中国老年高血压治疗专家共识(1)

中国老年高血压治疗专家共识 中国老年高血压治疗共识专家委 员会 老年高血压的治疗是心血管领域 内重要的课 题 ，也是当今的社会问题 。流行病学调查表明，随 着人 口老龄化加速，老年高血压患病率不但没有降 低 ，反而有上升 的趋势。目前 ，中国老年高血压患 者已超过 8000万以上 ，数量 占世界各 国首位 ，其防 治问题是当前医学界研究的首要 问题之一。 老年高血压有其特点，如单纯收缩期高血压患 病率高，舒张压水平偏低，脉压增 大，波动性大 ，晨 峰高血压现象显著，合并症多等。因此，老年高血 压治疗较青年高血压更复杂，也更困难。近年来， 随着医学迅速发展 ，老年高血压基础研究和临床实 践不断深入，诊断和治疗 的新技术 、新方法和新药 物不断涌现，大量循证医学证据及资深专家临床经 验的指导，使老年高血压患者得到了良好 的医治， 达标率升高，合并症发生率下降，降低了反复住院 率和病死率，提高了患者的生活质量，使老年高血 压患者受益匪浅 ，获得 良好转归，充分 反映出我国 老年高血压诊断与治疗的发展现状。但在临床实 践过程中，由于地域 、经济 、临床资历、临床经验等 差异，医学界对老年高血压治疗问题仍存在分歧。 为进一步提高老年高血压的诊治水平 ，目前的形势 发展需要就治疗上的有关问题的难点 ，提 出切实可 行的共识性治疗新策略。 中国老年学学会老年医学委员会心血管病专 家委员会与中国高血压联盟共同倡导撰写中国老 年高血压治疗专家共识。共识专家组参考了 1999 年以来发表的高血压指南及有关老年高血压论述 的部分 内容，包括 ACC／AHA(1999)、WH0 ／ISH (1999)、JNC 7(2003)、ESC／ESH(2003)、日本高血 压防治指南(2004)、中国高血压防治指南(2005)和 ESC／ESH(2007)等 。根据近年来有关的循证 医学 证据及老年高血压防治进展情况，综合共识专家的 丰富临床经验撰写而成。本共识包括前言、中国老 年人群高血压流行特征、老年高血压 的临床特点 、 老年高血压的诊断及危险评估 、老年高血压的治疗 及随访与管理，力图反映近年来老年高血压治疗的 新进展、新技术以及专家们在临床实践中的共识性 ·继 续教育 · 新经验 。旨在为心血管专科医师、老年科医师和全 科 医师对老年高血压治疗做 出临床决策时提供参 考依据。目标是提高医疗质量，使老年高血压患者 获得最大裨益 。 1．中国老年人群高血压的流行特征 2002年全国营养调查数据显示 ，我 国老年人 群中，年龄≥6O岁的高血压患病率为 49．1 。据 此患病率和 2005年我 国人 口数推算 ，目前我 国老 年高血压患者 已达 8346万 ，约每 2个老年人 中就 有 1人患有高血压。而且 ，老年高血压患病人数呈 持续增加的趋势 。其增加的主要原因有 ：(1)我国 人 口老龄化的不断发展。根据 2O0O年国家卫生部 公布的数据，年龄 ≥ 60岁的人群 占总人 口的 10．45 ，2003年为 l1．96 ，2005年为 13．O0 。 (2)人群高血压患病率增加。1991年全 国高血压 调查结果显示 ，年龄≥60岁人群 的高血压患病率 为 40．4％，到 2002年增加 8．7 ，增幅为 21．5 。 另有研究显示，部分城市老年人群的高血压患病率 ≥6O 。 高血压是中国人群心脑血管病最重要的危 险 因素之一，对老年人群的健康影响尤为突出。我国 队列研究显示 ，在相同血压水平时，伴随糖尿病 、肥 胖 、血脂异常等其他危险因素数 目的增加，总心血 管病发病危险也增加；在老年高血压病例中 60 一 85 的患者均伴有任意 1项其他心血管病危险 因素。在调整 高血压和其他危险因素后 ，与 35～ 39岁年龄组相比，≥6O岁人群 的总心血管病发病 危险增加 5．5倍 。 2O02年全国营养调查资料显示，老年人群中 高血压的治疗率和控制率分别为 32．2 和 7．6 ， 虽然高于全 国人群的平均水平，但与发达国家比较 仍处于低水平，存在很大差距 。因此 ，有效地防治 老年高血压是减少老年心血管病危害的最主要措 施之一。建立和逐步完善对老年高血压 的诊治方 案，采取有效的高血压防治，减少总心血管病 危害，努力提高广大老年人群的生活质量和健康水 平 ，是当今心血管病研究领域的重要 目标。 社区卫生保健 2010年第 9卷第 l期 2．老年高血压的临床特点 2．1单纯收缩期高血压患病率高和脉压大 流行病学研究揭示了收缩压、舒张压及脉压随 年龄变化的趋势，显现出收缩压随年龄增长逐渐升 高，而舒张压多于 50～60岁之后开始下降，脉压逐 渐增大。 2．2血压波动大 老年高血压患者在 24h之 内常见血压不稳定 、 波动大。要求医生不能以 1次血压测量结果来判 定血压是否正常 ，每天至少常规测量 2次血压 。如 果发现患者有不适感 ，应随时监测血压 。 2．3易发生体位性低血压 测量患者 平卧 10min血压和站 立 3min后血 压，站立 后血压值 低于平 卧位 ，收缩 压相 差> 2O mmHg(1mmHg=0．133kPa)和(或)舒张压相差> 10mmHg，诊断为体位性低血压 。体位性低血压主 要表现为头晕 目眩 ，站立不稳 ，视力模糊 ，软弱无力 等，严重时会发生大小便失禁、出汗甚至晕厥。老 年人体位性低血压发生率较高 ，并随年龄、神经功 能障碍、代谢紊乱的增加而增多。1／3老年高血压 患者可能发生体位性低血压。多见于体位突然发 生变化以后，血压突然下降。此外，老年人对血容 量不足的耐受性 较差，任何导致 失水过多 的急性 病、口服液体不足以及长期卧床的患者 ，都容易 引 起体位性低血压 。 药物引起体位性低血压较常见，应高度重视。 容易引起体位性低血压的药物包括 4类： (1)抗高血压药物：可使血管紧张度降低，血 管扩张和血压下降 。尤其在联合用药时，如钙通道 阻滞剂(CCB)+利尿剂等。 (2)镇静药物 ：以氯丙嗪多见。氯丙嗪除具有 镇静作用外，还有抗肾上腺素作用，使血管扩张，血 压下降；另外还能使小静脉扩张，回心血量减少。 (3)抗 肾上腺 素药物：如 妥拉苏林 、酚妥拉 明 等，作用在血管的 a一肾上腺素受体上，阻断去甲肾 上腺素收缩血管作用。 (4)血管扩张药物 ：如硝酸甘油等，能直接松 弛 血管平滑肌 。 2．4晨峰高血压现象 老年晨峰高血压是指血压从深夜的低谷水平 逐渐上升，在凌晨清醒后的一段时问内迅速达到较 高水平，这一现象称为晨峰高血压或血压晨浪 (blood pressure morning surge)。老年 高血压 患 者，特别是老年单纯收缩期高血压患者晨峰高血压 现象 比较常见 。晨峰高血压幅度计算方法各异 ，常 用的方法为 06：00～10：00血压最高值和夜间血 压均值之差 ，若收缩压晨峰值≥55mmHg，即为异 常升高，有的患者可达 70~80mmHg。 2．5并发症多 老年高血压并发症多且严重，包括动脉硬化、 脑卒中、冠心病 、心肌肥厚 、心律失常、心力衰竭等。 长期持久血压升高可致肾小球入球动脉硬化，肾小 球纤维化、萎缩 ，最终导致肾功能衰竭 。此外 ，对老 年白大衣高血压和假性高血压现象 目前尚无一致 意见 ，但应当给予关注 。 3．老年高血压的诊断及危险评估 3．1老年高血压的诊断 3。1．1诊断标准 老年高血压是指在年龄> 60岁的老年人群中，血压持续或三次非 同 日血压 测 量 收 缩 压 ≥ 140mmHg 和 (或 )舒 张 压 ≥ 90mmHg；若 收 缩 压 ≥ 140mmHg及 舒 张 压 < 90mmHg，则诊断为老年单纯收缩期高血压。 3．1．2注意事项 (1)应结合 家庭 自测血压和 24 h动态血压监 测(ABPM)进行诊断家庭 自测血压对于常规的老 年高血压患者的评估是有益的，24h ABPM 对老年 人群中的假性高血压、晨峰高血压及血压波动性等 的评估是必需的、有效的。与诊室血压相比，家庭 血压或 24h ABPM 对预测老年高血压的预后方面 意义较大。 《中国高血压防治指南(2005)》中推荐，家庭自 测血压正常上限参考值 135／85mmHg，动态血压 的正常值为 24h平均值<130／80mmHg，昼间平均 值<135／85mmHg，夜间平均值<125／75mmHg。 (2)继发性高血压的鉴别 老年患者中内分泌性高血压，如原发性醛 固酮 增多症、Cushing综合征或甲亢性高血压等，应进 行鉴别。对于突发、波动性血压增高的老年患者， 应考虑是否可能患有嗜铬细胞瘤 ，可通过血 、尿儿 茶 酚胺检测 及腹部超声或 CT检查 明确诊断。老 年患者中肾实质性高血压和动脉硬化导致的肾血 管性高血压较多，应进行 以下检查 除外这些疾病 ： 怀疑为肾实质性高血压时，应在初诊时对所有高血 压患者进行尿常规检查；疑有多囊肾时，同时做腹 部超声检查 ；测尿蛋 白、红细胞和白细胞及血肌酐 浓度等，了解肾小球及肾小管功能；疑为肾血管性 高血压时，进行腹部血管杂音听诊 ；检测血浆 肾素 活性及肾功能 ；测定肾脏体积 ；肾动脉超声检查、增 强螺旋 CT、磁共振血管造影、数字减影血管造影等 检查也有助于诊断。 3．2老年高血压 患者 的危险因素和靶器官损 害及临床疾病 高龄本身就是心血管病危险因素之一，因此， 老年高血压患者多属高危及极高危患者。同时，在 危险因素、靶器官损害及合并 的临床疾病方面 ，老 年高血压患者具有与中青年患者不同的特点。 3．2．1危险 因素 老年人 收缩压 随年龄 的增 长而上升，而舒张压在>6O岁后则缓慢下降，脉压 增大 ；Framingham 研究 已表 明，老年高血压患者 脉压与严重的靶器官损害显 著相关l_】 。同时，老 年患者中代谢综合征 的患病率高 (最 高可达 30— 40 )，而高血压与高胆固醇血症同时存在时动脉 粥样硬化更易发生和发展 。 3．2．2亚临床靶器官损害及并存的临床疾病 (1)心脏 老年高血压患者中，常见到舒 张性心力衰竭， 大多数舒张性心力衰竭患者(88 )患有高血压 ，血 压控制不 良是诱发舒张性心力衰竭的最常见 因素， 心房颤动、心房扑动等心律失常的出现也加重舒张 性心力衰竭的发生。同时，心房颤动在老年患者中 较常见，我国学者研究显示 ，年龄>80岁的人群心 房颤动患病率达 7．5 。高血压 导致 的左心室肥 厚和左 心房增大都 是心房 颤动发生 的独立危 险 因素u 。 (2)血管 血管的损害以大动脉僵硬度增加为主要表现 ， 与增高的脉压相关。老年患者 的动脉硬化常表现 为多支血管动脉硬化并存(颈动脉、股动脉 、肾动脉 I内膜中层厚度增加或有斑块 )，在 中国，年龄>50 岁的心血管病高危人群中，下肢动脉疾病发病率为 25．4 。目前 ，颈动脉超声技术常用于检测血管损 伤及更准确地危险分层，颈一股动脉脉搏波传导速 度>12m／s已被用于评估 中年高血压患者 的主动 脉 功 能异 常，踝 臂 指 数 <0．9也 提示 周 围血 管 损害。 (3)肾脏 老年高血压患者的肾血流、肾小球滤过率(eG— FR)和肾小管功能随着年龄增加而降低，早期血肌 酐可能相对正常，但 eGFR或肌酐清除率有下降趋 势。微量白蛋 白尿异常较为常见。中晚期肾功能 不全的发生率明显增加且大于年轻人 。 (4)脑 脑卒中常见于血压控制不佳 的老年高血压患 者，通过 CT及 MRI检查发现腔隙性脑梗死 以及 脑血管异常的患者>65 ，此人群中左心房增大及 心房颤动多见。 头颅 CT、MRI检查是诊 断脑卒 中 的标 准方 法 ，通过 MRI进行 的无创脑血管显像可用于老年 高血压患者的危险分层。MRI检测出的小的无症 状脑梗死 、微小出血及脑白质损伤的患病率随着增 龄及高血压值增加而增加 ，并与脑卒中、认知功能 障碍、痴呆风险 的增加相关_2 。老年认知功能 障 碍至少部分与高血压有关 ，故对老年高血压患者可 进行认知评估 。 3．3老年高血压患者 的危险评估 3．1．1危险评估流程 (图 1) 老年高血压患者 + 除外继发性高血压 0 确定危险因素 确定靶器官损害及相关 临床疾病 + 危险分层 图 1 老年高血压患者危 险评估流程 2．危险分层 见表 l 表 1 高血压患者的危险分层《中国高血压指南(2005)》 注：SBP=收缩压，DBP=舒张压；危险因素：SBP和DBP水平(1～3级) 年龄：男>55岁，女2>65岁；吸烟；血脂异常；早发心血管病家族史；肥胖 缺乏体力活动；C反应蛋白升高 社区卫生保健 2010年第 9卷第 1期 4．老年高血压的治疗 4．1老年高血压治疗原则和 目标 老年高血压 的治疗 应考 虑心 血管 病 的危险 因素、靶器官损 害、合并心 血管或 非 心血管疾 病 等综合因素，积极而平稳地进行降压治疗 ，通过 降压控制危险因素及逆转靶器官损害，最大程度 地降低心血管疾病发病和死亡的总危险。老年 高血压的目标值，JNC7和 EsC／EsH 2007指南 指出，所有年龄 患者 的血压 目标 值都 < 14o／ 90mmHg；ESC／ESH 2007指 南还 指 出 ，如 果 患 者能耐受，还可以降得更低。糖尿病、高危／极高 危以及脑卒中、冠心病、肾损害等血压应<1 30／ 80mmHg。 大量随机临床试验表 明，对 年龄> 60岁高血 压患者(无论是收缩／舒张期 高血压或单纯收缩期 高血压)，降压治疗均能显著降低心、脑血管发病率 和病死率 ，使老年患者获益。据 SHEP、Syst—Eur、 Syst—China等单纯收缩期高血压临床试验的综合 ，降压治疗可使脑卒中事件下降 33 ，冠心病 事件下降 23 。一项荟萃分析表明，治疗年龄> 8O岁高血压患者，可 以降低致死和非致死脑卒 中 以及心血管事件 ，但全因死亡率无下降。而近年来 的 HYVET研究年龄≥80岁、160mmHg≤收缩压 ~200mmHg、舒 张压≤ 110mmHg的老年 患者通 过有效的治疗，使血压控制在 150／80mmHg以内， 结果显示，治疗组和安慰剂组 比较 ，主要终点 致 死、非致死性脑卒中及各种原因死亡均降低具有显 著意义 。在 SHEP试验中，血压降至< 150mmHg 时对 脑卒 中 的预 防效果 是最 强 的。Framingham 研究 中，对>65岁有心 血管并 发症 的老年人进行 了 18年 的 随 访 研 究 ，发 现 收 缩 压 在 140～ 150mmHg的患者组心血管风险最小，提示可能是 老年人的合适血压水平 。 老年患者舒张压应降到什么水平尚不清楚。 SHEP研究认为 舒张压<60mmHg时 ，预后 不 良 风险增加 ；Framingham 研究观察 到 J形曲线 ；IN— VEST研究同样显示 了高血压冠心病患者降压治 疗有 J形曲线 ，舒 张压≤ 60mmHg，则心血管事件 增加，这是因为舒张压降得过低，会影响冠状动脉 血流灌注。但 Syst—Eur研究未能证实舒张压降至 55mmHg有害，故究竟舒张压降至什么程度为好 还需进一 步研 究。2007年 ESC／ESH 指南指 出， 舒张压不应低于 60mmHg。 日本 2004年版的高血压治疗指南中指出，考 虑到生理功能的变化和并发症发生率，老年人可分 为低龄老年 (年龄≥ 65岁)、中龄老年 (年龄 ≥75 岁)和高龄老年(年龄≥85岁)。对高龄老年患者， 需要充分考虑降压治疗对心血管并发症和心脑肾 血流灌注的影响，设定的初始降压治疗 目标可略 高 ，但最终 目标血压应％140／90mmHg。 中国高血压防治指南(2005)中老年人高血压 治疗 目标为收缩压< 150mmHg，如能耐受还可以 进一步降低。主要由于老年人血压降低的难度大， 特别是考虑到了老年患者的主要器官灌注需要，因 此要采用逐渐达标治疗 的步骤。 老年人降压治疗应当遵循个体化原则 ，平稳、 缓慢 ，药物的起始剂量要小 ，逐渐增加剂量 ，需考虑 到老年人易 出现 的不 良反应 ，特别是 体位性低血 压，故需监测不同体位血压 ，尤其是立位血压 ，同时 需观察有无其他的不良反应。 4．2老年高血压治疗的选择及流程 在药物治疗前或药物治疗同时均需进行非药 物治疗，包括戒烟、限制饮酒(酒精<20—30g／d)， 肥胖者需减轻体重，限制盐的摄人(<6g／d)，减少 饱和脂肪酸及总脂肪的摄入 ，多食水果 、蔬菜，有规 律的有氧体力活动(步行、慢跑)，每次 30～40min， 每周 3次以上。改变生活方式的治疗有利于降压 及控制心血管危险因素。 降压治疗获益主要来 自血压的控制，因此选 择合适的降压药物是非常重要的。老年高血压 的治疗 原则应 当遵 循高血压 防治指南 ，但对 于老 年高血压患者，降压药物的选择应该考虑到老年 患者 的特 点 、高血压 分级 和有 无并发 症 ，以及可 能出现 的不 良反应 ，并需 了解 既往用药有利和不 利的反应 、心血管危险 因素 、靶器官损 害、心血管 疾病、肾脏疾病、糖尿病或其他共存的疾病对降 压药物疗 效和耐 受性 的影 响。药 物应 当选择 作 用持续 24h的长效 制剂 ，每 日一次 服药 ，依从 性 较好 。· 已有大量临床试验显 示利尿剂、CCB、血管紧 张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素 Ⅱ受体拮 抗剂(ARB)、B受体阻滞剂降压治疗的效果和益 处。利尿剂可与 CCB、ACEI、ARB联合应用以增 强效果 ，但利尿剂要从小剂量开始 ，并且需考虑 到 对血钾、钠等电解质的影响，以及对糖代谢 、高尿酸 血症、高脂血症的不利影响l3 。噻嗪类利尿剂可 用于老年人单纯 收缩期高血压、心力衰竭 的老 年 患者。 a 受体阻滞剂易引起体位性低血压 ，特别是老 年患者发生率更高。故不宜作为老年高血压治疗 的一线用药。但老年高血压合并前列腺肥大者仍 可考虑应用 ，如特拉唑嗪等。 为使血压达标，尤其控制老年收缩期高血压 ， 单药治疗的效果有限，常需≥2种药物联合应用。 联合治疗可以从不同的机制来进行药物干预，降低 每种药物的剂量 ，减少副作用，增加疗效，改善依从 性。对 2、3级高血压或高危／极高危的患者，应选 择联合治疗，不能达标者可以增加剂量或联合应用 ≥3种的药物。 目前推荐的药物联合治疗是利尿剂与 CCB、 ACEI、ARB的联合 ；CCB与 ACEI、ARB及 J3受 体阻滞剂的联合 。也可以选择含有利尿剂 的固定 复方制剂 ，但需监测血钾。老年高血压患者的治疗 应遵循个体化原则，需考虑危险因素、靶器官损害、 药物的耐受性、不良反应等诸多因素，进行合理有 效地治疗(图 2)。 第一步 (血压末达标) 第二步 (血L压未达标) ● 第三步 (血压未达标) ● 第四步 生活方式干预 或请 鬲血压专冢会诊 图 2 老年高血压治疗 流程 图 4．3老年高血压治疗 中特殊问题的处理 4．3．1老年收缩期高血压的治疗 目前，循证医学 已经证实，对老年收缩期高血 压患者进行降压治疗可明显获益的。治疗基本原 则是根据患者的不同病情合理选择药物品种及剂 量 。初始治 疗应从 目前 常用 的 5大类 (利尿 剂、 ACEI、ARB、CCB、J3受体阻滞剂)降压药中选择治 疗的起始用药和维持用药。 (1)利尿剂：小剂量氢氯噻嗪，如氢氯噻嗪 1 2．5mg～25mg／d。噻 嗪类 利尿 剂 的主要 副作 用是低钾血症 (必要时可与保钾利尿剂合用)、阳 痿、肌肉痉挛、尿酸升高，大剂量长期使用时可影 响糖 、脂代谢 。吲 达帕胺 (2．5～5mg／d)具 有利 尿 和钙拮抗作用 ，不 良反 应较少 ，长期 服用 也有 低血钾 的报道 ，对 进食量 较少 的老年人 ，应 注意 监测血钾 。 (2)CCB：对我国高血压患者治疗效果明确 ，代 谢 中性。Syst—Eur和 Syst—China均证实二氢吡啶 类 CCB可明显减少老年高血压患者脑卒 中发生的 危险。最好 选 用 长效 CCB，如 硝苯 地平 控 释 片 (30rag／d)，氨氯地平(2．5～5．0rag／d)等。主要副 作用为 头痛 ，面部 潮 红，踝 部 浮 肿，个 别有 心 动 过速 。 (3)ACEI：ACEI可扩张血管 ，降低外周 阻力。 如依那普利 (10～20 mg／d)，培 哚普利 (2～4mg／ d)，贝那普利 (5～10mg／d)。适用 于伴 心肌梗死 后 ，伴左 tl,功能不全、糖尿病、肾脏病的老年收缩期 高血压患者。主要副作用是咳嗽、皮疹，少见味觉 异常 、肾功能恶化 ，罕见血管神经水肿。 (4)ARB：降压作用与 ACEI相似 ，副作用除 了略有咳嗽外，其余与 ACEI相似。常用的 ARB， 如氯 沙坦 (50～ 100mg／d)，缬 沙坦 (80～ 160mg／ d)，或伊 贝沙坦 (75～ 150mg／d，替米 沙坦 (40～ 80mg／d)等 。 (5)J3受体阻滞剂 ：用于心肌梗死后，伴心绞痛 及心功能不全的患者l3 。如美托洛尔(25～50rag／ d)，比索洛尔 (2．5～5．0rag／d)等。主要副作用为 疲乏，心动过缓，长期大量使用可引起糖脂代谢紊 乱 。不适用于有糖耐量异常、传导阻滞 、哮喘、慢性 阻塞性肺气肿的患者 。 降压药物使用应从小剂量开始 ，根据患者的耐 受性和降压 反应及 达标与否逐渐加量 ，并加 强随 访 ，密切观察不 良反应 。老年收缩期高血压应注意 长期平稳降压 ，防止清晨血压急剧增高、保护靶器 官。为了使血压达标 ，目前多主张联合用药 (参照 ESC／ESH 2007指南)。 老年收缩期高血压治疗时应考虑其血液动力 学特点：老年人血浆容量降低 ，导致脂溶性药物分 布容积降低，肝肾功能常低下，药物代谢和排出率 下降。因此对噻嗪类利尿剂、氨苯蝶啶、维拉帕米、 ACEI、水溶性 J3受体阻滞剂 (如阿替洛尔)、可乐 定、甲基多巴等应减量使用。 (未完待续)