nullnull 新生儿窒息 Asphyxia of the Newbornnull重 点 新生儿窒息的病理生理
新生儿窒息的新法复苏 null 定 义
病 因
病理生理
临床表现
辅助检查
治 疗
预 后
预 防null
新生儿窒息是出生后无自主呼吸或呼吸抑
制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。
新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的
重要原因之一。 定 义null 定 义
病 因
病理生理
临床表现
辅助检查
治 疗
预 后
预 防null本质是缺氧;
凡影响胎盘或肺气体交换的因素均
可引起窒息;
可出现于妊娠期、但绝大多数出现在
产程开始后。 病 因null分娩因素胎盘因素胎儿因素脐带因素孕母因素窒息的病因null年龄过大
或过小妊娠高血压综合征孕母因素 多胎妊娠null梗塞胎盘老化、null脐带过短脐带打结脐带脱垂脐带绕颈null胎儿因素早产儿巨大儿宫内感染呼吸道梗阻先天性心脏病 先天性畸形 胎儿因素null 产程中用药不当 产程延长或急产 分娩因素null 定 义
病 因
病理生理
临床表现
辅助检查
治 疗
预 后
预 防病理生理病理生理
胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻
窒息时各器官缺血缺氧改变
呼吸改变
血液生化和代谢改变正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿肺液从肺中清除
↓
表面活性物质分泌
↓
肺泡功能残气量建立
↓
肺循环阻力↓、体循环阻力↑
↓
动脉导管和卵圆孔功能性关闭null胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻 窒 息 呼吸停止或抑制肺泡扩张受阻缺氧、酸中毒表面活性物质产生↓、活性↓肺液不能被清除胎儿循环重新开放→持续性肺动脉高压组织缺氧、缺血、酸中毒↑↑
不可逆性器官损伤肺血管阻力↑窒息时各器官缺血缺氧改变窒息时各器官缺血缺氧改变缺O2PHPaO2PaCO2 潜水反射
血液再分配无氧酵解低血糖儿茶酚胺血钙心纳素抗利尿激素细胞膜钠泵钙泵钙离子内流高血糖肠血钠NEC肾肾V血栓
肾功能衰竭肾上腺脑缺O2
加重压力被动
性脑血流体循环压体循环压颅内出血HIE脑血流灌注大脑半
球血流矢状旁
区及其
下白质
受损心脏肺A压心功能受损心衰休克PFC缺O2
加重null 原发性呼吸暂停 (primary apnea)
缺氧初期
↓
呼吸加深加快
↓
缺氧继续
↓
呼吸停止、心率减慢 呼吸改变肌张力存在,对刺激有反应,血压稍↑,伴有紫绀
病因解除,清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸null 继发性呼吸暂停(secondary apnea)
缺氧持续
↓
几次喘息样呼吸
↓
呼吸停止肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压持续↓
此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸,否则将死亡null呼吸暂停时心率和血压的变化null PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒
糖代谢紊乱
早期儿茶酚胺及高血糖素释放↑→血糖正常或↑
继之糖原耗竭血糖↓
高胆红素血症
胆红素与白蛋白结合↓、肝酶活力↓→未结合胆红素↑
低钠血症 心钠素、抗利尿激素分泌异常→稀释性低钠
低钙血症 钙通道开放、钙泵失灵→钙内流
血液生化和代谢改变null 定 义
病 因
病理生理
临床表现
辅助检查
治 疗
预 后
预 防null 临床表现
胎儿宫内窒息
新生儿窒息
多脏器受损症状
null
早期 胎动↑
胎心率>160次/分
晚期 胎动↓
胎心率<100次/分
羊水胎粪污染
宫内窒息null Apgar评分系统
新生儿窒息皮肤颜色 (appearance)
心率 (pulse)
对刺激反应(grimace)
肌张力 (activity)
呼吸 (respiration)
null Apgar评分法null重度 0~3分
轻度 4~7分
正常 8 ~ 10分
生后1分钟、5分钟和10分钟评分
如婴儿需复苏,15、20分钟仍需评分
传统窒息分度null 单独的Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标,尤其是早产儿或存在其他严重疾病时。目前国内外多数学者观点 美国儿科学会(AAP)和妇产科学会(ACOG)1996年共同制订了以下窒息诊断
美国儿科学会(AAP)和妇产科学会(ACOG)1996年共同制订了以下窒息诊断标准 脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒,pH<7
Apgar评分0~3分,并且持续时间>5分钟
有神经系统表现,如惊厥、昏迷或肌张力低
多脏器受损
Committee on Fetus and Newborn,American Academy of Pediatrics,and Committee on Obstetric Practice,American College of Obstetricians and Gynecologists.Use and abuse of the Apgar score.Pediatrics,1996,98(1):141-142 null中枢神经系统→缺氧缺血性脑病
颅内出血呼吸系统→羊水或胎粪吸入综合征
肺出血
急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征 多脏器受损症状 null泌尿系统→ 肾功能不全,衰竭
肾静脉血栓形成 代谢紊乱→ 低氧、高碳酸血症
代谢性酸中毒
低血糖、高血糖
低钙、低钠血症 心血管系统→持续性肺动脉高压
缺氧缺血性心肌病null血液系统→ DIC
血小板减少 消化系统→ 应激性溃疡
坏死性小肠结肠炎
黄疸加重、持续时间延长null 定 义
病 因
病理生理
临床表现
辅助检查
治 疗
预 后
预 防null出生前
监测胎心、胎动
羊膜镜 — 羊水胎粪污染程度
胎儿头皮血 — 血气分析
出生后
动脉血气、血糖、血电解质、血尿素氮 、肌酐
辅助检查null 定 义
病 因
病理生理
临床表现
辅助检查
治 疗
预 后
预 防null
复苏
复苏步骤和程序
复苏后监护与转运
治 疗null复苏方案 — “ ABCDE ” 方案
A (airway) 尽量吸净呼吸道粘液
B (breathing) 建立呼吸
C (circulation) 维持正常循环
D (drug) 药物治疗
E (evaluation )
A 是根本,B 是关键, E 贯穿于整个复苏过程中 null注意事项
分秒必争,产、儿科医生共同进行
严格执行ABCDE方案
呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征
遵循 →
循环往复,至完成复苏→null
复苏步骤和程序
最初评估
初步复苏步骤
气囊面罩正压人工呼吸
胸外心脏按压
药物治疗null出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标
是足月吗
羊水清吗
有呼吸或哭声吗
肌张力好吗?任何1项为“否”初步复苏!null初步复苏步骤保 暖擦 干刺激清理呼吸道 要求在生后30秒内完成摆好体位 null摆好体位:复苏时正确和不正确的头位
头轻微仰伸位,咽后壁,喉和气管成直线null清理呼吸道 先吸引口腔,然后是鼻腔null羊水混有胎粪,且新生儿无活力
婴儿呼吸前,气管插管,将胎粪吸出
羊水清或羊水污染但新生儿有活力
可不进行气管内吸引
有活力的定义:
呼吸规则、肌张力好及心率>100次/分擦 干擦 干用温热干毛巾快速揩干全身 null 刺 激刺激新生儿呼吸的可行方法null100%的氧进行正压通气 经30秒人工呼吸气囊面罩正压人工呼吸 持续性中心性青紫 新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸 自主呼吸不充分气囊面罩或气管插管正压通气 有自主呼吸心率<100bpm继续 评估心率心率>100bpm减少并停止正压人工呼吸 心率<100bpm null面罩正压通气 气囊面罩正压人工呼吸 复苏气囊套装null放置喉镜的解剖标志气管插管null拇指或手指的放置胸外心脏按压 双拇指或中食指按压胸骨体下1∕3处,频率为90次∕分(每按压3次,正压通气1次),按压深度为胸廓前后径的1/3。nullnull肾上腺素指 征
100%氧充分正压人工呼吸、同时胸外按压30秒后,
心率仍<60次∕分
剂 量及方式
0.1~0.3ml/kg ( 1:10000 ),脐静脉导管内注入
0.3~1ml/kg ,气管导管内注入
5分钟后可重复一次
药物治疗null 扩容剂指 征
给药30秒后,HR <100 次/分,血容量不足
剂 量及方 式
生理盐水10ml/kg,10分钟以上静脉缓慢输注
大量失血需输交叉配血阴性的同型血
null碳酸氢钠指 征
经上述处理无效,确定有严重代谢性酸中毒
剂 量及方式
5%碳酸氢钠3~5ml/kg加等量5%葡萄糖液,缓慢静脉推注 null 纳洛酮指 征
正压人工呼吸后心率和肤色恢复正常但仍出现呼吸抑制
且其母产前4~6小时有注射麻醉药史
剂 量
每次0.1mg/kg,静脉或气管内注入
间隔0.5~1小时可重复1~2次
null 体温、呼吸、心率
血压、尿量、肤色
窒息所致多器官损伤
复苏后观察监护并发症严重转运NICUnull 定 义
病 因
病理生理
临床表现
辅助检查
治 疗
预 后
预 防null预 后窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用 慢性宫内窒息 重度窒息 复苏不及 时方法不当+预后差!null 定 义
病 因
病理生理
临床表现
辅助检查
治 疗
预 后
预 防null预 防 加强围产期保健,及时处理高危妊娠 加强胎儿监护,避免宫内缺氧 推广ABCDE复苏技术 产房内配备复苏设备每个分娩都有掌握复苏技术的人员在场