ 30％ 急性粒－单核细胞白血病（M4） 骨髓中原始细胞占非红系细胞的≥ 30％，各阶段粒细胞占 30％~ < 80％, 各阶段单核细胞 > 20％； M4Eo: 嗜酸粒细胞 ≥ 5%. 第三节 白血病的中国分型第三节 白血病的中国分型 急性单核细胞白血病（M5） 骨髓中非红系细胞中原始单核、 幼单及单核细胞 ≥ 80% 红白血病（M6） 骨髓中幼红细胞 ≥ 50%， 非红系中原始细胞 ≥ 30% 急性巨核细胞白血病（M7） 骨髓中原始巨核细胞 ≥ 30%nullMonullM1nullM2nullM2bnullM3nullM4E0nullM5nullM6nullM7第三节 白血病的中国分型第三节 白血病的中国分型急性淋巴细胞白血病分型 L1：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞 （直径 ≤ 12 μm）为主 L2：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞 （直径 > 12 μm）为主 L3：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞 为主，大小较一致，胞内有明 显空泡，胞浆嗜碱性，染色深 nullL1nullL2nullL3第三节 白血病的中国分型第三节 白血病的中国分型特殊类型急性白血病 ①低增生性急性白血病：外周血呈全血细胞减少，偶见原始细胞，一般无肝、脾肿大，骨髓增生减低，有核细胞减少，原始细胞>30%，骨髓活检增生低下。 ②成人T淋巴细胞白血病：有浅表淋巴结肿大，外周血多形核淋巴细胞占10%以上，属T细胞型。 ③浆细胞白血病：外周血中浆细胞>20%或绝对值≥2.0×109/L；骨髓象浆细胞明显增生，原始及幼稚浆细胞明显增多，伴形态异常。第三节 白血病的中国分型第三节 白血病的中国分型④肥大细胞白血病：临床有白血病或肥大细胞增生症的表现，有淋巴结、肝或脾肿大，外周血中有肥大细胞，骨髓像中肥大细胞明显增生，占有核细胞的50%以上；尿中组织胺增多。 ⑤嗜酸粒细胞白血病：血象中嗜酸粒细胞明显而持续增多、异常，多数高达60%，有幼稚型嗜酸粒细胞，骨髓中嗜酸粒细胞增多，形态异常，核左移，有各阶段幼稚嗜酸粒细胞，原始粒细胞>5%。 ⑥嗜碱粒细胞白血病：血象中嗜碱粒细胞明显增多、异常，有幼稚型嗜碱粒细胞，骨髓中可见大量嗜碱粒细胞，原始粒细胞>5%，嗜碱早、中、晚幼粒细胞亦增多，有核左移现象。 第三节 白血病的中国分型第三节 白血病的中国分型⑦混合细胞白血病：指急性白血病中髓细胞系和淋巴细胞系共同累及的一组疾病。按细胞来源和表达不同分为3型。 a. 双表现型白血病，每个细胞能同时表达髓细胞系和淋巴细胞系特征。 b. 双克隆性白血病，白血病细胞不均一，一部分表达髓细胞系特征、另一部分则表达淋巴细胞系特征。 c. 双系列型白血病，与双克隆型白血病相似，但这两部分白血病细胞系来自同一多能干细胞。　　 ⑧中枢神经系统白血病： a. 有中枢神经系统的症状和体征。 b. 有脑脊液的改变，涂片中见到白血病细胞。 c. 排除其他原因造成的中枢神经系统或脑脊液的相似改变。第三节 白血病的中国分型第三节 白血病的中国分型慢性白血病 ①慢性髓性白血病（CML）：由多能干细胞突变引起的一种克隆性疾病，以成熟粒细胞及其前体细胞包括粒系，单核系、红系和巨核细胞系及一些B淋巴细胞系增生和蓄积为特征。根据病程发展，临床分三个阶段：慢性期、加速期、急变期。 ②慢性淋巴细胞性白血病（CLL）：是一种以血、骨髓、淋巴结、肝、脾和其它器管中成熟淋巴细胞增殖和蓄积为特征的高度变异性疾病。临床分T细胞型和B细胞型两种。nullCMLCML-BCnullCLLCLL第三节 白血病的中国分型第三节 白血病的中国分型骨髓增生异常综合征（MDS） MDS是一种造血干细胞增殖分化异常的综合征。其特征为贫血，可伴感染或出血，血象呈全血细胞减少，或任何一系或二系血细胞减少。骨髓呈现增生活跃或明显活跃，少数也可增生减退。三系血细胞有明显的病态造血，原始粒或早幼粒可增加，但未达到急性白血病的诊断标准，本病亦称为“白血病前期”。原发性MDS原因未明，继发性MDS与某些血液病、接受放化疗等因素有关，使骨髓造血干细胞呈恶性克隆生长，骨髓处于无效造血状态。 该病分为5个亚型： ①难治性贫血（RA）　 ②伴环形铁粒幼细胞增多的难治性贫血（RAS） ③难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB） ④转化中的原始细胞增多性难治性贫血（RAEB-t） ⑤慢粒-单核细胞白血病（CMML） 第四节 白血病的MIC分型第四节 白血病的MIC分型1986年FAB协作组提出了MIC分型法： 形态学(morphology, M ) 免疫学(immunology, I ) 细胞遗传学 ( cytogenetics, C ) 该分型法以形态学为基础、免疫学和细胞遗传学作补充，相互结合，使分型更趋精确。第四节 白血病的MIC分型第四节 白血病的MIC分型急性白血病FAB分型与免疫学标志 粒细胞、 单核细胞系 红细胞系 巨细胞系 T淋巴细胞系 B淋巴细胞系 MPO+ 抗血型糖 CD41a+、CD41b+ CD7+、CD5+ CD19+ CD13+、CD33+ 蛋白H、C CD61+ CD2+、CD3+ CD10+ CD15+(M2、M4) (M6) CD42b+、CD42c+ CD4+、CD8+ CD20+ CD14+(M4、M5) (M7) CD1a+ CD21+ CD34+(M0、M1) (ALL) CD22+ HLA-DR+ (ALL)第四节 白血病的MIC分型第四节 白血病的MIC分型急性淋巴细胞白血病免疫分型 分型 免疫学表现 HLA-DR CD2 CD5 CD10 CD19 CD20 SmIg T细胞 － ＋ ＋ － － － － 前前B细胞 ＋ － －